Ревматоидная лихорадка симптомы и лечение. Эпидемиология. Формы заболевания и характерные симптомы

Ревматический артрит является одним из проявлений ревматизма. Современное и более правильное название этого заболевания – ревматическая лихорадка.

Острая ревматическая лихорадка (ревматизм, болезнь Сокольского-Буйо) – это системное воспалительное заболевание с преимущественной локализацией поражения в сердечно-сосудистой системе (кардит, формирование клапанных пороков сердца), развитием суставного (артрит), кожного (ревматические узелки, кольцевидная эритема) и неврологического (хорея) синдромов, возникающее на фоне иммунного ответа организма на антигены β-гемолитического стрептококка группы А и перекрёстной реактивности со схожими тканями организма человека.

Ревматический артрит в настоящее время встречается значительно реже, чем раньше. Но учитывая то, что в 20-30 годах прошлого века смертность от ревматизма доходила до 40%, а пороки сердца формировались в 50-75% случаев, то врачи по-прежнему с настороженностью относятся к данной патологии.

Заболевание, как правило, развивается у лиц, имеющих предрасположенность к нему. Обычно возникает у детей и подростков в возрасте 7-15 лет, чаще у девочек.

Ни в коем случае не следует путать ревматический артрит с ревматоидным. Помимо схожих названий и ряда лабораторных показателей, у этих процессов нет ничего общего. Подробнее о вы можете прочитать в соответствующем разделе сайта.

В настоящее время доказано, что ревматизм возникает после перенесенной организмом инфекции, вызванной β-гемолитическим стрептококком группы А. Этот микроорганизм может служить причиной целого ряда заболеваний: скарлатины (при первом контакте организма с возбудителем), ангины, обычной острой респираторной инфекции (тонзиллита, фарингита) и других.

К предрасполагающим факторам возникновения ревматизма относят молодой возраст, переохлаждение, отягощенную наследственность. Доказана роль определенных генов в возникновении этого заболевания (наследование определенных вариантов гаптоглобина, аллоантигена В-лимфоцитов, антигенов HLA А11, В35, DR5, DR7, HLA А3, B15 и ряда других).

Считается, что за развитие заболевания отвечают токсико-иммунологические реакции. Стрептококк вырабатывает токсины, которые вызывают воспаление в клетках соединительной ткани, в том числе, суставах и клетках оболочек сердца (токсический механизм – прямое повреждение факторами патогенности стрептококка). Помимо этого, антигены микроорганизма схожи с собственными антигенами организма человека.

Таким образом, вырабатываемые антитела «атакуют» не возбудителя, а свои же органы (аутоиммунная реакция). Формируются иммунные комплексы, которые откладываются в тканях и еще более усугубляют ситуацию. Поражение сосудов миокарда по вышеописанным механизмам ведет к дисциркуляторным изменениям – ишемии и ацидозу.

В результате воспалительного процесса возникает дезорганизация соединительной ткани, которая включает следующие стадии:

• мукоидное набухание (обратимое разволокнение соединительной ткани),
• фибриноидный некроз (необратимый процесс, заканчивающийся распадом коллагеновых волокон),
• формирование специфических гранулем (гранулемы Ашоффа-Талалаева),
• склероз гранулем.

Начиная от мукоидного набухания до склероза гранулем проходит около 6 месяцев. Помимо описанного процесса, в тканях отмечается отек, пропитывание белками плазмы и фибрином, инфильтрация нейтрофилами, лимфоцитами и эозинофилами.

Морфологическим признаком активного ревматизма является обнаружение специфической гранулемы и неспецифического воспаления.

Предрасполагающие факторы

• наличие диффузных заболеваний соединительной ткани (ревматическая лихорадка, системная красная волчанка, склеродермия и другие) или дисплазии соединительной ткани (синдром Марфана, синдром Элерса-Данлоса, недифференцированные виды дисплазий) у ближайших родственников;
• наличие в ближайшем окружении (семье или коллективе) больного острым инфекционным заболеванием, вызванным β-гемолитическим стрептококком группы А (скарлатина, ангина и прочие), или носителя данного микроорганизма;
• возраст 7-15 лет;
• женский пол;
• недавно (обычно 1-3 недели назад) перенесенное острое инфекционное заболевание стрептококковой этиологии или обострение хронической патологии (например, тонзиллита);
• частые острые респираторные инфекционные заболевания (более 3-4 раз в год);
• носительство В-клеточного маркера D8/7 или наличие его у ближайших родственников, наличие определённых групп крови (А и В), фенотипы кислой эритроцитарной фосфатазы и локусами системы HLA (DR5–DR7, Cw2–Cw3);
• неблагоприятные социально-экономические условия (например, доказано, что частота встречаемости ревматической лихорадки выше в развивающихся странах, а в Российской Федерации подъем заболеваемости отмечался в начале 90-х гг.).

Классическими критериями для диагностики первичной ревматической атаки являются диагностические критерии ревматизма Киселя-Джонса-Нестерова.

Несколько модифицированные, в соответствии с современными данными, они включают:

• Большие критерии:

• кардит;
• артрит (полиартрит);
• хорея;
• кольцевидная эритема;
• подкожные ревматические узелки.

• Малые критерии:

• лихорадка;
• артралгии;
• появление показателей острой фазы: лейкоцитоз со сдвигом «влево», СОЭ, повышение С-реактивного белка, диспротеинемия (повышение α 2 – и γ-глобулинов), гиперфибриногенемия, повышение мукопротеидов и гликопротеидов, специфические серологические маркеры (стрептококковый антиген в крови, повышение титров антистрептолизина-О (АСЛ-О), антистрептогиалуронидазы (АСГ), антистрептокиназы (АСК)), повышение проницаемости капилляров, изменение иммунологических показателей (уровень иммуноглобулинов, количество В- и Т-лимфоцитов, РБТЛ, реакция торможения миграции лейкоцитов и другие);
• удлинение интервала PR на ЭКГ, блокады.

Помимо перечисленных признаков, необходимо установить наличие предшествующей стрептококковой инфекции группы А. Для этого делается мазок из зева и носа для выделения носительства стрептококка путем посева и определения антигена стрептококка, анализ крови на наличие противострептококковых антител. В ряде случаев подтверждение и не потребуется, например, после недавно перенесенной скарлатины.

Диагноз считается вероятным при наличии двух больших или одного большого и двух малых критериев с данными о предшествующей стрептококковой инфекции.

К дополнительным признакам, которые должны навести на мысль о наличии стрептококковой инфекции – улучшение на фоне противовревматической терапии в течение 3-5 дней. Также обращают внимание на общие симптомы: утомляемость, слабость, бледность кожи, потливость, носовые кровотечения, боли в животе.

Для диагностики повторных ревматических атак и определения активности ревматического процесса обычно ограничиваются лабораторными показателями и дополнительными исследованиями (например, эхокардиография для определения кардита).

Рентгенография пораженных суставов обычно не информативна, так как при ревматическом артрите она не выявляет изменений. Ее назначают лишь в спорных случаях (например, при стертом течении заболевания или изолированном суставном синдроме). Но обычно этого не требуется, и диагноз ставится на основании клинической картины и специфических изменений в лабораторных анализах.

Для исключения ревмокардита проводятся:

• ЭКГ: нарушения ритма и проводимости, снижение амплитуды зубца Т и интервала S-T.
• Эхокардиография: утолщение и уменьшение экскурсии створок клапанов (при их воспалении), выявление приобретенного порока сердца.
• Рентгенография органов грудной клетки: при наличии кардита отмечается расширение границ сердца.

Для исключения нефрита: общий и биохимический анализ мочи (в пределах нормы или протеинурия, гематурия).

Симптомы острой ревматической лихорадки (ревматизма)

Клинико-диагностические критерии острой ревматической лихорадки Киселя-Джонса:

• Большие (ревматическая клиническая пентада):

• ревмокардит;
• полиартрит;
• малая хорея;
• ревматические узелки;
• анулярная (кольцевидная) эритема.

