К признакам характеризующим i тон сердца относятся. Изменение тонов сердца. Приглушенные звуки тона
Правила аускультации:
1. Проводится после расспроса, осмотра, пальпации, перкуссии сердца.
2. Сердце выслушивают (если позволяет состояние больного) стоя, сидя, лежа на левом боку, на правом боку, на левом боку вполоборота (почти на живот), стоя после физической нагрузки.
3. Чтобы не мешали дыхательные шумы, пациента просят сделать глубокий вдох – выдох, и задержать дыхание на короткое время.
4. Аускультация проводится только с помощью стетофонендоскопа.
Проекция клапанов на поверхность грудной клетки:
· Митральный клапан – расположен у места прикрепления 3 ребра.
· Аортальный клапан – за грудиной, на середине расстояния между местом прикрепления хрящей 3-х ребер.
· Клапан легочного ствола – второе межреберье у левого края грудины.
· Трехстворчатый клапан (правый атриовентрикулярный, трикуспидальный) – на середине расстояние между местом фиксации 3 ребра слева и 5 ребра справа.
Последовательность аускультации:
1. Митральный клапан – 5 межреберье на 1-1,5 см кнутри от левой срединоключичной линии – верхушка сердца (верхушечный толчок).
2. Аортальный клапан – 2 межреберье у правого края грудины.
3. Клапан легочного ствола – второе межреберье у левого края грудины.
4. Трехстворчатый клапан – у основания мечевидного отростка, несколько вправо (точка прикрепления 5 ребра к грудине справа).
5. Точка Боткина-Эрба – 3-4 межреберье у левого края грудины (место фиксации 4 ребра к грудине) – здесь выслушиваем аортальный клапан.
Если в данных точках аускультации патологических изменений нет, то аускультация на это ограничивается. Если есть изменения, то обследование расширяется.
Фазы работы сердца
1. Сокращение сердца начинается с систолы предсердий – в это время остатки крови выгоняются из предсердий в желудочки (предсердный компонент 1 тона).
2. Систола желудочков. Состоит:
a. - фаза асинхронного сокращения – возбуждением охвачены отдельные мышечные волокна, внутрижелудочковое давление не повышается.
b. - фаза изометрического сокращения – возбуждением охвачена вся мышечная масса миокарда. повышается давление в желудочках, когда оно превышает давление в предсердиях – закрываются атриовентрикулярные клапаны. (клапанный компонент 1 тона). Давление продолжает повышаться, в этот период полулунные клапаны еще закрыты (мышечный компонент 1 тона).
c. - фаза изгнания – давление в желудочках становится выше, чем в аорте и легочном стволе, открываются полулунные клапаны, кровь устремляется в сосуды (сосудистый компонент 1 тона).
3. Диастола – мышцы желудочков расслабляются, давление в них снижается, и кровь из аорты и легочного ствола устремляется в желудочки, встречает на своем пути полулунные клапаны и закрывает их (клапанный компонент 2 тона).
- фаза быстрого наполнения – давление в желудочках ниже, чем в предсердиях, открываются атриовентрикулярные клапаны, и кровь устремляется из предсердий в желудочки, за счет разницы градиенты давления.
- фаза медленного наполнения – по мере выравнивания давления в предсердиях и желудочках, то ток крови замедляется.
- систола предсердий – все повторяется.
Тоны сердца
Выслушиваются 2 звука - тона, разделенные беззвучными паузами.
При аускультации сердца на верхушке мы слышим 1 тон – короткий более сильный тон. Затем систолическая пауза – короткая. Далее – 2 том – более слабый еще более короткий звук. И 2 пауза, которая в среднем в 2 раза длиннее первой.
Первый тон по сравнению со вторым тоном:
· Длиннее;
· Ниже по своей тональности;
· Лучше выслушивается на верхушке сердца, слабее на основании;
· Совпадает с верхушечным толчком и пульсом на сонной артерии;
· Возникает после длинной паузы;
Компоненты первого тона:
o Клапанный компонент – колебания створок атриовентрикулярных клапанов в фазе изометрического сокращения;
o Мышечный компонент – возникает в период изометрического сокращения и обусловлен напряжением колебания мышечных стенок желудочка в период замкнутых клапанов;
o Сосудистый компонент – связан с колебанием начальных отрезков аорты и легочного ствола, при растяжении их кровью в фазе изгнания крови из желудочков;
o Предсердный компонент – обусловлен колебанием стенок предсердий во время их сокращений в конце диастолы, с этого компонента начинается первый тон;
Второй тон, его компоненты:
§ Клапанный компонент - захлопывание створок полулунных клапанов аорты и легочной артерии вначале диастолы;
§ Сосудистый компонент – колебание начальных отрезков аорты и легочной артерии в начале диастолы при захлопывании их полулунных клапанов;
Свойства второго тона:
1. Более высокий, тихий и короткий, чем первый тон;
2. Лучше выслушивается на основании сердца;
3. Образуется после короткой паузы;
4. Не совпадает с верхушечным толчком и пульсацией сонных артерий;
Третий тон – обусловлен колебанием стенок желудочков в период быстрого их наполнения кровью, возникает через 0,12-0,15 секунды после второго тона, в норме может определяться у детей и у молодых людей с астенической конституцией.
Четвертый тон – появляется в конце диастолы желудочков и связан с их быстрым наполнением в период систолы предсердий при замедлении атриовентрикулярной проводимости. Он всегда патологический.
Изменение тонов сердца
Тоны могут меняться в отношении:
· Силы
· Тембра
· Частоты
· Ритма
Изменение силы
Усиливаться или ослабевать может либо один, либо оба тона.
Усиление обоих тонов сердца, чаще является следствием несердечных изменений:
1. Тонкая эластичная грудная клетка;
2. Сморщивание переднего края легких (например, при обтурационном ателектазе);
3. Инфильтрация (уплотнение) смежных с сердцем участков легких;
4. Высокое стояние диафрагмы с приближением сердца к грудной стенке;
5. Резонанс тонов сердца при наполнении желудка газом или при метеоризме, при полости в легких;
Сердечные факторы:
1. Усиленная сердечная деятельность при физической нагрузке;
2. При лихорадке;
3. Тяжелой анемии;
4. Нервно-психическом возбуждении;
5. При тиреотоксикозе;
6. Приступе тахикардии;
Ослабление обоих тонов сердца
Называются приглушенными, при выраженном ослаблении – глухими.
Встречаются при поражении миокарда (например, при инфаркте), при острой сосудистой недостаточности (обморок, коллапс, шок).
Внешние факторы:
1. Толстая грудная стенка;
2. Гидроторакс;
3. Гидроперикардит;
4. Эмфизема легких;
С диагностической точки зрения, большее значение имеет ослабление одного из тонов.
Усиление 1 тона у верхушки сердца
Возникает из-за уменьшения наполнения кровью левого желудочка при:
- сужении левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз);
- экстрасистолия;
- мерцание предсердий (пушечный тон Стражеско);
Ослабление 1 тона у верхушки
1. При патологии митрального и трехстворчатого клапана, недостаточность атриовентрикулярных клапанов, возможно ослабление до его полного отсутствия.
