Иммуностимулирующая терапия. Виды иммунотерапии. Иммунные расстройства редко затрагивают все звенья иммунной системы, чаще они бывают изолированными. Иммуномодуляторы влияют только на измененные системы
В справочниках по ЛС описано множество препаратов (синтетических и природного происхождения) Аг-неспецифического иммуностимулирующего назначения. Материалы по их составу и механизмам действия приведены в специальной периодической литературе и монографиях. Отечественными учёными в клиническую практику внедрён ряд иммунотропных ЛС стимулирующего назначения.
Полиоксидоний (N-оксидированное производное полиэтиленпиперазина, авторы этого синтетического полимера: Механизм действия - стимуляция активности макрофагов, а также T- и В-лимфоцитов.
Миелопид - комплекс пептидов из кроветворного костного мозга свиней. В настоящее время проводятся успешные работы по химическому синтезу аналогичных пептидов. Механизм действия «широкомасштабный» - препарат влияет практически на все компоненты иммунной системы.
Ликопид - производное мурамилпептидов. Первоначально препарат выделили из клеточной стенки бактерии Lactobacillus bulgaricus, затем его воспроизвели химическим синтезом. В механизме действия на первый план выступает активация макрофагов.
Препараты для определения антитоксического иммунитета
Против дифтерии и скарлатины
Бактериальные экзотоксины (дифтерийный и скарлатинозный) применяются для определения антитоксического иммунитета к дифтерии в реакции Шика и к скарлатине в реакции Дика.
Дифтерийный токсин готовят из очищенного экзотоксина, после двухлетней выдержки, разведением в глицерино-желатиновой смеси с таким расчетом, чтобы в 0,2 мл содержалось 1/40 Dimдля морской свинки. Токсин вводят в дозе 0,2 мл строго внутрикожно в среднюю часть ладонной поверхности предплечья. При положительной реакции на токсин (т. е. при отсутствии антитоксического иммунитета у обследуемого), учитываемой через 72-96 часов, на месте введения появляется инфильтрат и эритема от 15 до 30 мм. Следовательно не обходимо дополнительное вакцинирование против дифтерии.
Детям с отрицательной реакцией Шика (при отсутствии местных изменений вследствие нейтрализации антитоксинами введенного токсина) дополнительных прививок не проводят.
Скарлатинозный токсин (эритрогенный) - термостабильный нуклеопротеоид стрептококка, консервированный фенолом (0,2%) или мертиолатом (в разведении 1: 10000). Скарла тинозный токсин дозируется в так называемых кожных дозах, причем за одну кожную дозу принимается такое количество токсина, которое при внутрикожном введении кролику вызывает воспаление (15-20 мм). Для определения напряженности иммунитета против скарлатины детям строго внутрикожно вводят скарлатинозный токсин в дозе 0,1 мл (одну кожную дозу для кролика). Учет реакции проводят через 18-24 часа.
Положительной реакцией, свидетельствующей об отсутствии иммунитета к скарлатине, считается образование в месте введения эритемы, размером от 20-30 мм и более при резко положительной реакции.
ИБП Классификация иммунобиологических препаратов
Иммунобиологические препараты (ИБП) – препараты, действующие или на иммунную систему, или через иммунную систему, или же механизм их действия основан на иммунологических принципах. Действующим началом в ИБП являются антигены, полученные тем или иным способом, или антитела, или микробные клетки и их дериваты, или биологически активные вещества типа иммуноцитокинов, иммунокомпетентные клетки и другие иммунореагенты. Кроме действующего начала, Для каждого ИБП установлены строго регламентированные дозировки и схемы применения, показания и противопоказания, а также побочные эффекты.
Классификация иммунобиологических препаратов
I групп а – ИБП, получаемые из живых или убитых микроорганизмов (бактерии, вирусы, грибы) или микробных продуктов и используемые для специфической профилактики или терапии. К ним относятся живые и инактивированные корпускулярные вакцины, субклеточные вакцины из микробных продуктов, анатоксины, бактериофаги, пробиотики.
II группа – ИБП на основе специфических антител. К ним относятся иммуноглобулины, иммунные сыворотки, иммунотоксины, антитела-ферменты (абзимы), рецепторные антитела. III группа – иммуномодуляторы для иммунокоррекции, лечения и профилактики инфекционных и неинфекционных болезней, иммунодефицитов. К ним относятся экзогенные иммуномодуляторы (адъюванты, некоторые антибиотики, антиметаболиты, гормоны) и эндогенные иммуномодуляторы (интерлейкины, интерфероны, пептиды тимуса, миелопептиды и др.).
IV групп а – адаптогены – сложные химические вещества растительного, животного или иного происхождения, обладающие широким спектром биологической активности, в том числе действием на иммунную систему. К ним относятся, например, экстракты женьшеня, элеутерококка и др., тканевые лизаты, различные биологически активные пищевые добавки (липиды, полисахариды, витамины, микроэлементы и др.).
V групп а – диагностические препараты и системы для специфической диагностики инфекционных и неинфекционных болезней, с помощью которых можно обнаружить антигены, антитела, ферменты, продукты метаболизма, чужеродные клетки, биологически активные пептиды и т. д.
Специфическая профилактика инфекционных заболеваний
Иммунопрофилактика
Иммунопрофилактика -
метод индивидуальной или массовой
защиты населения от заболеваний путём создания или усиления искусственного иммунитета. Она подразделяется на неспецифическую и специфическую.
Специфическая
иммунопрофилактика
- против конкретного
заболевания. Она может быть активная и пассивная.
Активная специфическая иммунопрофилактика - создание искусственного активного иммунитета путем введения вакцин. Используется для профилактики:
– инфекционных заболеваний до контакта организма с возбудителем. При инфекциях с длительным инкубационным периодом активная иммунизация позволяет предупредить заболевание даже после заражения бешенством либо после контакта с больными корью или менингококковой инфекцией;
– отравлений ядами (например, змеиными);
– неинфекционных заболеваний:опухолей (например, гемобластозов),атеросклероза.
Пассивная специфическая иммунопрофилактика - создание искусственного пассивного иммунитета путём введения иммунных сывороток, -глобулинов или плазмы. Используется для экстренной профилактики инфекционных заболеваний с коротким инкубационным периодом у контактных лиц.
62.1 Классификация вакцин (А. А. Воробьев, 2004)
Живые вакцины
Аттенуированные – препараты, действующим началом которых являются ослабленные тем или иным способом, потерявшие вирулентность, но сохранившие специфическую антигенность штаммы патогенных микроорганизмов (бактерий, вирусов), получившие название аттенуированных штаммов.
– Дивергентные – получают на основе непатогенных штаммов микроорганизмов, имеющие общие протективные антигены с патогенными для человека возбудителями инфекционных болезней (вакцина против натуральной оспы человека - используется вирус оспы коровы, вакцина БЦЖ - используются микобактерии бычьего типа).
– Рекомбинантные – на основе получения непатогенных для человека рекомбинантных штаммов, несущих гены протективных антигенов патогенных микробов и способных при введении в организм человека размножаться, синтезировать специфический антиген и создавать иммунитет к патогенному возбудителю.
Инактивированные (неживые) вакцины
– Корпускулярные:
Цельноклеточные – действующим началом являются убитые химическим или физическим методом культуры патогенных бактерий; цельновирионные – действующим началом являются убитые химическим или физическим методом культуры патогенных вирусов;
Субъединичные: субклеточные – действующим началом являются извлеченные из патогенных бактерий комплексы, содержащие в своем составе протективные антигены; субвирионные – действующим началом являются извлеченные из патогенных вирусов комплексы, содержащие в своем составе протективные антигены.
– Молекулярные (антиген находится в молекулярной форме или же ввиде фрагментов его молекул, определяющих специфичность антигенности, то есть в виде эпитопов (детерминант):
Биосинтетически природные – анатоксины – синтезируемый бактериями (дифтерия, столбняк, ботулизм, газовая гангрена) токсин в молекулярной форме превращают в анатоксин, то есть нетоксичные молекулы, сохраняющие специфическую антигенность и иммуно-генность;
Генно-инженерные биосинтетические – получение рекомбинантных штаммов, способных синтезировать молекулы несвойственных им антигенов (например, можно получить антигены ВИЧ, вирусных гепатитов, туляремии, бруцеллеза, сифилиса и др.). Уже используется вакцина против гепатита В, полученная из антигена вируса, продуцируемого ре-комбинантным штаммом дрожжей;
Химически синтезированные – антиген в молекулярной форме или его детерминанты получают химическим синтезом, после расшифровки его структуры.