• Малые:

• клинические (лихорадка, артралгии);
• абдоминальный синдром;
• серозиты;
• лабораторно-инструментальные.

Первоначально возникает острое инфекционное заболевание стрептококковой этиологии или обострение хронического процесса. Спустя 2-3 недели после болезни или затянувшегося выздоровления возникают типичные проявления ревматической атаки, которая постепенно стихает. Затем может следовать латентный период продолжительностью 1-3 недели. В это время возможно полное отсутствие симптомов, легкое недомогание, артралгии, принимающиеся за обычную усталость, субфебрильная температура, изменение лабораторных показателей (повышение уровней СОЭ, АСЛ-О, антистрептокиназы, антистрептогиалуронидазы). Далее может идти период ревматической атаки, который проявляется полиартритом, кардитом, нейроревматизмом и другими симптомами, сдвигами в лабораторных анализах.

Для заболевания характерно чередование периодов обострений и ремиссий. Рецидивы возникают на фоне нового или обострения хронического инфекционного процесса стрептококковой этиологии.

Особенности заболевания в зависимости от возраста

• У детей заболевание часто начинается остро или подостро. Характерны полиартрит, кардит, хорея и кожные проявления (кольцевидная эритема и ревматические узелки).
• В подростковом возрасте болезнь чаще развивается постепенно. Ревмокардит обычно носит затяжной рецидивирующий характер с формированием пороков сердца. Хорея возникает реже.
• В молодом возрасте (18-21 год) характерно острое начало, классический полиартрит с высокой температурой (часто поражаются мелкие суставы стоп и кистей, грудинно-ключичные и крестцово-подвздошные суставы). Самочувствие значительно страдает.
  Тем не менее, заболевание часто проходит без следа, пороки сердца формируются примерно в 20% случаев.
• У взрослых болезнь проявляется в основном поражением сердца, примерно у половины из них формируется порок. При артрите часто поражаются крестцово-подвздошные суставы. Нередко и бессимптомное течение болезни.
• В пожилом возрасте болезнь практически не встречается, но возможны ее рецидивы.

За последние годы редко встречается тяжёлое течение ревмокардита, отмечается тенденция к моносиндромной форме заболевания, уменьшается частота и кратность повторных атак.

Классификация и степени активности острой ревматической лихорадки

Клинические варианты:

• острая ревматическая лихорадка (первая атака);
• повторная ревматическая лихорадка (рецидив).

• В зависимости от вовлеченности сердца:

• без поражения сердца;
• ревматическая болезнь сердца: без порока, с пороком, неактивная фаза).

В зависимости от наличия сердечной недостаточности:

• без сердечной недостаточности, сердечная недостаточность I, II A, II Б или III ст.;
• функциональный класс I, II, III, IV.

В зависимости от степени выраженности проявлений заболевания (соответственно, и выраженности системного воспаления), выделяют следующие степени активности:

• максимальная: соответствует выраженному экссудативному воспалению и характеризуется яркими симптомами с лихорадкой, острым полиартритом, диффузным миокардитом или панкардитом, серозитом, пневмонитом и другими проявлениями;
• умеренная: без выраженного экссудативного воспаления с субфебрильной лихорадкой или без нее, полиартралгией, хореей и кардитом;
• минимальная: слабо выраженные симптомы, часто без экссудативного воспаления.

Лечение острой ревматической лихорадки (ревматизма)

Лечение острой ревматической лихорадки складывается из следующих этапов:

• I – стационарное лечение острого периода,
• II – долечивание и реабилитация в местном ревматологическом санатории;
• III – наблюдение в кардиоревматологическом диспансере.

Общие принципы терапии ревматической лихорадки

1. Строгий постельный режим на 15-20 дней при тяжелом течении болезни, при легком течении – полупостельный режим на 7-10 дней.
2. Диетическое питание с ограничением поваренной соли.
3. Медикаментозная терапия (гормоны, нестероидные противовоспалительные средства, психотропные препараты – при хорее, антибактериальные препараты пенициллинового ряда и другие, сердечные гликозиды и мочегонные – при сердечной недостаточности, витамины и ряд других средств). Выбор того или иного лекарственного препарата и его дозы зависит от степени активности ревматического процесса и сопутствующих проявлений.
4. Физиотерапевтические процедуры – применяются редко, так как многие из них противопоказаны. При правильном лечении процесс и так проходит без остаточных изменений.
5. Санаторно-курортное лечение – применяется при переходе заболевания в неактивную фазу или для продолжения начатой в стационаре противоревматической терапии (Кисловодск, санатории Южного берега Крыма). Противопоказано при активности ревматизма II и III степени, тяжелых комбинированных или сочетанных пороках сердца с недостаточностью кровообращения II или III степени.

Профилактика и прогноз острой ревматической лихорадки

Прогноз зависит от степени выраженности проявлений заболевания и от наличия ревмокардита.

Ревматический кардит, по различным данным, приводит к формированию пороков сердца в 25-75% случаев. Также на его фоне могут возникать жизнеугрожающие нарушения ритма и сердечная недостаточность.

Остальные проявления – артрит, нейроревматизм, кожные изменения, серозиты – обычно протекают благоприятно и не оставляют после себя изменений.

Профилактика

Меры профилактики ревматизма следующие:

1. Первичные: санация очагов хронической инфекции и своевременное лечение острых инфекционных заболеваний, мазки из зева и носа при ангинах, при хроническом тонзиллите (особенно, при гипертрофии миндалин III-IV степени), при обнаружении носительства стрептококка, при повышенных цифрах АСЛ-О, АСК, АСГ или других показателей активности стрептококкового процесса решается вопрос о профилактике препаратами пенициллинового ряда. Также проводится неспецифическая профилактика, например, закаливание.
2. Вторичная: после перенесенной острой ревматической лихорадки назначаются антибиотики пенициллинового ряда (бициллин, экстенциллин и др.) 1 раз в 3 недели курсом на 5 лет. При повторной ревматической атаке до подросткового возраста или в подростковом возрасте, но без порока сердца – профилактика продлевается до 18 лет, а при наличии порока сердца – до 25 лет.
3. Текущая: при возникновении на фоне острой ревматической лихорадки каких-либо инфекционных заболеваний обязательно назначение антибактериальных препаратов (преимущественно пенициллинового ряда) и нестероидных противовоспалительных средств.

Острая ревматическая лихорадка появляется после того, как человек переболел инфекцией дыхательных путей, которые вызваны В-гемолитическим стрептококком группы А.

Основные заболевания, течение которых осложняется с острой ревматической лихорадкой

Важно отметить, что ревматическая лихорадка появляется лишь после инфицирования лимфоидных структур глотки. Кожа, мягкие ткани и другие области тела также могут поражаться гемолитическими стрептококками. Но здесь нет осложнения острой ревматической лихорадкой.

Есть различия иммунных реакций организма. Процессы активируются, отвечая на деформацию глотки и кожи, а также после различных антигенных составов стрептококков, которые участвуют в формировании этих инфекционных заболеваний.

Ревматическая лихорадка может появиться вследствие:

1. Острого тонзиллита – ангины. Тонзиллит представляет собой воспаление лимфоидных структур глотки инфекционного характера. В первую очередь страдают гланды. Заболевание начинается повышением общей температуры и явными болями в горле. Затем наблюдается покраснение слизистой небных миндалин. На миндалинах могут появиться язвы либо белый налет.
2. Фарингит – это воспаление слизистой глотки, которое появляется вследствие попадания стрептококка в носоглотку. При фарингите першит в горле, есть сухой и мучительный кашель. Температура тела увеличивается до 38,5 градусов.
3. Скарлатина – инфекционное заболевание, которое проявляется частой сыпью на коже, а также симптомами интоксикации: озноб, повешение температуры, головные боли. Помимо этого, поражаются лимфоидные структуры глотки по типу острого тонзиллита.

Все указанные заболевания могут вызываться и иными причинами - вирусами и бактериями.

Слизистая оболочка глотки воспаляется при вдыхании горячего либо горячего воздуха, или химических веществ. Но ОРЛ появляется исключительно после инфицирования В-гемолитическим стрептококком группы А.