2. При недостаточности аортального клапана, за счет отсутствия периода замкнутых клапанов.
3. При остром миокардите.
Усиление 2 тона на аорте
В норме 2 тон на аорте и легочном стволе слышны одинаково. Усиление в одной из точек – акцент 2 тона.
Акцент 2 тона на аорте:
- при повышении кровяного давления
- при атеросклеротическом
Ослабление 2 тона на аорте:
- при недостаточности клапанов аорты
- при снижении ад
Акцент 2 тона на легочной артерии:
- при повышении давления в малом круге кровообращения;
- при первичном склерозе легочной артерии;
- незаращение артериального протока;
- пороки сердца;
Ослабление 2 тона над легочной артерией:
- только при недостаточности правого желудочка;
Тембр тонов
Зависит от примеси к основному тону обертонов. Различают более мягкие и глухие тоны (при миокардите), и более резкие и звонкие (митральный стеноз).
Частота тонов
В норме 60-90 в минуту. Считают тоны только по систолическим тонам. При нарушении ритма подсчитывают как ЧСС, так и число пульсовых волн. Если число пульсовых волн меньше ЧСС, то это – дефицит пульса.
Ритм тонов
Правильное чередование тонов и пауз внутри каждого сердечного цикла, и правильно чередование самих сердечных циклов.
Увеличение числа выслушиваемых тонов
1. Расщепление и раздвоение тонов сердца.
При некоторых условиях как физиологических, так и патологических, тон воспринимается не как единый звук, а как 2 раздельных звука. Если пауза между ними едва уловима, говорят о расщеплении тона. Если пауза отчетлива – о раздвоении.
Расщепление или раздвоение 1 тона – встречается у здоровых людей, на высоте вдоха или выдоха, особенно после физической нагрузке. В патологических условиях – более стойкое раздвоение первого тона происходит из-за неодновременного сокращения обоих желудочков при слабости одного из желудочков, или при блокаде одной из ножек пучка Гисса.
Расщепление или раздвоение 2 тона – выслушивается на основании сердца, и объясняется неодновременным закрытием клапанов аорты и легочной артерии. Причина: изменение наполнения желудочков, изменение давления в аорте и легочном стволе.
Патологическое раздвоение 2 тона вызывают:
- отставание захлопывания аортального клапана (стеноз устья аорты);
- отставание захлопывания клапана легочного ствола при повышении давления в малом круге кровообращения (митральный стеноз, ХОБЛ);
- отставание сокращения одного из желудочков при блокаде ножек пучка Гиса;
Трехчленные ритмы
«Ритм Перепела» (митральный трехчленный ритм) – образуется при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия, появляется дополнительный тон, щелчок открытия митрального клапана. Появляется во время диастолы через 0,7-0,13 сек после второго тона, из-за колебаний сращенных створок митрального клапана. Его сравнивают со звуком молота, падающего на наковальню. Выслушивается на верхушке сердца.
1 тон – высокий, 2 – не изменен, 3.
«Ритм галопа» - напоминает ритм скачущей галопом лошади. Третий, дополнительный, тон выслушивается при этом или в начале диастолы после 2 тона (протодиастолический ритм галопа) или в конце диастолы перед 1 тоном (пресистолический ритм галопа), в середине диастолы – мезодиастолический ритм.
Протодиастолический галоп – наблюдается при тяжелом поражении мышцы сердца (инфаркты, тяжелые миокардиты). Появление 3 тона вызывается при этом быстрым расправлением дряблой мышцы желудочка в фазу быстрого наполнения. Он возникает через 0,12-0,2 сек после 2 тона и является усиленным физиологическим 3 тоном.
Пресистолический ритм галопа – обусловлен более сильным сокращением предсердий и снижением тонуса желудочков. Лучше выявляется при замедлении атриовентрикулярной проводимости. Представляет собой усиленный физиологический 4 тон.
Мезодиастолический ритм галопа – суммированный – усиливаются и 3 и 4 тоны, сливаются в середине диастолы, прогностически не благоприятный признак.
Систолический галоп – дополнительный тон является эхом 1 тона – характерно для пролапса митрального клапана.
Эмбриокардия
· При резком учащении сердечного ритма (150 ударов в минуту) диастолическая пауза приближается к систолической;
· Мелодия сердца напоминает звук работающей машины;
Первый тон возникает во время систолы после длинной паузы. Он лучше всего выслушивается на верхушке сердца, поскольку систолическое напряжение левого желудочка выражено больше, чем правого.
По характеру первый тон более продолжительный и низкий, чем второй.
Второй тон образуется во время диастолы после короткой паузы. Он выслушивается лучше у основания сердца, так как возникает при захлопывании полулунных створок клапанов аорты и легочного ствола. В отличие от первого тона он менее продолжительный и более высокий .
В патологии, когда звучность тонов может изменяться, отличить первый и второй тоны помогает то, что первый тон совпадает с верхушечным толчком (если последний пальпируется) и с пульсом аорты и сонной артерии.
Изменение сердечных тонов может выражаться в виде:
v ослабления или усиления звучности одного или обоих тонов,
v в изменении их тембра, продолжительности,
v в появлении раздвоения или расщепления основных тонов,
v возникновения добавочных тонов.
Тоны сердца усиливаются при расположении вблизи него больших воздушных полостей (большая легочная каверна, большой газовый пузырь желудка) – за счет резонанса. Зависит звучность тонов и от состава крови, протекающей через сердце: при уменьшении вязкости крови, как это наблюдается при анемии, звучность тонов возрастает.
Рис 8. Места проекции клапанов
на переднюю грудную стенку
В диагностике заболеваний сердца
имеет большое значение выявление изменений тонов, обусловленных поражением самого сердца, т.е. вызванных сердечными причинами.
Ослабление обоих тонов может наблюдаться при снижении сократительной способности сердечной мышцы у больных миокардитом, дистрофией миокарда, кардиосклерозом, при коллапсе, скоплении жидкости в полости перикарда.
Усиление обоих тонов возникает за счет повышения влияния симпатической нервной системы на сердце. Это отмечается при тяжелой физической работе, волнениях, у лиц, страдающих базедовой болезнью.
Чаще, чем изменение обоих тонов сердца, встречается изменение одного из них, что особенно важно в диагностике заболеваний сердца.
Ослабление первого тона у верхушки сердца наблюдается:
· При недостаточности митрального и аортального клапанов.
При недостаточности митрального клапана во время систолы створки клапана не полностью прикрывают левое атриовентрикулярное отверстие.
Усиление первого тона на верхушке сердца наблюдается:
· при сужении митрального отверстия.
Ослабление первого тона у основания мечевидного отростка грудины
· при недостаточности трехстворчатого клапана и клапана легочного ствола.
Усиление первого тона у основания мечевидного отростка грудины выслушивается:
· при стенозе правого атрио-вентрикулярного отверстия.
Усиление первого тона наблюдается также при экстрасистолии – преждевременном сокращении сердца - из-за малого диастолического наполнения желудочков.
В норме, сила второго тона над аортой и легочным стволом одинакова.
