Способы хирургического лечения ибс. Современные способы хирургического лечения заболеваний сердца Ишемия в каких случаях делается срочная операция

Атеросклеротическое поражение коронарных артерий ведет к развитию коронарной недостаточности. Характерной чертой коронаросклероза является наличие стенотического сужения в проксимальном отделе магистральных коронарных артерий н их крупных ветвей. Вследствие препятствия уменьшается приток крови к миокарду в зоне распространения пораженной артерии и наступает ишемия миокарда. В результате возникает несоответствие между потребностью сердечной мышцы в кислороде и возможностью его доставки к сердцу.

Клинически это несоответствие проявляется стенокардитическим симптомокомплексом, характерным признаком которого служит болевой синдром. Боли возникают при физической нагрузке (стенокардия напряжения) или в покое (стенокардия покоя) и локализуются за грудиной или в области сердца. Клинические проявления коронарной недостаточности весьма разнообразны и в основном зависят от тяжести и характера распространения коронаросклероза и степени сужения коронарных артерий. В настоящее время наряду с консервативной терапией ишемической болезни сердца, подробно описанной в курсе внутренних болезней, широко применяются и хирургические методы лечения этого заболевания.
Для реваскуляризации миокарда предложены непрямые и прямые операции.

Среди непрямых вмешательств долгое время была распространена операция Вайнберга: имплантация внутренней грудной артерии в миокард в области распространения пораженной коронарной артерии. Вследствие особенностей строения миокарда между имплантированной и коронарной артериями развивается сеть коллатералей, по которым осуществляется приток крови в бассейн стенозированной коронарной артерии, и таким образом уменьшается ишемия миокарда. В последние голы эта операция была оставлена из-за травм этичности и сравнительно малой эффективности.

В настоящее время наибольшее распространение получила операция аортокоронарного шунтирования : соединение пораженной коронарной артерии ниже места сужения с восходящей аортой с помощью сосудистого трансплантата. При этом происходит немедленное восстановление коронарного кровообращения в зоне ишемии миокарда, в значительной мере исчезают симптомы стенокардии, предупреждается развитие инфаркта миокарда, во многих случаях восстанавливается и трудоспособность больных. Показанием к операции аортокоронарного шунтирования является тяжелый стенокардический синдром, обусловленный изолированным стенозирующим атеросклеротическим поражением одной или нескольких магистральных коронарных артерий при сужении просвета сосуда па 70% и более.

Наибольший эффект эта операция дает у больных с сохраненным и жизнеспособным миокардом. Особое место в отборе больных для операции занимают селективная коронарография и вентрикулография. С помощью этих методов изучают анатомию коронарного кровообращения, степень распространения коронаросклероза, характер поражения коронарных артерий, зону поражения сердечной мышцы, определяют пути и механизмы компенсации нарушения коронарного кровообращения.

Операцию аортокоронарного шунтирования выполняют из срединной продольной стернотомии в условиях экстракорпорального кровообращения и кардиоплегии с активным дренированием полости левого желудочка. Шунтированию могут подлежать правая коронарная, передняя межжелудочковая, левая огибающая артерии, а также их наиболее крупные ветви. Одновременно шунтируют до четырех коронарных артерий. При сочетании коронарной недостаточности с аневризмой сердца, дефектом межжелудочковой перегородки или поражением клапанного аппарата сердца выполняют одномоментную операцию шунтирования коронарной артерии и коррекцию внутрисердечной патологии.

В качестве сосудистого трансплантата в большинстве случаев используют сегменты большой подкожной вены бедра. Наряду с ними для шунтирования могут быть использованы внутренние грудные артерии. Первые успешные операции создания маммаровенечного анастомоза в нашей стране были выполнены в 1964 г. В. И. Колесовым. Кроме того, сосудистым трансплантатом могут служить сегменты глубокой артерии бедра или лучевая артерия.

Адекватность восстановления кровообращения в пораженной коронарной артерии зависит от величины кровотока по шунту. Средний объем кровотока по шунуту составляет 65 мл/мин. Восстановление кровообращения в ишемизированном миокарде значительно улучшает сократительную его способность: снижается конечное диастолическое давление в левом желудочке, уменьшается диастолический объем левого желудочка, увеличивается фракция выброса. После операции у больных полностью исчезают или значительно уменьшаются симптомы стенокардии, возрастает толерантность к физической нагрузке, больные возвращаются к труду.