Сегодня называть болезнь «ревматизмом» не совсем корректно, так как это определение можно применить к любому первичному поражению сердца. Вместо этого в обиход вошел термин «острая ревматическая лихорадка» или болезнь Сокольского-Буйо, который указывает на связь заболевания с инфекцией. Но, если мы будем использовать в статье «старый» вариант, каждый будет знать, о чем идет речь.

Острая ревматическая лихорадка или ревматизм является системным заболеванием, развивающимся как осложнение перенесенной респираторной инфекции - тонзиллита, фарингита, и других форм, возбудителем которых является бета-гемолитический стрептококк А.

Патологический процесс затрагивает соединительную ткань и имеет системный характер поражения. Ревматизм поражает преимущественно сердечно-сосудистую систему, суставы, головной мозг и кожные покровы.

Ревматизм (болезнь Сокольского - Буйо) - системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечнососудистой системе, развивающееся в связи с острой инфекцией (гемолитическим стрептококком группы А) у предрасположенных лиц, главным образом детей и подростков (7-15 лет).

Причины и механизм развития ревматизма

Причины ревматизма

Осложнения острого респираторного заболевания, вызванного определенными штаммами гемолитического стрептококка группы А. Плохие жилищно-бытовые условия, антисанитария приводят к большей подверженности инфекциям. Недоедание, недостаточное питание является предрасполагающим для инфицирования фактором.

Лихорадка, боли в суставах, болезненные, увеличенные в объеме суставы (чаще всего коленные, голеностопные, но могут поражаться и локтевые и лучезапястные суставы). Болезненность и отек могут исчезать в одних суставах и появляться в других. Подкожные узелки в местах костных выступов. Сыпь на туловище, руках и ногах. Быстрые непроизвольные сокращения мышц лица, рук и ног.

Первая атака ревматической лихорадки, а также рецидивы данного заболевания связаны с действием бета гемолитического стрептококка группы А. Данный возбудитель своими токсинами действует на клетки соединительной ткани, что приводит к выработке организмом антител на свои же органы.

Предрасполагающими факторами данного заболевания являются:

• наследственность;
• перенесенные стрептококковые заболевания;
• наличие в анамнезе частых респираторных простуд;
• молодой возраст;
• переохлаждение.

Ревматизм - это болезнь, которая имеет инфекционный характер. При ревматизме стрептокок бета-гемолитический группы А вызывает болезнь, когда попадает в человеческий организм и провоцирует первичные бактериальные заболевания (скарлатину, фарингит, ангину и т.д.). Хотя следует заметить, что ревматизм в организме из-за стрептококка развивается не у каждого, а в определенных случаях.

Причиной ревматизма является ранее упомянутая стрептококковая инфекция. Существуют определенные штаммы бета-гемолитического стрептококка А, которые способны вызывать развитие ревматизма. В отношении ревматизма применяют термин «молекулярной мимикрии» или перекрестной реактивности. Данная концепция объясняет «схожесть» возбудителя с клетками соединительной ткани организма.

Поэтому когда иммунитет человека начинает борьбу с инфекцией, то «достается» не только причине всех бед - стрептококку, но и соединительной ткани. Иммунная система начинает сражаться с собственным организмом.

Ревматизм - удел молодых. С наибольшей частотой он встречается среди лиц молодого возраста от 8 до 15 лет.

Девочки болеют чаще, чем мальчики. Заболевание встречается и в более раннем, и более старшем возрасте.

Ревматизм входит в группу сложных для понимания болезней – аутоиммунных системных поражений. Наука еще до конца не разобралась с истинными причинами данных заболеваний.

Но существуют научные данные, которые показывают четкую взаимосвязь между ревматизмом и стрептококковой инфекцией (стрептококками группы А).

О стрептококковой этиологии ревматического процесса свидетельствуют такие данные:

• первая атака ревматизма приходится на период после перенесенной стрептококковой инфекции – ангина, фарингит, стрептодермия и пр. (первые симптомы развиваются обычно после 10-14 дней);
• заболеваемость увеличивается при эпидемических вспышках респираторных инфекций;
• повышение титра антистрептококковых антител в крови больных.

Стрептококковую этиологию чаще всего имеют классические формы ревматизма, которые протекают с обязательным поражением суставов ног и рук. Но бывают случаи, когда первичная атака болезни протекает скрыто и без поражения суставного аппарата.

Причиной таких вариантов болезни являются другие патогены, большую роль отворят респираторным вирусам.

В таких случаях болезнь часто диагностируется уже на стадии сформированного порока сердца. Потому суставной ревматизм является неким предупреждением организма, что что-то пошло не так и надо действовать.

Важную роль играет и индивидуальная чувствительность к инфекционному агенту, ведь далеко не у всех, кто болеет ангиной, развивается ревматизм. Здесь роль играет генетическая склонность человека, а также индивидуальные особенности иммунной системы, ее склонность к гиперактивации с развитием аллергических и аутоиммунных реакций.

Объяснить механизм поражения оболочек суставов и сердца при ревматическом воспалении очень сложно. По какому-то механизму патогенные микроорганизмы “заставляют” иммунную систему человека “работать против себя”.

В результате чего образуются аутоантитела, которые поражают собственные оболочки суставов с развитием ревматического артрита и оболочки сердца с развитием ревмокардита, в результате чего формируются пороки сердца.

Важно знать! Ревматизм занимает первое место среди причин приобретенных сердечных пороков. А страдают главным образом молодые люди.

Причины острой ревматической лихорадки установлены (этим она отличается от других ревматологических заболеваний). Причина ее в особом микроорганизме, который называется «бета-гемолитический стрептококк группы А». По прошествии недель с момента перенесенной стрептококковой инфекции (фарингит, ангина, скарлатина) у некоторых пациентов появляется острая ревматическая лихорадка.

Важно знать, что острая ревматическая лихорадка не является инфекционным заболеванием (таким как кишечные инфекции, грипп и проч.)

Следствием инфекции является нарушение работы иммунной системы (бытует мнение, что ряд белков стрептококка по своей структуре схожи с суставными белками и белками сердечных клапанов; следствием иммунного ответа на стрептококк является ошибочная «атака» организма собственных тканей, в которых происходит воспаление), что и является причиной появления заболевания.

Пусковым фактором ревматизма считаются перенесенные заболевания, вызванные β-гемолитическим стрептококком группы А.

В патогенезе развития истинного ревматизма предполагается участие аутоиммунных механизмов, на что указывает наличие перекрестной реактивности между антигенами стрептококка и сердечной ткани человека, а также наличие у больных перекрестно-реагирующих «антисердечных» антител, кардиотоксическое действие ряда ферментов стрептококка.

В основе тканевых изменений лежат процессы системной дезорганизации соединительной ткани в сочетании со специфическими пролиферативными и неспецифическими экссудативно-пролиферативными реакциями в тканях, окружающих мелкие сосуды, с поражением сосудов микроцируляторного русла.

Ревматизм является основной причиной заболевания сердца с последующей инвалидностью, особенно у лиц молодого трудоспособного возраста. В России уже много лет плодотворно осуществляется глубокое научное изучение причин этой болезни, влияний внешних факторов и механизма поражения при ревматизме внутренних органов.

Научно разработаны методы профилактики и раннего действенного лечения ревматизма,особенно путем оздоровления условий труда наиболее поражаемых ревматизмом профессий и выявления ранних форм болезни у подростков со стационарным лечением их, а в дальнейшем лечением физио-бальнеотерапевтическими методами в санаториях и на курортах с длительной диспансеризацией.

Все эти мероприятия, широко применяемые в нашей стране органами здравоохранения, обеспечили значительные успехи противоревматической борьбы.

Ревматизм является общим заболеванием, поражающим весь организм и особенно его мезонхимальные образования. Основная клиническая триада при ревматизме-это поражение сердца, суставов и серозных оболочек.