Ослабление второго тона над аортой наблюдается:
· при недостаточности аортального клапана, либо вследствие их рубцового уплотнения;
· при большом разрушении створок аортального клапана второй тон над ним может совсем не выслушиваться;
· при значительном снижении артериального давления;
Ослабление второго тона над легочным стволом наблюдается:
· при недостаточности его клапана (что встречается крайне редко);
· при снижении давления в малом круге кровообращения.
Усиление второго тона может отмечаться или над аортой или над легочным стволом.
В тех случаях, когда второй тон звучнее над аортой говорят об акценте второго тона на аорте, если же он звучнее над легочным стволом, говорят об акценте второго тона на легочной артерии.
Акцент второго тона на аорте наблюдается:
· при повышении в ней давления (гипертоническая болезнь, нефрит, тяжелая физическая работа, психическое возбуждение), поскольку при этом в начале диастолы кровь с большей силой ударяется о заслонки клапана.
Акцент второго тона на легочной артерии появляется:
· при повышении давления в малом круге кровообращения, переполнении кровью сосудов малого круга (например, при митральных пороках сердца),
· затруднении кровообращения в легких и сужении русла легочной артерии (при эмфиземе легких, пневмосклерозе и др.)
Шумы сердца .
При аускультации сердца в ряде случаев, кроме тонов, выслушиваются звуковые явления, называемые сердечными шумами.
Шумы могут возникать: внутри самого сердца – интракардиальные вне его экстракардиальные.
Органические шумы - возникают при анатомических изменениях в строении клапанов сердца.
Функциональные шумы – появляются:
· при нарушении функции неизмененных клапанов
· при увеличении скорости кровотока или уменьшении вязкости крови.
Наиболее частой причиной возникновения интракардиального шума являются пороки сердца.
По времени появления шума в период систолы или в период диастолы различают систолический и диастолический шумы .
Систолический шум появляется:
· когда во время систолы кровь, перемещаясь из одного отдела сердца в другой или из сердца в крупные сосуды, встречает на своем пути сужение.
· при стенозе устья аорты или легочного ствола, так как при этих пороках во время изгнания крови из желудочков на пути кровотока возникает препятствие – сужение сосуда.
· выслушивается при недостаточности митрального и трехстворчатого клапанов.
Его возникновение объясняется тем, что во время систолы желудочков кровь пойдет не только в аорту и легочный ствол, но и назад в предсердие через не полностью прикрытое митральное или трикуспидальное отверстие. Так как это не полностью прикрытое отверстие представляет собой узкую щель, при прохождении через него крови возникает шум.
Диастолический шум появляется в тех случаях, когда имеется сужение на пути кровотока в фазе диастолы:
· при сужении левого или правого атрио-вентрикулярного отверстия, поскольку при этих пороках во время диастолы имеется сужение на пути кровотока из предсердий в желудочки.
· при недостаточности аортального клапана, легочного ствола – за счет обратного кровотока из сосудов в желудочки через щель, образующуюся при неполном смыкании створок измененного клапана.
При аускультации необходимо определить:
1) отношение шума к фазе сердечной деятельности (к систоле или диастоле);
2) свойства шума, его характер, силу, продолжительность;
3) локализацию шума, т.е. место наилучшего выслушивания;
Отношение шума к систоле или диастоле определяется по тем же признакам, по которым мы разграничиваем первый и второй тоны.
Не всегда совпадают с анатомической локализацией их источников - клапанов и закрываемых ими отверстий (рис. 45). Так, митральный клапан проецируется в месте прикрепления III ребра к грудине слева; аортальный - по середине грудины на уровне III реберных хрящей; легочной артерии - во II межреберье слева у края грудины; трехстворчатый клапан - на середине линии, соединяющей места прикрепления к грудине хрящей III левого и V правого ребер. Такая близость клапанных отверстий друг к другу затрудняет изолирование звуковых явлений в месте истинной их проекции на грудную клетку. В связи с этим определены места наилучшего проведения звуковых явлений от каждого из клапанов.
Рис. 45. Проекция клапанов сердца на грудную клетку:
А – аортальный;
Л – легочной артерии;
Д, Т – двух- и трехстворчатые.
Местом выслушивания двухстворчатого клапана (рис. 46, а) служит область верхушечного толчка, т. е. V межреберье на расстоянии 1-1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии; клапана аорты - II межреберье справа у края грудины (рис. 46, б), а также 5-я точка Боткина - Эрба (место прикрепления III- IV ребра к левому краю грудины; рис. 46, в); клапана легочной артерии - II межреберье слева у края грудины (рис. 46, г); трехстворчатого клапана - нижняя треть грудины, у основания мечевидного отростка (рис. 46, д).
Рис. 46. Выслушивание клапанов сердца:
а - двухстворчатого в области верхушки;
б, в - аортального соответственно во II межреберье справа и в точке Боткина - Эрба;
г - клапана легочной артерии;
д - трехстворчатого клапана;
е - порядок выслушивания тонов сердца.
Выслушивание проводится в определенной последовательности (рис. 46, е):
- область верхушечного толчка; II межреберье справа у края грудины;
- II межреберье слева у края грудины;
- нижняя треть грудины (у основания мечевидного отростка);
- точка Боткина - Эрба.
Такая последовательность обусловлена частотой поражения клапанов сердца.
Порядок выслушивания клапанов сердца:
У практически здоровых лиц при выслушивании сердца обычно определяются два тона - первый и второй, иногда третий (физиологический) и даже четвертый.
В норме I и II тоны сердца (англ.):
Первый тон составляет сумма звуковых явлений, возникающих в сердце во время систолы. Поэтому он называется систолическим. Он возникает в результате колебаний напряженной мышцы желудочков (мышечный компонент), замкнутых створок двух- и трехстворчатого клапанов (клапанный компонент), стенок аорты и легочной артерии в начальный период поступления в них крови из желудочков (сосудистый компонент), предсердий при их сокращении (предсердный компонент).
Образование и компоненты I тона (англ.):
Второй тон обусловлен захлопыванием и возникающими при этом колебаниями клапанов аорты и легочной артерии. Его появление совпадает с началом диастолы. Поэтому он называется диастолическим.
II тон сердца (англ.):
Между первым и вторым тонами наступает малая пауза (никаких звуковых явлений не прослушивается), а за вторым тоном следует большая пауза, после которой снова возникает тон. Однако начинающие обучение студенты нередко с большим трудом различают первый и второй тоны. Для облегчения этой задачи рекомендуется вначале выслушивать здоровых людей с медленным сердечным ритмом. В норме первый тон выслушивается громче у верхушки сердца и в нижней части грудины (рис. 47, а). Это объясняется тем, что к верхушке сердца лучше проводятся звуковые явления с митрального клапана и систолическое напряжение левого желудочка выражено больше, чем правого. Второй тон громче выслушивается у основания сердца (в местах выслушивания аорты и легочной артерии; рис. 47, б). Первый тон более продолжительный и низкий, чем второй.
Рис. 47. Места наилучшего выслушивания тонов сердца:
а – I тона;
б – II тона.
