Современные алгоритмы антибактериальной терапии сепсиса. Обоснование режимов эмпирической антимикробной терапии сепсиса Планирование этиотропной терапии сепсиса


Для цитирования: Руднов В.А. Современные алгоритмы антибактериальной терапии сепсиса // РМЖ. 2004. №24. С. 1354

Необходимость более отчетливой регламентации антибактериальной терапии (АБТ) сепсиса связана с несколькими обстоятельствами: - высоким риском развития неблагоприятного исхода при неадекватном выборе препарата; - принятием решения в условиях дефицита времени; - распространенной в ОРИТ системой дежуранства и различным уровнем подготовки врачей в области терапии инфекций; - наличием доказательств из фармакоэпидемиологических исследований, свидетельствующих об ошибках и нерациональном назначении антибиотиков . В последние годы с целью преодоления отмеченных недостатков и совершенствования подходов к терапии данного патологического процесса появился ряд международных и отечественных Рекомендаций и Руководств . В отличие от других разделов фармакотерапии сепсиса большинство положений АБТ основаны не на доказательствах высокого уровня, а являются рекомендациями экспертов. Подобная ситуация не является недостатком организации исследований, а отражает сложность сепсиса, как патологического процесса, и особенности антибиотиков, как фармакологических средств, по целому ряду позиций. С целью улучшения восприятия и ускорения внедрения в клиническую практику современных подходов по АБТ сепсиса мы посчитали необходимым конкретизировать в настоящей публикации ряд ключевых положений. Время начала антибактериальной терапии Согласно существующим консенсусным рекомендациям Surviving Sepsis Campaign, объединивших 11 международных Ассоциаций различных медицинских специальностей, АБТ при тяжелом сепсисе должна быть начата в течение первого часа после постановки диагноза и взятия материала для бактериологического исследования . В основу данной рекомендации положены проспективные и ретроспективные исследования, продемонстрировавшие существенно более высокую летальность в случае неадекватного выбора первоначальной схемы АБТ или при запоздалом начале терапии у пациентов с сепсисом и бактериемией, а также госпитальной и внебольничной пневмонией тяжелого течения . Быстрая интерпретация тяжести инфекционного процесса может быть выполнена с помощьюиспользования диагностических критериев сепсиса ACCP/SCCM, критериев органной дисфункции (SOFA, MODS, Baue et al.) и/или экспресс-теста на содержание прокальцитонина, уровень которого выше 2 нг/мл, как правило, соответствует сепсису с органной дисфункцией (табл. 1). Алгоритмы выбора схемы антибиотикотерапии Для выбора оптимальной схемы эмпирической АБТ следует принимать во внимание локализацию первичного очага, место возникновения сепсиса (внебольничный, госпитальный, госпитальный в ОРИТ), уровень устойчивости возбудителей госпитальных инфекций (ГИ) к антибиотикам в конкретном отделении, наличие/отсутствие бактериемии. На сегодняшний день в большинстве крупных поливалентных медицинских центров частота грамположительного (Гр+) и грамотрицательного (Гр-) сепсиса оказалась приблизительно равной. Это произошло в результате увеличения роли в патологии таких бактерий, как Streptococcus spp ., Staphylococcus и Enterococcus spp . Инвазивность лечения и рост численности лиц со сниженной антиинфекционной защитой увеличили долю инфекций, вызванных условно-патогенными микроорганизмами, в особенности, S. epidermidis . Среди популяции различных видов стафилококка-возбудителей сепсиса наблюдается неуклонное увеличение метициллин (оксациллин)-резистентных штаммов. Исчезновение доминирующей роли грамотрицательных микроорганизмов сопровождается изменениями этиологической структуры внутри этой группы. Выросла частота сепсиса, вызываемого неферментирующими грамотрицательными бактериями (Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter spp .), а также Klebsiella pneumonia продуцентов? -лактамаз расширенного спектра (БЛРС), а в некоторых лечебных учреждениях - Enterobacter cloacae . Как правило, эти микроорганизмы выступают в роли возбудителей госпитального сепсиса у пациентов ОРИТ. Повышение их значимости в развитии тяжелых инфекций связано с увеличением пропорции больных на длительной ИВЛ и излишне широким использованием в клинической практике цефалоспоринов 3-го поколения и аминогликозидов. Увеличение продолжительности жизни лиц, перенесших критические состояния, популярность схем комбинированной антибиотикотерапии и новые препараты ультраширокого спектра действия обусловили появление прежде крайне редко встречающихся в патологии микробов, таких как Enterococcus faecium , Stenothrophomonas maltophilia , С hryseobacterium spp . и др.. В целом этиологическая структура возбудителей ГИ и уровень их устойчивости к АБП в различных стационарах и отделениях (в особенности в ОРИТ) имеет свое «лицо». Поэтому построение алгоритма АБТ с учетом этиологии и особенностей резистентности к антибактериальным средствам является самым оптимальным подходом. Однако, к сожалению, существование реальных баз данных в ЛПУ, основанных на хорошо организованных микробиологических исследованиях, является пока, скорее, исключением, чем системой. В сложившейся ситуации остается рекомендовать ориентироваться на результаты многоцентровых национальных исследований . Взаимосвязь между локализацией очага инфекции и характером микрофлоры, запускающей инфекционно-воспалительный процесс, и местом его развития отображена в таблице 2. Обязательный ракурс оценки состояния пациента - наличие/отсутствие факторов риска смерти у пациента с сепсисом. Под фактором риска смерти понимают какую-либо клинико-лабораторную характеристику (особенность состояния пациента), являющуюся самостоятельным статистически значимым фактором, повышающим риск развития неблагоприятного исхода. В этом отношении наибольшее значение имеют: локализация инфекционного очага, шок и тяжесть ПОН, место возникновения сепсиса (госпитальный, внебольничный), особенности бактериемии (первичная, вторичная, род или вид возбудителя). Эти данные были получены как при рассмотрении когортных исследований, так и в результате выполнения post hoc анализа значительного объема контролируемых испытаний по оценке эффективности отдельных лекарственных средств при сепсисе. В частности, было доказано, что локализация инфекционного очага в брюшной полости и легких сопровождается более высокой смертностью, чем при его нахождении в мочевыводящих путях или коже и мягких тканях при идентичных значениях индексов тяжести состояния пациента . Летальность при вторичной бактериемии превышает таковую при первичной и катетер-ассоциированном сепсисе. А выживаемость при грамотрицательном сепсисес бактериемией ниже, чем при грампозитивном . Кроме того, шансы на выживание снижаются у пожилых и престарелых больных, а также у лиц с декомпенсированной хронической сопутствующей патологией (ХПН, ХСН, ХОБЛ, сахарный диабет). В целом алгоритмы выбора схемы АБТ при сепсисе с обозначенных позиций представлены в таблицах 3-4. Подразделение АБТ в зависимости от риска развития неблагоприятного исхода при внебольничном сепсисе обусловлено стремлением максимального снижения вероятности ошибки по выбору препарата и более быстрой эрадикации возбудителя у пациентов в критическом состоянии. Помимо этого, в отношении обозначенных схем выбора в настоящее время имеется обширная клиническая практика, отдельные когортные и контролируемые исследования, свидетельствующие об их высокой эффективности при сепсисе. Вместе с тем, учитывая отчетливую тенденцию к росту устойчивости синегнойной палочки к карбапенемам, следует ограничивать их применение для терапии внебольничного сепсиса в отделениях с высоким уровнем распространенности ГИ и резистентности к ним данного микроорганизма. Анализ применения появившихся в последние годы в арсенале отечественных специалистов респираторных фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин) продемонстрировал их преимущество в плане снижения относительного риска смерти по сравнению с цефалоспоринами 2-3-й генерации в комбинации с макролидами . В силу отсутствия клинических преимуществ и значимого повышения риска