Ассоциированные вакцины (живые + инактивированные)
Поливакцина – содержит однородные антигены (полиомиелитная – типы I, II, III; полианатоксины). – Комбинированные – состоят из разнородных антигенов (АКДС-вакцина).
Живые вакцины
Живые вакцины получают путем культивирования на искусственных питательных средах (бактерии), в культурах клеток или в КЭ (вирусы). Биомассу вакцинного штамма подвергают центрифугированию, затем стандартизуют по числу микроорганизмов, вносят стабилизатор, фасуют в ампулы и высушивают. Живые вакцины применяют, как правило, однократно, вводят подкожно (п/к), накожно (н/к) или внутримышечно (в/м), а некоторые вакцины перорально и ингаляционно. Главным преимуществом живых вакцин является то, что они активируют все компоненты иммунной системы, вызывая сбалансированный прочный иммунный ответ. Живые вакцины подразделяются на аттенуированные, дивергентные и рекомбинантные.
Аттенуированные вакцины – препараты, действующим началом которых являются ослабленные тем или иным способом, потерявшие вирулентность, но сохранившие специфическую антигенность штаммы патогенных микроорганизмов (бактерий, вирусов), получившие название аттенуированных штаммов.
Примеры аттенуированных вакцин: – Живая сухая сибиреязвенная вакцина СТИ Готовый препарат состоит из высушенной взвеси живых спор вакцинного штамма-варианта. Включена в календарь профилактических прививок по эпидемиологическим показаниям. Поствакцинальный иммунитет сохраняется на высоком уровне не менее года.
– Вакцина чумная живая сухая приготовлена из живых бактерий вакцинного штамма чумного микроба EV линии НИИЭГ, лиофилизированных в сахарозо-желатиновой среде с натрием глутаминовокислым, тиомочевиной и пептоном или в сахарозожелатиновой среде с декстраном, аскорбиновой кислотой и тиомочевиной. . Включена в календарь профилактических прививок по эпидемиологическим показаниям. Поствакцинальный иммунитет сохраняется на высоком уровне не менее года.
– Вакцина чумная живая сухая для орального применения – приготовлена из лиофилизированной живой культуры вакцинного штамма чумных микробов ЕВ НИИЭГ с наполнителем и выпускается в виде таблеток. Вакцина пригодна для профилактики чумы у лиц в возрасте от 14 до 60 лет.
– Живая сухая концентрированная туляремийная вакцина. Вакцинный штамм получен из вирулентных возбудителей путем аттенуации. Вакцина вводится накожно. Входит в календарь профилактических прививок по эпидемиологическим показаниям. Напряженность поствакцинального иммунитета не менее 5 лет.
– Сухая живая вакцина М-44 (вакцина Ку-лихорадки) представляет собой лиофильно высушенную в стерильном снятом молоке живую культуру аттенуированного штамма М-44 Coxiella burnetii, выращенных в желточных мешках куриных эмбрионов. Вакцина включена в календарь профилактических прививок по эпидемиологическим показаниям. Поствакцинальный иммунитет сохраняется в течение 2–3 лет.
– Вакцина Е сыпнотифозная комбинированная живая сухая представляет собой взвесь риккетсий Провачека авирулентного штамма Мадрид Е, выращенных в ткани желточных мешков куриных эмбрионов в комбинации с растворимым антигеном риккетсий Провачека вирулентного штамма Брейнль. Применяется по эпидемическим показаниям в очагах или возможных очагах сыпного тифа. Поствакцинальный иммунитет сохраняется в течение 3 лет.
– Полиомиелитная вакцина 1) Вакцина «Имовакс Полио» (инактивировання полиомиелитная вакцина – ИПВ) производится из вирусов полиомиелита I, II, III типов, культивируемых на клеточной линии Vero и инактивированных формалином. Входит также в состав вакцины Тетракок, содержащей дифтерийный анатоксин, столбнячный анатоксин, адсорбированные на гидроокиси алюминия, коклюшной суспензии и ИПВ I, II, III типов. Препарат предназначен для профилактики коклюша, дифтерии, столбняка и полиомиелита. 2) Полио Сейбин ВЕРО – живая вакцина, полученная на клетках Vero, содержит вакцинные вирусы трех типов.
– Живая коревая культуральная вакцина (ЖКВ), приготовленная из вакцинного штамм вируса кори, выращенный в культуре фибробластов эмбрионов японских перепелов. Массовая вакцинация в рамках календаря обязательных профилактических прививок.
– Живая паротитная вакцина на основе аттенуированного штамма вируса паротита, выращенного в культуре клеток эмбрионов японских перепелов. Массовая вакцинация в рамках календаря обязательных профилактических прививок.
– Живая вакцина против ветряной оспы – была создана в 1974 г. путем последовательных пассажей на клеточных культурах из вируса штамма ОКА. За рубежом наиболее часто используют вакцины: 1) ОКА Вакс (Франция). 2) Варилрикс («SmithKline Beecham»). Рекомендаций к массовому использованию пока не имеется.
Дивергентные вакцины – получают на основе непатогенных штаммов микроорганизмов. Имеют общие протективные антигены с патогенными для человека возбудителями инфекционных болезней. Вакцинация таким дивергентным штаммом обеспечивает иммунную защиту от патогенного микроорганизма.
Примеры дивергентных вакцин: – Вакцина БЦЖ (BCG – Baccille Calmette-Guerin). Получена путем длительного культивирования (в течение 13 лет) на картофельно-глицериновом агаре с добавлением бычьей желчи вирулентный штамм M. bovis, выделенный от больной коровы. В нашей стране был разработан специальный препарат – вакцина БЦЖ-М, – предназначенный для щадящей иммунизации. Эту вакцину используют для вакцинации новорожденных, имеющих противопоказания к введению вакцины БЦЖ. В вакцине БЦЖ-М в 2 раза уменьшено содержание бактериальной массы в привовочной дозе. Вакцина входит в календарь обязательных профилактических прививок. Вакцину БЦЖ применяют как для вакцинации, так и для ревакцинации, внутрикожно с последующей ревакцинацией.
– Вакцина бруцеллезная живая сухая (БЖВ). Представляет собой лиофилизированную культуру живых микробов вакцинного штамма B. abortus. Входит в календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям. Поствакцинальный иммунитет в течение года.
Рекомбинантные (векторные) вакцины – на основе получения непатогенных для человека рекомбинантных штаммов, несущих гены протективных антигенов патогенных микробов и способных при введении в организм человека размножаться, синтезировать специфический антиген и создавать иммунитет к патогенному возбудителю. Микробы, в геном которых встраиваются «чужие» гены, называют векторами. В качестве вектора используют вирус осповакцины; вакцину БЦЖ; аттенуированные штаммы аденовирусов, холерного вибриона, сальмонелл; дрожжевые клетки.
Примеры рекомбинантных вакцин: – Рекомбинантная дрожжевая вакцина против гепатита В (отечественная). Получают путем встраивания гена вируса гепатита В, ответственного за продукцию специфического гена, в дрожжевые (или другие) клетки. После завершения процесса культивирования дрожжей наработанный белок – НВsAg – подвергают тщательной обработке от дрожжевых белков. В качестве сорбента используют алюминия гидроксид. Зарубежные аналоги: 1. Энджерикс В (Великобритания). 2. НВ-VAX II (США). 3. Эувакс (Южная Корея). 4. ДНК-рекомбинантная вакцина против гепатита В (республика Куба).
Убитые вакцины
Инактивированные вакцины – это препараты из патогенного микроба, инактивированного путем химического (формалин, спирт, фенол), физического (тепло, ультрафиолетовое облучение) воздействия или комбинацией обоих факторов В целом инактивированные вакцины получают путем выращивания патогенных микробов в жидких питательных средах (бактерии) или культивирования в клеточных культурах, КЭ и лабораторных животных (вирусы). Инактивированные вакцины подразделяются на две основные группы: корпускулярные и молекулярные.
