Лучевая диагностика травм грудной клетки. Рентгеновская диагностика травм грудной клетки. Методы клинического исследования органов грудной клетки

По протоколу ATLS (жизнеобеспечение пострадавших в первые часы травмы) при подозрении на травму позвоночника первичная клиническая оценка должна предшествовать соответствующему радиологическому исследованию. Как следует из публикаций, неконтактирующие многоуровневые повреждения позвоночника встречаются в 4,5-16,7% от всех случаев травмы позвоночного столба.

Надлежащее визуализирующее исследование позволяет определить характер повреждения и избежать несвоевременной диагностики и медицинской помощи. Рентгенологическая оценка шейного отдела начинается с рентгенографии в боковой «cross table» (горизонтальное направление пучка рентгеновских лучей; пациент в горизонтальном положении на спине) проекции (CTLV), которая позволяет обнаружить 70-79% всех повреждений.

Боковой снимок должен отображать весь шейный отдел, включая шейно-грудной переход. Добавление снимков в переднезадней проекции и снимков через рот повышает результативность обзорной рентгенографии до 90-95%. Повреждения шейного отдела преимущественно касаются С2 позвонка и С5-С6 двигательного сегмента.

Диагностике нестабильности во многом способствует рентгенография с нагрузочными флексионно-экстензионными пробами, но в экстренных ситуациях ее нельзя рассматривать как метод выбора. В большинстве случаев из-за мышечного спазма пациенты с острой травмой не в состоянии произвольно и в полном объеме выполнить сгибание и разгибание позвоночника.
При отрицательных результатах обзорных снимков и сохраняющейся клинической симптоматике функциональная рентгенография назначается через 2-3 недели после травмы.

Всем пациентам с множественной травмой , с нарушением сознания или неврологическими расстройствами показана рентгенография грудного и поясничного отделов позвоночника. Чувствительность визуализирующих исследований повышается при использовании спиральной КТ. Сочетание обзорной рентгенографии со спиральной КТ зарекомендовало себя как быстрый и чувствительный способ диагностики повреждений шейного отдела позвоночника у пациентов с нарушением психического статуса.
КТ используют для более отчетливой визуализации сложных для рентгенологической диагностики переходных зон и уточнения предполагаемой на основании рентгенограмм области повреждения.

Срочное проведение КТ необходимо во всех случаях получения рентгенограмм, не соответствующих клинической симптоматике или не позволяющих прийти к однозначному заключению. В экстренном порядке выполняется КТ головы всем пациентам с нарушением неврологического статуса вследствие закрытой черепно-мозговой травмы, а при необходимости зону исследования можно расширить, с включением в нее шейного отдела позвоночника.

Срочное выполнение МРТ показано всем пациентам с неврологическим дефицитом, несогласующимися уровнями скелетной и неврологической травмы и прогрессированием неврологических расстройств. Несмотря на отрицательные результаты обзорных снимков, МРТ может оказаться незаменимой для определения повреждений задних связочных структур. Тем не менее, МРТ не относится к рутинным методам при политравме, так как эти пациенты часто нуждаются в применении вспомогательных устройств (дыхательная аппаратура, шины для иммобилизации конечностей, помпы для внутривенных инфузий), которые могут повлиять на магнитное поле.

Методы рентгенологических исследований легких. Лучевое исследование легких играет большую роль в современной клинической практике. Преимущественно выполняются рентгенологические исследования.

Первичный метод лучевого исследования легких – рентгенография органов грудной клетки. Рентгенография грудной клетки, безусловно, показана при клиническом подозрении на болезни легких, при травме грудной клетки и политравме, у больных с неясной причиной лихорадки, при онкологических заболеваниях.

Рентгенография бывает обзорной и прицельной. Обзорные снимки, как правило, должны выполняться в двух проекциях – прямой и боковой (исследуемой стороной к кассете). На обзорных рентгенограммах грудной клетки всегда будут видны как передние, так и задние отделы ребер, ключица, лопатка, позвоночник и грудина, независимо от проекции снимка (рис. 3.1 и 3.2). Этим отличается обзорная рентгенограмма от томограммы.

Томография. Данная методика является следующим этапом в рентгенологическом обследовании (рис. 3.3). Чаще используется продольная прямая томография. Срединный срез производится на уровне половины толщины грудной клетки; середина передне-заднего диаметра (от спины к грудине) у взрослого равна 9-12 см.

Передний срез находится на 2 см ближе от срединного кпереди, и задний срез − на 2 см кзади от срединного. На срединной томограмме не будут выявляться тени ни передних, ни задних отделов ребер, на передней томограмме хорошо визуализируются передние отделы ребер, а на задней томограмме, наоборот, задние отделы ребер. Обычно по этим основным признакам наиболее просто можно опознать топографические срезы легких. Продольная томография применяется для:

− детализации топографии, формы, размеров, структуры патологических образований гортани, трахеи и бронхов, корней легких, легочных сосудов, лимфатических узлов, плевры и средостения;

− изучения структуры патологического образования в легочной паренхиме (наличие и особенность деструкции, кальцинации);

− уточнения связи патологического образования с корнем легкого, с сосудами средостения, грудной стенкой;

− выявления патологического процесса при недостаточно информативных рентгенограммах;

− оценки эффективности лечения.

КТ. Компьютерная томография обеспечивает диагностическую информацию, недостижимую другими методами (рис. 3.4).