нефротоксического действия необходимо отказаться от рутинного добавления аминогликозидов к? -лактамным АБП как при эмпирической, так и целенаправленной терапии у пациентов с сепсисом (табл. 4) . В общей группе больных не выявлено различий по частоте развития резистентности к АБП, а также бактериальной или грибковой колонизации и суперинфекции. В то время как нефротоксичность при комбинированной АБТ оказалась статистически значимо выше - показатель относительного риска - RR=0,36 (0,28-0,47). С чем могло быть связано такое расхождение между результатами, полученными в эксперименте и в реальной клинической практике? Для АМГ характеренвысокий объем распределения в организме, обусловливающий низкую концентрацию в тканях, в частности, в легких. По-видимому, в этих условиях их содержание в тканях не достигает тех значений минимально подавляющих концентраций (МПК), которые необходимы для эрадикации бактерий. С эти обстоятельством, вероятно, также связано отсутствие доказательств торможения развития устойчивости возбудителей к АБП при добавлении АМГ в схему терапии. Более того, неоправданно широкое использование АМГ привело к росту устойчивости к ним ключевых возбудителей госпитальных инфекций в ОРИТ . Логика ориентации на факторы риска смерти при выборе схемы АБТ не может в полной мере быть распространена на госпитальный сепсис в силу большей приоритетной значимости ситуации с локальным уровнем чувствительности ключевых возбудителей к АБП. Именно он должен определять выбор между препаратами разных групп или внутри одной из них. Из-за весьма существенного роста резистентности возбудителей ГИ круг потенциально эффективных препаратов в последние годы заметно сузился. Принимая во внимание результаты многоцентровых исследований в России, можно заключить, что наиболее надежная эмпирическая терапии госпитального сепсиса может быть связана с достаточно узким кругом препаратов - карбапенемами и цефепимом. Назначение ципрофлоксацина без знания особенностей по резистентности в конкретном отделении сопряжено с риском неудач. Добавление ванкомицина или линезолида будет оправданным при ангиогенном сепсисе (АС) или вентилятор-ассоциированной пневмонии (ВАП) в отделениях с высоким уровнем распространения MRSA или у пациентов с нейтропенией. На этиологическую структуру АС влияет несколько факторов: длительность катетеризации, место стояние катетера (верхняя полая или бедренная вена), проводимая АБТ, распространенность MRSA или MRSE в конкретном ОРИТ. При катетеризации более 10 суток и/или нахождении катетера в бедренной вене возрастает риск АС, связанного с P. aeruginosa, Enterococcus spp . и MRSA . Если эти факторы ассоциируют с тяжелым состоянием пациента (шок, ПОН), представляется обоснованной эмпирическая терапия в варианте имипенем (Тиенам) + ванкомицин или линезолид. Подчеркнем, что в результате субпопуляционного анализа установлена идентичная клиническая эффективность монотерапии? -лактамами и их комбинации с аминогликозидами, в том числе и при сепсисе, связанном с P. aeruginosa (табл. 5) . Возможности проведения деэскалационного режима антибактериальной терапии при сепсисе и септическом шоке Стабилизация гемодинамики, регресс СВР и органной дисфункции при условии надежной идентификации возбудителя и характера его чувствительности к АБП являются необходимыми предварительными условиями для рассмотрения возможности через 3-4 дня перехода на АБП более узкого спектра при первоначальном старте с карбапенемов или с комбинации антибиотиков, перекрывающий спектр возможных патогенов. Переход на антибиотик с более узким спектром действия по результатам бактериологического исследования оправдан как с позиций контроля резистентностипроблемных возбудителей, так и экономии материальных средств. Эффективность и безопасность подобной стратегии недавно была подтверждена в проспективных контролируемых исследованиях, которые касались пациентов с госпитальным сепсисом, осложнившим течение пневмонии. Об исходной тяжести сепсиса свидетельствуют следующие характеристики: 44% больных были в состоянии шока, а 83,5% - требовалось проведение ИВЛ . В качестве стартового режима в данном случае использовался имипенем. Непременными условиями для деэскалационной стратегии использования АБП являются надежность лаборатоных данных и отсутствие бактериемии, связанной с K . pneumonia , Acinetobacter spp ., Enterobacter spp. Дело в том, что в отношении тяжелых инфекций различной локализации с бактериемией, вызванных данными микроорганизмами, существуют исследования, результаты которых демонстрируют значительно более высокую выживаемость при терапии имипенемом, чем цефалоспоринами 3-4-й генерации при чувствительности к ним « in vitro » . Поэтому проводить деэскалацию при старте с карбапенемов в данных клинических ситуациях нельзя. Более того, оправдан переход на данный класс АБП при отсутствии клинического эффекта и начальной терапии цефалоспоринами. Путь введения антибактериальных препаратов Всасывание лекарственных веществ у септических больных при внутримышечных инъекциях существенно снижается из-за нарушения периферического кровообращения, метаболического ацидоза, ограниченной подвижности, снижении мышечного тонуса. Более того, наблюдается увеличение объема распределения препаратов при гипергидратации и проведении длительной, активной инфузионной терапии. В результате действия перечисленных факторов снижается концентрация антибиотиков в очаге инфекционного воспаления. В этой связи при сепсисе должен использоваться исключительно внутривенный путь введения АБП. Режим дозирования Развитие тяжелого сепсиса, как правило, сочетается с дисфункцией почек (нередко и печени) и требует более скрупулезного отношения к режиму дозирования АБП. В условиях быстро меняющейся ситуации полезен динамический контроль уровня клиренсакреатинина, который и позволит сделать правильный расчет дозировок АБП на конкретный момент времени. Применения максимально возможных доз требует сепсис, вызванный синегнойной палочкой. Бактерицидность? -лактамных антибиотиков зависит от времени превышения концентрации препарата в крови/тканях над МПК (минимально подавляющие концентрации) в отношении возбудителей сепсиса. С этих позиций показано определенное преимущество при их введении в виде постоянной внутривенной инфузии после первой нагрузочной дозы в виде болюса . Такой подход оправдан прежде всего при госпитальном сепсисе, связанном с проблемными микроорганизмами, для которых характерен более высокий уровень МПК (K . pneumonia , Acinetobacter spp ., P. aeruginosa). Применения максимально возможных доз антибиотиков требует сепсис, вызванный синегнойной палочкой. Длительность антибактериальной терапии В настоящее время, в свете рассмотрения сепсиса в качестве системной воспалительной реакции (СВР) инфекционного генеза и накапливающихся клинических данных, длительность АБТ для многих его клинических форм должна быть пересмотрена в сторону сокращения. Следует признать устаревшими рекомендации по проведению АБТ до полной нормализации температуры тела или числа лейкоцитов в крови или предлагающие минимальный срок - 10-14 дней . Представляется, что длительность АБТ во многих случаях могла бы быть ограничена 7-10 днями. В первую очередь это касается пациентов с хирургическим сепсисом, у которых выполнена радикальная санация очага инфекта. В основе индивидуального принятия решения должны лежать клинико-инструментальные данные, свидетельствующие о регрессе признаков воспаления в первичном очаге, купировании синдрома системного воспаления, отсутствии признаков присоединения суперинфекции. При госпитальной пневмонии важным подспорьем может служить динамическая количественная оценка возбудителя в нижних дыхательных путях. Отсутствие эффекта от оптимально избранной схемы при внебольничном сепсисе прежде всего является основанием для пересмотра хирургической тактики и поиска не санированных очагов инфекта или рассмотрения альтернативных источников поддержания СВР. В случае госпитального сепсиса, в дополнение к отмеченному, особое внимание необходимо уделить повторному анализу микробиологического диагноза в аспекте «колонизация - инфекция» и заключению о характере чувствительности к АБП.