Корпускулярные вакцины. Для приготовления корпускулярных вакцин используются наиболее вирулентные штаммы микробов, поскольку они обладают наиболее полным набором антигенов.
Примеры корпускулярных вакцин: – Лептоспирозная концентрированная инактивированная жидкая вакцина – цельноклеточная. Представляет собой смесь убитых формальдегидом культур лептоспир четырех основных серогрупп: icterohaemorrhagiae, grippotyphosa, рomona, sesroe. Применяется для профилактики лептоспироза по эпидемическим показаниям, а также для иммунизации доноров с целью получения противолептоспирозного иммуноглобулина человека. Предназначена для плановой профилактики лептоспироза, а также у взрослых и детей с 7-летнего возрата по эпидемическим показаниям. Поставакцинальный иммунитет сохраняется в течение года.
Дисциплина: Медицина
Тип работы: Курсовая
Тема: Иммуностимулирующая терапия
Интерес к иммуностимулирующей терапии, имеющей длительную историю, резко возрос в последние годы и связан с проблемами инфекционной патологии и онкологии.
Специфическое лечение и профилактика, основанная на вакцинации, действенны при ограниченном числе инфекций. При таких инфекциях, как кишечные и грипп, эффективность вакцинации
остается недостаточной. Высокий процент смешанных инфекций, полиэтиологичность многих делают создание специфических препаратов для иммунизации против каждого из возможных возбудителей
не реальным. Введение сывороток или иммунных лимфоцитов оказывается эффективным только на ранних этапах инфекционного процесса. Кроме того, сами вакцины в определенные фазы
иммунизации способны подавлять сопротивляемость организма к инфекциям. Также известно, что в связи с быстрым увеличением числа возбудителей, обладающих множественной устойчивостью к
антимикробным средствам, с высокой частотой ассоциированных инфекций, резким повышением иммунизации способны подавлять сопротивляемость организма к L-формам бактерий и значительным
количеством серьезных осложнений эффективная антибиотикотерапия становится все более сложной.
Течение инфекционного процесса осложняется, а трудности терапии существенно усугубляются при поражении иммунной системы и механизмов неспецифической защиты. Эти нарушения могут
быть генетически обусловлены или же возникают вторично под влиянием разнообразных факторов. Все это делает актуальной проблему иммуностимулирующей терапии.
С широким введением асептики, обеспечивающей предупреждение занесения микроорганизмов в операционную рану, началась научно обоснованная профилактика инфекций в хирургии.
Прошло всего восемьдесят шесть лет, а учение об инфекции в хирургии проделало большой и сложный путь. Открытие и широкое применение антибиотиков обеспечили надежную профилактику
нагноений операционных ран.
Клиническая иммунология - молодой раздел медицинской науки, но уже первые результаты ее применения в профилактике и лечении открывают широкие перспективы. Пределы возможностей
клинической иммунологии полностью предвидеть пока трудно, но уже сейчас с уверенностью можно сказать - в этом новом разделе науки врачи приобретают могучего союзника в профилактике и
лечении инфекций.
1. Механизмы иммунологической защиты организма
Начало развития иммунологии относится к концу XVIII века и связано с именем Э. Дженнера, впервые применившего на основании лишь практических наблюдений впоследствии обоснованный
теоретически метод вакцинации против натуральной оспы.
Открытый Э. Дженнером факт лег в основу дальнейших экспериментов Л. Пастера, завершившихся формулировкой принципа профилактики от инфекционных заболеваний - принцип иммунизации
ослабленными или убитыми возбудителями.
Развитие иммунологии долгое время происходило в рамках микробиологической науки и касалось лишь изучения невосприимчивости организма к инфекционным агентам. На этом пути были
достигнуты большие успехи в раскрытии этиологии ряда инфекционных заболеваний. Практическим достижением явилась разработка методов диагностики, профилактики и лечения инфекционных
заболеваний в основном путем создания различного рода вакцин и сывороток. Многочисленные попытки выяснения механизмов, обусловливающих устойчивость организма против возбудителя,
увенчались созданием двух теорий иммунитета - фагоцитарной, сформулированной в 1887году
П.Эрлихом.
Начало XX века - время возникновения другой ветви иммунологической науки - иммунологии неинфекционной. Как отправной точкой для развития инфекционной иммунологии явились
наблюдения Э. Дженнера, так для неинфекционной - обнаружение Ж. Борде и Н. Чистовичем факта выработки антител в организме животного в ответ на введение не только микроорганизмов, а
вообще чужеродных агентов. Свое утверждение и развитие неинфекционная иммунология получила в созданном И. И. Мечниковым в 1900г. учении о цитотоксинах - антителах против
определенных тканей организма, в открытии К.году антигенов человеческих эритроцитов.
Результаты работ П. Медавара (1946) расширили рамки и привлекли пристальное внимание к неинфекционной иммунологии, объяснив, что в основе процесса отторжения чужеродных тканей
организмом лежат тоже иммунологические механизмы. И именно дальнейшее расширение исследований в области трансплантационного иммунитета привлекло к открытию в 1953 году явления
иммунологической толерантности - неотвечаемости организма на введенную чужеродную ткань.
Таким образом, даже краткий экскурс в историю развития иммунологии позволяет оценить роль этой науки в решении ряда медицинских и биологических проблем. Инфекционная иммунология
- прародительница общей иммунологии - стала в настоящее время только ее ветвью.
Стало очевидным, что организм очень точно различает ”свое” и “чужое”, а в основе реакций, возникающих в нем в ответ на введение чужеродных агентов (вне зависимости от их
природы), лежат одни и те же механизмы. Изучение совокупности процессов и механизмов, направленных на сохранение постоянства внутренней среды организма от инфекций и других чужеродных
агентов - иммунитета, лежит в основе иммунологической науки (В. Д. Тимаков, 1973 г.).
Вторая половина ХХ века ознаменовалась бурным развитием иммунологии. Именно в эти годы была создана селекционно-клональная теория иммунитета, вскрыты закономерности
функционирования различных звеньев лимфоидной системы как единой и целостной системы иммунитета. Одним из важнейших достижений последних лет явилось открытие двух независимых
эффекторных механизмов в специфическом иммунном ответе. Один из них связан с так называемыми В-лимфоцитами, осуществляющими гуморальный ответ (синтез иммуноглобулинов), другой - с
системой Т-лимфоцитов (тимусзависимых клеток), следствием деятельности которых является клеточный ответ (накопление сенсибилизированных лимфоцитов). Особенно важным является получение
доказательств существования взаимодействия этих двух видов лимфоцитов в иммунном ответе.
Результаты исследований позволяют утверждать, что иммунологическая система - важное звено в сложном механизме адаптации человеческого организма, а его действие в первую очередь
направленно на сохранение антигенного гомеостаза, нарушение которого может быть обусловленно проникновение в организм чужеродных антигенов (инфекция, трансплантация) или
спонтанной мутации.
Система комплемента,
опсонины
Иммуноглобулины
Лимфоциты
Кожные барьеры
Полинуклеары
Макрофаги
Гистиоциты
Неспецифи-
ческий
Специфи-
ческий
Специфи-
ческий
Неспцифи-
ческий
Гуморальный
иммунитет
Клеточный
иммунитет
Иммунологи-
ческая защита
Nezelof представил себе схему механизмов, осуществляющих иммунологическую защиту следующим образом:
Но, как показали исследования последних лет, деление иммунитета на гумморальный и клеточный весьма условно. Дейтсвительно, влияние антигена на лимфоцит и ретикулярную клетку
осуществляется с помощью микро- и макрофагов, перерабатывающих иммунологическую информацию. В то же время реакция фагоцитоза, как правило, участвуют гу...