Хирургическое лечение острой коронарной недостаточности (инфаркта миокарда) направлено прежде всего на скорейшее восстановление кровотока в закупоренной коронарной артерии с помощью операции аортокоронарного шунтирования. Наиболее эффективна операция, выполненная в первые 4-6 ч после начала развития инфаркта. В случаях, когда острый инфаркт миокарда сопровождается кардиогенным шоком, может быть осуществлено вспомогательное кровообращение с помощью контрпульсатора. Применение вспомогательного кровообращения позволяет выполнить диагностическую селективную коронарографию и определить возможность хирургического вмешательства, а также провести подготовку к операции и саму операцию с меньшей степенью риска.

Добиться этого лекарственными средствами невозможно. Существует несколько вариантов проведения операции:

Операция стентирования

Стентирование (чрескожная коронаропластика )

Восстановление просвета артерии достигается за счет введения в нее стента, представляющего собой сетчатую металлическую трубочку. Под контролем рентгена стент устанавливается прямо напротив бляшки и расширяется с помощью надувного баллона (из-за чего операцию иногда называют баллонной ангиопластикой). Вся операция проводится через вену бедра с помощью специального проводника (катетера) под местным обезболиванием, так что пациент во время нее находится в сознании, может говорить и выполнять команды врача.

Итог операции во многом зависит от качества стента и его материала. Существует масса разновидностей стентов, в том числе такие, которые умеют раскрываться сами, без помощи баллона, и стенты, которые после их введения сами выделяют лекарственные вещества.

Стентирование обеспечивает восстановление просвета сосуда, нормализацию кровотока и исчезновение симптомов (болей). Но остановить глобальный процесс атеросклероза оно не может, и пациенту необходимо принимать профилактические лекарства. Частым осложнением стентирования является повторное вырастание бляшки в том же или другом месте, при этом требуется повторная операция.

Аорто-коронарное шунтирование

Другой метод восстановления просвета сердечных артерий, его начали использовать раньше, чем стентирование. Суть его заключается в создании шунта (обходного пути), по которому кровь проникает в сердце, минуя пораженный участок артерии. Эта операция более серьезная, чем стентирование, проводится под общим наркозом на открытом сердце через разрез груди. Часто требуется подключение аппарата искусственного кровообращения. Особенности операции – какие сосуды используют в качестве шунта, останавливать сердце или нет и др. – зависят от степени поражения сердца.

АКШ предпочтительно при закупорке сразу нескольких артерий сердца, а также у пациентов высокой группы риска – старше 65 лет, диабетиков, страдающих сердечной недостаточностью.

Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация

Достаточно редкий хирургический метод лечения ИБС. Заключается в том, что с помощью специальной лазерной установки в сердечной мышце делается от 20 до 40 и тонких сквозных ходов глубиной вплоть до полости левого желудочка. По этим ходам кровь поступает к сердечной мышце непосредственно из левого желудочка, минуя коронарные артерии. Процессы, происходящие в сердечной мышце после такого вмешательства, до конца не изучены, однако у больных отмечается улучшение самочувствия, повышение работоспособности, уменьшение болевого синдрома. В последнее время появилась тенденция делать ТМЛР одновременно со стентированием или АКШ.

Пересадка сердца

Крайняя мера, к которой прибегают в случае тяжелых поражений сердца, сопровождающихся выраженной сердечной недостаточностью. Выполнение операции затрудняется необходимостью поиска подходящего донора, в связи с чем менее 1% больных, подходящих под критерии для пересадки сердца, получают ее.

В развитых странах ишемическая болезнь сердца является одной из основных причин смерти людей трудоспособного возраста. Ишемическая болезнь сердца - это кардиологическое заболевание, для которого характерно полное или частичное нарушение кровоснабжения миокарда вследствие поражения сердечных артерий. Ишемическая болезнь появляется в том случае, когда потребность сердечной мышцы в кислороде значительно превышает способность коронарных артерий транспортировать его. Поэтому успех терапевтического лечения ИБС в первую очередь зависит от того, можно ли изменить баланс между доставкой кислорода к необходимым органам и потребностью в нем.