Литература
1. Ibrahim E.H.,Sherman G., Ward S. et al. Chest 2000; 118:146-155.
2. Leibovici L.,Shraga I., Drucker M. et al. J Intern Med 1998;244:379-386.
3. Руднов В.А., Ложкин С.Н., Галеев Ф.С. и др. Клиническая микробио-
логия и антимикробная химиотерапия 2003; 5, №2:144-152.
4. Bochud P.Y.,Glauser M.P., Calandra T. Intensive Care Med. 2001;
27(suppl 1): 33-48.
5. Dellinger R.P., Carlet J.M., Masur H. et al. Suviving Sepsis
Campaign guidelines for management of sepsis and septic shock. Crit
Care Med 2004 32,4:858-873.
6. Сепсис в начале XXI века.Классификация, клинико-диагностическая
концепция и лечение. Патолого-анатомическая диагностика: Практиче-
ское руководство.-М.:Издательство НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН,
2004.-130 с.
7. Сидоренко С.В.,Страчунский Л.С., Ахметова Л.И. и др. Антибиотики
и химиотер.1999; 44:7-16.
8. Страчунский Л.С.,Решедько Г.К., Эйдельштейн М.В. и др. Клиниче-
ская микробиология и антимикробная химиотерапия 2003; 5, №3:259-274.
9. Страчунский Л.С.,Решедько Г.К., Стецюк О.У. и др. Клиническая ми-
кробиология и антимикробная химиотерапия 2003; 5, №1: 36-46.
10. Renaud B. et al. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1584-1590
11. Opal S. et al. Crit Care Med 1999;27:1608 -1615
12. Cisneros J. Clin Infect Dis 1996;22:102 - 108
13. Chow J. Ann Intern Med 1991;115:585-591
14. Бейкин Я.Б. Шилова В.П.,Руднов В.А., Розанова С.М. и др. Микроб-
ный пейзаж и антибиотикотеризстентность госпитальной флоры реанима-
ционных отделений Екатеринбурга. Инф.письмо. Екатеринбург, 2004.
15. Решедько Г.К. Микробиологические основы клинического применения
аминогликозидов в стационарах России. Автореф дисс... докт мед на-
ук. Смоленск. 2004, 43с.
16. Gleason P., Meeehan T., Fine J. Arch Intern Med 1999;
159:2562-2572.
17. Paul M., Benuri - Silbiger I.,Soares-Veiser K.,Leibovici L.
BMJ,doi:10.1136/bmj.308028.520995.63(published 2 March 2004)
18. Craig A.W.,Ebert S.C. Antimicrob Agents Chemother
1992;36:2577-2583.
19. Бочоришвили В.Г. Сепсисология с основами инфекционной патоло-
гии.- Тбилиси.:Мецниереба, 1988.-806с.
20. Alvarez-Lerma F. et al. Intensive Care Med 2003;29(1S): A250


Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Обоснование режимов эмпирической антимикробной терапии сепсиса

Эмпирический выбор антибактериальных препаратов диктует необходимость применения уже на первом этапе лечения антибиотиков с достаточно широким спектром активности, иногда в комбинации, учитывая обширный перечень потенциальных возбудителей с различной чувствительностью. При локализации первичного очага в брюшной полости и ротоглотке следует также подразумевать участие в инфекционном процессе анаэробных микроорганизмов. Более определенное суждение об этиологии сепсиса возможно в случаях бактериемии после спленэктомии и катетер-ассоцииро-ванной бактериемии.

Другим важным параметром, определяющим программу стартовой эмпирической терапии сепсиса, является тяжесть заболевания. Тяжелый сепсис, характеризующийся наличием полиорганной недостаточности (ПОН), имеет более высокий процент летальности и чаще приводит к развитию терминального септического шока. Результаты антибактериальной терапии тяжелого сепсиса с ПОН значительно хуже по сравнению с сепсисом без ПОН, поэтому применение максимального режима антибактериальной терапии у больных с тяжелым сепсисом должно осуществляться на самом раннем этапе лечения (категория доказательности С).

Так как максимально раннее применение адекватной антибактериальной терапии снижает риск летального исхода, следовательно, фактор эффективности должен доминировать над фактором стоимости.

§ спектр предполагаемых возбудителей в зависимости от локализации первичного очага (см. табл. 7 на с. 50);

§ уровень резистентности нозокомиальных возбудителей по данным микробиологического мониторинга1;

§ условия возникновения сепсиса - внебольничный или нозокомиальный;

§ тяжесть инфекции, оцененная по наличию полиорганной недостаточности или шкале APACHE II.

В приведенных ниже программах терапии антибактериальные препараты ранжированы на два уровня - средства 1-го ряда (оптимальные) и альтернативные средства.

Средства 1 -го ряда - режимы антибактериальной терапии, применение которых, с позиций доказательной медицины и по мнению экспертов, позволяет с наиболее высокой вероятностью достичь клинического эффекта. При этом также учитывался принцип разумной достаточности, т.е. по возможности в качестве средств выбора рекомендовались антибиотики с более узким спектром антимикробной активности.

К альтернативным отнесены антибактериальные средства, эффективность которых при данной патологии также установлена, но рекомендуются они во вторую очередь по различным причинам (стоимость, переносимость, уровень устойчивости) и назначаются при недоступности или непереносимости средств 1-го ряда.

Сепсис с неустановленным очагом инфекции

Рациональный выбор режима антибактериальной терапии сепсиса определяется не только локализацией источника (очага) инфекции, но и условиями возникновения инфекции (внебольничная или нозокомиальная). Если есть основания предположить внебольничный характер инфекции, то препаратами выбора могут быть цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) или фторхинолоны. Среди последних преимущество имеют препараты нового поколения (левофлоксацин, моксифлоксацин), обладающие более высокой активностью против грамположительных бактерий. Допустимо также использование цефалоспоринов II поколения или защищенных аминопенициллинов (амоксициллин/кла-вуланат, ампициллин/сульбактам) в комбинации с аминогли-козидами (гентамицин, нетилмицин). Учитывая высокую вероятность абдоминальных источников инфекции, цефалоспорины и левофлоксацин целесообразно комбинировать с метронидазолом. При тяжелом внебольничном сепсисе с ПОН и критическом состоянии пациента (APACHE II более 15 баллов) наиболее эффективным будет режим терапии с максимальным широким спектром: карбапенем (имипенем, меропенем, эртапенем), или цефалоспорин IV поколения цефе-пим в сочетании с метронидазолом, или фторхинолоны последнего поколения (левофлоксацин + метронидазол или моксифлоксацин).