Сущность этой разновидности патогенетической терапии заключается в использовании препаратов, действие которых направлено на активизацию функций иммунной системы. Вещества, которые нормализуют ее функцию, называют иммуномодуляторами (modulatio - изменение состояния) или иммунокорректорами (corectio - исправление). Использование иммуномодуляторов преследует различные цели: восстановление функций иммунной системы; профилактика различных болезней при иммунодефицитном состоянии (ИДС); повышение иммунной защиты организма при болезнях, сопровождающихся развитием иммуносупресии; повышение эффективности вакцин и лекарственных средств.
Научно обоснованные принципы использования иммуномодуляторов заключаются в следующем: а) выбор иммуномодуляторов должен базироваться на их способности коррегировать те звенья иммунной системы, нарушение которых имеет место при данной патологии; б) выбор времени введения иммуномодуляторов должен обеспечивать максимальную защиту в наиболее опасные периоды жизни животных; в) иммуномодуляторы необходимо использовать в комбинации с другими методами лечения; г) использовать препараты необходимо на фоне улучшения условий содержания и кормления животных; д) использовать иммунокоректоры необходимо под контролем показателей, которые дают объективную информация о состоянии иммунной системы.
Механизм действия многих иммуномодуляторов еще далеко не изучен. В основе стимулирующего действия иммунотропных средств лежит эффект неспецифической защиты, который осуществляется посредством фагоцитоза, синтеза комплемента, интерферона и лизоцима, стимуляции активности макрофагов, Т- и В-лимфоцитов, синтеза иммуноглобулинов. Механизм действия иммуномодуляторов во многом зависит от вида препарата, его дозы, характера патологии, иммунного фона, на котором используется препарат.
В практике широко используют следующие иммуномодуляторы: витамины, микроэлеиенты (І, Se, Co, Zn, Fe), иммуноглобулины, адаптагены, пробиотики, цитомедины , в том числе препараты тимуса, интерфероны, интерлейкины, препараты костного мозга, фабрициевой сумки птиц, адъюванты.
Адаптагены бывают растительного (настойки женьшеня, элеутерококка, лимонника китайского, экстракты листьев алоэ, гумизоль, натрия гумат) и животного (панкреатин, тканевые препараты, апилак и др.) происхождения. Сейчас предложены препараты известной химической структуры: кватерин, фумаровая кислота, натрия сукцинат, аминазин, феназепам, дибазол, натрия бромид.
На рубеже 80-х годов было установлено иммуномодулирующее действие производных имидазола - левамизола и камизола , которые стимулируют созревание Т-супрессоров и Т-эффекторов, фагоцитоз, синтез иммуноглобулинов. Препараты используют при вторичных иммунодефицитных состояниях, лечении острых респираторных болезней новорожденных, гепатита, острых инфекционных болезней, гнойного артрита и других болезней.
Наиболее перспективными иммуномодуляторами являются цитомедины , которые представляют собой продукты метаболизма организма. Они стимулируют иммунную, эндокринную и нервную системы. В последние годы широко используются препараты тимуса (тимозин, тималин, Т-активин, тимоген, тимоптин, вилозен, тимостимулин, тимотропин), интерферон, интерлейкины.
Препараты тимуса используют в комплексной терапии респираторных и желудочно-кишечных болезней молодняка, при острых интоксикациях, инфекционных болезнях, постхирургических осложнениях, для усиления иммунного ответа организма на введение вакцин.
Интерлейкины - это медиаторы макрофагального и лейкоцитарного происхождения, которые являются факторами, активизирующими иммунокомпетентные клетки - лимфоциты. Выявлена высокая эффективность использования интерлейкинов в комплексе лечебно-профилактических мероприятий при пневмониях у свиней, везикулярном стоматите у крупного рогатого скота, гнойно-воспалительных процессах.
Перспективными считаются препараты, изготовленные из костного мозга - миелопептид и В-активин . Они регулируют различные биологические процессы, в том числе иммунитет, стимулируют синтез антител, регулируют реакции Т-клеточного иммунитета. Эффективным является совместное использование Т- и В-активина при инфекционном ринотрахеите, бронхопневмонии телят, гастроэнтерите. Миелопептиды иммуностимулирующего действия получены также из фабрициевой сумки - бурсилин и бурсин .
Среди иммунокоректоров хорошо известны липополисахариды грамотрицательных бактерий - пирогенал и продигиозан . Пирогенал стимулирует функциональную активность лейкоцитов, мононуклеарных фагоцитов, синтез антител. Продигиозан стимулирует продукцию макрофагами фактора, активирующего Т-лимфоциты, усиливает синтез интерферона, антител и других гуморальных факторов иммунитета (комплемента, пропердина, лизоцима). При внутримышечном введении продигиозана иммуностимулирующее действие его достигает максимума через сутки и сохраняется на постоянном уровне в течение 7 - 10 дней. Препарат с успехом использовали для лечения телят, больных бронхопневмонией (Карпуть И. М., 1989). Еще более выраженное стимулирующее действие оказывает микробный полисахарид «Сальмопул», полученный из птичьих сальмонелл. Его используют для профилактики возрастных и приобретенных иммунных дефицитов, желудочно-кишечных и других заболеваний, возникающих на фоне иммунной недостаточности (Карпуть И.М., Бабина М.П., Ковзов В.В., Прощенко В.М.).
Из кормовых дрожжей получены зимозан и натрия нуклеинат , которые усиливают активность макрофагов, нейтрофилов, Т-лимфоцитов, стимулируют дифференциацию лимфоцитов в антителопродуцирующие клетки. Натрия нуклеинат эффективный в комплексной терапии телят, больных бронхопневмонией, используется для профилактики желудочно-кишечных болезней телят в неонатальный период, стимуляции иммунного ответа при вакцинации телят и поросят против сальмонеллеза, поросят - против болезни Ауески и лептоспироза.
Интерес к иммуностимулирующейтерапии, имеющей длительную историю, резко возрос в последние годы и связан спроблемами инфекционной патологии и онкологии.
Специфическое лечение ипрофилактика, основанная на вакцинации, действенны при ограниченном числе инфекций.При таких инфекциях, как кишечные и грипп, эффективность вакцинации остаетсянедостаточной. Высокий процент смешанных инфекций, полиэтиологичность многихделают создание специфических препаратов для иммунизации против каждого извозможных возбудителей не реальным. Введение сывороток или иммунных лимфоцитовоказывается эффективным только на ранних этапах инфекционного процесса. Крометого, сами вакцины в определенные фазы иммунизации способны подавлятьсопротивляемость организма к инфекциям. Также известно, что в связи с быстрымувеличением числа возбудителей, обладающих множественной устойчивостью кантимикробным средствам, с высокой частотой ассоциированных инфекций, резкимповышением иммунизации способны подавлять сопротивляемость организма к L-формамбактерий и значительным количеством серьезных осложнений эффективнаяантибиотикотерапия становится все более сложной.
Течение инфекционного процессаосложняется, а трудности терапии существенно усугубляются при поражениииммунной системы и механизмов неспецифической защиты. Эти нарушения могут бытьгенетически обусловлены или же возникают вторично под влиянием разнообразныхфакторов. Все это делает актуальной проблему иммуностимулирующей терапии.
С широким введением асептики,обеспечивающей предупреждение занесения микроорганизмов в операционную рану,началась научно обоснованная профилактика инфекций в хирургии.
Прошло всего восемьдесят шестьлет, а учение об инфекции в хирургии проделало большой и сложный путь. Открытиеи широкое применение антибиотиков обеспечили надежную профилактику нагноенийоперационных ран.
Клиническая иммунология - молодойраздел медицинской науки, но уже первые результаты ее применения в профилактикеи лечении открывают широкие перспективы. Пределы возможностей клиническойиммунологии полностью предвидеть пока трудно, но уже сейчас с уверенностьюможно сказать - в этом новом разделе науки врачи приобретают могучего союзникав профилактике и лечении инфекций.
1. Механизмы иммунологической защиты организма
Начало развития иммунологииотносится к концу XVIII века и связано с именем Э. Дженнера, впервыеприменившего на основании лишь практических наблюдений впоследствииобоснованный теоретически метод вакцинации против натуральной оспы.
Открытый Э. Дженнером факт лег воснову дальнейших экспериментов Л. Пастера, завершившихся формулировкойпринципа профилактики от инфекционных заболеваний - принцип иммунизацииослабленными или убитыми возбудителями.