Выслушивая попеременно тучных и худощавых людей, можно убедиться, что громкость сердечных тонов зависит не только от состояния сердца, но и от толщины окружающих его тканей. Чем больше толщина мышечного или жирового слоя, тем меньше громкость тонов, причем как первого, так и второго.
Рис. 48. Определение I тона сердца по верхушечному толчку (a) и по пульсу сонной артерии (б).
Тоны сердца следует научиться дифференцировать не только по относительной громкости на верхушке и основании его, по разной их продолжительности и тембру, но и по совпадению появления первого тона и пульса на сонной артерии или первого тона и верхушечного толчка (рис. 48). По пульсу на лучевой артерии нельзя ориентироваться, так как он появляется позже первого тона, особенно при частом ритме. Различать первый и второй тоны важно не только в связи с их самостоятельной диагностической значимостью, но и потому, что они играют роль звуковых ориентиров для определения шумов.
Третий тон вызывается колебаниями стенок желудочков, преимущественно левого (при быстром наполнении их кровью в начале диастолы). Он выслушивается при непосредственной аускультации на верхушке сердца или несколько кнутри от нее, причем лучше в положении больного лежа. Этот тон очень тихий и при отсутствии достаточного опыта аускультации может не улавливаться. Он лучше выслушивается у лиц молодого возраста (в большинстве случаев вблизи верхушечного толчка).
III тон сердца (англ.):
Четвертый тон является результатом колебаний стенок желудочков при быстром их наполнении в конце диастолы за счет сокращения предсердий. Выслушивается редко.
IV тон сердца (англ.):
Послушать тоны и шумы сердца в норме и при патологии можно на сайте
Лекция №10.
Аускультация сердца. Тоны сердца в норме и патологии.
В ыслушивание (аускультация) звуковых явлений , образующихся при работе сердца, производится обыкновенно с помощью стетофонендоскопа. Этот способ имеет большое преимущество перед непосредственным выслушиванием, поскольку даёт возможность чётко локализовать различные звуки и, благодаря этому, определять места из образования.
Выслушивание больного должно проводиться в тёплом помещении и тёплым инструментом. При работе в холодном помещении или холодным инструментом у больного возникает мышечная дрожь. При этом возникает масса побочных звуков, которые значительно затрудняют оценку аускультативной картины. Выслушивание больного проводится при спокойном его дыхании. Однако во многих ситуациях, когда врач улавливает слабые звуковые явления, он просит больного задержать дыхание в фазу максимального выдоха. При этом объём содержащих воздух лёгких вокруг сердца уменьшается, исчезают дыхательные шумы, возникающие в лёгких, звуковая картина работающего сердца воспринимается легче.
В каком положении тела следует выслушивать больного? Всё зависит от аускультативной картины и состояния больного. Обычно аускультацию проводят в вертикальном положении тела больного (стоя, сидя) или лёжа на спине. Однако многие звуковые явления, например шум трения перикарда, лучше выслушивается при наклоне больного вперёд или в положении на левом боку, когда сердце плотнее прилегает к передней грудной стенке. При необходимости аускультацию проводят при глубоком вдохе с натуживанием (проба Вальсальвы). Во многих случаях аускультацию сердца повторяют после физического напряжения. Для этого больного просят садиться или ложиться, сделать 10 – 15 приседаний и т.п.
Наряду с выслушиванием звуковых явлений, возникающих при работе сердца, в настоящее время широко используется методика фонокардиографии. Фонокардиографией называется графическая запись на бумажной ленте звуковых явлений, возникающих при работе сердца, воспринимаемая чувствительным микрофоном. Звуковые явления изображаются в виде колебаний различной амплитуды и частоты. Одновременно с записью звуковых явлений регистрируется электрокардиограмма в одном стандартном отведении, обычно во втором. Это необходимо для определения в какую фазу сердечной деятельности возникает регистрируемый звук. В настоящее время фонокардиография предполагает регистрацию звуков в 3 - 5 различных звуковых частотных диапазонах. Она позволяет документировать не только сам факт наличия того или иного звука, но и его частоту, форму, амплитуду (громкость). При несомненной диагностической ценности методики следует учесть, что воспринимаемая на слух звуковая картина подчас оказывается более информативной, чем графически зарегистрированная. В некоторых ситуациях при фонокардиографии энергия звука распределяется по 3 - 5 регистрируемым каналам и шифруется как фоновая, в то время как на слух определяется чёткая, диагностически значимая, звуковая картина. Поэтому фонокардиографию, несомненно, следует относить к ценному , но дополнительному методу исследования.
При выслушивании сердца различают тоны и шумы. По научной терминологии те звуковые явления, которые принято называть тонами, не заслуживают этого названия, т.к. они, так же как и сердечные шумы, производятся нерегулярными, апериодическими звуковыми колебаниями (интервалы между колебаниями каждого тона не равны). В этом смысле даже многие сердечные шумы (так называемые музыкальные) стоят гораздо ближе к настоящим тонам.
В норме, физиологически, над сердцем выслушиваются 2 тона. Из них по времени 1-й соответствует началу систолы желудочков - периоду замкнутых клапанов. Называется он систолическим тоном. Второй соответствует по времени самому началу диастолы сердца и называется диастолическим.
Происхождение первого тона сложное. Начинается формирование 1 тона сердца в самом начале систолы сердца. Как известно, начинается она с систолы предсердий, выталкивающих в желудочки сердца остающуюся в них кровь. Этот компонент 1 тона, предсердный , тихий, низкоамплитудный на фонокардиограмме, непродолжительный. Если бы наше ухо могло воспринимать раздельно звуки очень приближенные друг к другу, мы бы выслушивали отдельный слабый тон предсердий и более сильный тон, образующийся в фазу систолы желудочков. Но в физиологических условиях мы воспринимаем предсердный компонент 1 тона слитно с желудочковым. В патологических условиях, когда время систолы предсердий и желудочков разнесены по времени больше, чем обычно, мы выслушиваем предсердный и желудочковый компоненты 1 тона раздельно.
В фазу асинхронного сокращения сердца процесс возбуждения желудочков, давление в которых ещё близко к "0", процесс сокращения желудочков охватывает все волокна миокарда и давление в них начинает быстро нарастать. В это время начинает формироваться продолжительный желудочковый или мышечный компонент 1 тона. Желудочки сердца в этот момент систолы сердца представляют собой 2 совершенно замкнутых мешка, стенки которых напряглись вокруг содержащейся в них крови и, благодаря этому, пришли в колебание. Колеблются все части стенок, и все они дают тон. Отсюда понятно, что полное замыкание желудочков сердца со всех сторон - основное условие для формирования первого тона.
Основной по громкости компонент 1 тона приходится на тот момент, когда происходит захлопывние двух - и трёхстворчатых клапанов сердца. Эти клапаны закрылись, а полулунные клапаны ещё не открылись. Тон той части стенок, которая наиболее способна приходить в колебание, а именно тон тонких эластичных створчатых клапанов , клапанный компонент 1 тона, будет доминирующим по громкости. При значительной недостаточности створчатых клапанов тон соответствующего желудочка на слух полностью исчезнет.