КТ применяется для:

− выявления патологических изменений, скрытых плевральным экссудатом;

− оценки мелкоочаговых диссеминаций и диффузных интерстициальных поражений легких;

− дифференциации солидных и жидкостных образований в легких;

− выявления очаговых поражений размером до 15 мм;

− выявления более крупных фокусов поражения с неблагоприятным для диагностики расположением или слабым повышением плотности;

− визуализации патологических образований средостения;

− оценки внутригрудных лимфатических узлов. При КТ визуализируются лимфатические узлы корней легких размером, начиная с 10 мм (при обычной томографии – не менее 20 мм). При размере меньше 1 см они расцениваются как нормальные; от 1 до 1,5 см – как подозрительные; более крупные – как определенно патологические;

− решения тех же вопросов, что и при обычной томографии и при ее неинформативности;

− в случае возможного хирургического или лучевого лечения.

Рентгеноскопия. Просвечивание органов грудной клетки как первичное исследование не проводится. Ее преимущество в получении изображения в режиме реального времени, оценке движения структур грудной клетки, многоосевом исследовании, что обеспечивает адекватную пространственную ориентацию и выбор оптимальной проекции для прицельных снимков. Кроме этого, под контролем рентгеноскопии выполняются пункции и другие манипуляции на органах грудной клетки. Рентгеноскопия проводится с использованием ЭОУ.

Флюорография. Как скрининговый метод визуализации легких, флюорография дополняется полноформатной рентгенографией в неясных случаях, при отсутствии положительной динамики в течение 10-14 дней или во всех случаях выявленных патологических изменений и при негативных данных, расходящихся с клинической картиной. У детей флюорография не применяется из-за более высокой, чем при рентгенографии, лучевой нагрузки.

Бронхография. Метод контрастного исследования бронхиального дерева называется бронхографией. Контрастным веществом для бронхографии чаще всего является йодолипол – органическое соединение йода и растительного масла с содержанием йода до 40 % (йодолипол). Введение контрастного вещества в трахеобронхиальное дерево производится разными способами. Наиболее широкое распространение получили методы с использованием катетеров – трансназальная катетеризация бронхов под местной анестезией и бронхография поднаркозная. После введения контрастного вещества в трахеобронхиальное дерево делаются серийные снимки с учетом последовательности контрастирования бронхиальной системы.

В результате развития бронхоскопии, основанной на волоконной оптике, диагностическая ценность бронхографии снизилась. Для большинства больных необходимость в проведении бронхографии возникает лишь в тех случаях, когда бронхоскопия не дает удовлетворительных результатов.

Ангиопульмонография – методика контрастного исследования сосудов малого круга кровообращения. Чаще используется селективная ангиопульмонография, заключающаяся во введении рентгеноконтрастного катетера в кубитальную вену с последующим проведением его через правые полости сердца избирательно к левому или правому стволу легочной артерии. Следующим этапом исследования является введение 15-20 мл 70% водного раствора контрастного вещества под давлением и проведение серийных снимков. Показаниями для этого метода являются заболевания легочных сосудов: эмболия, артериовенозные аневризмы, варикозное расширение легочных вен и т.д.

Радионуклидные исследования органов дыхания. Методы радионуклидной диагностики направлены на изучение трех главных физиологических процессов, составляющих основу внешнего дыхания: альвеолярной вентиляции, альвеолярно-капиллярной диффузии и капиллярного кровотока (перфузии) системы легочных артерий. В настоящее время практическая медицина не располагает более информативными методами регистрации регионарного кровотока и вентиляции в легких.

Для осуществления такого рода исследований используют два основных вида РФП: радиоактивные газы и радиоактивные частицы.

Регионарная вентиляция. Используют радиоактивный газ 133 Xе (Т½ биол. – 1 мин, Т½ физ. – 5,27 дня,-, β-излучение). Изучение альвеолярной вентиляции и капиллярного кровотока с применением 133 Xе осуществляется на многодетекторных сцинтилляционных приборах либо гамма-камере.

Радиоспирография (радиопневмография)

При интратрахеальном введении 133 Xе распространяется по различным зонам легких, соответственно уровню вентиляции этих зон. Патологические процессы в легких, которые ведут к локальному или диффузному нарушению вентиляции, уменьшают количество газа, поступающего в пораженные отделы. Это регистрируется с помощью радиодиагностической аппаратуры. Внешняя регистрация-излучения ксенона позволяет получить графическую запись уровня вентиляции и кровотока в любом заданном участке легкого.

Пациент вдыхает 133 Xе, при наступлении плато делает глубокий вдох и выдох (максимально). Сразу после вымывания проводят 2-й этап: внутривенно вводят изотонический раствор NаСl с растворенным в нем 133 Xе, который диффундирует в альвеолы и выдыхается.

Для оценки регионарной вентиляции определяют следующие показатели:

− жизненную емкость легких (ЖЕЛ), в %;

− общую емкость легких (ОЕЛ); в %,

− остаточный объем легких (ОО);

− время полувыведения индикатора.

Для оценки артериального кровотока определяют:

− высоту амплитуды;

− время полувыделения индикатора.

Внутрилегочная динамика 133 Xе зависит от степени участия альвеол во внешнем дыхании и от проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны.

Высота амплитуды прямо пропорциональна количеству радионуклида и, следовательно, массе крови.

В настоящее время более часто для исследования вентиляционной функции легких применяется «Технегаз», представляющий собой нано частицы (5-30 нм в поперечнике и 3 нм толщиной), состоящие из 99m Тс, окруженного углеродной оболочкой, которые помещаются в инертный газ аргон. «Технегаз» ингаляционно вводится в легкие (рис. 3.5.).