При выборе адекватного режима терапии нозокомиально-го сепсиса следует планировать не только охват всех потенциальных возбудителей, но и возможность участия в инфекционном процессе полирезистентных госпитальных штаммов микроорганизмов. Необходимо учитывать широкое распространение в медицинских учреждениях нашей страны (особенно в многопрофильных скоропомощных стационарах, ОРИТ) метициллинорезистентных стафилококков, некоторых энтеробактерий (Klebsiella spp., E. colt) - продуцентов р-лактамаз расширенного спектра (что сопровождается снижением эффективности цефалоспоринов и часто аминогли-козидов и фторхинолонов), синегнойной палочки, устойчивой к гентамицину, ципрофлоксацину, ингибитор-защищен-ным пенициллинам. В настоящее время мы должны признать, что оптимальным режимом эмпирической терапии тяжелого нозокомиального сепсиса с ПОН являются карбапенемы (имипенем, меропенем) как препараты, обладающие наиболее широким спектром активности, к которым отмечается наименьший уровень резистентности среди внутрибольнич-ных штаммов грамотрицательных бактерий. В некоторых ситуациях достойной альтернативой карбапенемам являются цефепим, защищенные антипсевдомонадиые |3-лактамы (це-фоперазон/сульбактам, пиперациллин/тазобактам) и ципро-флоксацин в адекватных дозах. В случае неэффективности указанных режимов терапии следует оценить целесообразность дополнительного назначения ванкомицина или лине-золида, а также системных антимикотиков (флуконазол, ам-фотерицин В).

1 При тяжелом сепсисе с ПОН или критическом состоянии пациента наибольший клинический эффект ожидается при назначении карбапенема (имипенем, меропенем, эртапенем), или цефепима с метронидазолом, или новых фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин).

2 При высоком риске MRSA следует обсудить целесообразность присоединения ванкомицина или линезолида к любому режиму терапии.

Сепсис с установленным первичным очагом инфекции

сепсис антибиотик терапия цефалоспорин

Программы эмпирической антибактериальной терапии сепсиса существенно не отличаются от подходов терапии инфекций той локализации, где определен первичный очаг генерализованной инфекции (табл. 2). В то же время при тяжелом сепсисе с ПОН под адекватной антибактериальной терапией мы понимаем использование максимально эффективного антибиотика уже на первом этапе эмпирической терапии, учитывая крайне неблагоприятный прогноз и возможность быстрого прогрсссирования процесса до септического шока.

В случае ангиогенного (катетерного) сепсиса, в этиологии которого преобладают стафилококки, наиболее надежным режимом терапии являются ванкомицин и линезолид.

Таблица 4

Дозы внутривенных антибиотиков для эмпирической терапии сепсиса

Пенициллины

Бензилпенициллин 1-2 млн ЕД 6 раз в сутки

(стрептококковые инфекции) Ампициллин 4 млн ЕД 6-8 раз в сутки

(газовая гангрена, менингит)

Оксациллин 2 г 4-6 раз в сутки

Цефалоспорины I-III поколения без антисинегнойной активности

Цефазолин 2 г 2-3 раза в сутки

Цефотаксим 2 г 3-4 раза в сутки1

Цефтриаксон 2 г 1 раз в сутки1

Цефуроксим 1,5 г 3 раза в сутки

Цефалоспорины III-IV поколения с антисинегнойной активностью

Цефепим 2 г 2 раза в сутки

Цефтазидим 2 г 3 раза в сутки

Цефоперазон 2-3 г 3 раза в сутки

Карбапенемы
Имипенем 0,5 г 4 раза в сутки или 1 г 3 раза в сутки

Меропенем 0,5 г 4 раза в сутки или 1 г 3 раза в сутки

Эртапенем 1 г 1 раз в сутки

Комбинации р-лактамов с ингибиторами b - лактамаз

Амоксициллин/клавуланат 1,2 г 3-4 раза в сутки

Ампициллин/сульбактам 1,5 г 3-4 раза в сутки

Тикарциллин/клавуланат 3,2 г 3-4 раза в сутки

Цефоперазон/сульбактам 4 г 2 раза в сутки

Аминогликозиды

Амикацин 15 мг/кг в сутки 2

Гентамицин 5 мг/кг в сутки 2

Нетилмицин 4-6 мг/кг в сутки 2

Фторхинолоны

Левофлоксацин 500-1000 мг 1 раз в сутки

Моксифлоксацин 400 мг 1 раз в сутки

Офлоксацин 400 мг 2 раза в сутки

Пефлоксацин 400 мг 2 раза в сутки

Ципрофлоксацин 400-600 мг 2 раза в сутки

Препараты с антистафилококковой активностью

Ванкомицин 1 г 2 раза в сутки

Линезолид 600 мг 2 раза в сутки

Рифампицин 300-450 мг 2 раза в сутки

Фузидиевая кислота 500 мг 4 раза в сутки

Препараты с антианаэробной активностью

Клиндамицин 600-900 мг 3 раза в сутки

Линкомицин 600 мг 3 раза в сутки

Метронидазол 500 мг 3-4 раза в сутки

Препараты с противогрибковой активностью

Флуконазол 6-12 мг/кг/сут - внутривенная инфузия со скоростью не более 10 мл/мин

Амфотерицин В 0,6-1,0 мг/кг/сут - внутривенная инфузия в 400 мл 5% раствора глюкозы со скоростью 0,2-0,4 мг/кг/ч

Амфотерицин В липосомальный 3 мг/кг 1 раз в сут

Каспофунгин первый день - 70 мг 1 раз в сутки, затем - по 50 мг 1 раз в сутки

1 При инфекциях ЦНС суточную дозу следует увеличить в два раза

2 Суточная доза может вводиться в одно или 2-3 введения

Путь введения антимикробных средств

При сепсисе предпочтительным является внутривенное введение антибактериальных средств. Убедительных данных в пользу внутриартериального или эндолимфатического введения антибиотиков не имеется.

Комбинированное применение антибактериальных препаратов

Убедительных данных в пользу рутинного назначения комбинаций антибактериальных препаратов не получено. В последнем опубликованном метаанализе приводятся данные, что при сепсисе комбинация (3-лактамов с аминогликозида-ми не имеет преимуществ по сравнению с монотерапией (5-лактамами в плане как клинической эффективности, так и развития резистентности. Одинаковая клиническая эффективность монотерапии и комбинированной терапии показана для сепсиса, вызванного Enterobacteriaceae и P. aeruginosa.

Продолжительность антибактериальной терапии

Антибактериальная терапия сепсиса проводится до достижения стойкой положительной динамики состояния пациента и исчезновения основных симптомов инфекции. В связи с отсутствием патогномоничных признаков бактериальной инфекции абсолютные критерии прекращения антибактериальной терапии установить сложно. Обычно вопрос о прекращении антибиотикотерапии решается индивидуально на основании комплексной оценки динамики состояния пациента. В общем виде критерии достаточности антибактериальной терапии сепсиса могут быть представлены следующим образом:

§ положительная динамика основных симптомов инфекции;

§ отсутствие признаков системной воспалительной реакции;

§ нормализация функции желудочно-кишечного тракта;

§ нормализация количества лейкоцитов ъ крови и лейкоцитарной формулы;

§ отрицательная гемокультура.

Сохранение только одного признака бактериальной инфекции (лихорадка или лейкоцитоз) не является абсолютным показанием для продолжения антибактериальной терапии. Изолированная субфебрильная лихорадка (максимальная дневная температура тела в пределах 37,9°С) без ознобов и изменений в периферической крови может быть проявлением постинфекционной астении или небактериального воспаления после оперативного вмешательства и не требует продолжения антибактериальной терапии, так же как и сохранение умеренного лейкоцитоза (9-- 12х10^/л) при отсутствии сдвига влево и других признаков бактериальной инфекции.