Первый тон не только проводится от желудочков и створчатых клапанов, но и происходит вследствие внезапного напряжения и вибрации стенок аорты и лёгочной артерии при поступлении в них крови их желудочков. Этот компонент 1 тона называется сосудистым . Поскольку это происходит уже в фазу начала опорожнения желудочков, то первый тон захватывает и период начала изгнания крови из желудочков.
Итак, 1 тон сердца состоит из 4 компонентов - предсердного, мышечного, клапанного и сосудистого.
Период изгнания крови из желудочков сердца состоит из двух фаз - быстрого и медленного изгнания крови. В конце фазы медленного изгнания миокард желудочков начинает расслабляться, начинается его диастола. Давление крови в желудочках сердца снижается, и кровь из аорты и из лёгочной артерии устремляется обратно в желудочки сердца. Она захлопывает полулунные клапаны и возникает второй или диастолический тон сердца. Первый тон отделён от второго тона малой паузой средней продолжительностью около 0,2 секунды. Второй тон имеет два компонента, или две составляющих. Основным по громкости является клапанный компонент, образованный колебаниями створок полулунных клапанов. После захлопывания полулунных клапанов кровь устремляется в артерии большого и малого кругов кровообращения. Давление в аорте и лёгочном стволе постепенно снижается. Все перепады давления и движение крови в аорте и лёгочной артерии сопровождаются колебаниями их стенок, образующими второй, менее громкий, компонент 2 тона - сосудистый компонент.
Время от начала расслабления желудочков до захлопывания полулунных клапанов называется протодиастолическим периодом , равным 0,04 секунды. Давление крови в желудочках в это время снижается до нуля. Створчатые клапаны в это время ещё закрыты, объём крови, оставшейся в желудочках, длина волокон миокарда ещё не изменяются. Этот период называется периодом изометрического расслабления , равным 0,08 секунды. К его концу полости желудочков сердца начинают расширяться, давление в них становится отрицательным, ниже, чем в предсердиях. Открываются створчатые клапаны, и кровь начинает поступать из предсердий в желудочки сердца. Начинается период заполнения желудочков кровью , продолжающийся 0,25 секунды. Этот период делится на 2 фазы быстрого (0,08 секунды) и медленного (0,17 секунды) заполнения желудочков кровью.
В начале быстрого поступления крови в желудочки вследствие удара о их стенки поступающей крови возникает третий тон сердца . Он глухой, лучше всего выслушивается над верхушкой сердца в положении больного на левом боку и следует в начале диастолы приблизительно через 0,18 секунды после 2 тона.
В конце фазы медленного заполнения желудочков кровью , в так называемый пресистолический период, продолжающийся 0,1 секунды, начинается систола предсердий. Колебания стенок сердца, вызванные систолой предсердий и дополнительным поступлением в желудочки выталкиваемой из предсердий крови, приводят к появлению четвёртого тона сердца . В норме низкоамплитудный и низкочастотный 4 тон ни когда не выслушивается, но может определяться на ФКГ у лиц с брадикардией. При патологии он становится высоким, высокоамплитудным и при тахикардии формирует ритм галопа.
При обычном выслушивании сердца отчётливо слышны только 1 и 2 тоны сердца. 3 и 4 тоны в норме не слышны. Это связано с тем, что в здоровом сердце кровь, поступающая в желудочки в начале диастолы, не вызывает достаточно громких звуковых явлений, а 4 тон фактически является начальным компонентом 1 тона и воспринимается неразрывно от 1 тона. Появление 3 тона может быть связано как с патологическими изменениями со стороны сердечной мышцы, так и без патологии собственно сердца. Физиологический 3 тон чаще выслушивается у детей и подростков. У людей старше 30 лет 3 тон обычно не выслушивается в связи уменьшением эластичности их сердца. Он появляется в тех случаях, когда снижется тонус сердечной мышцы, например, при миокардите, и поступающая в желудочки кровь вызывает вибрацию утратившего тонус и эластичность миокарда желудочков. Однако, в случаях, когда сердечная мышца не поражена воспалением, а просто снижается её тонус, например у физически очень тренированного человека - лыжника или футболиста высокого спортивного разряда, находящегося в состоянии полного физического покоя, а так же у молодых людей, у больных с нарушением вегетативного тонуса, кровь, поступающая в расслабленные желудочки сердца, может вызывать появление физиологического 3 тона. Выслушивается физиологический 3-й тон лучше всего непосредственно ухом, без применения фонендоскопа.
Появление 4 тона сердца однозначно связано с патологическими изменениями в миокарде - с миокардитом, нарушением проводимости в миокарде.
Места выслушивания тонов сердца. Несмотря на то, что сердечные тоны возникают на ограниченном пространстве, они, благодаря своей силе слышны над всей поверхностью сердца и даже за её пределами. Однако на грудной стенке для каждого из тонов существуют места, где они выслушиваются лучше, а звуки, возникающие в других местах сердечной области, мешают меньше всего.
Можно было бы предположить, что места наилучшего выслушивания тонов сердца соответствуют точкам возникновения их. Однако, это предположение действительно только для тона лёгочной артерии. Реально точки наилучшего выслушивания клапанов сердца не совпадают с точками проецирования их на грудную стенку. Кроме близости места возникновения звуков, играет большую роль и распространение звуков по току крови, плотность прилегания к грудной стенке того отдела сердца, в котором звуки образуются. Так как в сердце имеются 4 клапанных отверстия, то мест выслушивания тонов сердца и шумов, возникающих в клапанном аппарате, тоже 4.
Митральный клапан проецируется на область прикрепления 3 левого реберного хряща к грудине, но сравнительно толстый слой лёгочной ткани, отличающийся плохой звукопроводностью, соседство полулунных клапанов делают невыгодным выслушивание митрального клапана, образующего 1 тон, в этом месте. Первый тон сердца лучше всего выслушивается на верхушке сердца. Это объясняется тем, что в области верхушки сердца мы ставим фонендоскоп на ту часть грудной клетки, за которой лежит верхушка сердца, образованная левым желудочком. Систолическое напряжение левого желудочка более сильно, чем напряжение правого желудочка. Хорды митрального клапана прикрепляются тоже в области близкой к верхушке сердца. Поэтому и слышен 1 тон лучше в области прилегания к грудной клетке верхушки левого желудочка.
При расширении правого желудочка и оттеснения левого желудочка кзади 1 тон начинает выслушиваться лучше над правым желудочком сердца. Трёхстворчатый клапан, генерирующий первый тон, расположен за грудиной на линии, соединяющей место прикрепления к грудине 3 реберного хряща слева и 5 хряща справа. Однако выслушивается он лучше несколько ниже места проецирования атриовентрикулярного трёхстворчатого клапана на грудную стенку, у нижнего конца тела грудины, поскольку в этом месте правый желудочек непосредственно прилегает к грудной стенке. Если у больного нижняя часть грудины несколько вдавлена, плотно поставить фонендоскоп на грудную клетку в этом месте не удаётся. В этом случае следует передвинуть фонендоскоп несколько вправо на том же уровне до момента плотного прилегания к грудной клетке.
Второй тон сердца лучше всего выслушивается на основании сердца. Так как второй тон преимущественно клапанный, он имеет 2 пункта наилучшего выслушивания - в точке аускультации клапанов лёгочной артерии и в точке выслушивания клапанов аорты.