Перфузионная сцинтиграфия легких. Применяется для изучения легочного кровотока, как правило, с целью диагностики тромбоэмболии легочной артерии. Используется РФП – 99m Тс – макроагрегат человеческой сыворотки. Принцип метода заключается во временной блокаде незначительной части легочных капилляров. Через несколько часов после инъекции белковые частицы разрушаются энзимами крови и макрофагами. Нарушения капиллярного кровотока сопровождаются изменением нормального накопления РФП в легких.

ПЭТ – наилучший способ выявления распространенности рака легкого. Исследование проводится с РФП – 18-флюородеоксиглюкозой. Применение метода сдерживается его высокой стоимостью.

Магнитно-резонансная томография в диагностике заболеваний органов дыхания

Применение МРТ ограничено, главным образом, визуализацией патологических образований средостения и корней легких, поражений грудной стенки, выявлением и характеристикой заболеваний крупных сосудов грудной полости, особенно аорты. Клиническое значение МРТ легочной паренхимы невелико.

Ультразвуковое исследование в диагностике заболеваний органов дыхания. Этот метод имеет ограниченное значение в диагностике большинства заболеваний органов грудной клетки (за исключением болезней сердечно-сосудистой системы). С его помощью можно получить информацию относительно образований, соприкасающихся с грудной клеткой или заключенных в ней, о плевральной полости (жидкости и плотных образованиях) и диафрагме (о движении и форме), а также об образованиях, располагающихся в определенных отделах средостения (например, о вилочковой железе).

3021 0

Рентгенологическое исследование пострадавших при малейшем подозрении на травму груди следует считать обязательным. Практически нет противопоказаний к применению этого метода. Даже шок не может явиться основанием для отказа от неотложного рентгенологического исследования, проводимого одновременно с противошоковыми мероприятиями .

Основным методом, который определяет тактику лечения и дальнейшего обследования пострадавшего, является рентгенография грудной клетки. В случаях, требующих неотложного хирургического вмешательства, исследование, как правило, ограничивается выполнением рентгенограмм в двух проекциях. В реанимационном отделении с этой целью используют передвижной аппарат, в рентгенодиагностическом кабинете — установку стационарного типа. Значительно облегчает производство рентгенограмм использование специальной каталки, дека которой состоит из рентгено-контрастного материала и поролонового матрасика, приподнимающего тело больного.

Обзорные снимки на такой каталке выполняются без изменения положения больного, перемещаются лишь трубка рентгеновского аппарата и кассета. Большое диагностическое значение при этом могут иметь рентгенограммы, выполненные в латеропозиции, которые следует обязательно делать, если позволяет состояние больного.

При массивных плевральных выпотах, гематомах, средостения, разрывах бронхов показано применение суперэкспонированных снимков грудной клетки, которые производятся при одновременном повышении напряжения до 80—90 кВ и экспозиции, примерно вдвое большей по сравнению с обычными обзорными снимками. На таких рентгенограммах, как правило, удается проследить просвет трахеи и главных бронхов. В условиях неотложного рентгенологического исследования суперэкспонированные снимки позволяют отчасти заменить томографию.

Рентгеноскопия

Просвечивание должно быть полипозиционным, так как чем больше осей вращения и изменений положения больного использует рентгенолог, тем больше анатомических и функциональных особенностей обнаруживает он в исследуемом органе. Для выявления малых дефектов в диафрагме рациональнее просвечивать больного в положении Тренделенбурга. Прием нескольких глотков водорастворимого контрастного вещества позволяет выявить рельеф перемещенного органа.

Использование во время просвечивания электронно-оптического усилителя изображения не только расширяет диагностические возможности метода, но и снижает лучевую нагрузку. Весьма перспективны в неотложной рентгенодиагностике применяемые в настоящее время рентгенотелевидение, рентгенокинематография и видеомагнитофонная запись.

Электрорентгенография отличается от обычной рентгенографии устройством приемника рентгеновского излучения и способа выявления скрытого изображения. Время получения электрорентгенограммы на бумаге занимает 2—3 мин.

Такая быстрота получения информации является несомненным достоинством метода, особенно в случаях, требующих неотложного хирургического вмешательства. К тому же на электрорентгенограммах грудной клетки больных, получивших травму груди, изменения в мягких тканях грудной стенки, переломы ребер, структура легочного рисунка выявляются значительно лучше, чем на обзорных рентгенограммах. Нужно надеяться, что этот весьма перспективный метод в ближайшее время найдет широкое применение в неотложной торакальной хирургии.

Томография легких в неотложной рентгенодиагностике не нашла широкого распространения. Поставленные перед рентгенологом задачи при экстренном исследовании с успехом можно решить с помощью суперэкспонируемого снимка грудной клетки. Однако это не исключает применения томографии для исследования структуры легочных образований в процессе динамического наблюдения за больным с повреждением легких. Особенно ценен метод послойной рентгенографии в диагностике внутрилегочных гематом, гематом средостения.

Для определения структуры патологической тени применяют томографию в двух стандартных проекциях. При изучении крупных бронхов проекцию томографирования выбирают исходя из анатомического их расположения. При использовании томографической приставки к отечественному рентгеновскому аппарату РУМ-10 томограммы легочной ткани производят с углом размазывания в 30%.