Обычные сроки антибактериальной терапии хирургических инфекций различной локализации (кожи и мягких тканей, перитонит, НПИВЛ) составляют от 5 до 10 дней. Более длительная антибиотикотерапия не желательна из-за развития возможных осложнений лечения, риска селекции резистентных штаммов и развития суперинфекции. В недавно опубликованных результатах контролируемого двойного слепого исследования показана одинаковая клиническая и бактериологическая эффективность 8- и 15-дневной терапии НПИВЛ, при этом риск селекции резистентных штаммов был выше при более длительном курсе лечения.

При отсутствии стойкого клинико-лабораторного ответа на адекватную антибактериальную терапию в течение 5-7 дней необходимо проведение дополнительного обследования (ультразвукового исследования, компьютерной томографии и др.) для выявления осложнений или очага инфекции другой локализации.

В определенных клинических ситуациях требуются более длительные режимы антибактериальной терапии. Обычно это рекомендуется для инфекций, локализующихся в органах и тканях, в которых терапевтические концентрации антибиотиков трудно достижимы, следовательно, имеется более высокий риск персистирования возбудителей и рецидивов инфекции. Это относится прежде всего к остеомиелиту, инфекционному эндокардиту, вторичному гнойному менингиту. Кроме того, при инфекциях, вызванных S. aureus, обычно также рекомендуют более длительные курсы антибактериальной терапии -- 2--3 нед. Разработанные рекомендации по антибактериальной терапии сепсиса относятся к наиболее характерным и часто встречающимся в хирургической практике внебольничным и нозокомиальным бактериальным инфекциям. Вместе с тем некоторые сложные клинические ситуации не рассматриваются в настоящих рекомендациях, так как с трудом поддаются стандартизации. В этом случае вопрос о тактике лечения следует решать совместно со специалистом по антимикробной химиотерапии.

Размещено на Allbest.ru

...

Подобные документы

    Терминология и теории причин возникновения сепсиса, критерии классификации его видов. Формы клинического течения и диагностические критерии сепсиса, хирургическое и общее лечение. Общие положения антимикробной терапии, критерии её эффективности.

    презентация , добавлен 11.05.2017

    Факторы риска неонатального сепсиса, виды и методы классификации. Распространенность, этиология и предрасполагающие факторы инфицирования. Особенности клинического развития сепсиса. Специфические осложнения. Лабораторные данные, способы лечения.

    презентация , добавлен 14.02.2016

    Основные гематологические и биохимические показатели, а также параметры гомеостаза. Математические и статистические закономерности протекания сепсиса с различным исходом. Патогенез сепсиса и его влияние на внутренние органы, методы его диагностики.

    дипломная работа , добавлен 18.07.2014

    Причины постоянного или периодического поступления в кровяное русло микроорганизмов и их токсинов из местного очага инфекции. Механизмы возникновения акушерского сепсиса. Диагностика тяжелого сепсиса и септического шока. Проведение инфузионной терапии.

    презентация , добавлен 25.01.2015

    Ознакомление с критериями диагностики сепсиса. Определение возбудителей сепсиса: бактерий, грибков, простейших. Характеристика клиники септического шока. Исследование и анализ особенностей инфузионной терапии. Изучение патогенеза септического шока.

    презентация , добавлен 12.11.2017

    Характеристика трех периодов отогенного сепсиса: консервативно-терапевтический, хирургический, профилактический. Этиология, патогенез, клиническая картина, симптомы сепсиса. Диагностика и лечение сепсиса у больного хроническим гнойным средним отитом.

    курсовая работа , добавлен 21.10.2014

    Диагностические критерии и признаки сепсиса, этапы его развития и порядок установления точного диагноза. Критерии органной дисфункции при тяжелом сепсисе и его классификация. Терапевтическое и хирургическое лечение сепсиса, профилактика осложнений.

    реферат , добавлен 29.10.2009

    Сущность и факторы, способствующие развитию сепсиса. Характер инфекционного возбудителя. Современная классификация и типы данного патологического процесса, клиническая картина и маркеры. Интенсивная терапия и основные антибиотики, применяемые в ней.

    презентация , добавлен 13.05.2015

    Понятие и общая характеристика сепсиса, его основные причины и провоцирующие факторы развития. Классификация и типы, клиническая картина, этиология и патогенез. Септический шок и его лечение. Симптомы и принципы диагностирования данного заболевания.

    презентация , добавлен 27.03.2014

    Механизм развития и микровозбудители сепсиса - тяжелого патологического состояния, которое характеризуется однотипной реакцией организма и клинической картиной. Основные принципы лечения сепсиса. Сестринский уход при сепсисе. Особенности диагностики.

36240 0

Лечение сепсиса проводят в отделении интенсивной терапии. Оно включает в себя хирургическое лечение, антибактериальную терапию, детоксикационную терапию и иммунотерапию, устранение водно-электролитных и белковых нарушений, восстановление нарушенных функций органов и систем, сбалансированное высококалорийное питание, симптоматическое лечение.

Комплексный подход к лечению сепсиса предполагает не только комбинацию средств и методов, но и параллельное, одномоментное их использование. Многофакторные изменения в организме при сепсисе, особенности первичного очага инфекции, исходное состояние организма, сопутствующие заболевания определяют индивидуальный подход к лечению больного сепсисом.

Хирургическое лечение

Патогенетическая и этиотропная терапия сепсиса предусматривают устранение источника инфекции и применение антибактериальных препаратов.

Хирургическое вмешательство выполняют в экстренном или неотложном порядке. После стабилизации основных функций организма, в первую очередь гемодинамики. Интенсивная терапия в этих случаях должна быть краткосрочной и эффективной, а операцию выполняют по возможности быстро при адекватном обезболивании.

Оперативное вмешательство может быть первичным, когда оно выполняется при угрозе генерализации инфекции или при сепсисе, осложнившем течение гнойных заболеваний. Повторные оперативные вмешательства выполняют тогда, когда сепсис развивается в послеоперационном периоде или первичная операция не привела к улучшению состояния больного сепсисом.

При оперативном вмешательстве удаляют источник инфекции, если позволяет состояние очага при ограниченном гнойном процессе (абсцесс молочной железы, постинъекционный абсцесс), или орган вместе с абсцессом (пиосальпинкс, гнойный эндометрит, абсцесс селезенки, карбункул почки). Чаще оперативное лечение заключается во вскрытии абсцесса, флегмоны, удалении нежизнеспособных тканей, вскрытии гнойных затеков, карманов, дренировании.

При гнойном перитоните задача хирургического лечения — устранение причины, адекватная санация брюшной полости (по показаниям повторные санации); при остеомиелите — вскрытие внутрикостных гнойников и дренирование.

Повторные оперативные вмешательства выполняют не только при развитии осложнений в послеоперационном периоде, появлении гнойных метастазов, нагноении ран. Операции включают вскрытие и дренирование гнойных затеков, карманов, смену дренажей, передренирование гнойных очагов, полости, повторные некрэктомии, вторичную хирургическую обработку нагноившихся ран, вскрытие и дренирование метастатических гнойных очагов.

Санацию гнойных очагов закрытыми методами (пункции, дренирование) выполняют при сформировавшихся гнойниках. Это внутри-брюшные и внутрипеченочные абсцессы, нагноившиеся кисты поджелудочной железы, недренирующиеся абсцессы легкого, эмпиема плевры, гнойные артриты.

Инфицированные имплантаты, инородные тела, обусловившие генерализацию инфекции, подлежат удалению (металлические конструкции при остеосинтезе, сосудистые и суставные протезы, клапаны сердца, сетчатые имплантаты при пластике дефектов брюшной, грудной стенки). Инфицированные венозные катетеры также необходимо удалить.