Звуковые явления клапана лёгочной артерии, формирующие 2 тон сердца , лучше всего выслушиваются над тем местом грудной стенки, которое расположено ближе всего к устью лёгочной артерии, а именно во втором межреберье слева от грудины. Здесь начальная часть лёгочной артерии отделена от грудной стенки только тонким краем лёгкого.
Клапаны аорты заложены глубже их, расположены чуть кнутри и ниже клапанов лёгочной артерии, да ещё и закрыты грудиной. Тон, образующийся при захлопывании аортальных клапанов, передаётся по столбу крови и стенкам аорты. Во 2 межреберье аорта ближе всего подходит к грудной стенке. Чтобы оценить аортальную составляющую 2 тона, следует поставить фонендоскоп во втором межреберье справа от грудины.
Проводя аускультацию сердца, соблюдают определённый порядок выслушивания. Существует 2 правила (порядка) аускультации сердца – правило "восьмёрки" и правило "круга".
Правило "восьмёрки" предполагает выслушивание клапанов сердца в порядке убывания частоты их поражения при ревматическом поражении. Выслушивают клапаны сердца по правилу "восьмёрки" в следующей последовательности:
1 точка – верхушка сердца (точка выслушивания митрального клапана и левого атриовентрикулярного отверстия),
2 точка – 2 межреберье у правого края грудины (точка выслушивания аортального клапана и устья аорты),
3 точка – 2 межреберье у левого края грудины (точка выслушивания клапана лёгочной артерии и её устья),
4 точка – основание мечевидного отростка (точка выслушивания трёхстворчатого клапана и правого атриовентрикулярного отверстия).
5 точка Боткина – Эрба –3 межреберье у левого края грудины (дополнительная точка выслушивания аортального клапана, соответствующая его проекции).
При аускультации по правилу "круга" вначале выслушивают "внутренние" клапаны сердца (митральный и трикуспидальный), а затем – "внешние" клапаны сердца (аортальный и лёгочной артерии), затем выслушивают 5 точку Боткина – Эрба. Выслушивают клапаны сердца по правилу "круга" в следующей последовательности:
1 точка – верхушка сердца,
2 точка – основание мечевидного отростка,
3 точка – 2 межреберье у правого края грудины,
4 точка – 2 межреберье у левого края грудины,
5 точка Боткина – Эрба – 3 межреберье у левого края грудины.
Выслушивая тоны сердца, определяют правильность ритма, число основных тонов, их тембр, цельность звучания, соотношение громкости 1 и 2 тонов. При выявлении дополнительных тонов отмечают их аускультативные особенности: отношение к фазам сердечного цикла, громкость и тембр. Чтобы определить мелодию сердца, следует мысленно её воспроизвести, используя слоговую фонацию.
Отличие 1 от 2 тона сердца. 1 тон более продолжителен и несколько ниже 2 тона. На местах выслушивания створчатых клапанов он обычно сильнее 2 тона. 2 тон, наоборот, несколько короче, выше и сильнее 1-го на местах выслушивания полулунных клапанов. У основания сердца тоны сердца лучше всего передаются слогами Бу" = ту" п,
а на желудочках Бу"=туп.
Следует оговориться, что у некоторых совершенно здоровых людей 2 тон сильнее 1-го и на местах выслушивания створчатых клапанов. Иногда, при учащенной и, в особенности, неправильной, аритмичной деятельности сердца 1 тон бывает трудно отличить от 2-го.
Изменение силы тонов сердца.
Тоны сердца могут меняться по силе, по характеру , раздваиваться, могут возникать добавочные тоны и формироваться своеобразные сердечные ритмы. Изменение сердечных тонов может зависеть от следующих основных факторов: 1. Изменения сократительной функции желудочков, 2. Изменения физических свойств клапанов, 3. Изменения уровня давления крови в аорте и лёгочной артерии, 4. От неодновременности возникновения отдельных компонентов, 5. От внешних факторов – изменения свойств проводящей звук среды – лёгких и грудной стенки, состояния соседних с сердцем органов.
Ослабление тонов сердца . Сила сердечных тонов ослабляется, прежде всего, у здоровых людей с толстой грудной стенкой, при мощном развитии мышц и, особенно, при избыточном развитии подкожной жировой клетчатки, у больных с отёками, подкожной эмфиземе в области сердца. Ещё большее значение для ослабления громкости тонов сердца имеет развитие эмфиземы лёгких, поскольку эмфизематозная лёгочная ткань отличается низкой звукопроводностью. При выраженной эмфиземе лёгких тоны сердца становятся едва слышимыми. У больных с гидротораксом, пневмотораксом, гидроперикардом так же происходит резкое снижение громкости сердечных тонов.
Ослабление тонов сердца может быть связано не только с внешними, по отношению к сердцу, причинами, но и с сердечной патологией. Тоны сердца ослабевают при снижении скорости и силы сокращений желудочков сердца вследствие слабости миокарда. Это может наблюдаться при тяжёлых инфекционных заболеваниях, протекающих с высокой интоксикацией миокарда, при миокардитах, у больных с гипертрофией и дилятацией желудочков сердца. Поскольку самым громким компонентом любого тона сердца является клапанный компонент, при нарушении закрытия того или иного клапана сердца, тон, формирующийся при работе клапана, резко ослабевает, вплоть до полного исчезновения. У больных с недостаточностью митрального или трикуспидального клапанов резко ослабевает 1 тон. У больных с недостаточностью клапанов аорты или лёгочной артерии отмечается ослабление 2 тона. Ослабление 2 тона сердца отмечается у больных с падением артериального давления в большом, либо в малом кругах кровообращения, когда полулунные клапаны захлопываются слабее , чем обычно.
Усиление всех тонов сердца наблюдается при: 1) тонкой грудной стенке, 2) когда сердце прилежит к грудной стенке большей, чем обычно площадью, например при сморщивании лёгких, 3) при анемиях, когда вследствие снижения вязкости крови тоны сердца становятся хлопающими, резкими, 4) в тех случаях, когда возрастает скорость и сила сокращения миокарда, например при физической нагрузке, у больных тиреотоксикозом, при нервно - психическом возбуждении. При недостаточном заполнении желудочков кровью, например при сужении (стенозе) митрального отверстия, отверстия трикуспидального клапана, при внеочередном сокращении сердца (при экстрасистоле) сокращения слабо заполненных кровью желудочков сердца происходят быстрее обычного. Поэтому у таких больных также отмечается резкое усиление 1 тона.
Усиление 2 тона , или как говорят чаще, акцент 2 тона над аортой и лёгочной артерией, встречается часто и имеет существенное диагностическое значение. У детей и людей в возрасте до 20 лет 2-й тон над лёгочной артерией нормально громче, чем над аортой. У пожилых людей 2 тон над аортой становится более громким, чем над лёгочной артерией. Усиление 2 тона над аортой, акцент его, отмечается при повышении артериального давления. При уплотнении створок аортального клапана и, особенно, при склерозе самой аорты, 2 тон достигает значительной силы и приобретает металлический оттенок. Аналогично появится акцент 2 тона на лёгочной артерии у больных с лёгочной гипертонией любого происхождения- при пороках сердца, при острой или хронической лёгочной патологии, начиная от крупозной пневмонии, до эмфиземы лёгких.