Бронхография для неотложной рентгенодиагностики разрывов крупных бронхов не может быть рекомендована как метод обременительный и небезопасный для больного.

Поскольку при травматическом повреждении легких нарушаются вентиляция и гемодинамика, весьма перспективным является использование, помимо рентгенограмм, перфузионного радиоизотопного сканирования, позволяющего полнее раскрыть степень и сущность сосудистых расстройств в легком.

Метод перфузионного сканирования основан на временной обтурацин капиллярного русла легкого макроагрегатом альбумина человеческой сыворотки, меченного 13Ч. Частицы радионуклида, задерживаясь в капиллярах, дают возможность воспроизвести графическое, плоскостное изображение легких. Ценность метода заключается в его простоте, наглядности. По получаемой информации сканирование можно сравнить с ангиографией.

Сканирование выполняют вслед за внутривенным введением 250— 300 мкКи макроагрегата альбумина, меченного 131I в 4—5 мл изотонического стерильного раствора хлорида натрия. Радионуклид чаще вводят в локтевую вену больного, находящегося в положении лежа, в момент глубокого вдоха. Горизонтальное положение исследуемого обеспечивает более равномерное распределение вещества в легких. Сканограммы производят на любом из имеющихся сканеров, либо на сцинтилляционной гамма-камере.

Сканограммы должны быть получены в передней, задней, правой и левой боковых проекциях, что дает возможность уточнить локализацию и распространенность патологического процесса. К моменту радиоизотопного исследования легкое должно быть полностью расправлено (если был пневмоторакс), плевральная полость высушена, т. е. практически сканирование легких при травме возможно только на 5—6-й день после поступления больного в стационар.

Весьма перспективно использование в диагностике травматических повреждений груди ультразвуковой эхолокации, на целесообразность сочетания которой с рентгенологическими методами обследования указывают А. П. Кузьмичев и М. К. Щербатенко (1975). Определенный опыт применения ультразвуковой эхолокации (аппарат УДА-724 с одномерным датчиком импульсного ультразвука частотой 1,76 мГц) для диагностики повреждения груди был накоплен еще в начале 70-х годов [Дурок Д. И. и др., 1972; Шеляховский М. В. и др., 1972]. Однако, к сожалению, широкого признания у практических хирургов он пока не получил.

Ультразвуковое исследование необременительно для больного — его проводят непосредственно у постели или в приемном покое. Оно позволяет отдифференцировать наличие крови в плевральной полости от пневмонии, ателектаза, а также от плевральных наложений воспалительного характера. Если с помощью рентгенологического исследования нельзя выявить в плевральной полости наличие жидкости объемом до 200 мл (а при отсутствии воздуха даже и до 500 мл), то при помощи ультразвука можно обнаружить жидкость при толщине ее слоя 5 мм. Размеры свободной от эхоимпульсов зоны соответствуют толщине слоя жидкости в плевральной полости.

В диагностике торакальных повреждений большую роль играют диагностические пункции. При помощи этого несложного и всегда доступного метода удается обнаружить скопление крови в плевральных полостях, выявить наличие пневмоторакса и пр. Этот метод практически безопасен, конечно, при соблюдении общеизвестных правил. В частности, не следует местом прокола грудной стенки избирать нижние межреберные промежутки. Это чревато опасностью повреждения печени, желудка или селезенки. Пунктируя даже по верхнему уровню жидкости и создавая путем аспирации разрежение в плевральной полости, можно уточнить характер пневмоторакса и хилоторакса.

Пункция полости Перикарда позволяет подтвердить наличие гемоперикарда и предотвращает тампонаду сердца, предоставляя хирургу драгоценные минуты для выполнения операции.

Для распознавания повреждений магистральных дыхательных путей большую ценность имеет бронхоскопия. Она не только дает возможность установить локализацию и характер разрыва трахеи и бронхов, но и в ряде случаев позволяет определить, с какой стороны нарушена целость легкого, выявить причину обтурации дыхательных путей и т. д. Однако, по достоинству оценивая все преимущества этого метода, никогда не следует забывать об опасностях, связанных с его применением при тяжелых закрытых травмах груди.

В случаях напряженного пневмоторакса и эмфиземы средостения бронхоскопия может быть произведена только после устранения дыхательной недостаточности хорошим дренированием плевральной полости н средостения.

Определенную информацию при травме груди дает торакоскопия. При закрытой травме груди показания к торакоскопии возникают в случае гемопневмоторакса с поджатием легкого более чем на одну треть, а в случае проникающих ранений — при подозрении на ранение сердца, магистральных сосудов, диафрагмы, а также для выяснения тяжести повреждения легкого [Кутепов С. М., 1977]. Торакоскопы имеют прямую и боковую оптику. Если предполагается осмотр средостения или корня легкого, удобнее использовать прямую оптику, при тотальном пневмотораксе целесообразнее применять боковую оптику [Червинский А. А., Селиванов В. П., 1968].

Исследование проводят под местной анестезией в перевязочной или операционной, строго соблюдая правила асептики. Гильзу торакоскопа вводят в четвертом—шестом: межреберном промежутке по передней или средней подмышечной линии; через боковой отвод гильзы можно аспирировать кровь и воздух из плевральной полости, что особенно важно в случае напряженного пневмоторакса. При ранениях груди торакоскоп обычно вводят через рану. Г. И. Лукомский и Ю. Е. Березов (1967) рекомендуют следующую методику осмотра.