Этиология и патогенез. Первоначально ревматизм понимали как летучее поражение многих суставов (от греческого rheum а, rheo-току), но уже более 100 лет назад Буйо и Сокольский совершенно убедительно установили закономерное поражение при этой болезни сердца (почему ревматизм и предлагают называть болезнью Сокольского-Буйо).

В монографии о грудных болезнях уже в 1838 г. отечественный терапевт Сокольский дает отдельную главу «Ревматизм сердца».

С первых десятилетий настоящего столетия утвердилось учение о ревматизме как о специфическом хроническом заболевании внутренних органов со своеобразными морфологическими изменениями и соответственно изменяющейся в связи с развитием болезни клинической картиной.

Морфологически ревматизм характеризуется специфическими изменениями в основном продуктивного характера-ревматическими грануломами-и неспецифическими, преимущественно экссудатинными, поражениями паренхиматозных и любых других органов.

Ревматическая гранулома, согласно исследованиям 15. Т. Талалаева, проходит на протяжении 5-6 месяцев три стадии:

• альтеративно-экссудативную с особенно характерным фибриноидным набуханием межклеточного вещества;
• образование собственно грануломы;
• развитие склероза.

Во всех стадиях, в том числе в стадии длительно остающегося склероза, в силу особенностей его мелкоочагового расположения эти тканевые изменения позволяют безошибочно распознавать морфологически ревматическую природу заболевания.

Неспецифические экссудативные изменения располагаются вокруг гранулой, обусловливая при значительном развитии особую тяжесть поражения миокарда, свойственную часто детскому и подростковому возрасту.

Экссудативные явления составляют основу ревматического полиартрита и плеврита, дающих столь яркую клиническую картину. При отсутствии экссудативной реакции тканевой ревматический процесс может протекать скрыто, приводя все же с течением лет к ревматическому склерозу с обезображиванием клапанов сердца (ревматический порок сердца), заращением сердечной сумки и т.д..

В этиологическом отношении ревматизм связан с инфекцией гемолитическим стрептококком и своеобразной аллергической (гиперергической) реакцией организма, почему правильнее ревматизм относить к инфекционно-аллергическим заболеваниям.

Поэтому предложенные названия болезни, характеризующие только инфекционную сторону ее (ревматическая инфекция, ревматическая лихорадка), равно как и характеризующие только специфические морфологические изменения (ревматический грануломатоз), не могут быть признаны рациональными.

В отличие от других болезней суставов ревматизм называют также истинным ревматизмом, острым ревматизмом; однако достаточно ясным следует признать термин «ревматизм» в правильном, более узком современном понимании.

Больные ревматизмом образуют антитела и стрептококку, причем обнаруживаются явления повышенной чувствительности к стрептококковому антигену. Длительным назначением сульфонамидных препаратов, а также пенициллина до известной степени, попидимому, удается предупредить прогрессирование ревматизма, повторение суставных атак и рецидивов кардита.

Существует две основные причины развития ревматической лихорадки.

Агрессия бета – гемолитического стрептококка А – типа

Основным фактором, вызывающим заболевание, является штамм стрептококковой инфекции А – типа. Чаще это происходит на фоне перенесенных ЛОР – заболеваний:

• гнойная ангина;
• скарлатина;
• фарингит.

Наследственный фактор

Несмотря на высокую патогенность штамма, заболеть ревматизмом рискуют не все. А только те, у кого присутствует в организме специфический антиген, тем самым определяя наследственную предрасположенность к острой ревматической лихорадке.

Выделяют основные причины и дополнительные факторы развития лихорадки.

Агрессия бета-гемолитического стрептококка А-типа

Ревматическая лихорадка, типично развивается за 3 – 4 недели после скарлатины, ангины или фарингита, возбудители которых – определенные штаммы грамположительного стрептококка, имеющие высокую степень заразности. После внедрения патогена в кровь нарушается нормальное функционирование иммунных комплексов организма.

4Клиническая картина

Первые симптомы ревматизма появляются спустя 1-3 недели после перенесенной инфекции верхних дыхательных путей. Если пациент повторно болеет острой ревматической лихорадкой, период развития клинических проявлений сокращается. Ввиду многообразия клинических проявлений целесообразно их разделить по системам.

Коварностью острой ревматической лихорадки является то, что она «кусает» сердце. Существует понятие хронической ревматической болезни сердца, когда формируется порок сердца - недостаточность митрального, реже аортального клапана.

3Классификация

По
течению:

1. хронические
   (рецидивирующие и песистирующие)

По
локализации:

тонзиллиты

фарингиты

стоматиты

гингивиты и др.

• По клиническим вариантам выделяют: первичную и повторную лихорадку;
• По клиническим проявлениям: кардит, артрит, ревматическая хорею, эритему кожи, ревматические узелки;
• По степени активности ревматическая лихорадка бывает:

1. минимальная,
2. умеренная,
3. высокая;

• По исходу: выздоровление, переход в ревматическую болезнь сердца с развитием или без пороков сердца;
• По степени хронической сердечной недостаточности: 4 функциональных класса (I-IV).

Первое, что необходимо уточнить, - термин “ревматизм” в 2003 году сменено на “ревматическая лихорадка”, но в современной литературе можно встретить 2 названия болезни. Различают 2 клинических варианта болезни:

1. Острая ревматическая лихорадка.
2. Рецидивирующая (повторная) ревматическая лихорадка (по старой классификации повторная атака ревматизма).

Также обязательно определяют активность воспаления при помощи набора лабораторных анализов (неактивная фаза, минимальная, средняя и высокая активность).

В случае формирования порока сердца выделяют отдельно ревматическую болезнь сердца с определением ее типа и стадии, а также стадии сердечной недостаточности.

ОРЛ классифицируют по нескольким показателям:

• в зависимости от фазы болезни;
• по клиническим показателям;
• по степени вовлечения в воспалительный процесс различных систем организма.

Первичная и повторная ревматическая лихорадка

Первичная форма заболевания начинается внезапно, имеет ярко выраженные симптомы и активный воспалительный процесс. Если оказать своевременную терапевтическую помощь, лечение может быть быстрым и эффективным.

Повторное инфицирование в результате переохлаждения, стресса вызывает рецидив и прогрессирующее течение ревматизма.

Классификация по проявлениям заболевания

Как протекает ревматическая лихорадка у детей

Острая ревматическая лихорадка у детей протекает в более тяжелой форме, чем у взрослых, и часто имеет осложнения. В основном страдает сердце и суставы, развиваются необратимые процессы, которые в дальнейшем могут стать причиной инвалидности. У детей чаще развивается порок сердца, кардит и стеноз.

К огорчению, ревматизм в большинстве случаев выбирает собственной жертвой деток и подростков, при этом, у этих же пациентов в зрелом и преклонном возрасте болезнь обычно рецидивирует, и наносит новый удар по суставам и сердечку.

Малыша, хворого острым ревматизмом, обычно приходится помещать в стационар для прохождения долгого (1,5-2 месяца) курса исцеления. Терапевтическая стратегия подбирается персонально, исходя из локализации, тяжести воспалительного процесса и степени разрушительного воздействия на сердечко.

Исцеление ревматизма у деток – это не только лишь приём медикаментов, но также особые физиотерапевтические процедуры и особенная диета. Но – обо всем по порядку.

Анальгин либо амидопирин – 0,15-0,2 грамма на каждый год жизни малыша в день, но менее 2,5 гр;

Аспирин (ацетилсалициловая кислота) – 0,2-0,25 граммов на каждый год жизни в день;

Салицилат натрия – 0,5 граммов на каждый год жизни в день, дозу делят на 4-6 приемов и после стихания острых симптомов ревматизма равномерно понижают, но не ранее, чем спустя месяц после первого зарегистрированного приступа заболевания;

Бутадион – детям до 7 лет по 0,05 г три раза в денек, от 8 до 10 лет – по 0,08 г, а детям старше 10 лет – по 0,1-0,12 г.

В современной практике исцеления ревматизма у малышей почаще используются комбинированные препараты пирабутол и реопирин, в составе которых содержатся сходу и амидопирин, и бутадион. Доза также рассчитывается, исходя из возраста малеханького пациента.