Антибактериальная терапия

Важность этиотропной терапии сепсиса несомненна, ее начинают как можно раньше. Борьбу с микрофлорой проводят как в очаге инфекции — местная антибактериальная терапия — адекватное дренирование, этапные некрэктомии, проточно-промывное дренирование, использование антисептиков: гипохлорит натрия, хлоргексидин, диоксидин, ультразвуковая кавитация и др.

Основой общей антибактериальной терапии служат антибиотики. Антибиотикотерапия может быть в двух вариантах — первичный выбор препаратов или смена режима антибиотикотерапии. Чаще всего при сепсисе антибактериальная терапия является эмпирической: препараты выбирают с учетом предполагаемого возбудителя и в зависимости от первичного источника. Например, раневой сепсис чаще всего имеет стафилококковую природу, абдоминальный — смешанную, в основном грамотрицательную, в том числе анаэробную.

Высокий риск тяжелых осложнений и летального исхода, когда промедление с эффективной антибактериальной терапией даже на сутки чревато непредсказуемыми последствиями, заставляет начинать лечение с комбинированной терапии, а при тяжелом сепсисе — с антибиотиков резерва.

Препаратами выбора при эмпирической терапии тяжелого сепсиса служат цефалоспорины третьего-четвертого поколения, фторхинолоны в сочетании с клиндомицином или диоксидином либо метроджилом, для монотерапии — карбопенемы.

В современных условиях роль нозокомиальной инфекции в раз-питии сепсиса чрезвычайно высока, а при развитии полиорганной недостаточности (ПОН) выбор антибиотика для эмпирической терапии имеет важное, если не определяющее значение. В подобных условиях первостепенную роль играют карбопенемы (имипенем, меропенем).

Достоинством этих препаратов является широкий спектр действия на аэробную и анаэробную флору (препарат используют в моноварианте). Микрофлора высокочувствительна к антибиотикам этой группы. Препаратам свойственна высокая тропность к разным тканям, а тропность к брюшине выше, чем у всех других антибиотиков.

В выборе антибиотика для эмпирической терапии важно установить не только предположительный возбудитель инфекции, но и первичный источник (кожа и подкожная клетчатка, кости и суставы, поджелудочная железа, перитонит при перфорации толстой кишки или при аппендиците). Подбор антибиотиков с учетом их органотропности — один из важнейших компонентов рациональной антибактериальной терапии. Учитывают также органотоксичность препаратов, особенно в условиях ПОН.

При проведении антибиотикотерапии следует учитывать возможность массивного освобождения бактериальных эндотоксинов при бактерицидном действии препаратов. При разрушении оболочки грамотрицательных бактерий освобождается полисахарид (эндотоксин), грамположительных бактерий — тейхоевая кислота с развитием синдрома Яриша—Герксгеймера. Особенно ярко проявляется токсическое действие этих веществ на сердечно-сосудистую систему.

После выделения возбудителя из очага и крови корректируют антибиотикотерапию.

При стафилококковом сепсисе, вызванном метициллинчувствительным стафилококком, используют оксациллин, при внутрикостных очагах инфекции — в комбинации с гентамицином.

Если сепсис вызван метициллинрезистентными штаммами стафилококка, показан ванкомицин или рифампицин. К последнему быстро развивается устойчивость микрофлоры, что определяет необходимость сочетать его с ципрофлоксацином.

При стрептококковом сепсисе антибиотиками выбора с учетом чувствительности микробной флоры являются ампициллин, цефотоксин, ванкомицин, имипенем, меропенем.

Пневмококковый сепсис определяет использование цефалоспоринов третьего-четвертого поколения, карбопенемов, ванкомицина.

Среди грамотрицательной флоры преобладают энтеробактерии, полирезистентностные к антибиотикам: Е. coli, P. mirabien, P. vulgaris, Klebs.spp., Citrobacterfreundis. Основными антибиотиками в лечении заболеваний, вызываемых этими микроорганизмами, являются карбопенемы. При выделении Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., отличающихся, как правило, множественной лекарственной устойчивостью, антибиотиками выбора служат карбопенемы или цефтазидин в сочетании с амикацином.

Абдоминальный сепсис, вызванный анаэробными возбудителями (бактероидами) или раневой клостридиальный сепсис определяют необходимость комбинированной терапии (цефалоспорины, фторхинолоны в сочетании с клиндамицином, диоксидином, метронидазолом), а при абдоминальном сепсисе — карбопенемы.

При грибковом (кандидозном) сепсисе антибактериальная терапия включает каспофунгин, амфотерицин В, флуконазол.

Основные принципы антибиотикотерапии сепсиса состоят в следующем.

Эмпирическую терапию начинают с использования максимальных терапевтических доз цефалоспоринов третьего-четвертого поколения, полусинтетических аминогликозидов, при неэффективности быстро переходят на фторхинолоны или карбопенемы. Коррекцию антибиотикотерапии проводят по результатам бактериологических исследований содержимого гнойного очага, крови. Если препараты эффективны, лечение ими продолжают.

При необходимости применяют комбинацию двух антибиотиков с разным спектром действия или антибиотика с одним из химических антисептиков (нитрофураны, диоксидин, метронидазол).

Антибактериальные препараты вводят разными путями. Антисептики применяют местно (внутриплеврально, эндотрахеально, внутрикостно в полость сустава и т.д. в зависимости от локализации очага), а антибиотики вводят внутримышечно, внутривенно, внутриартериально.

Продолжительность курса антибиотикотерапии индивидуальна и зависит от состояния больного (лечение продолжают до устранения признаков ССВР: нормализации температуры тела или снижения до субфебрильных цифр, нормализации количества лейкоцитов или умеренного лейкоцитоза при нормальной формуле крови).

При остеомиелите, оставшейся полости в печени, легком после санации абсцесса, остаточной плевральной полости при эмпиеме, при сепсисе, вызванном S. aureus, антибиотикотерапию продолжают в течение 1—2 нед после клинического выздоровления и двух отрицательных посевов крови.

Ответ на адекватную антибактериальную терапию проявляется через 4—6 дней. Отсутствие эффекта определяет поиски осложнений — формирование метастатических очагов, гнойных затеков, появление очагов некроза.

Гиповолемия при шоке, особенно инфекционно-токсическом, имеется всегда и определяется она не только за счет потери жидкости, но и перераспределением ее в организме (внутрисосудистое, интерстициальное, внутриклеточное). Нарушения ОЦК обусловлены как развившимся сепсисом, так и исходным уровнем изменений водно-электролитного баланса, связанного с основным заболеванием (абсцесс, флегмона, эмпиема плевры, нагноившаяся рана, ожоги, перитонит, остеомиелит и др.).

Стремление к восстановлению ОЦК до нормоволемии обусловлено необходимостью стабилизации гемодинамики, микроциркуляции, онкотического и осмотического давления крови, нормализации всех трех водных бассейнов.

Восстановление водно-электролитного баланса — вопрос первостепенной важности, и его обеспечивают коллоидными и кристаллоидными растворами. Из коллоидных растворов предпочтение отдают декстранам и гидроксиэтилированному крахмалу. Для восстановления онкотических свойств крови, коррекции гипоальбуминемии (гипопротеинемии) в острой ситуации, идеальными средствами остаются альбумин в концентрированных растворах, нативная, свежезамороженная донорская плазма.