После введения торакоскопа в плевральную полость поворачивают его вокруг оси в вертикальном положении, что позволяет осмотреть окружающее пространство, выяснив причину возникновения газового пузыря, установив наличие или отсутствие по соседству с торакоскопом патологических образований. При обширном пневмотораксе можно осмотреть почти всю плевральную полость и находящиеся в ней органы. Сначала осматривают верхний отдел плевральной полости.

С этой целью торакоскоп под большим углом в грудной стенке продвигают к верхушке легкого, все время описывая полуокружности, причем оптика должна быть направлена кверху. Затем осматривают передние, нижнее и заднее пространства между легкими и грудной стенкой, а также устанавливают положение легкого по отношению к диафрагме. Потом, направляя оптику книзу и медиально, начинают осмотр сверху вниз по направлению к диафрагме. После этого осматривают нижний край легкого у диафрагмы и саму диафрагму. Затем следуют вверх по другому краю легкого по направлению к верхушке.

Само собой разумеется, что в условиях специализированного) торакального отделения при обследовании пострадавшего с тяжелой травмой груди, кроме перечисленных основных методов и средств экспресс-диагностики, может быть использован и ряд других, более сложных методов и средств, число которых непрерывно увеличивается. Однако как мы уже неоднократно отмечали, далеко не всегда этот арсенал средств удается использовать даже частично. Тяжесть состояния пострадавшего заставляет хирурга, не теряя ни минуты, устанавливать топический диагноз повреждения уже на операционном столе.

Е.А. Вагнер

Благополучный исход любого заболевания во многом зависит от того, как быстро было начато лечение. Все методы исследования грудной клетки можно разделить на две большие группы: общие клинические и лабораторно — инструментальные способы обследования.

Иногда для постановки диагноза врачу достаточно лишь провести аускультацию легких, или, проще говоря, «послушать» больного. В некоторых случаях требуется более серьезное обследование органов с помощью компьютерной или магнитно-резонансной томографии.

Методы клинического исследования органов грудной клетки

Перед началом осмотра больного врачу необходимо собрать анамнез. Доктор выясняет, на что жалуется пациент, спрашивает, когда появились первые симптомы заболевания, изучает медицинскую карту больного для уточнения информации о перенесенных или хронических болезнях.

К способам общего обследования грудной клетки относят: осмотр больного, пальпацию, перкуссию и аускультацию.

Осмотр и пальпация грудной клетки

При осмотре грудной клетки врач определяет ее величину, форму и симметричность, степень участия в дыхательных движениях ее обеих половин, частоту, глубину и тип дыхания, соотношение и продолжительность вдоха и выдоха, участие вспомогательной мускулатуры в процессе дыхания.

Во время пальпации выясняется состояние подкожной клетчатки, возможные повреждения ребер, болезненные участки. Также проводится проверка на так называемое голосовое дрожание. Пациента просят произнести определенные фразы. В это время врач проверяет симметричность вибрации за грудиной.

Перкуссия

Метод перкуссии основан на простукивании органов грудной клетки, в результате чего возникают колебательные движения тканей. По характеру получившегося звука врач может определить плотность органов, их воздушность, эластичность и объем.

Перкуссию можно проводить посредственным и непосредственным способом. Посредственный метод предусматривает постукивание пальцем одной руки по пальцу другой, приложенной к телу больного, а при непосредственной перкуссии врач напрямую стучит пальцам по разным точкам на грудной клетке. В зависимости от интенсивности удара можно приблизительно определить глубину локализации патологического процесса: от 7 см при сильной перкуссии до 1,5 – 2 при тишайшей. За исключением случаев двустороннего воспаления легких, перкуссия проводится симметрично с обеих сторон.

Аускультация

Этот метод обследования основан на прослушивании физиологических звуков органов грудной клетки во время дыхания. Аускультацию выполняют при помощи стетоскопа или фонендоскопа.

Все возникающие шумы делят на основные и дополнительные. Основные связаны с физиологией процесса дыхания. А дополнительные, такие как сухие или влажные хрипы, появляются только при воспалительных процессах в органах грудной клетки или вследствие их травматического повреждения при переломах ребер.

Методы лучевой диагностики

Лучевая диагностика является неотъемлемой частью комплексного обследования грудной клетки. Сначала делают обзорный рентгеновский снимок органов, а затем, при необходимости проводят дальнейшее исследования.

Методы лучевой диагностики включают:

• Рентгенографию.
• Флюорографию.
• Рентгеноскопию, но с развитием более современных способов лучевой диагностики ее применяют все реже из-за достаточно сильной лучевой нагрузки на организм пациента.
• Компьютерную и магнитно-резонансную томографию.
• Контрастные методы исследования.
• Радионуклидные обследования.

Флюорография

Широко применяется при профилактических обследованиях в целях раннего обнаружения туберкулеза. Для диагностики других заболеваний органов грудной клетки ее практически не используют.

При проведении рентгенографии снимки делают в двух проекциях – боковой и передней. Для улучшения контрастности легких исследование делается на глубоком вдохе и задержке дыхания.

На рентгеновском снимке достаточно четко видны все органы и костный скелет грудной клетки, крупные кровеносные сосуды. Отклонениями от нормы считаются очаги затемнения или осветления на легких, изменение их формы и легочного рисунка. В зависимости от величины и места расположения подобных отклонений можно диагностировать пневмонии, плеврит, пневмоторакс, скопления жидкости, опухоли. Также на снимке видны повреждения ребер.