На первой, острой стадии течения ревматизма побороть воспалительный процесс и предупредить необратимое повреждение оболочек сердца можно только при помощи синтетических гормонов – кортикостероидов. Самые пользующиеся популярностью представители этого класса медикаментов для исцеления ревматизма: вольтарен и индометацин (метиндол). Гормональная терапия проводится более месяца.

Терапия вялотекущего ревматизма у деток

Если болезнь развивается очень медлительно, и пока не наносит осязаемого урона сердечной мышце, реально избежать предназначения глюкокортикоидов, и заместо гормонов использовать препараты из группы хлорохинов – плаквенил либо делагил. Доза рассчитывается, исходя из массы тела: 0,5-10 мг на каждый килограмм.

Ребенку старше 7 лет все таки целенаправлено назначить гормональный продукт для угнетения воспалительного процесса: преднизолон, дексаметазон, триамцинолон в дозе от 10 до 20 мг в день, зависимо от возраста, веса и нрава течения ревматизма.

Если в организме есть параллельные заразные процессы, к примеру, простуда, то в дополнение к кортикостероидам назначают 14ти-дневынй курс лекарств. Выбор продукта остается на усмотрение лечащего доктора и находится в зависимости от типа инфекции.

Кроме медикаментозного исцеления, применяется сухое тепло, прогревание соллюкс, облучение ультрафиолетом и УВЧ. Вялотекущий ревматизм у малышей не просит неизменного пребывания в мед стационаре – обычно ребенок лечится дома и посещает процедурный кабинет.

Терапия острого ревматизма у деток

Если у малыша диагностированы паталогические конфигурации в сердечно-сосудистой системе и дефицитность кровообращения, ему показано исцеление продуктами группы гликозидов: 0,05%-ным веществом строфанина, экстрактом наперстянки (по 0,03-0,075 г трижды в денек), 0,06%-ным веществом коргликона. Кроме гликозидов, для исцеления острого ревматизма у деток употребляются диуретики: фонурит и эуфиллин.

При ревмохорее к стандартному набору лекарств и кортикостероидов целенаправлено добавить витамины группы B (сначала, пиридоксин по 50 мг в день), также витамин C в растворе глюкозы (1 мл 5%-ного раствора на 10-15 мл 20%-ного раствора) для поддержания организма; введение осуществляется внутримышечно, курс – 10 дней.

Для облегчения болевого синдрома и притупления остроты симптомов при лечении острого детского ревматизма употребляются новокаин и препараты группы антигистаминов: кларитин, цетрин, лоратадин.

Курс исцеления острого ревматизма у малышей в среднем занимает от полутора до 2-ух месяцев. Потом малыша ещё на пару месяцев посылают в санаторно-курортное учреждение, набираться сил и восстанавливаться после тяжеленной заболевания.

Невзирая на окончательное излечение, всем детишкам, перенесшим ревматизм, делают необыкновенную мед карту формы №30, которая хранится в больнице у участкового педиатра и служит неизменным напоминанием об особенном статусе малеханького пациента.

Современные способы исцеления ревматизма позволяют в 85-90% случаев рассчитывать на полное излечение малыша, но все таки у 10-15% малышей не удается избежать развития порока сердца. Если такое несчастье вышло, придется всю оставшуюся жизнь избегать физических нагрузок, придерживаться особенного режима питания и принимать поддерживающие препараты.

Вот почему так принципиально вовремя забить тревогу и обратиться к доктору при первых же признаках суровой заболевания.

Опытнейший ревматолог на первом шаге исцеления ревматизма кидает все силы на угнетение стрептококковой инфекции, так как конкретно она послужила главной предпосылкой развития заболевания. 2-ой по значению после бактерицидной терапии является гормональная терапия, так как очень активно текущий воспалительный процесс угрожает необратимыми деструктивными переменами в сердечко.

На третье по значимости место можно поставить иммуномодулирующую терапию, санаторно-курортное и физиотерапевтическое исцеление, диспансерное наблюдение, закаливание, - одним словом, все меры, нужные для предупреждения рецидивов ревматизма и возвращения пациента к здоровой, активной жизни.

Терапия в стационаре (1,5-3 месяца);

Исцеление в особом санатории с кардиоревматологическим направлением;

Постоянное посещение больницы для диспансерного учета.

Медикаментозная терапия ревматизма

В базисный состав противоревматической программки врубаются противомикробные, антивосполительные, кортикостероидные, антигистаминные. обезболивающие, иммуномодулирующие препараты, также сердечные гликозиды, НПВН (нестероидные антивосполительные препараты последнего поколения), витамины, калий и магний.

Основная цель гормональной терапии – избежать развития панкардита, полного поражения всех оболочек сердца. Для купирования острого воспалительного процесса нездоровому под неизменным динамическим ЭКГ-наблюдением в течение 10-14 дней вводят кортикостероиды: преднизолон либо метилпреднизолон.

Усилить антивосполительный эффект можно продуктами типа диклофенака: диклобене, диклоран, вольтарен. Их принимают или перорально (в пилюлях), или ректально (в суппозиториях).

Новое слово в негормональном лечении ревматизма – НПВП (нестероидные антивосполительные препараты): аэртал, кетонал, немулид, амбене, нимасил, целебрекс. Последний продукт в дозе 200-400 мг/сут является хорошим выбором, так как он соединяет внутри себя высшую эффективность и полную безопасность – целебрекс практически не даёт побочных эффектов со стороны ЖКТ, в отличие от других антивосполительных средств.

Амоксициллин – по 1,5 г трижды в денек;

Бензатинпенициллин – инъекционно в случае сильных побочных эффектов со стороны ЖКТ при пероральном приеме пенициллинов;

Цефадроксил – либо другой антибиотик из группы цефалоспоринов, по 1г два раза в денек в случае непереносимости пенициллинов.

Исцеление затяжного и нередко рецидивирующего ревматизма проводится с внедрением цитостатических иммунодепрессантов: азатиоприна (имурана), хлорбутина, эндоксана, 6-меркаптопурина. Хлорбутин назначают по 5-10 мг в день, а расчет других препаратов этой группы делается, исходя из массы тела пациента: 0,1-1,5 мг/1 кг.

Иммунодепрессанты – это последняя мера, на которую приходится идти, чтоб подавить неадекватную гиперреакцию иммунитета на возбудителя инфекции.

Существует множество способов нетрадиционной медицины для избавления от этой патологии. Как считают доктора, подобные методы достаточно эффективны, но по действенности не могут сравниться с медикаментозным лечением. Поэтому лучше применять их параллельно.

Ревматическая лихорадка и беременность

По статистике женщины более подвержены ревматизму, поэтому ни одна представительница слабого пола не застрахована от этой болезни, особенно в молодом возрасте.

Если инфицирование произошло во время беременности, врачи рекомендуют прервать ее, так как последствия могут быть непредсказуемыми как для плода, так и для матери.

Ранее перенесенная ОРЛ может проявиться осложнениями во время беременности. Возрастающая нагрузка на сердце с увеличением срока может ухудшить состояние беременной и вызвать отек легких во время родов. Наибольшую опасность представляет клапанный порок сердца, который может развиться при беременности.

Для того, чтобы минимизировать риски в период вынашивания и родоразрешения, необходимо планирование беременности. Как правило, таким женщинам проводят кесарево сечение, а на протяжение всей беременности наблюдают в стационаре. Противопоказанием для беременности и родов является только острая фаза болезни.

Основные симптомы и признаки текущего ревматизма

Как правило, ревматизм у детей или взрослых развивается остро, через несколько недель после перенесенного тонзиллита или фарингита стрептококковой этиологии.

Когда ребенок, казалось бы, уже практически выздоровел и готов вернуться к учебно-трудовому процессу, у него резко повышается температура до 38-39 градусов.

Появляются жалобы на симметричные боли в крупных суставах (чаще всего коленных), которые имеют отчетливо мигрирующий характер (сегодня болят колени, завтра локти, потом плечи и т/д). Вскоре присоединяются боли в сердце, одышка, сердцебиение.