В качестве основного способа лечения ишемической болезни сердца применяется аортокоронарное шунтирование . Несмотря на всю радикальность метода, подразумевающего хирургическое вмешательство, он является наиболее эффективным, так как в случае благоприятного исхода операции пациент возвращается к прежнему образу жизни, навсегда забывая о сердечных болях.

В чем суть коронарного шунтирования?

Смысл хирургического вмешательства при ишемической болезни сердца заключается в создании нового пути для кровотока посредством шунта , который накладывается между коронарной артерией и восходящей аортой. Результатом операции становится нормальное движение кровотока в обход заблокированного участка артерий или сосудов. В качестве шунтов хирург чаще всего использует большую подкожную вену с нижних конечностей больного. Считается, что артериальные шунты более надежные и долговечные в применении в отличие от их венозных аналогов. По статистике, приблизительно 95% артериальных шунтов могут нормально функционировать спустя еще 15 лет после хирургического вмешательства.

2. Виды коронарного шунтирования

Выделяют следующие виды коронарного шунтирования:

• Без применения искусственного кровообращения. Операция на работающем сердце значительно уменьшает риск возникновения осложнений в ходе хирургического вмешательства, сокращает продолжительность операции и позволяет организму человека намного быстрее восстановиться. Единственный нюанс – данный метод требует от хирурга большого опыта работы и мастерства.
• С подключением человека к аппарату искусственного кровообращения. В этом случае сердце больного останавливают.
• Миниинвазивный метод с использованием искусственного кровообращения или без него. Для этой сравнительно новой методики коронарного шунтирования характерно уменьшение кровопотери в результате операции, снижение количества инфекционных осложнений и, как следствие, более быстрое выздоровление.

Операция шунтирования коронарных артерий достаточно длительная и дорогостоящая. Ее продолжительность зависит первую очередь от того, какое количество шунтов необходимо установить больному, а также от ее вида. Как правило, операция длится от 4 до 6 часов.

После шунтирования при ишемической болезни сердца больному для полного восстановления потребуется особый уход и лечение - еще около 8 дней в больнице, а затем от 4 до 6 недель дома. Период реабилитации в домашних условиях основан на постепенном возвращении к прежней жизни и включает в себя дыхательную терапию, лечебные физические упражнения, а также особую диету. В большинстве случаев человек возвращается к обычному образу жизни уже спустя 1 – 2 месяца после хирургического вмешательства. Важно помнить, что чем тщательнее вы будете соблюдать все указания своего лечащего врача относительно периода восстановления, тем быстрее он завершится.

3. Когда необходимо шунтирование?

Не каждый человек с ишемической болезнью сердца нуждается в аортокоронарном шунтировании, так как эта операция назначается только когда все медикаментозные и другие способы лечения, в том числе, стентирование и ангиопластика, оказались безуспешными. Перечислим основные показания к хирургическому вмешательству при ИБС:

• сужение просвета левой артерии;
• ухудшение работы сердечной мышцы в связи с поражением клапана;
• поражение всех или отдельных коронарных артерий.

Помните, что решение об оперативном вмешательстве принимает врач на основе анализа индивидуальной клинической картины вашего заболевания. Если врач видит необходимость в операции – не пугайтесь. У больных, которые перенесли шунтирование, очень хорошие прогнозы. За счет создания нового участка сосуда и нормализации кровотока к миокарду жизнь пациента после коронарного шунтирования меняется в лучшую сторону:

• снижается вероятность развития инфаркта;
• исчезают приступы стенокардии;
• восстанавливается прежняя работоспособность;
• улучшается физическое состояние человека;
• снижается риск внезапной смерти и, следовательно, увеличивается продолжительность жизни;
• появляется устойчивость к физическим нагрузкам;
• сводится к минимуму потребность в медикаментах.

4. Жизнь после шунтирования

Закрепить положительный результат после шунтирования при ишемической болезни сердца вы можете и сами! Главное помнить, что максимальную пользу от шунтирования вы получите, если будете придерживаться здорового образа жизни: правильно питаться и регулярно выполнять физические упражнения. Подобные изменения позволят вам обеспечить более длительное использование шунтов. Если на время реабилитационного периода вам был назначен прием профилактических медикаментов – не пропускайте ни одной таблетки! Последовательное и системное медикаментозное лечение принесет вашему организму больше пользы, чем разрозненное употребление лекарств.