Контрастные и радионуклидные методы лучевой диагностики

Проведение рентгеновского обследования с одновременным введением рентгеноконтрастного препарата требуется для получения более четкого изображения. Дело в том, что такое средство постепенно заполняет все участки органов грудной клетки и позволяет получить серию детальных снимков. К способам контрастной лучевой диагностики относят:

• Ангиографию. При проведении этой процедуры обследуют малый круг кровообращения. Для этого с помощью катетера в организм пациента вводится водорастворимый йодосодержащий препарат. Далее делают серию снимков, на которых определяется сначала артериальная фаза кровотока, а затем венозная. Данная методика позволяет определить наличие тромбов, аневризм, сужений или анатомических нарушений строения сосудов.
• Пневмомедиастинографию. Этот метод применяется в онкологической практике для определения точной локализации опухолей.
• Плеврографию, при которой контрастный препарат через дренаж вводится непосредственно в плевральную полость.
• Фистулографию проводят при наружных свищах грудной клетки для определения их вида, размера, а также для обнаружения источника гнойного процесса.

Радионуклидное исследование органов, расположенных в грудной клетке в некоторой степени похоже на обследование с использованием контраста. Суть этого метода заключается во введении в организм пациента радиоактивных изотопов. На первом этапе их вдыхают в составе смеси газов, а во втором они вводятся внутривенно. Распределение изотопов отслеживается на УЗИ. Подобное обследование проводится в основном для оценки эффективности проведенного лечения злокачественных новообразований в легких.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография, УЗИ

Ультразвуковое обследование для диагностики заболеваний органов дыхания применяется нечасто. В основном УЗИ проводят для контроля введения пункционной иглы.

КТ и МРТ появились сравнительно недавно, но получили очень широкое распространение благодаря относительной безопасности и высокому качеству получаемых снимков по сравнению с рентгеном и контрастными исследованиями.

При компьютерной томографии получают серию послойных рентгеновских снимков органов грудной клетки, которые анализируются компьютером и выводятся на экран монитора. Иногда, для повышения качества изображения также вводят рентгеноконтрастные препараты.

Метод МРТ основан на том, что ткани организма способны излучать электромагнитное поле под воздействием радиочастотных импульсов. Полученные сигналы с помощью компьютера преобразуются в высококачественные изображения срезов органов.

Инструментальные методы исследования органов грудной клетки

Подобные обследования проводятся в тех случаях, когда необходим клинический анализ ткани легких или бронхов, а также скопившейся там жидкости. Кроме того, некоторые такие методики позволяют визуально оценить состояние дыхательных путей.

• Бронхоскопия проводится с помощью специального инструмента – бронхоскопа. Таким образом врач может не только осмотреть гортань и бронхи, но и ввести лекарственные препараты непосредственно в грудную полость, взять на анализ мокроту или провести пункцию. Также во время бронхоскопии удаляют скопления слизи, гноя или попавшие в дыхательные пути инородные предметы.
• Бронхоальвеолярный лаваж делают для анализа мокроты из мелких дыхательных путей. Для этого во время бронхоскопии их наполняют солевым раствором, который затем отсасывают через бронхоскоп. Затем проводят бакпосев и микроскопическое исследование полученной жидкости. Таким образом можно выявить злокачественные опухоли и определить бактериального возбудителя пневмонии.
• Во время проведения биопсии для анализа берут экссудат, скопившийся в плевральной полости, небольшие кусочки ткани плевры или легких. Ее делают под общей или местной анестезией специальной биопсийной иглой, у которой на конце имеется приспособление для захвата ткани органа. В процессе манипуляции при необходимости отсасывают скопившуюся в грудной клетке жидкость.
• Торакоскопия – это визуальное обследование поверхности легких и плевры. Процедуру проводят только под общим наркозом. Врач делает небольшой надрез на грудной клетке и вводит торакоскоп. Во время процедуры также возможно введение лекарственного препарата или удаление экссудата.
• Медиастиноскопия позволят обследовать пространство между двумя легкими и выяснить причину увеличения лимфоузлов или определить степень разрастания опухоли. Манипуляцию делают практически так же, как и торакоскопию.
• Торакотомия – это диагностическая операция на грудной клетке. Она проводится в исключительных случаях, когда все остальные методы исследования не принесли результата.

Сегодня практически каждому врачу доступна масса способов комплексного обследования грудной клетки. Это позволяет максимально быстро и точно провести диагностику и назначить необходимое лечение.

Рентгенография органов грудной клетки демонстрирует переломы ребер, наличие жидкости в плевральной полости, утолщение костальной плевры, наличие облако-видных затемнений средней и высокой интенсивности, которые соответствуют кро­воизлияниям в паренхиму легких. УЗИ позволяет выявить минимальное количество жидкости в плевральных полостях и наличие гемоперикарда.

Неотложная помощь. После исключения возможных повреждений внутренних органов проводится противошоковая терапия.

Сдавления грудной клетки возможны при авариях на производстве, автомобильных травмах и других ситуациях. Диагноз ставится на основании признаков так называе­мой травматической асфиксии: голова, лицо и грудная клетка пострадавшего приоб­ретают багрово-фиолетовую окраску с резко выраженной нижней границей. На коже и видимых слизистых наблюдаются петехиальные высыпания.

Неотложная помощь. Купирование болевого синдрома. Кислородотерапия. Симп­томатическая терапия. Срочная госпитализация в хирургический стационар.