Развитие иммунологии долгое времяпроисходило в рамках микробиологической науки и касалось лишь изученияневосприимчивости организма к инфекционным агентам. На этом пути былидостигнуты большие успехи в раскрытии этиологии ряда инфекционных заболеваний.Практическим достижением явилась разработка методов диагностики, профилактики илечения инфекционных заболеваний в основном путем создания различного родавакцин и сывороток. Многочисленные попытки выяснения механизмов,обусловливающих устойчивость организма против возбудителя, увенчались созданиемдвух теорий иммунитета - фагоцитарной, сформулированной в 1887 годуИ. И. Мечниковым, и гуморальной, выдвинутой в 1901 годуП. Эрлихом.
Начало XX века - времявозникновения другой ветви иммунологической науки - иммунологии неинфекционной.Как отправной точкой для развития инфекционной иммунологии явились наблюденияЭ. Дженнера, так для неинфекционной - обнаружение Ж. Борде и Н. Чистовичемфакта выработки антител в организме животного в ответ на введение не толькомикроорганизмов, а вообще чужеродных агентов. Свое утверждение и развитиенеинфекционная иммунология получила в созданном И. И. Мечниковым в 1900 г.учении о цитотоксинах - антителах против определенных тканей организма, воткрытии К. Ландштейнером в 1901 году антигенов человеческихэритроцитов.
Результаты работ П. Медавара(1946) расширили рамки и привлекли пристальное внимание к неинфекционнойиммунологии, объяснив, что в основе процесса отторжения чужеродных тканейорганизмом лежат тоже иммунологические механизмы. И именно дальнейшее расширениеисследований в области трансплантационного иммунитета привлекло к открытию в1953 году явления иммунологической толерантности - неотвечаемости организма навведенную чужеродную ткань.
Таким образом, даже краткийэкскурс в историю развития иммунологии позволяет оценить роль этой науки врешении ряда медицинских и биологических проблем. Инфекционная иммунология - прародительница общей иммунологии - стала в настоящее время только ее ветвью.
Стало очевидным, что организмочень точно различает ”свое” и “чужое”, а в основе реакций, возникающих в нем вответ на введение чужеродных агентов (вне зависимости от их природы), лежатодни и те же механизмы. Изучение совокупности процессов и механизмов,направленных на сохранение постоянства внутренней среды организма от инфекций идругих чужеродных агентов - иммунитета, лежит в основе иммунологической науки(В. Д. Тимаков, 1973 г.).
Вторая половина ХХ векаознаменовалась бурным развитием иммунологии. Именно в эти годы была созданаселекционно-клональная теория иммунитета, вскрыты закономерностифункционирования различных звеньев лимфоидной системы как единой и целостнойсистемы иммунитета. Одним из важнейших достижений последних лет явилосьоткрытие двух независимых эффекторных механизмов в специфическом иммунномответе. Один из них связан с так называемыми В-лимфоцитами, осуществляющимигуморальный ответ (синтез иммуноглобулинов), другой - с системой Т-лимфоцитов(тимусзависимых клеток), следствием деятельности которых является клеточныйответ (накопление сенсибилизированных лимфоцитов). Особенно важным является получениедоказательств существования взаимодействия этих двух видов лимфоцитов виммунном ответе.
Результаты исследований позволяютутверждать, что иммунологическая система - важное звено в сложном механизмеадаптации человеческого организма, а его действие в первую очередь направленнона сохранение антигенного гомеостаза, нарушение которого может бытьобусловленно проникновение в организм чужеродных антигенов (инфекция,трансплантация) или спонтанной мутации.
Система комплемента,
опсонины
Иммуноглобулины
Лимфоциты
Кожные барьеры
Полинуклеары
Макрофаги
Гистиоциты
Неспецифи-
Неспцифи-
Гуморальный
иммунитет
Клеточный
иммунитет
Иммунологи-
ческая защита
Nezelof представил себе схему механизмов, осуществляющихиммунологическую защиту следующим образом:
Но, как показали исследованияпоследних лет, деление иммунитета на гумморальный и клеточный весьма условно.Дейтсвительно, влияние антигена на лимфоцит и ретикулярную клеткуосуществляется с помощью микро- и макрофагов, перерабатывающих иммунологическуюинформацию. В то же время реакция фагоцитоза, как правило, участвуютгуморальные факторы, а основу гуморального иммунитета составляют клетки,продуцирующие специфические иммуноглобулины. Механизмы, направленные наэлиминацию чужеродного агента, чрезвычайно разнообразны. При этом можновыделить два понятия - “иммунологическая реактивность” и “неспецифическиефакторы защиты”. Под первым понимаются специфические реакции на антигены,обусловленные высокоспецифической способностью организма реагировать начужеродные молекулы. Однако защищенность организма от инфекций зависит еще и отстепени проницаемости для патогенных микроорганизмов кожных и слизистыхпокровов, и наличия в их секретах бактерицидных субстанций, кислотностижелудочного содержимого, присутствия в биологических жидкостях организма такихферментных систем, как лизоцим. Все эти механизмы относятся к неспецифическимфакторам защиты, так как нет никакого специального реагирования и все онисуществуют вне зависимости от присутствия или отсутствия возбудителя. Некотороеособое положение занимают фагоциты и система комплемента. Это обусловлено тем,что, несмотря на неспецифичность фагоцитоза, макрофаги участвуют в переработкеантигена и в кооперации Т- и В-лимфоцитов при иммуном ответе, то есть участвуютв специфических формах реагирования на чужеродные субстанции. Аналогичновыработка комплемента не является специфической реакцией на антиген, но самасистема комплемента участвует в специфических реакциях антиген-антител.
2.Иммуномоделирующие средства.
Иммуномоделирующими средствамиявляются препараты химической или биологической природы, способные модулировать(стимулировать или подавлять) реакции иммунитета в результате воздействия наиммунокомпетентные клетки, на процессы их миграции или на взаимодействие такихклеток или их продуктов.
2.1. Полисахариды
Число сообщениий об изучении различных липополисахаридов(ЛПС) продолжает стремительно нарастать. Особенно интенсивно изучаются ЛПСграмнегативных бактерий, в оболочке которых содержится до 15-40% ЛПС.Полисахаридные препараты, в последнее время левамизол, вызывают большой интерессреди средств неспецифической иммуностимулирующей терапии.
Большинство ЛПС из-за их высокой токсичности и обилияпобочных эффектов неприемлемы для клинического использования, но являютсяценным средством иммунологического анализа. Но ЛПС очень активны и имеютширокий спектр иммуномодулирующгео действия, и поэтому идет постоянный поискновых, менее токсичных ЛПС. Доказательством этого является синтез сальмозана,который представляет собой полисахаридные фракции самотического О-антигенабактерии брюшного тифа. Он малотоксичен, практически не содержит белков илипидов. В экспериментах на мышах доказано, что при парентеральном введениисальмозан является стимулятором пролиферации и дифференцировки стволовыхклеток, стимулирует образование антител, фагоцитарную активность лейкоцитов имакрофагов, повышает титр лизоцима в крови, стимулирует неспецифическуюрезистентность к инфекциям.
Исследования последних лет доказывают, что полисахариды иполисахаридные комплексы - не единственные компоненты бактериальной клетки,способные стимулировать иммунитет.
Но из бактериальных полисахаридов в медицине в настоящеевремя более широко применяются пирогенал и продигиозан.
Пирогенал:препарат,который давно вошел в арсенал средств неспецифической иммуностимулирующейтерапии. Он вызывает кратковременную (несколько часов) лейкопению, сменяющуюсялейкоцитозом, и повышает фагоцитарную функцию лейкоцитов. В организациинеспецифической защиты против инфекции основное значение пирогенала связано сактивацией фагоцитоза. Как и другие ЛПС, пирогенал проявляет адъювантныесвойства, повышая иммунный ответ к различным антигенам. Мобилизацияфагоцитарных механизмов, стимуляция образования антител, гуморальныхнеспецифических факторов защиты может быть причиной повышения антиинфекционнойрезистентности под влиянием пирогенала. Но это зависит от времени воздействияпирогенала по отношению к моменту заражения, дозы, чистоты введения.