Ревматический кардит

Поражение сердца при первой ревматической атаке наблюдается у 90-95% всех заболевших. При этом могут поражаться все три стенки сердца – эндокард, миокард и перикард. В 20-25% случаев ревматический кардит заканчивается сформировавшимся пороком сердца.

Главная особенность поражения сердца при ревматизме у детей и взрослых - крайняя скудность проявлений. Больные жалуются на неприятные ощущения в области сердца, одышку и кашель после физических нагрузок, боли и перебои в области сердца.

Как правило, дети умалчивают об этих жалобах, не придавая им серьезного значения. Поэтому поражение сердца чаще всего удается выявить уже при физикальном и инструментальном обследовании.

Ревматический артрит

Очень часто поражение суставов при ревматизме выступают на первый план. Как правило, воспалительный процесс в суставах начинается остро, с выраженных болевых ощущений, припухлостью и покраснением суставов, повышением температуры над ними, ограничением движений.

Для ревматизма суставов характерно поражение сочленений крупного и среднего калибра: локтевых, плечевых, коленных, лучевых и т/д Под воздействием лечения все симптомы быстро нивелируются без последствий.

При ревматизме поражаются сердце (кардиты), суставы (полиартриты), головной мозг (малая хорея, энцефалопатия, менингоэнцефалит), глаза (миозит, эписклерит, склерит, кератит, увеит, вторичная глаукома, ретиноваскулиты, невриты), кожа и другие органы (плевриты, абдоминальный синдром и др.).

Клиническая симптоматика истинного ревматизма чрезвычайно разнообразна. Различают несколько периодов развития ревматического процесса.

I период (скрытый период болезни) включает промежуток между окончанием ангины, острого респираторного заболевания или другой острой инфекции и начальными симптомами ревматизма; продолжается от 2 до 4 недель, протекая или бессимптомно, или в виде состояния затянувшейся реконвалесценции.

II период - ревматическая атака.

III период проявляется многообразными формами возвратного ревматизма. Чаще обнаруживается затяжной и непрерывно-рецидивирующий варианты течения болезни, приводящие к прогрессирующей недостаточности кровообращения, а также к другим осложнениям, определяющим неблагоприятный исход ревматизма.

Глазные симптомы ревматизма

Вовлечение в патологический процесс глаз у больных ревматизмом происходит в виде ревматического тенонита, миозита, эписклерита и склерита, склерозирующего кератита, увеита, ретиноваскулита.

Симптомы ревматизма

Первые симптомы ОРЛ появляются через 2-2,5 недели после перенесенной болезни, обычно после ангины или пиодермии. У человека ухудшается общее самочувствие, температура тела может повыситься до 38-40 градусов, суставы болят и напухают, кожные покровы краснеют.

Пальпация болезненна, как и движение суставами. Обычно поражаются крупные суставы организма (коленные и локтевые), редко - суставы кистей и стоп.

Воспаление суставов обычно наблюдается одновременно на двух конечностях.

Боль при этом мигрирующая, то есть может передвигаться из одних суставов в другие. Это проявления артрита, который длится не более 10 дней.

Через некоторое время признаки артрита исчезают, чаще у детей, а у взрослых иногда артрит может перерасти в синдром Жакку, характеризующийся деформацией костей рук без нарушения функций суставов. В результате повторных атак, артрит поражает большее количество суставов, переходя в хроническую форму.

Одновременно с симптомами артрита развивается и ревмокардит (поражение сердца). Иногда симптомов не наблюдается, но чаще бывает аритмия, одышка, ноющие боли в сердце и отеки.

Даже при легком течении ревмокардита затрагиваются сердечные клапаны, они сморщиваются и теряют свою эластичность. Это приводит к тому, что они либо не открываются полностью или неплотно смыкаются, и формируется клапанный порок.

Обычно ревмокардит наблюдается в молодом возрасте от 15 до 25 лет, и ревматическим пороком сердца в результате страдают почти 25% заболевших, особенно при отсутствии адекватного лечения. Кстати, на долю ОРЛ приходится примерно 80% приобретенных пороков сердца.

У многих наблюдается моносимптомное течение ОРЛ, с преобладанием симптоматики артрита или ревмокардита.

Ревматизм нельзя считать единым заболеванием – вредные вещества, которые от стрептококка попадают в организм, поражают практически все системы и органы. Поэтому первые признаки ревматизма не дают возможности правильно диагностировать ревматизм – если он развился после перенесенного простудного/инфекционного заболевания, то симптомы будут схожие с теми, которые уже были, многие больные принимают их за «возвратную» болезнь.

Судите сами, что относится к первым симптомам острого ревматизма:

• учащение пульса;
• повышение температуры тела до 40 градусов;
• опухание и болезненность суставов;
• общая слабость и постоянная сонливость.

Основными симптомами острой ревматической лихорадки являются:

• повышение температуры тела;
• увеличение в объеме и болезненность, отечность чаще коленных, голеностопных суставов, реже локтевых, лучезапястных;
• появление подкожных узелков;
• наличие сыпи на теле;
• бессознательное сокращение мышц туловища.

Признаки ревматизма очень разнообразны и зависят в первую очередь от активности процесса и поражения различных органов. Как правило, человек заболевает спустя 2-3 недели после перенесенной респираторной инфекции.

Заболевание начинается с повышения температуры до высоких значений, общего недомогания, признаков интоксикационного синдрома, резких болей в суставах рук или ног.

Симптомы поражения суставов при ревматизме:

• ревматические боли в суставах характеризируются выраженной интенсивностью, как правило, боль настолько сильная, что пациенты не двигают ни на миллиметр пораженной конечностью;
• поражение суставов является асимметрическим;
• как правило, в патологический процесс втягиваются крупные суставы;
• боль характеризируется симптомом миграции (постепенно, один за другим болят все крупные суставы организма);
• суставы отекают, кожа над ними становится красной и горячей на ощупь;
• движения в суставах ограничиваются из-за боли.

Как правило, симптомы острой ревматической лихорадки проявляются спустя две-три недели после перенесенной инфекции, вызванной стрептококками (в большинстве случаев – ангины, реже – инфекции кожи – пиодермии).

Самочувствие ухудшается, поднимается температура, появляется болезненность, покраснение и припухание суставов (артрит). Как правило, участвуют средние и крупные суставы (коленные, плечевые, локтевые), в редких случаях – мелкие суставы стоп и кистей.

Могут появляться мигрирующие боли (они изменяют местоположение, могут находиться в разных суставах). Продолжительность воспаления суставов (артрита) составляет не более одной недели – десяти дней.

Одновременно с артритом развивается ревмокардит – поражение суставов. При этом могут появиться как незначительные изменения, выявить которые можно только при специальном обследовании, так и тяжелые поражение, сопровождающиеся сердцебиением, одышкой, отеками, болью в сердце.

Опасность ревмокардита состоит в том, что даже при легком течении заболевания воспаление влияет на сердечные клапаны (структуры внутри сердца, которые разделяют сердечные камеры, необходимые для обеспечения правильного тока крови).

Происходит сморщивание, потеря эластичности и разрушение клапанов. Итогом этого становится то, что клапаны либо не могут полностью раскрыться, либо неплотно смыкаются.

В итоге развивается клапанный порок. Чаще всего развитие ревмокардита приходится на возрастной период 12-25 лет.

В более позднем возрасте первичное ревматическое поражение клапанов сердца встречается очень редко.

Общие признаки

Больше, чем у половины детей и подростков начало атаки ревматической лихорадки проявляется:

• неожиданным и резким скачком температуры по типу «вспышки»;
• появлением симметричных болей в коленных, локтевых, тазобедренных суставах, обычно меняющих локализацию;
• набуханием и покраснением тканей вокруг воспаленных суставов;
• признаками ревмокардита – воспаления структур сердца (боли за грудиной, высокая утомляемость, слабый пульс со сбоем ритма и учащением, растяжение полостей сердца, понижение давления).

Иногда течение патологии идет с явно выраженными симптомами только артрита или только ревмокардита (редко).