Шунтирование коронарных сосудов – во многих случаях жизненно важная операция, благодаря которой человек с ишемической болезнью сердца может забыть о болях в груди и вернуться к полноценной жизни. Несмотря на то, что этот вид хирургического вмешательства дает шанс больному начать свою жизнь заново, этой уникальной возможностью следует правильно пользоваться. Ни в коем случае нельзя после шунтирования и окончания периода реабилитации возвращаться к пагубным привычкам: курению и употреблению алкогольных напитков, так как вы снова можете услышать диагноз «ишемическая болезнь сердца» и лечь на операционный стол.

»» N9-10 2001 »» Новая медицинская энциклопедия В 1962 году в Дьюкском университете (США) D. Sabiston была выполнена первая прямая хирургическая реваскуляризация миокарда с помощью аутовенозного АКШ. К сожалению, больной умер на 2-е сутки после операции от инсульта.
В 1964 году доктор Garret в клинике М. DeBakey впервые успешно выполнил аутовенозное АКШ правой коронарной артерии. Через 7 лет после операции шунт был проходим.
25 февраля 1964 года в Ленинграде профессор В. И. Колесов впервые в мире выполнил реваскуляризацию огибающей артерии с помощью. внутренней грудной артерии. Им же и его группой в дальнейшем впервые были использованы две внутренние грудные артерии, выполнены: операции при нестабильной стенокардии, остром инфаркте миокарда. :
Массовое развитие аутовенозного аортокоронарного шунтирования связано с именем аргентинского хирурга R. Favaloro, работавшего в Кливлендской клинике в конце 1960-х годов. С мая 1967 года по январь 1971 года эта группа выполнила 741 операцию АКШ, и этот опыт был обобщен в книге, где были описаны основные принципы и техника операций АКШ.
В нашей стране большой вклад в развитие этих операций внесли
М.Д. Князев, Б.В. Шабалкин, B.C. Работников, Р.С. Акчурин, Ю.В. Белов.

Хирургическое лечение ишемической болезни сердца является одним из главных феноменов медицины XX века. В США на хирургическое лечение ИБС тратится ежегодно 11% всего бюджета здравоохранения. Учитывая распространенность ИБС среди населения экономически развитых стран, число операций по поводу ИБС растет ежегодно. Несмотря на развитие и распространение различных видов коронарной ангиопластики, в настоящее время на на 1 млн жителей в год в США проводится 2000 операций аортокоронарного шунтирования (АКШ), а в странах Западной Европы - 600. При этом в ФРГ, Швеции, Бельгии, Норвегии, Швейцарии этот показатель превышает 1000 на 1 млн жителей в год, и в настоящее время приняты государственные программы увеличения числа центров, выполняющих операции АКШ. Так, в ФРГ в последние 2 года были открыты 25 новых центров сердечно-сосудистой хирургии. Наименьшее число операций АКШ в Европе выполняется в Румынии, Албании и странах СНГ. По данным Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. АН. Бакулева, в 1996 году в России было 7 млн зарегистрированных больных с ИБС. Это придает особую актуальность различным аспектам хирургического лечения ИБС в России. Прежде чем подробнее остановиться на показаниях к АКШ, приведем классификацию американской ассоциации кардиологов, в соответствии с которой показания к тем или иным процедурам разделяются на следующие классы:
Класс I : болезни, по поводу которых имеется всеобщее согласие, что данная процедура или метод лечения являются полезными и эффективными.
Класс II: болезни, по поводу которых существуют различные мнения о полезности или достаточности выполняемых операций или процедур.
Класс II а : большинство мнений согласно с полезностью или достаточностью выполняемых процедур.
Класс II б: бесполезность или недостаточность процедуры превалирует в большинстве мнений по данному поводу.
Класс III: состояния, по поводу которых имеется общее мнение, что данная процедура будет бесполезна или даже вредна для больного.