Для коррекции нарушений кислотно-щелочного состояния используют 1 % раствор хлорида калия при алкалозе или 5 % раствор гидрокарбоната натрия при ацидозе. Для восстановления белкового баланса вводят аминокислотные смеси (аминон, аминозол, альвезин), протеин, альбумин, сухую и нативную плазму донорской крови. Для борьбы с анемией показаны регулярные переливания свежеконсервированной крови, эритроцитной массы. Минимальная концентрация гемоглобина при сепсисе 80—90 г/л.

Дезинтоксикационная терапия

Дезинтоксикационную терапию проводят по общим принципам, она включает использование инфузионных сред, солевых растворов, а также форсированный диурез. Количество вводимой жидкости (полиионные растворы, 5 % раствор глюкозы, полиглюкин) составляет 50—60 мл (кг/сут) с добавлением 400 мл гемодеза. За сутки должно выделяться около 3 л мочи. Для усиления мочеотделения используют лазикс, маннитол. При полиорганной недостаточности с преобладанием почечной недостаточности используют методы экстракорпоральной детоксикации: плазмаферез, гемофильтрацию, гемосорбцию.

При острой и хронической почечной недостаточности применяют гемодиализ, который позволяет удалять только избыток жидкости и токсичные вещества малой молекулярной массы. Гемофильтрация расширяет спектр удаляемых токсичных веществ — продуктов нарушенного обмена веществ, воспаления, распада тканей, бактериальных токсинов. Плазмаферез эффективен для удаления токсичных веществ, растворенных в плазме, микроорганизмов, токсинов. Удаленную плазму восполняют донорской свежезамороженной плазмой, альбумином в сочетании с коллоидными и кристаллоидными растворами.

При тяжелом сепсисе особенно снижается уровень IgY, IgM, IgA, Выраженное снижение Т- и В-лимфоцитов отражает прогрессирующую недостаточность иммунитета, когда не происходит разрешения инфекционного процесса. Показатели нарушения (извращения) иммунного ответа организма проявляются повышением в крови уровня ЦИК. Высокий уровень ЦИК свидетельствует также о нарушении фагоцитоза.

Из средств специфического воздействия показано применение антистафилококковой и антиколибациллярной плазмы, антистафилококкового гамма-глобулина, полиглобулина, габриглобина, сандобулина, пентаглобина. При угнетении клеточного иммунитета (снижение абсолютного содержания Т-лимфоцитов), нарушении фагоцитарной реакции показаны переливание лейкоцитной массы, в том числе от иммунизированных доноров, свежезаготовленной крови, назначение препаратов вилочковой железы — тималина, тактивина.

Пассивная иммунизация (заместительная терапия) проводится в период развития, на высоте болезни, в период же выздоровления показаны средства активной иммунизации — анатоксины, аутовакцины. Неспецифическая иммунотерапия включает лизоцим, продигиозан, тималин. С учетом роли цитокинов в развитии сепсиса используют интерлейкин-2 (ронколейкин) при резком снижении уровня Т-лимфоцитов.

Кортикостероиды показаны в качестве заместительной терапии после определения гормонального фона. Лишь при осложнении сепсиса бактериально-токсическим шоком назначают преднизалон (в 1 -е сутки до 500-800 мг, затем 150-250 мг/сут) на короткий период (2—3 дня). Кортикостероиды в обычных терапевтических дозах (100-200 мг/сут) применяют при возникновении аллергических реакций.

Из-за высокого уровня кининогенов при сепсисе и роли кининов в нарушении микроциркуляции в комплексную терапию сепсиса включают ингибиторы протеолиза (гордокс по 200 000 - 300 000 ЕД/сут или контрикал по 40 000 - 60 000 ЕД/сут).

Симптоматическое лечение предусматривает применение сердечных, сосудистых средств, анальгетиков, антикоагулянтов, средств, снижающих сосудистую проницаемость, и др.

Интенсивная терапия сепсиса проводится длительно, до стойкого улучшения состояния больного и восстановления гомеостаза.

Питание больных сепсисом должно быть разнообразным и сбалансированным, высококалорийным, с достаточным содержанием белка и витаминов. Обязательно включение в суточный рацион свежих овощей и фруктов. При нормальной деятельности желудочно-кишечного тракта предпочтение следует отдавать энтеральному питанию, в противном случае необходимо полное или дополнительное парентеральное питание.

Высокая степень катаболических процессов при сепсисе определяется ПОН и сопровождается расходом белка тканей в результате разрушения собственных клеточных структур.

Удельная энергетическая ценность суточного рациона должна составлять 30—40 ккал/кг, потребление белка 1,3—2,0—1 кг или 0,25-0,35 г азота/кг, жира — 0,5—1 г/кг. Витамины, микроэлементы и электролиты — в объеме суточных потребностей.

Сбалансированное питание начинают как можно раньше, не дожидаясь катаболических изменений в организме.

При энтеральном питании используют обычные пищевые продукты, при зондовом питании дают сбалансированные питательные смеси с добавлением тех или иных ингредиентов. Парентеральное питание обеспечивают растворами глюкозы, аминокислот, жировыми эмульсиями, растворами электролитов. Можно комбинировать зондовое и парентеральное питание, энтеральное и парентеральное питание.

Специфические виды сепсиса

Сепсис может развиться при попадании в кровь некоторых специфических возбудителей, например при актиномикозе, туберкулезе и др.

Актиномикотический сепсис осложняет висцеральный актиномикоз. Диссеминация при актиномикозе может привести к изолированному поражению метастазом одного какого-либо органа или к развитию метастазов одновременно в нескольких органах.

Клинически актиномикотическая пиемия сопровождается значительным обострением актиномикотического процесса, повышением температуры до 38—39 °С, образованием новых актиномикотических инфильтратов, гнойных очагов в различных областях тела и органах, сильными болями, истощением и тяжелым общим состоянием больного.

Для лечения актиномикотического сепсиса, помимо средств и способов, применяемых при бактериальном сепсисе, имеют значение специальные большие дозы антибиотиков, актинолизатов и переливание крови.
Анаэробный сепсис может развиться при анаэробной гангрене, вызванной клостридиями. Сепсис может быть вызван также другими анаэробными микроорганизмами, хотя это бывает значительно реже.

Анаэробный сепсис обычно развивается при тяжелых ранениях, у ослабленных, обескровленных раненых. Происходит бурное развитие анаэробной гангрены с высокой температурой тела (40—40,5 °С), частым и малым пульсом, крайне тяжелым состоянием, спутанностью или потерей сознания (иногда оно сохранено, но отмечаются возбуждение, эйфория). В условиях мирного времени анаэробный сепсис почти не встречается.

К изложенной выше методике лечения сепсиса при анаэробной форме следует добавить внутримышечное и внутривенное капельное введение больших доз противогангренозной сыворотки (10—20 профилактических доз в сутки), внутривенное капельное и внутримышечное введение смеси антигангренозных фагов.

Сепсис новорожденных чаще связан с внедрением инфекции (в основном стафилококка) через пупочную рану, ссадины и пр. Скачущая температура, вялость, кожная сыпь, желтуха, понос и рвота, кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки составляют клиническую картину сепсиса у детей. Озноб бывает редко, селезенка увеличивается рано.

К диагностическим ошибкам приводят пневмонические очаги, гнойный плеврит, абсцессы легких и перикардит, которые встречаются при сепсисе и принимаются за основное заболевание. Иногда сепсис протекает под видом пищевой интоксикации.