Раздвоение тонов. Раздвоением тонов называется такое явление, когда один из двух тонов сердца разлагается на 2 части, свободно улавливаемые нашим ухом как раздельные звуки. Если этот промежуток очень мал и не воспринимается на слух как отдельные звуки , то говорят о расщеплении тона. Между раздвоением тона и расщеплением его возможны все переходы, поэтому чёткого разграничения между ними не существует.
Раздвоение 2 тона . Неодновременное закрытие полулунных клапанов - результат различной продолжительности систолы левого и правого желудочков. Систола заканчивается тем скорее, чем меньшее количество крови приходится желудочку перевести в аорту или в лёгочную артерию, чем легче происходит их заполнение и чем ниже в них кровяное давление.
Над основанием сердца раздвоение 2 тона может встречаться у здорового человека в конце вдоха и в начале выдоха как физиологическое явление. Как патологическое явление раздвоение часто наблюдается при пороках митрального клапана, и особенно часто при стенозе митрального отверстия. Это раздвоение 2 тона лучше всего выслушивается в 3 межреберье слева у грудины. При стенозе митрального клапана левый желудочек плохо заполняется кровью в фазу диастолы и в аорту выбрасывается меньшее, чем обычно количество крови. Следовательно, систола левого желудочка сердца уменьшается по времени против обычной величины. В то же время у этих больных имеется высокая лёгочная гипертония, значит, систола правого желудочка совершается большее время, чем обычно. В итоге этих изменений гемодинамики происходит неодновременное захлопывание клапанов аорты и лёгочного ствола, слышимое как раздвоение 2 тона. Таким образом, раздвоение 2 тона на аорте и на лёгочной артерии вызывают следующие условия: 1) подъём давления в одном из сосудов и нормальное давление в другом, 2) низкое давление в одном из сосудов и нормальное в другом, 3) высокое давление в одном сосуде и низкое в другом, 4) увеличенное кровенаполнение в одном из желудочков, 5) уменьшенное кровенаполнение одного из желудочков, 6) увеличенное наполнение одного из желудочков и пониженное наполнение другого желудочка сердца.
Раздвоение 1 тона . Оно выслушивается, когда за нормальным тоном следует всегда слабый ненормальный тон. Это явление может встречаться у 10% здоровых людей при аускультации в лежачем положении. Как патологическое явление раздвоение 1 тона встречается при склерозе аорты и при повышенном артериальном давлении в большом круге кровообращения.
Тон открытия митрального клапана. У больных с митральным стенозом при правильном ритме сердечных сокращений (без мерцательной аритмии) наблюдается увеличение количества сердечных тонов, напоминающее раздвоение 2 тона, так как третий добавочный тон быстро следует после 2-го нормального тона сердца. Это явление лучше всего выслушивается над верхушкой сердца. У здоровых людей в фазу быстрого заполнения желудочков сердца кровью створки митрального клапана бесшумно оттесняются кровью в стороны. У больных стенозом митрального клапана в начале фазы диастолы, когда начинается быстрое заполнение желудочков кровью укороченные и склерозированные створки митрального клапана, образуют воронкообразную диафрагму. Они не могут свободно раскрыться и отойти к стенкам желудочка, резко напрягаются под напором крови и генерируют тон открытия митрального клапана. При этом формируется своеобразный трёхчленный ритм сердца, называемый ритмом перепела. Первым компонентом этого трёхчленного ритма является первый тон. За ним через обычный временной интервал следует второй тон. Почти сразу после второго тона через короткий интервал следует тон открытия мтрального клапана. Возникает ритм, который может передаваться звуками Та-тара , напоминающий, по образному выражению старых клиницистов, крик перепела "спать - по-ра". Выслушивается ритм перепела при нормо- или брадикардии. Только при отсутствии тахикардии на слух можно различить разницу интервалов между первым - вторым и вторым - третьим компонентами образовавшегося трёхчленного ритма.
Ритм галопа. Раздвоение первого тона иногда оказывается очень резким. Отщепленная от основного тона часть отделяется от него некоторым, чётко воспринимаемым на слух, интервалом и слышится как отдельный самостоятельный тон. Подобное явление называется , а ритмом галопа, напоминающим стук копыт галопирующей лошади. Появляется этот своеобразный трёхчленный ритм на фоне тахикардии. Интервалы между первым - вторым и вторым - третьим тонами на слух воспринимаются одинаковыми, интервал между третьим и следующим за ним первым звуком следующей триады воспринимается несколько большим. Возникающий ритм может передаваться звуками типа та-ра-ра, та-ра-ра, та-ра-ра. Ритм галопа лучше всего определяется над верхушкой сердца и в 3 - 4 межреберьях слева от грудины. Выслушивается он лучше непосредственно ухом, чем с помощью фонендоскопа. Усиливается ритм галопа после лёгкого физического усилия, при переходе больного из вертикального в горизонтальное положение, а так же в конце вдоха - в начале выдоха у медленно и глубоко дышащего человека.
Добавочный третий тон при ритме галопа звучит обычно глухо и коротко. Он может располагаться по отношению к основным тонам следующим образом.
Добавочный тон может выслушиваться во время большой паузы ближе к первому тону. Он образован разъединением предсердного и желудочкового компонентов первого тона. Называется он пресистолическим ритмом галопа.
Добавочный тон может выслушиваться в середине большой паузы сердца, т.е. в середине диастолы. Связан он с появлением 3 тона сердца и называется диастолическим ритмом галопа. Фонокардиография позволила выделить протодиастолический (в начале диастолы) и мезодиастолический (в середине диастолы) ритмы галопа. Протодиастолический ритм галопа обусловлен тяжёлым поражением миокарда желудочков, чаще всего недостаточностью ранее гипертрофированного левого желудочка. Появление добавочного тона в диастоле вызывается при этом быстрым расправлением дряблой мышцы левого желудочка при его наполнении кровью. Этот вариант ритма галопа может встречаться при нормо- и даже при брадикардии.
Добавочный тон может выслушиваться сразу после первого тона. Вызван он разновременным возбуждением и сокращением левого и правого желудочков сердца при нарушениях проводимости по ножкам пучка Гиса или по их разветвлениям. Называется он систолическим ритмом галопа.
Если при высокой тахикардии имеются 3 и 4 тоны сердца, то короткий интервал между ними может приводить к тому, что регистрируемый на фонокардиограмме четырёхчленный ритм сердца на слух воспринимается как трёхчленный ритм и возникает суммированный мезодиастолический ритм галопа (суммация 3 и 4 тонов).
Маятникообразный ритм – это двучленный ритм с одинаковыми паузами между 1 и 2 тонами сердца. Он возникает за счёт удлинения систолы желудочков при их гипертрофии, при кардиосклерозах и миокардитах.