Целью выполнения АКШ является устранение симптомов ИБС (стенокардии, аритмии, сердечной недостаточности), предотвращение острого инфаркта миокарда и увеличение продолжительности жизни. Польза от выполнения АКШ должна превышать риск операции и учитывать уровень потенциальной будущей активности индивидуального пациента. Многообразие форм и вариантов ИБС в сочетании со многими сопутствующими факторами требует более внимательного рассмотрения вопроса о показаниях к операциям АКШ.
Показаниями к операции АКШ у асимптоматичных больных или больных со стенокардией напряжения I-II функционального класса являются:
Класс I
1. Достоверный стеноз (> 50%) ствола левой коронарной артерии (ЛКА).
2. Эквивалент стеноза ствола ЛКА - > 70% стенозы проксимальной части передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) и огибающей ветви (ОВ) ЛКА.
3. Трехсосудистое поражение (показания еще более усиливаются при фракции выброса - ФВ < 0.50).
Класс II а
Проксимальный стеноз ПМЖВ (> 70%) - изолированный или в сочетании со стенозом еще одной крупной ветви (правой коронарной артерии - ПКА - или ОВ). Класс II б
Одно- или двухсосудистое поражение коронарного русла, не включающее в себя ПМЖВ.
Класс III
Все больные со стенозом основных ветвей коронарного русла < 50%.
Показаниями для операции АКШ у больных со стабильной стенокардией напряжения III-IV"функционального класса являются:
Класс I
1. Достоверный стеноз (> 50%) ствола левой коронарной артерии.
2. Эквивалент стеноза ствола ЛКА - > 70% поражение проксимальных отделов ПМЖВ и ОВ.
3. Трехсосудистое поражение (эффект операции больше у больных с ФВ < 0.50).
4. Двухсосудистое поражение с достоверным прокси-мальным стенозом ПМЖВ и ФВ < 0.50 или с очевидной ишемией миокарда при неинвазивных тестах.
5. Одно- или двухсосудистое поражение без проксималь-ного стеноза ПМЖВ, но с большой зоной ишемизирован-ного миокарда и симптомами высокого риска фатальных осложнений, выявленных при неинвазивных тестах.
6. Сохраняющаяся тяжелая стенокардия, несмотря на максимальную терапию. Если симптомы стенокардии не вполне типичны, следует получить другие подтверждения тяжелой ишемии миокарда.
Класс II а
1. Проксимальный стеноз ПМЖВ при однососудистом поражении.
2. Одно- или двухсосудистое поражение коронарного русла без достоверного проксимального стеноза ПМЖВ, но со средней зоной поражения миокарда и ишемией, определяемой неинвазивными тестами.
Класс III
1. Одно- или двухсосудистое поражение без вовлечения проксимального отдела ПМЖВ у пациентов с невыраженными проявлениями ИБС, которые не получили адекватную терапию, имеют небольшую зону поражения миокарда или отсутствие подтверждения ишемии миокарда при неинвазивных тестах.
2. Пограничные стенозы коронарного русла (50-60% сужения за исключением ствола ЛКА) и отсутствие ишемии миокарда при неинвазивных тестах.
3. Стенозы коронарного русла меньше 50% в диаметре.

Показания для АКШ у больных с нестабильной стенокардией и с непроникающим ОИМ связаны не только с улучшением выживаемости этой категории больных, но и с уменьшением болевого синдрома и с улучшением качества жизни. Некоторые исследователи сообщили о более высокой летальности после АКШ у больных с нестабильной стенокардией и непроникающим инфарктом миокарда и показали, что одним из важнейших условий улучшения результатов операций у этих больных является предварительная медикаментозная стабилизация состояния этих больных. В то же время другие авторы не нашли столь строгой зависимости от предварительной медикаментозной стабилизации больных. Показаниями для АКШ у больных с нестабильной стенокардией и непроникающим инфарктом миокарда являются:
Класс I
1. Достоверный стеноз ствола ЛКА.
2. Эквивалент стеноза ствола ЛКА.
3. Наличие ишемии миокарда, несмотря на максимальную терапию.
Класс II а
Проксимальный стеноз ПМЖВ с одно- или двухсосудистым поражением.
Класс II б
Одно- или двухсосудистое поражение без проксимального стеноза ПМЖВ.
Класс III
Все остальные варианты.
В последние годы в связи с успехами тромболитической терапии и первичной баллонной ангиопластики показания к хирургическому лечению трансмурального острого инфаркта миокарда (ОИМ) были сужены. Несомненными показаниями для хирургического вмешательства при трансмуралъном ОИМ являются механические осложнения - острая митральная недостаточность, дефект межжелудочковой перегородки и разрыв стенки левого желудочка сердца.
Показаниями к хирургическому вмешательству у больных с трасмуралъным ОИМ без механических осложнений является:
Класс I
Нет показаний.
Класс II а
Продолжающиеся ишемия/инфаркт, резистентные к
максимальной терапии.
Класс II б
1. Прогрессирующая сердечная недостаточность с ишемизированным миокардом вне зоны инфаркта.
2. Возможность реперфузии миокарда в ранние сроки (< 6 до 12 часов) от развития ОИМ.
Класс III
Реперфузия миокарда в сроки больше 12 часов от начала развития ОИМ.