Переломы ребер бывают при ударе, падении, сжатии грудной клетки и могут быть одиночными и множественными, со смещением или без него. При смещении воз­можны осложнения в виде повреждения межреберных сосудов и нервов, плевры и легкого, с образованием различных видов пневмоторакса, гемоторакса, подкожной эмфиземы.

Диагностика строится на анамнезе, локализованном болевом синдроме, взаимо­связанном с дыханием, движениями грудной клетки, кашлем. К достоверным при­знакам перелома ребер относятся наличие патологической подвижности отломков ребер, крепитация костных фрагментов и деформация грудной клетки (при множественных пе­реломах). При множественных переломах может развиться шоковое состояние с при­знаками ОДН I-III стадии.

Ведущим дополнительным методом диагностики переломов ребер является рент­генография грудной клетки. Следует еще раз отметить, что отрицательный ответ при рентгенологическом исследовании не исключает наличие переломов ребер.

Неотложная помощь. Проводится межреберная новокаиновая или спирт-новокаиновая блокада в месте перелома. Кислородотерапия. При наличии признаков шока - противошоковая терапия. Срочная госпитализация в хирургическое отделение.

Перелом грудины обычно бывает на границе ее тела и рукоятки или мечевидного отростка. Возникает типичная локализованная боль, связанная с дыханием. Диффе­ренциальная диагностика производится, в первую очередь, с ИБС.

Неотложная помощь: обезболивание производится в/м или в/в введением 2-4 мл 50% р-ра аналгина. При сильных болях показана новокаиновая или спирт-новокаиновая блокада в месте перелома. Консультация хирурга.

4.8. Синдром длительного сдавления ,принципы лечения (краш-синдрома):

Принципы лечения СДС наиболее удачно сформулированы Р. Н. Лебедевой и соавт, (1995):

Поддержка кровообращения и дыхания (коррекция волемии, кардиотоники, катехоламины, компоненты крови, ИВЛ);

Своевременная хирургическая, травматологическая помощь (фасциотомия, некрэктомия, остеосинтез, ампутация конечностей, пластика дефектов ткани);

Коррекция КЩС, водно-электролитного баланса;

Детоксикация (гемодиализ, гемофильтрация, ультрафильтрация, гемосорбция, гепатопротекторы);

Анальгезия, анестезия, психотропная терапия;

Гипербарическая оксигенация;

Энтеральное и парентеральное питание.

Примечание. 1.При рН крови ниже 6,0 наступает почечный блок (Lalich J., 1955). В этих случаях на­ходящийся в плазме свободный гемоглобин начинает превращаться в гидрохлористый гематин, который задерживается в канальцах, что способствует формированию миоглобинурийного нефроза, чего не наблю­дается при щелочной моче. Профилактика данного осложнения достигается ощелачиванием плазмы в/в капельным введением 4% р-ра гидрокарбоната натрия до получения щелочной реакции мочи.

2. Коррекция нарушенных реологических свойств крови достигается использованием гепарина, трентала, фибринолитически активной или свежезамороженной плазмы.

Объем помощи на месте поражения. Прежде чем освобождать пораженных из-под завалов, необходимо провести профилактику ишемического токсикоза в такой последовательности: обезболивание анальгетиками, введение щелочных кровезаменителей в вену или per os для предупреждения закупорки почечных канальцев кристаллами миоглобина, образующимися при реперфузии на фоне ацидоза. Чтобы не допустить после поступления в кровь ишемических токсинов, далее необходимо наложить жгут проксимальнее места сдавления. После этого пораженного освобождают, выносят в безопасное место и заменяют жгут на тугое бинтование сдавленных тканей конечности, а сдавленные участки туловища накрывают мешками с хладагентом. Это необходимо для возобновления кровотока в сдавленных тканях в ограниченном, щадящем режиме, а также в ишемизированных тканях, что дает возможность предупредить их деструкцию, токсикоз и реактивную гиперемию. Весь объем догоспитальной помощи завершается охлаждением тканей и транспортной иммобилизацией.

4.9. Повреждения конечностей у раненных, пораженных делят на открытые и закрытые. Среди последних различают огнестрельные и неогнестрельные. Как открытые, так и закрытые повреждения делят на три группы: повреждения мышечных тканей, переломы костей, повреждения суставов. Признаками перелома кости являются: выраженный болевой синдром (локальная боль, усиливающаяся при малейшем движении); деформация сегмента конечности; патологическая подвижность и крепитация в области перелома; наличие припухлости. Огнестрельные переломы делятся на неполные и полные. Среди последних различают поперечные, продольные, косые, раздробленные. Среди переломов длинных трубчатых костей встречаются осколочные и многооскольчатые переломы. Распознавание их не представляет большой сложности - при этих переломах отмечаются: деформация конечности, патологическая подвижность, крепитация в области перелома.

Последовательность оказания - первой медицинской помощи, доврачебной, первой врачебной помощи на ПМП раненным, пораженным при переломах конечностей состоит в следующем:

· обезболивание;

· наложение на рану асептической повязки, туалет раны (перекись водорода, хлоргикседин и др.), использование аэрозоля «цимезоль», с помощью которого можно остановить развитие раневой инфекции до 2-3 сут;

· транспортная иммобилизация с фиксацией двух смежных сегментов поврежденной конечности.

Перед наложением шин на обнаженные конечности их следует обернуть ватно-марлевыми прокладками. Иммобилизирующие шины необходимо прикреплять бинтами на всем протяжении конечности. Основная опасность при бинтовании - перетяжка конечности. В холодное время года после наложения шины конечность нужно утеплять.