Эмбриокардией называется маятникообразный ритм, выслушиваемый при тахикардии. В норме такой ритм выслушивается у плода. При появлении у взрослого человека эмбриокардия является свидетельством тяжёлого поражения миокарда, прежде всего, воспалительным процессом.
Тонами сердца называют звуковые волны, которые возникают вследствие работы сердечной мышцы и сердечных клапанов. Их прослушивают с помощью фонендоскопа. Чтобы получить более точную, детальную информацию, прослушивание проводят в определенных участках передней грудной клетки (точках аускультации), там, где клапаны сердца находятся ближе всего.
Различают 2 тона: I тон - систолический. Он более глухой, низкий, длительный. И II тон – диастолический - более высокий и непродолжительный. Тоны могут быть усилены, либо ослаблены, как оба сразу, так и только один. Если они незначительно ослаблены, говорят о приглушенных тонах. Если ослабление выраженное, их называют глухими.
Такое явление может быть вариантом нормы, а может служить признаком определенных патологий, в частности, поражения миокарда.
Почему еще появляются глухие тоны сердца, причины, лечение этого состояния как проводится? При каких заболеваниях выявляется данное нарушение? Когда оно не является патологией? Поговорим об этом:
Тоны сердца - норма
Прослушивание сердечных тонов – один из важнейших методов клинического исследования сердечной деятельности. В норме тоны всегда ритмичные, то есть прослушиваются после равных промежутков времени. В частности, если частота сокращений сердца составляет 60 ударов за мин., то тогда промежуток между первым и вторым тоном составляет 0,3 сек., а после второго до возникновения следующего (первого) - 0,6 сек.
Каждый тон хорошо прослушивается, они ясные, громкие. Первый – низкий, длительный, ясный, возникает после относительно долгой паузы.
Второй высокий, короткий, возникает после непродолжительной тишины. Ну, а третий и четвертый возникают после второго, с наступлением диастолической фазы цикла.
Изменения тонов
Различают две главные причины изменения сердечных тонов, когда они отличаются от нормы: физиологические и патологические. Рассмотрим их коротко:
Физиологические. Связаны с индивидуальными особенностями, функциональным состоянием пациента. В частности, если на передней стенке грудной клетки, около перикарда имеется избыточный подкожно жировой слой, что наблюдается у тучных людей, проведение звука снижается и прослушиваются приглушенные тоны сердца.
Патологические. Данные причины всегда связаны с повреждением структур сердца, а также примыкающих к нему сосудов. Например, если имеется сужение атриовентрикулярного отверстия, если его створки уплотнены, первый тон сопровождается щелкающим звуком. Схлопывание уплотненных створок всегда более громкое, чем эластичных, не измененных.
Такое явление наблюдается, например, при инфаркте, сопровождает такое состояние как острая сердечная недостаточность: обморок, коллапс или шок.
Приглушенные, глухие тоны сердца - причины
Приглушенные, глухие тоны еще называют ослабленными. Они обычно свидетельствуют о слабой деятельности сердечной мышцы. Так, например, при недостаточности клапанов, либо при сужении аорты, прослушиваются даже не тоны, а шумы.
Слабые, тихие, глухие тоны на всех участках аускультации могут свидетельствовать о диффузном поражении миокарда, когда его способность сокращаться снижается. Такое наблюдается, в частности, когда происходит обширный инфаркт миокарда, имеется атеросклеротический кардиосклероз сердца, при миокардите, а также при выпотном перикардите.
При выслушивании приглушенного, глухого тона в определенных точках аускультации, можно получить довольно точную характеристику тем изменениям, что происходят в области сердца, например:
Приглушение (ослабление) первого тона, выслушиваемого на верхушке сердца, свидетельствует о миокардите, склерозе мышцы сердца, а также о частичном разрушении, либо недостаточности атриовентрикулярных сердечных клапанов.
Приглушение второго тона, которое выслушивается с правой стороны 2-го межреберья, возникает вследствие недостаточности клапана аорты, либо стенозе ее устья.
Приглушение второго тона, который выслушивается с левой стороны 2-го межреберья, может говорить о недостаточности клапана легочного ствола, либо стенозе (сужении) его устья.
Если же выслушивается приглушение обоих тонов, можно предположить различные причины, как патологические, так и физиологические.
Приглушение может появиться как при заболеваниях сердца, так и вследствие иных причин, влияющих на проведения звука.
Также патологическое ухудшение звука тонов может возникать вследствие причин, лежащих вне сердца. В данном конкретном случае, причиной может являться эмфизема легких, гидроторакс и пневмоторакс, а также левосторонний экссудативный плеврит или выпотной перикардит (выраженный), когда полость сердечной оболочки заполняется жидкостью.
К иным причинам, которые ухудшают проведение звука относят: ожирение, объемную мускулатуру (например, у спортсменов), интоксикации, увеличение грудных желез или выраженный отек грудной клетки.
Если все перечисленные причины исключаются, приглушение обоих тонов может свидетельствовать о серьезном поражении сердечной мышцы. Такое явление обычно наблюдается при остром инфекционном миокардите, инфаркте миокарда, а также атеросклеротическом кардиосклерозе или когда развивается аневризма левого желудочка сердца и пр.
Другие заболевания, сопровождающиеся ослабленными тонами сердца:
Как мы уже выяснили с вами, при некоторых заболеваниях выявляются менее звучные, приглушенные или глухие тоны сердца, в частности, при миокардите, когда возникает воспалении сердечной мышцы.
Патологические причины ослабленных тонов обычно сопровождаются дополнительными симптомами, например, перебоями ритма, нарушениями проводимости, иногда повышенной температурой и др. Иногда ослабленные тоны сопутствуют порокам сердца. Но в этом случае приглушаются не все тоны, а только некоторые.
Приглушенные глухие тоны обычно сопровождают такие патологии, как:
Расширение сердца (увеличение его полостей). Является осложнением заболеваний миокарда. Также наблюдается при нефрите, либо альвеолярной эмфиземе лёгких.
Эндокардит. Воспалительный процесс внутренней оболочки сердца, называемой эндокардом. Не бывает изолированным, обычно сочетается с миокардитом или перикардитом.
Инфаркт миокарда. Представляет собой острый некроз тканей сердечной мышцы, возникающий вследствие недостаточности коронарного кровотока (абсолютной, либо относительной). В большинстве случаев причиной патологии является осложненный атеросклероз коронарных артерий сердца.
Дифтерия. Инфекционное заболевание. Вследствие действия определенных токсинов возникает фиброзное воспаление на месте проникновения возбудителя, чаще на слизистых. Сопровождается образованием фиброзных пленок.
Как корректируются глухие тоны сердца, лечение при них какое эффективно?
Как мы говорили выше, не во всех случаях изменение характера и выраженности сердечных тонов свидетельствует о развитии патологий именно сердца и сосудов. Дифтерия, тиреотоксикоз, а также лихорадка и многие другие заболевания могут сопровождаться приглушением тонов. К тому же их ослабление может зависеть от физиологических причин.
Поэтому следует пройти полное медицинское обследование для определения характера имеющейся патологии и установления правильного, точного диагноза. Дальнейшее лечебные мероприятия осуществляют с учетом диагностированной патологии. Человека лечат от конкретного заболевания.