У молодых пациентов 15 – 19 лет начало заболевания обычно не такое острое, как у младших детей:

• температура, как правило, не достигает 38.5 C;
• артралгия (болезненность) в крупных суставах не сопровождается выраженным воспалением и отеком;
• проявления кардита - умеренные.

Конкретные признаки при разных формах недуга

Острая ревматическая лихорадка имеет десятки разнообразных форм, ей присуща стертость и неспецифичность симптоматики, потому доктор не всегда может поставить единственно верный диагноз и назначить безошибочное лечение патологии.

У деток ревматизм сердца и суставов можно ждать через 14-21 день после лечения ангины или фарингита, на фоне стрептококковой инфекции. Регистрируют резкий и значительный скачок температуры и суставные боли, чаще локализующиеся в области в нижних конечностях).

У детей подростковой группы ревматизм сердца и суставов развивается постепенно. После стихания инфекции носоглотки остается субфебрилитет, ломота и суставные боли, затрагивающие крупные костные сочленения, умеренно выраженная симптоматика поражения миокарда.

Обострение ревматизма обычно спровоцировано β-гемолитическим стрептококком, оно проявляется в виде кардита или полиартрита. Температура тела варьирует от субфебрильных цифр до выраженной лихорадки.

Ревматизм сердца и суставов обычно затрагивает колени, но иногда болезнь не щадит голеностопы, локти, запястья.

Ревматический кардит - наиболее частое проявление заболевания (встречается у 90 - 95% пациентов). Обычно он протекает в виде воспаления (вальвулита) митрального, реже, аортального клапана.

Затем патологический процесс распространяется на различные оболочки миокарда с дальнейшим развитием эндокардита, перикардита либо миокардита. Клинически подобное состояние проявляется в виде боли за грудиной, одышки, непереносимости физических нагрузок, перебоях в ритме сердцебиения.

5Диагностика

Диагностика ревматической лихорадки проводится врачом-ревматологом, и основывается на анализе общей картины заболевания. Важно правильно установить факт стрептококковой инфекции хотя бы за неделю до поражения суставов. Обычно поставить диагноз «острая ревматическая лихорадка» не сложно, если наблюдаются суставные и сердечные симптомы.

Назначаются общий клинический и иммунологический анализ крови. Лабораторные анализы также помогают правильно установить диагноз.

У больных на ревматизм наблюдается развитие нейтрофильного лейкоцитоза и увеличение скорости оседания эритроцитов (выше 40 мм/ч), и сохраняется на длительное время. В моче иногда обнаруживается микрогематурия.

При анализе серийных посевов из зева и с миндалин обнаруживают β-гемолитический стрептококк. Могут проводиться биопсия сустава и артроскопия.

Ультразвуковое исследование сердца и электрокардиография целесообразны для выявления пороков сердца.

Лабораторные методы

• Увеличение количества лейкоцитов и ускорение СОЭ в общем анализе крови
• Изменение показателей биохимического анализа крови: наличие признаков воспаления (увеличенных показателей содержания фибриногена и С-реактивного белка)
• Выявление антистрептококковых антител крови
• Наличие бета-гемолитического стрептококка в мазке, взятого из зева.

Инструментальные методы

Электрокардиография и эхокардиография (УЗИ сердца) — для определения различных поражений сердца.

Диагностика ревматизма основывается на подтверждении имеющихся критериев Киселя-Джонса. Выделяют «большие» и «малые» критерии. «Большие критерии»: кардит, полиартрит, хорея, кольцевидная эритема, подкожные ревматические узелки. «Малые» критерии: боли в суставах, повышение температуры тела выше 38 градусов.

Лабораторные «малые» признаки ревматизма:

• повышение СОЭ свыше 30 мм/час;
• С-реактивный белок, превышающий показатель нормы в 2 раза и больше.

Инструментальные критерии:

• ЭКГ-диагностика - удлинение интервала P-R больше 0,2 с;
• ЭхоКГ (УЗИ сердца) - митральная или аортальная регургитация (обратный заброс крови по причине неполного смыкания пораженного клапана).

Для постановки диагноза острой ревматической лихорадки также важно установить наличие с предшествующей инфекцией верхних дыхательных путей. Это может быть сделано при помощи мазка из зева, который засевают на питательную среду.

Положительный ответ свидетельствует о перенесенной стрептококковой инфекции. Лабораторное определение повышенных титров противострептококковых антител - антистрептолизина О.

Если имеется 2 «больших» и данные о перенесенной инфекции, вероятность острой ревматической лихорадки высокая. Высокая вероятность заболевания и при сочетании 1 «большого», 2 «малых» критериев и данных за стрептококковую инфекцию.

Для установления диагноза ревматизма применяют следующие методики:

• клинический осмотр;
• лабораторные обследования;
• УЗИ сердца;
• пункция сустава с исследование синовиальной жидкости;
• рентгенографическое исследование суставов.

В основном диагноз ревматизма является клиническим и базируется на определении больших и малых критериев (полиартрит, поражение сердца, хорея у детей, характерная сыпь на коже, подкожные узелки, лихорадка, боль в суставах, лабораторные признаки воспаления и стрептококковой инфекции).

Выявление острой ревматической лихорадки основано в большинстве случаев на проведении анализа клинической картины заболевания. Очень важно определить стрептококковую инфекцию (инфекцию кожи, ангину) не позднее чем за шесть недель до начала поражения суставов. Довольно специфический признак острой ревматической лихорадки – это сочетание суставных и сердечных симптомов.

Крайне важно найти возбудителя заболевания, для чего нужно проводить посевы миндалин и т/п

Требуется проведение следующих лабораторных анализов: повышение содержания в крови С-реактивного белка, увеличение СОЭ - скорости оседания эритроцитов.

Если так называемые «ревмопробы» (антитела к компоненту бактерий – стрептолизину О – АСЛ-О) показывают положительный результат, это может только свидетельствовать об имеющейся стрептококковой инфекции, но не указывает на диагноз «острая ревматическая лихорадка».

Для подтверждения диагноза очень важно проведение ЭКГ – электрокардиографии и ЭхоКГ – исследование сердца с помощью ультразвука.

6Лечение

Лечение заболевания осуществляется врачом-ревматологом исключительно в условиях специализированного стационарного отделения. Госпитализация – обязательная мера даже при подозрении на данную лихорадку.

Чтобы подтвердить диагноз потребуется комплекс дополнительных исследований, промедление в их выполнении и в начале лечения чревато различными серьезными осложнениями.

Если выраженный воспалительный процесс затрагивает сердце, суставы и центральную нервную систему, то больным необходим постельный режим на 5-14 дней. Режим может быть увеличен, если ликвидированы симптомы таких заболеваний, как:

• кардит,
• полиартрит,
• малая хорея.

Пациента выписывают из стационара только после ухода клинических проявлений и регистрации нормальных лабораторных показателей: должно снизиться СОЭ и белки острой фазы воспаления.

Пациенту необходимо выполнять санаторно-курортное, а также амбулаторное лечение. Он должен систематически посещать своего лечащего врача для постоянного контроля за процессом восстановления и предотвращения развития осложнений.

Данный вид лечения назначается врачом после ухода острого воспаления, который подтверждается клиническими и лабораторными исследованиями. Врач регистрирует нормализацию СОЭ, белков острой фазы, а также снижение общего объема лейкоцитов.

Больного направляют в специальный ревматологический санаторий, где он должен пробыть около двух месяцев. Там больной осуществляет антистафилококковое, а также противовоспалительное лечение.

Помимо этого, для каждого человека разрабатывают специальную диету, а также индивидуальный комплекс лечебных упражнений, направленных на улучшение функционирования легочной и сердечнососудистой систем. Работа также направлена на прекращение дальнейшего разрушения сосудов.

Санаторно-курортное лечение нельзя осуществлять:

1. острой фазе ревматической лихорадки,
2. если есть активный инфекционный процесс в носоглотке, то больной выступает распространителем и переносчиком инфекции,
3. при выраженном поражении систем и органов, например, при отеке легких или сердечной недостаточности,
4. при развитии серьезных сопутствующих заболеваний, например, туберкулезе, опухолях или психических заболеваниях.