При транспортной иммобилизации поврежденных конечностей шины можно накладывать поверх одежды и обуви.

Методы транспортной иммобилизации зависят от локализации повреждения.

При переломах плеча верхнюю конечность иммобилизируют с помощью предварительно отмоделированной лестничной шины (шина Крамера), которую накладывают от основания пальцев до надплечья здоровой стороны. Предплечье согнуто в локтевом суставе под углом 90° и фиксируется в среднем положении между пронацией и супинацией. Плечо выводят вперед за 30° и несколько отводят от туловища. Проксимальный конец шины связывают с дистальным двумя марлевыми тесемками, охватывающими грудь на противоположной перелому стороне туловища спереди и сзади. Шину фиксируют марлевым бинтом.

При переломах предплечья лестничную шину накладывают от верхней трети плеча до пястно-фаланговых сочленений. Предплечье фиксируется в таком же положении, как и при переломах плеча. Дополнительно применяется косынка.

При переломах голени накладывают три лестничных шины: заднюю, отмоделированную соответственно контурам икроножных мышц и пятки, а также две берцовые. При всех переломах нижних конечностей стопа фиксируется в положении тыльного сгибания под углом 90°.

При переломах бедра вся нижняя конечность иммобилизруется шиной Дитерихса, перед наложением шины нужно обернуть ватой оба надкостыльника, которые упираются пораженному в подмышечную и пахово-промежностную область, а также внутреннюю поверхность бранш, затем проводят вытяжение поврежденной конечности по длине, устраняя ротационное смещение закруткой на фанерной подошве. Шину к туловищу прикрепляют матерчатыми бинтами.

Для иммобилизации переломов бедра, множественных переломов можно использовать противошоковый костюм «Каштан», в котором предусмотрена тракционная шина сразу для обеих конечностей и таза и обеспечивается тяга по длине конечности до 12 кг.

Кроме перечисленных шин для иммобилизации поврежденных костей используются пластмассовые шины трех типов: 1-й тип – ширина 115 мм, длина 900-1300 мм - для голени; 2-й тип – ширина 100 мм, длина 900-1300 мм - для верхней конечности и 3-й тип – ширина 100 мм, длина 750-1100 мм - для детей. В качестве средств для лечебно-транспортной иммобилизации могут использоваться различные варианты шин и комбинированных повязок.

В табл. 5. сведены в единую систему данные о последовательности выявления характера повреждений и неотложных мероприятиях на догоспитальном этапе.

Таблица 5. Выявления характера повреждений пораженного и

неотложные мероприятия медицинской помощи на месте происшествия

4.10. Под политравмой понимают множественную или сочетанную травму, представляющую опасность для жизни или здоровья пораженного и требующую оказания неотложной медицинской помощи.

Доврачебная, первая врачебная помощь при политравме на месте происшествия предусматривает:

· восстановление проходимости верхних дыхательных путей;

· остановку наружного кровотечения путем наложения асептической повязки или жгута;

· обезболивание;

· иммобилизацию переломов стандартными шинами;

· инфузионную терапию при шоке, СДС, ожогах;

· подготовку пораженного к эвакуации.

На месте происшествия при осмотре и сортировке пораженных выделяют две группы - находящихся в сознании и без сознания. Среди находящихся в сознании определяют, кто нуждается в неотложной медицинской помощи в специализированных и общих хирургических отделениях и тех, помощь которым после оказания первой врачебной помощи может быть отсрочена, их эвакуируют во вторую очередь в общие хирургические отделения. Находящихся без сознания и тех у кого после оказания первой врачебной помощи оно не вернулось, эвакуируют в первую очередь лежа на боку на следующий этап.

4.11. Под комбинированными поражениями принято понимать повреждения, полученные в результате действия нескольких поражающих факторов - механического, термического, химического, радиационного, холодового.

Комбинированные механо-термические повреждения возникают при действие механического и термического факторов с преимущественным действием механического фактора. У пораженных с комбинированными термомеханическими поражениями чаще всего развивается и тяжело протекает травматический и ожоговый шок. По степени тяжести комбинированные термомеханические повреждения можно условно разделить на четыре группы (табл. 6).

Таблица 6. Классификация механо-термических повреждений

по степени тяжести

К неотложным мероприятиям доврачебной, первой врачебной помощи при комбинированных механо-термических повреждениях пораженного относятся:

· остановка кровотечения наложением асептической повязки, перевязка кровоточащего сосуда;

· в исключительных случаях и на минимально короткое время - наложение жгута на обожженную конечность;

· трахеостомия при тяжелых ожогах верхних дыхательных путей, интубация воздуховодом;

· отсечение нежизнеспособных обожженных конечностей, висящих на кожном лоскуте;

· наложение асептической повязки на обожженную поверхность;

· при ожоговой поверхности не более 1 % поверхности тела - орошение хлорэтилом, асептическая повязка после туалета раны;

· эвакуация пораженного на следующий этап.

Принципы лечения ожогового шока

После купирования болевого синдрома при лечении ожогового шока, так же как и травматического, на первое место выходит инфузионная терапия. Ее продолжитель­ность и объем зависят от степени ожога, его поверхности и состояния защитно-при­способительных функций организма. Инфузионная терапия лечения ожогового шока представлена в табл. 7.

Таблица 7. Программа трансфузионной терапии ожогового шока

(В. А. Климанский, Я. А. Рудаев, 1984)