Но при острых инфекционных заболеваниях пирогенал неприменяется из-за мощного пирогенного эффекта, хотя лихорадка увеличиваетрезистентность организма к ряду инфекций, вызывая благоприятные метаболическиеи иммунологические сдвиги.
Основная клиническая область использования пирогенала каксредства неспецифической иммуностимулирующей терапии - хроническиеинфекционно-воспалительные заболевания. Накоплен значительный опыт примененияпирогенала в комплексной терапии туберкулеза (вместе с антибактериальнымипрепаратами): ускоряется закрытие полостей распада у больных, у которых впервыевыявлен туберкулез легких, и улучшает клиническое течение заболевания убольных, ранее безуспешно леченных только антибактериальными средствами.Наибольшую активность отмечают при кавернозной, инфильтративной форметуберкулеза легких. Способность пирогенала стимулировать антибиотикотерапию,по-видимому связано с противовоспалительным, сенсибилизирующим, фибринолитическимэффектами, с усилением регенеративных процессов в тканях. О перспективахприменения пирогенала в онкологии свидетельствуют экспериментальные наблюдения:препарат уменьшает прививаемость и задерживает рост опухоли, усиливаетпротивоопухолевую активность лучевой и химиотерапии. Сведения о применениипирогенала как антиаллергического средства очень противоречивы. Он эффективенпри некоторых кожных заболеваниях. Но усиливает проявление анафилактическогошока, феномена Артюса и Шварцмана. Будучи индуктором интерферона пирогеналснижает резистентность к вирусным инфекциям - прямое противопоказание придиагностировании гриппа.
Продигиозан:самый яркий иважный эффект - это неспецифическое повышение устойчивости организма кинфекциям. Кроме высокой эффективности при генерализованных инфекциях,продигиозан оказывает действие и при локальных гнойно-воспалительных процессах,ускоряет ликвидацию инфекции, продуктов некротического распада, рассасываниявоспалительного эксссудата, заживление поврежденных тканей, способствуетвосстановлению функций органов.
Весьма важно то, что продигиозан увеличивает эффектантибиотиков при использовании субэффективных доз антибиотиков и при инфекциях,вызванных антибиотикоустойчивыми штаммами.
Продигиозан, как и другие ЛПС, прямым действием намикроорганизмы не обладает. Повышение устойчивости к инфекциям целикомобусловлено антиинфекционными механизмами макроорганизма. Увеличениерезистентности наступает через четыре часа после инъекции, достигает максимумачерез сутки, затем снижается. но остается на достаточном уровне в течениенедели.
Действие продигиозана основано:
а) на энергичной мобилизации фагоцитарной активностимакрофагов и лейкоцитов;
б) на увеличении их числа;
в) на усилении поглотительной и переваривающейфункции;
г) на увеличении активности лизосомальных ферментов;
д) на том, что максимум фагоцитарной активности лейкоцитовудерживается дольше, чем лейкоцитоз: числа лейкоцитов в периферической кровивозвращается в норму на первые-вторые сутки, а активность - лишь к третьимсуткам;
е) на увеличении опсонизирующего действия сыворотки крови.
Путь действия продигиозана:
стимуляция макрофагов продигиозаном - монокины - лимфоциты- лимфокины - активация макрофагов.
О влиянии продигиозана на Т- и В- системы иммунитетаинформации мало.
Продигиозан позитивно влияет на клиническое течение рядазаболеваний и улучшает иммунологические показатели (бронхолегочные заболевания,туберкулез, хронический остеомиелит, афтозный стоматит, дерматозы, тонзиллит,лечение и профилактика респираторных вирусных инфекций у детей).
Например, применение продигиозана на ранних этапах остройпневмонии с вялотекущим течением - средство профилактики хронизации процесса;продигиозан способствует снижению степени выраженности аллергических реакций,заболеваемости ангиной в четыре раза у больных хроническим тонзиллитом, снижаетчастоту острых респираторных заболеваний в два-три раза.
2.2 Препараты нуклеиновых кислот и синтетические полинуклеотиды
В последние годы возрос интерес кадъювантам полианионной природы в связи с интенсивным поискомиммуностимуляторов.
Впервые нуклеиновые кислоты сталиприменять в 1882 году по инициативе Горбачевского при инфекционных заболеванияхстрепто- и стафиллококкового происхождения. В 1911 году Черноруцкий установил,что под влиянием дрожжевой нуклеиновой кислоты увеличивается количествоиммунных тел.
Нуклеинат натрия:увеличивает фагоцитарную активность, активирует поли- и мононуклеары,увеличивает эффективность тетрациклинов при смешанной инфекции, вызваннойстафиллококком и синегнойной палочкой. При профилактическом введении нуклеинатнатрия обусловливает и противовирусный эффект, так как обладаетинтерфероногенной активностью.
Нуклеинат натрия ускоряетформирование прививочного иммунитета, увеличивает его качество, позволяетуменьшить дозу вакцины. Этот препарат оказывает позитивный эффект при лечениибольных с хроническим паротитом, язвенной болезнью, различными формамипневмонии, хроническим воспалением легких, бронхиальной астмой. Нуклеинатнатрия увеличивает содержание РНК и белка в макрофагах в 1,5 раза и гликогена в1,6 раза, увеличивает активность лизосомальных ферментов, следовательноувеличивает завершенность фагоцитоза макрофагами. Препарат увеличиваетсодержание у человека лизоцима и нормальных антител, если их уровень былснижен.
Особое место среди препаратовнуклеиновых кислот занимает иммунная РНК макрофагов, котораяпредставляет собой информационную РНК, которая вносит в клетку фрагментантигена, следовательно, идет неспецифическая стимуляция иммунокомпетентныхклеток нуклеотидами.
Неспецифическими стимуляторамиявляются синтетические двухцепочечные полинуклеотиды, которыестимулируют антителообразование, увеличивают антигенный эффект неиммуногенныхдоз антигена, обладающего антивирусными свойствами, связанными синтерфероногенной активностью. Их механизм действия сложен и недостаточновыяснен. Двунитчатая РНК включается в систему регуляции синтеза белка в клетке,активно взаимодействуя с клеточной мембраной.
Но высокая стоимость препаратов,недостаточная их эффективность, наличие побочных явлений (тошнота, рвота,снижение артериального давления, увеличение температуры тела, нарушение функцийпечени, лимфопения - из-за прямого токсического действия на клетки), отсутствиесхем использования делают применениепрепаратов ограниченным.
2.3 Производные пиримидина и пурина.
В качестве средств, повышающихрезистентность организма к инфекциям, с каждым годом все шире применяютсяпроизводные пиримидина и пурина. Огромная заслуга в изучении производныхпиримидина принадлежит Н. В. Лазареву, который более 35 лет назад первым пришелк мысли о необходимости средств, ускоряющих процессы регенерации. Производныепиримидина интересны тем, что они обладают низкой токсичностью, стимулируютбелковый и нуклеиновый обмен, ускоряют клеточный рост и размножение, вызываютпротивоспалительные действия. Наибольшее распространение в качестве стимулятораантиинфекционной резистентности получил метилурацил, который стимулируетлейкопоэз, эритропоэз. Производные пиримидина способны предупреждать снижениефагоцитарной активности лейкоцитов, которое наступает под влияниемантибиотиков, вызывают индукцию синтеза интерферона, увеличивают уровеньиммунизации, уровень нормальных антител. Механизм их действия как стимуляторовиммуногенеза, по-видимому, связан с включением их в белковый и нуклеиновыйобмен, вызывающим поливалентное влияние на иммуногенез и процессы регенерации.
В клинике применяется в терапиитуберкулеза, хронической пневмонии, лепры, рожи, ожоговой болезни. Например,включение метилурацила в комплексную терапию дизентерии, который способствуетнормализации показателей естественной резистентности (комплемент, лизоцим, b-лизинсыворотки, фагоцитарная активность).
Иммуностимуляторами также являютсяпроизводные пурина: мерадин, 7-изоприназин, 9-метиладенин.