В.К. Гостищев

Антимикробные средства являются важнейшим компонентом комплексной терапии сепсиса. В последние годы были получены убедительные данные, что ранняя, адекватная эмпирическая антибактериальная терапия сепсиса приводит к снижению летальности и частоты осложнений (категория доказательности С). Серия ретроспективных исследований позволяет также заключить, что адекватная антибактериальная терапия снижает летальность при сепсисе, вызванном грамотрицательными микроорганизмами (категория доказательности С), грамположительными микроорганизмами (категория доказательности D) и грибами (категория доказательности С). Учитывая данные об улучшении исходов заболевания при ранней адекватной антибактериальной терапии, антибиотики при сепсисе должны назначаться неотложно после уточнения нозологического диагноза и до получения результатов бактериологического исследования (эмпирическая терапия). После получения результатов бактериологического исследования режим антибактериальной терапии может быть изменен с учетом выделенной микрофлоры и ее антибиотикочувствительности.

Этиологическая диагностика сепсиса

Микробиологическая диагностика сепсиса является определяющей в выборе адекватных режимов антибактериальной терапии. Антибактериальная терапия, направленная на известного возбудителя, обеспечивает значительно лучший клинический эффект, чем эмпирическая, направленная на широкий круг вероятных возбудителей. Именно поэтому микробиологической диагностике сепсиса следует уделять не меньше внимания, чем вопросам выбора режима терапии.

Микробиологическая диагностика сепсиса предполагает исследование вероятного очага(ов) инфекции и периферической крови. В том случае если из предполагаемого очага инфекции и из периферической крови выделяется один и тот же микроорганизм его этиологическую роль в развитии сепсиса следует считать доказанной.

При выделении различных возбудителей из очага инфекции и периферической крови необходимо оценивать этиологическую значимость каждого из них. Например, в случае сепсиса, развив

шегося на фоне поздней нозокомиальной пневмонии, при выделении из дыхательных путей P . aeruginosa в высоком титре, а из периферической крови – коагулазонегативного стафилококка, последний, скорее всего, следует расценивать как контаминирующий микроорганизм.

Эффективность микробиологической диагностики полностью зависит от правильности забора и транспортировки патологического материала. Основными требованиями при этом являются: максимальное приближение к очагу инфекции, предотвращение контаминации материала посторонней микрофлорой и пролиферации микроорганизмов во время транспортировки и хранения до начала микробиологического исследования. Перечисленные требования удается соблюсти в наибольшей степени при использовании специально разработанных приспособлений промышленного производства (специальные иглы или системы для забора крови, совместимые с транспортными средами, контейнерами и т.д.).

Использование приготовленных в лаборатории питательных сред для гемокультуры, ватных тампонов для забора материала, а также различного рода подручных средств (посуда из-под пищевых продуктов) должно быть исключено. Конкрентные протоколы забора и транспортировки патологического материала должны быть согласованы с микробиологической службой учреждения и строго выполняться.

Особо важное значение в диагностике сепсиса имеет исследование периферической крови. Наилучшие результаты удается получить при использовании сред промышленного производства (флаконов) в сочетании с автоматическими анализаторами роста бактерий. Однако необходимо иметь ввиду, что бактериемия  присутствие микроорганизма в системном кровотоке не является патогномоничным признаком сепсиса. Обнаружение микроорганизмов даже при наличии факторов риска, но без клинико-лабораторных подтверждений синдрома системного воспалительного ответа, должно расцениваться не как сепсис, а как транзиторная бактериемия. Её возникновение описано после лечебных и диагностических манипуляций, таких как бронхо- и фиброгастроскопия, колоноскопия.

При соблюдении строгих требований к правильному забору материала и использовании современных микробиологических методик положительная гемокультура при сепсисе наблюдается более чем в 50% случаев. При выделении типичных патогенов, таких как Staphylococcus aureus , Klebsiella pneumoniae , Pseudomonas aeruginosa , грибы, для постановки диагноза, как правило, достаточно одного положительного результата. Однако при выделении микроорганизмов, являющихся кожными сапрофитами и способных контаминировать образец (Staphylococcus epidermidis , другие коагулазонегативные стафилококки, дифтероиды), для подтверждения истинной бактериемии требуется две положительные гемокультуры. Современные автоматические методы исследования гемокультуры позволяют зафиксировать рост микроорганизмов в течение 6-8 часов инкубации (до 24 часов), что позволяет еще через 24-48 часов получить точную идентификацию возбудителя.

Для проведения адекватного микробиологического исследования крови следует строго соблюдать следующие правила.

1. Кровь для исследования необходимо забирать до назначения антибиотиков. Если больной уже получает антибактериальную терапию, то кровь следует забирать непосредственно перед очередным введением препарата. Ряд коммерческих сред для исследования крови имеют в своем составе сорбенты антибактериальных препаратов, что повышает их чувствительность.

2. Стандартом исследования крови на стерильность является забор материала из двух периферических вен с интервалом до 30 минут, при этом из каждой вены кровь необходимо отбирать в два флакона (со средами для выделения аэробов и анаэробов). Однако в последнее время целесообразность исследования на анаэробы подвергается сомнению из-за неудовлетворительного соотношения стоимость-эффективность. При высокой стоимости расходных материалов для исследования частота выделения анаэробов крайне низка. На практике при ограниченных финансовых возможностях достаточно ограничиться забором крови в один флакон для исследования аэробов. При наличии подозрений на грибковую этиологию необходимо использовать специальные среды для выделения грибов.

Показано, что большее количество проб не имеет преимуществ в плане частоты выявления возбудителей. Забор крови на высоте лихорадке не повышает чувствительности метода (категория доказательности С ). Имеются рекомендации по забору крови за два часа до достижения пика лихорадки, однако это выполнимо только у тех пациентов, у которых подъем температуры имеет устойчивую периодичность.

3. Кровь для исследования необходимо забирать из периферической вены. Не показано преимуществ забора крови из артерии (категория доказательности С ).

Не допускается забор крови из катетера! Исключением являются случаи подозрения на катетер-ассоциированный сепсис. В этом случае целью исследования является оценка степени контаминации микробами внутренней поверхности катетера и забор крови из катетера является адекватным поставленной цели исследования. Для этого следует провести одновременное количественное бактериологическое исследование крови, полученной из интактной периферической вены и из подозрительного катетера. Если из обоих образцов выделяется один и тот же микроорганизм, а количественное соотношение обсемененности образцов из катетера и вены равно или более 5, то катетер, по всей видимости, является источником сепсиса. Чувствительность данного метода диагностики составляет более 80%, а специфичность достигает 100%.

4. Забор крови из периферической вены следует проводить с тщательным соблюдением асептики. Кожу в месте венепункции дважды обрабатывают раствором йода или повидон-йода концентрическими движениями от центра к периферии в течение минимум 1 минуты. Непосредственно перед забором кожу обрабатывают 70% спиртом. При проведении венепункции оператор использует стерильные перчатки и стерильный сухой шприц. Каждую пробу (около 10 мл крови или в объеме, рекомендованном инструкцией производителя флаконов) забирают в отдельный шприц. Крышку каждого флакона со средой перед прокалыванием иглой для инокуляции крови из шприца обрабатывают спиртом. В некоторых системах для посева крови используются специальные магистрали, позволяющие производить забор крови из вены без помощи шприца – самотеком, под присасывающим действием вакуума во флаконе с питательной средой. Эти системы имеют преимущество, т.к. исключает один из этапов манипуляции, потенциально повышающий вероятность контаминации - использование шприца.

Тщательная обработка кожи, крышки флакона и использование коммерческих систем для забора крови с переходником позволяют снизить степень контаминации образцов до 3% и менее }

2024 mosgenerator.ru. Забота о будущем вашего ребенка. Информационный портал.