В последнее время вновь усилилось внимание к лечению больныхй ИБС с низкой сократительной способностью миокарда, так как в ряде исследований было показано, что у этих больных с многососудистым поражением часто присутствует обратимая ишемия миокарда и АКШ может привести к стабилизации и улучшению течения ИБС у этих больных. Следует отличать состояние, когда у больного с низкой фракцией выброса имеются симптомы тяжелой стенокардии и ишемии и минимальные проявления сердечной недостаточности. В таких случаях имеются показания для реваскуляризации миокарда. С другой стороны, если у больного есть выраженные проявления сердечной недостаточности с невысоким функциональным классом стенокардии, следует провести дополнительные исследования (стресс-эхокардиографию) для того, чтобы убедиться в наличии у больного так называемого "спящего" миокарда, реваскуляризация которого улучшит состояние пациента. Однако именно у больных со сниженной функцией миокарда и с поражением ствола ЛКА, трех- и двухсосудистой болезнью (особенно с вовлечением в процесс проксимального отдела ПМЖВ) следует ожидать преимущественного эффекта оперативного лечения по сравнению с медикаментозным. Если учесть, что в большие рандомизированные исследования в США и Западной Европе, на основании которых и были выработаны вышеописанные показания кхирургическому лечению различных форм ИБС, практически не были включены пациенты с фракцией выброса меньше 0.30, то следует ожидать у этих больных еще большего преимущества хирургического лечения по сравнению с терапевтическим.

Положительный эффект хирургической реваскуляризации миокарда также был показан у пациентов с желудочковыми нарушениями ритма, которые перенесли фибрилляцию желудочков сердца, или у них можно было вызвать желудочковую тахикардию или фибрилляцию при электрофизиологическом исследовании. В це-
лом АКШ более эффективно в предупреждении желудочковой фибрилляции, чем желудочковой тахикардии, потому что механизм последней аритмии скорее связан с "reentry"-механизмом в области рубцово-измененного миокарда, чем с ишемией мышцы сердца. В таких случаях обычно требуется дополнительная имплантация де-фибриллятора-кардиовертера.
При аневризмах левого желудочка сердца показаниями для хирургического лечения служит наличие одного из следующих состояний:
1. Стенокардии II-IV функционального класса по классификации Канадской ассоциации кардиологов или нестабильной стенокардии.
2. Сердечной недостаточности II-IV функционального класса по NYHA.
3. Тяжелых нарушений ритма сердца в виде частой желудочковой экстрасистолии или желудочковой тахикардии.
4. Рыхлого тромба в полости ЛЖ.
Наличие плоского, организованного тромба в полости ЛЖ само по себе не является показанием к операции. Сопутствующие аневризме ЛЖ стенозы коронарных артерий > 70% служат показанием к дополнительной к резекции аневризмы ЛЖ реваскуляризации миокарда.

Дискутабельным в настоящее время остается вопрос о показаниях к коррекциимитральной недостаточности II степени у больных, которые подвергаются АКШ. В основе этой недостаточности лежат как дисфункция папилляр-ньгх мышц в результате перенесенного инфаркта миокарда или транзиторной ишемии, так и дилатация фиброзного кольца митрального клапана в результате ремоделирования и расширения полости ЛЖ В случаях митральной недостаточности III-IV степени показания к вмешательству на митральном клапане становятся абсолютными, при митральной недостаточности II степени эти показания менее очевидны. В настоящее время показано, что у 70% таких больных значительного уменьшения степени митральной недостаточности можно достигнуть путем изолированной реваскуляризации миокарда. И только если при нагрузочных пробах в сочетании с эхокардиографией увеличивается степень митральной недостаточности, больным показана обычно пластическая операция на митральном клапане.