Изоприназин является одним изновых иммуностимулятров, который относится к иммуномодуляторам. Препаратобладает большой широтой терапевтического действия. Он изменяетиммунологическую реакцию на разных стадиях: стимулирует активность макрофагов,усиливает пролиферацию, цитотоксическую активность лимфоцитов, усиливает числои активность фагоцитоза. Известно, что изоприназин не оказывает влияние нафункции нормальных полиморфноядерных лейкоцитов.
2.4. Производные имидазола
К этой группе иммуностимуляторовотносится левамизол, дибазол и кобальтсодержащие производные имидазола.
Левамизол: это белый порошок, хорошо растворяется в воде, малотоксичен.Препарат является эффективным противоглистным средством. Влияние левамизола наиммунологические процессы было обнаружено позднее. Левамизол стимулирует восновном клеточный иммунитет. Он является первым препаратом, имитирующимгормнальную регуляцию иммунной системы, то есть модулирование регуляторныхТ-клеток. Способность левамизола имитировать тимусный гормон обеспечивается егоимидозолоподобным воздействием на уровень циклических нуклеотидов в лимфоцитах.Возможно, что препарат стимулирует тимопоэтинрецепторы. Препарат благоприятновлияет на иммунологический статус путем восстеновления эффекторных функцийперефирических Т-лимфоцитов и фагоцитов, стимуляции созревания предшественниковТ-лимфоцитов аналогично действию тимусных гормонов. Левамизол является мощныминдуктором дифференцировки. Препарат вызывает быстрый эффект (через 2 часа припероральном приеме). Повышение активности макрофагов с помощью левамизолаиграет большую роль в способности препарата повышать иммунологические свойстваорганизма.
Лечение левамизолом приводит куряжению, укорочению и снижению интенсивности инфекционного процесса. Препаратпонижает воспалительные явления при угрях, восстанавливает сниженную функциюТ-клеток. Имеются данные о значении левамизола при лечении онкологическихзаболеваний. Он удлиняет продолжительность ремиссии, увеличивает выживаемость ипредупреждает метастазирование опухоли после ее удаления или лучевой ихимиотерапии. Каким образом реализуются эти эффекты? Это зависит от повышениялевамизолом активности клеточного иммунитета у онкологических больных, отусиления иммунного контроля в котором играют роль стимулируемые левамизоломТ-лимфоциты и макрофаги. Левамизол не повышает иммунной реакции вышенормального для человека уровня и особенно он эффективен у онкологическихбольных с иммунодефицитными состояниями. Побочные реакции левамизола: желудочно-кишечныерасстройства в 90% случаев, возбуждение ЦНС, гриппоподобное состояние,аллергические кожные высыпания, головная боль, слабость.
Дибазол:препарат, который обладает свойствами адаптогена - стимулируетгликолиз, синтез белка, нуклеиновых кислот. Применяется чаще с профилактическойцелью, а не с лечебной. Уменьшает восприимчивость к инфекциям, вызываемыхстафилококком, стрептококком, пневмококком, сальмонеллами, риккетсиями,вирусами энцефалита. Дибазол при введении в организм в течение трех недельпредупреждает заболевание ангиной, катаром верхних дыхательных путей. Дибазолстимулирует образование интерферона в клетках, следовательно, он эффективен принекоторых вирусных инфекциях.
2.5. Препараты разных групп
Тимозин. Основной эффект - индукция созревания Т-лимфоцитов. Данные о влияниитимозина на гуморальный иммунитет противоречивы. Существует мнение, чтоусиливая проявление иммунных реакций, тимозин снижает образование аутоантител.Влияние тимозина на клеточные реакции иммунитета определило сферу его клиническогоприменения: первичные иммунодефицитные состояния, опухоли, аутоиммунныенарушения, вирусные инфекции.
Витамины. Витамины, являясь коферментами или их частью, благодаря своей роли,в обменных процессах оказывают весьма значительное влияние на функции различныхорганов и систем организма, в том числе и на системы иммунитета. Чрезвычайноширокое использование витаминов, часто в дозах, существенно превышающихфизиологические, делает понятным интерес к их влиянию на иммунитет.
а) витамин С.
По многочисленным данным дефицитвитамина С приводит к отчетливому нарушению Т-системы иммунитета, система жегуморального иммунитета более устойчива к С-витаминной недостаточности. Кромевеличины дозы большое значение имеет характер сочетания витамина С другими препаратами,например, с витаминами группы В. Стимуляция фагоцитоза связана снепосредственным влиянием его на фагоциты и зависит от величины дозы препарата.Полагают, что витамин С увеличивает чувствительность бактерий к лизоциму.Однако, после длительной терапии большими дозами витамина С возможно развитиерезкого гиповитаминоза витамина С после прекращения его приема.
б) Тиамин (В1).
При гиповитаминозе В1 наблюдаетсяснижение иммуногенеза по отношению к корпускулюрным антигенам, снижениеустойчивости к некоторым инфекциям. Влияние на фагоцитоз происходит путемвмешательства в углеводно-фосфорный обмен фагоцитов.
в) Цианокобаломин (В12).
Очевидно, эффективность витаминаВ12 в нормальных дозах при крайне расстроенных гемопоэтических иимунологических функциях (нарушение дифференцировки В-клеток, снижение числаплазмоцитов, антител, лейкопения, мегалобластная анемия, рецидивирующаяинфекция). Но отмечается стимулирующее влияние витамина В12 на рост опухоли (вотличие от В1, В2, В6). Одним из основных иммуномоделирующих действий витаминаВ12 является влияние на обмен нуклеиновых кислот и белков.
Недавно синтезирован коферментныйпрепарат В12 - кобамамид, который нетоксичен и обладает анаболическимисвойствами и в отличие от витамина В12 нормализует нарушенный липидный обмен убольных атеросклерозом.
Общетонизирующие средства: препараты лимонника, элеутерококка, женьшеня, радиолы розовой.
Ферментные препараты: лизоцим.
Антибиотики:при антигеноспецифической ингибиции фагоцитоза.
Змеиный яд: лечебные препараты, содержащие офидитоксин (випратоксин, випералгин,эпиларктин) увеличивают активность комплемента и лизоцима, увеличиваютмакрофагальный и нейтрофильный фагоцитоз.
Микроэлементы.
3. Принципы дифференцированной иммунокоррекции.
Известно, что любое заболеваниесопровождается развитием иммунодефицитных состояний (ИДС). Существуют методыоценки иммунного статуса, которые позволяют обнаружить пораженные звеньяиммуносистемы.
В большинстве случаев имеет местонеспецифическая иммунокоррекция. Но нужно учитывать, что многиеиммуномодуляторы вызывают и неиммунное действие. Можно подумать, чтоиммунокоррекция не имеет перспектив. Но это не так. Просто нужно подходить к этой проблеме с двухпозиций: 1.- в организме существуют общие универсальные реакции, отражающиепатологию. 2.- существуют тонкости патогенеза многих, например, бактериальныхтоксинов, которые вносят свой вклад в механизм иммунных расстройств.
Из этого можно сделать вывод обактуальности дифференцированного назначения иммуномодуляторов.
Существенным минусом в диагностикеИДС является отсутствие четкой градации, поэтому иммуномодуляторы частоназначаются без учета степени иммунных расстройств и активности препарата.Выделяют три степени ИДС:
1 степень - снижение количестваТ-клеток на 1-33%
2 степень - снижение количестваТ-клеток на 34-66%
3 степень - снижение количестваТ-клеток на 67-100%
Для определения ИДС применяютиммунологический графический анализ. Например, при пиелонефрите, ревматизме,хронической пневмонии выявляется третья степень ИДС; при хроническом бронхите - вторая; при язвенной болезни желудка и ДПК - первая.
Мнение о том, что большинствотрадиционных лекарственных препаратов не оказывает на иммунную систему никакогодействия, представляется ошибочным и устаревшим. Как правило, они либостимулируют, либо подавляют иммунную реакцию. Иногда сочетание традиционныхлекарственных средств с учетом их иммунотропности может устранитьиммунологические расстройства у больных. Это очень важно, так как если упрепарата есть иммуносупресорное свойство, что неблагоприятно;иммуностимулирующее свойство тоже неблагоприятно, так как оно можетспособствовать развитию аутоиммунных и аллергических состояний. При комбинациипрепаратов возможно усиление иммуносупрессорных и иммуностимулирующих эффектов.Например, сочетание антигистаминных и антибактериальных средств (пенициллин исупрастин) способствует развитию супрессорных качеств обоих препаратов.
Очень важно знать основные мишенидействия иммуномодуляторов, показания по их применению. Несмотря наопределенность действия, тинозин, нуклеинат натрия, ЛПС, левамизол активируютвсе основные звенья иммунной системы, то есть их можно принимать при любыхформах вторичных ИДС с дефицитами Т- и В-клеточных систем, фагоцитарнойсистемы, их сочетаний.
Но такие препараты как катерген,зиксорин имеют выраженную селективность действия. Избирательность действияиммуномодуляторов зависит от исходного состояния иммунного статуса. То естьэффект иммунокоррекции зависит не только от фармакологических свойствпрепарата, но и от исходного характера иммунных расстройств у больных.Перечисленные выше препараты эффективны при нарушении любого звена иммунитета,при условии их подавления.
Длительность действияиммуномодуляторов зависит от их свойств, механизма действия, иммунологическихпоказателей больного, характера патологического процесса. Благодаряэкспериментальным исследованиям установлено, что повторные курсы модуляции нетолько не формируют процесса привыкания или передозировки, а усиливаютвыраженность эффекта действия.
Иммунные расстройства редкозатрагивают все звенья иммунной системы, чаще они бывают изолированными.Иммуномодуляторы влияют только на измененные системы.
Установлена связь междуиммуномодуляторами и генетической системой организма. В большинстве случаевмаксимальна эффективность иммуномодуляторов у больных со второй группой кровипри дизентерии, при гнойных инфекциях мягких тканей - с третьей группой крови.
Показаниями для применениямоноиммунокорреги-рующей терапии служат:
а) ИДС 1-2 степени;
б) отягощенное затяжноеклиническое течение заболевания;
в) тяжелая сопутствующаяпатология: аллергические реакции, аутоиммунная реакция, истощение, ожирение,злокачественные новообразования. Пожилой возраст.
г) атипичные температурныереакции.
Сначала назначают малыеиммуноекорректоры (метацин, витамин С), если эффекта нет, то используют болееактивные препараты.
Комбинированнаяиммунокоррегирующая терапия - это последовательное или одновременное применениенескольких иммуномодуляторов с различным механизмом действия. Показания:
1- хроническое течение основногопатологического процесса (более трех месяцев), частые рецидивы, сопутствующиеосложнения, вторичные заболевания.
2- синдром интоксикации, нарушениеобмена веществ, потеря белка (почками), глистная инвазия.
3- безуспешная иммунокоррегирующаятерапия в течение одного месяца.
4- увеличение степени ИДС,комбинированное поражение Т- и В-звеньев, Т-, В- и макрофагального звена,разнонаправленные нарушения (стимуляция одних процессов и угнетение других).
Необходимо осветить понятие опредварительной иммуннокоррекции. Предварительная иммунокоррекция - этопредварительное устранение иммунной патологии для улучшения базовой терапии;используется для профилактических целей.
Основные принципы примененияиммуномодуляторов.
1. Обязательная оценка характера иммунныхнарушений у больных.
2. Не применяются самостоятельно, адополняют традиционную этиотропную терапию.
3. Влияние на зависимость измененияиммунных показателей от возраста, биоритмов больного и других причин.
4. Необходимость определения степенивыраженности иммунных расстройств.
5. Иммунотропные эффекты традиционныхлекарственных веществ.
6. Внимание на мишени действияиммуномодуляторов.
7. Учет побочных реакций.
8. Профильность действия модуляторовсохраняется при различных заболеваниях, но только при наличии однотипныхиммунных расстройств.
9. Выраженность эффекта коррекции в остромпериоде выше, чем в стадии ремиссии.
Наблюдающиеся в последние годы хронический цистит становится все менее чувствителен к проводимой этиотропной терапии, характеризуется рецидивирующим (до 3-х и более раз в год) течением. Наиболее часто он вызывается грамотрицательными микроорганизмами (более часто энтеробактериями) и грибковой (кандидомикозной) микрофлорой. В возникновении цистита играет роль не только местное ослабление иммунитета, но и наличие персистирующих очагов воспаления урогенитального тракта, а также заболевания, передаваемые половым путем. У половины пациентов имеет место реинфекция.
Диагноз хронического цистита ставится, если воспалительный процесс длится более двух месяцев и/или имеются обострения цистита не менее 2 раз в полгода или 3 и более раз в год. Как правило, циститы носят хронический характер на фоне уже имевшихся у пациента функциональных или структурных нарушений со стороны урогенитальной системы: это может быть и менопауза, и наличие сахарного диабета у беременных, и поливалентная лекарственная аллергия (особенно на антибактериальные препараты) и т.д.
В нормальных условиях уротелий обладает не только фагоцитарной активностью, но и вырабатываемые им соединения могут оказывать бактериостатический и антиадгезивный эффект на ряд микроорганизмов, да и выделяемая моча содержит иммуноглобулины А и G, которые по своей сути являются неспецифическими ингибиторами роста бактериальной микрофлоры. Но все время возрастающая антибактериальная устойчивость патологической микрофлоры делает все более сложной проблему излечения от хронического цистита.
Одновременно с этим у пациентов с хроническими инфекциями падает способность к выработке ряда интерферонов, оказывающих многостороннее иммуномодулирующее воздействие.
В связи с этим урологи советуют добавлять к традиционному лечению хронических циститов препараты, обладающие иммуностимулирующим эффектом
. Особенно хорошо зарекомендовали себя препараты тилорон (лавомакс), полиоксидоний, вобэнзим и другие, а также назначение естественных (природных)
иммуностимуляторов растительного происхождения, часть из которых выпускается российской фармацевтической промышленностью и продается в аптечной сети в уже готовых к использованию лекарственных препаратов: иммунорм, иммунал, канефрон, цистон, кордицепс, настойки женьшеня, радиолы розовой, женьшеня, китайского лимонника, аралии и т.д.
В качестве иммуностимулирующих средств домашнего приготовления для лечения хронических циститов рекомендуется использование клюквы, брусники, шиповника, листьев толокнянки, крапивы жгучей, грецкого ореха, эхинацеи, чабреца, зверобоя продырявленного, морской капусты, березы и т.д. Но следует иметь в виду, что препараты из этих растений оказывают мягкое, медленно развивающееся (в течение нескольких недель, иногда до 3-6 месяцев), но весьма пролонгированное действие, не оказывают побочных эффектов при соблюдении рекомендованной дозировки, взаимозаменяемые.
Перед назначением этих препаратов желательно, чтобы пациенты после консультации их терапевтом (нефрологом, урологом, гинекологом) прошли традиционное в этом случае обследование, которое включало бы в себя (полностью или выборочно по усмотрению лечащего врача и возможностей ЛПУ):
Этиотропная и пато-генетическая терапия
Как правило, проводится всегда при обострении хронического процесса, подбирается индивидуально и может включать в себя:
- антибактериальные препараты (чаще - фторхинолонового ряда, нитрофурановые, производные оксихинолина),
- противогрибковые препараты,
- спазмолитические препараты,
- антигистаминные препараты
- анальгетики (при необходимости) и НПВП,
- антихолинэргические препараты,
- антидепрессанты
- иммуностимулирующие препараты (см.выше),
- препараты для профилактики дисбиоза.
Важнейшим фактором эффективного лечения обострений хронического цистита является отслеживание динамики забо-левания
. Поэтому таким пациентам желательно посещать врача не реже 1 раза в две недели.
Иногда в период начального приема иммуностимуляторов возможно временное обострение процесса, которое затем через 1-2 недели сменяется позитивной динамикой и стойкой ремиссией в конце длительного курса лечения, когда прием иммуностимуляторов уже носит закрепляющий (профилактический) характер. В то же время почти все специалисты сходятся во мнении, что с целью профилактики обострений желательно проводить профилактическую терапию весной и осенью - в периоды наиболее частого обострения заболеваний. Это в значительной степени улучшает качество жизни таких пациентов.