Все люди, которые переболели острой ревматической лихорадкой, обязательно должны продолжить свое лечение дома, при этом регулярно наблюдаясь у врача и сдавая несколько анализов:

• общий анализ крови,
• общий анализ мочи,
• бакпосев из носоглотки.

Анализы сдаются с периодичностью 1 раз в 3 – 6 месяцев.

Помимо этого, пациенты должны в профилактических целях принимать некоторые дозы антибиотиков на протяжении нескольких лет, чтобы не допустить повторного развития заболевания и его рецидивов.

Необходимо вводить пациенту внутримышечно бензатина бензилпенициллин, с частотой 1 раз в три недели. Для взрослых людей дозировка составляет 2,4 миллиона ЕД, для детей с весом меньше 25 кг - 600 тысяч ЕД, если масса тела ребенка превышает 25 кг, вводят 1,2 миллиона ЕД.

Продолжительность медикаментозного лечения после ревматической лихорадки в средней форме составляет не менее 5 лет, если есть порок сердца, то лечение может продолжаться 10 лет и больше, в некоторых случаях терапия должна осуществляться пожизненно.

Лечение рассматриваемого заболевания обязательно проводится под контролем специалиста и чаще всего пациент помещается в лечебное учреждение. Существует ряд лекарственных препаратов, которые обязательно назначаются больным в рамках проведения терапии по отношению к ревматизму. К таковым относятся:

Для предотвращения рецидивов рассматриваемого заболевания бициллин может назначаться пациентам еще на протяжении 5-6 лет, но в минимальных дозировках – одна инъекция в 3 недели.

домашний или
стационарный режим в зависимости от
тяжести больного, социальных условий

изоляция больного

постельный режим

щадящая
молочно-растительная витаминизированная
диета

антибактериальная
терапия. Препараты пенициллинового
ряда (феноксиметилпенициллин 100
мг/кг/сутки в 4 приема peros, амоксициллин 30-60
мг/кг/сутки в 3 приемаperos), цефалоспорины 1-2
поколения (цефазолин 100 мг/кг/сутки в 3
приема в/м, цефуроксим аксетил до 2 лет
– по 125 мг 2 раза в день, дети и подростки
по 250-500 мг 2 раза в день, взрослые – по
500 мг 2 раза в деньperos).
При наличии на вышеперечисленные
препараты аллергических реакций –
макролиды (азитромицин 10 мг/кг/сутки в
1 прием 5 днейperos,
кларитромицин 7,5 мг/кг/сутки в 2 приема
10 днейperos).
Если больной получал антибиотики в
предшествующий месяц, то препаратом
выбора является амоксициллин с
клавулановой кислотой (40 мг/кг/сутки в
2-3 приема 10 сутокperos).

дезинтоксикационная
терапия. При легком течении заболевания
– обильное теплое питье (морсы брусничный,
клюквенный, минеральная вода, компоты).
При тяжелом течении и развитии осложнений
– инфузионная терапия (глюкозо-солевые
растворы).

нестероидные
противовоспалительные средства в
качестве жаропонижающих и болеутоляющих
средств (парацетамол, ортофен, нурофен
и др.).

антигистаминные
препараты назначаются пациентам с
наклонностью к аллергическим реакциям
(лоратадин, дезлоратадин, цитеризин).

Местное
противовоспалительное лечение.
Полоскание ротоглотки 2% щелочным и
солевым растворами, отварами трав
календулы, ромашки, кашкары. Местное
использование антисептиков и антибиотиков
в виде различных лекарственных форм.
Компресс с раствором димексида,
разведенным 1:4 с водой, полуспиртовый
компресс на область подчелюстных
лимфоузлов при нормальной температуре
тела.

• обязательная госпитализация и соблюдение постельного режима;
• питание, обогащенное белком и комплексом витаминов;
• назначение антибиотиков против стрептококка по схеме;
• для устранения воспалительного процесса показаны нестероидные противовоспалительные препараты или гормоны (глюкокортикоиды).

Лечение ревматизма комплексное. Терапия направлена на эрадикацию (искоренение) стрептококка из организма, прерывание звеньев патологического процесса, купирование симптомов и реабилитационные мероприятия.

В первые недели важно соблюдать постельный режим, обогащать рацион белковой пищей - не менее 1 грамма на 1 кг массы тела. Важно максимально снизить нагрузку на сердечно-сосудистую систему - ограничить количество употребляемой поваренной соли.

Эрадикация стрептококковой инфекции заключается в применении препаратов пенициллина, либо других антибактериальных средств при непереносимости первого. Если имеются кариозные зубы, хронический тонзиллит, очень важно проведение санации инфекционного очага. Важное место- в лечении ревматизма занимает патогенетическая терапия - прерывание звеньев патологического процесса.

В клинической практике могут применяться глюкокортикоидные и нестероидные противовоспалительные препараты. Не менее важным является поддержание метаболизма в соединительной ткани - назначаются препараты калия и магния, рибоксина и др. При вовлечении в процесс нервной системы с эффективностью применяются препараты, оказывающие стабилизирующее влияние на нервную систему - нейролептики и психостимуляторы, противосудорожные препараты.

При имеющейся хронической ревматической болезни сердца с сердечной недостаточностью применяются мочегонные, блокаторы кальциевых каналов, бета-адреноблокаторы, сердечные гликозиды. Реабилитационные мероприятие после основного лечения включают лечебную физкультуру, санаторно-курортное лечение, направленные на восстановление нарушенных функций организма.

При лечении этого непростого заболевания с названием ревматизм применяются следующие группы препаратов:

Прием НПВП должен осуществляться не менее месяца, с постепенным снижением дозы. Под их воздействием наблюдается быстрое исчезновение болей в суставах, хореи, одышки, положительная динамика в ЭКГ-картине.

Однако при лечении НПВП всегда нужно помнить об их негативном воздействии на желудочно-кишечный тракт.

• Глюкокортикоиды. Применяют при выраженном кардите, значительном скоплении жидкости в полости сердечной сумки, сильных суставных болях.
• Метаболическая терапия и витамины. Назначаются большие дозы аскорбиновой кислоты, при развитии хореи – витаминов В1 и В6. Для восстановления поврежденный клеток сердечной мышцы применяют рибоксин, милдронат, неотон и т.д.

Основной ответ на вопрос о том, как лечить ревматизм суставов, - это вовремя и комплексно. Консервативная терапия включает:

• строгий постельный режим;
• диета №10 по Певзнеру с ограничением острых, копченых блюд, также необходимо ограничить употребление кухонной соли до 4-5 грамм в сутки;
• антибиотики – основа этиотропного лечения, применяют препараты с группы пенициллина (пенициллин G, ретарпен), также используют цефалоспорины 1 и 4 поколения (цефазолин, цефпиром, цефепим);
• для уменьшения боли и ликвидации воспалительных изменений в суставах применяют препараты из группы НПВС и салицилатов (диклофенак, ибупрофен, кетопрофен, мелоксикам, нимесулид, целекоксиб), их назначают, как системно (таблетки, уколы), так и местно (мазь, гель);
• глюкокортикоидные гормоны применяют только при тяжелом поражении сердца (преднизолон, метилпреднизолон);
• метаболическая терапия (рибоксин, АТФ, предуктал).

Хирургическое лечение проводится пациентам с ревматическими пороками сердца (пластика клапанов или рассечение спаек между ними).

Популярно лечение ревматического артрита и народными средствами. Но необходимо помнить главное условие – лечить суставной синдром рецептами народной медицины можно только с позволения врача и не в качестве основного метода, а вдобавок к медикаментозной терапии.

Методы лечения ревматического артрита народными средствами

Основа лечения острой ревматической лихорадки – неукоснительное соблюдение режима если болезнь активна, назначают строгий постельный режим) и применение различных медикаментов с целью избавления от симптомов и предотвращения рецидивов (повторных атак). Если у пациента кардит (сердечное воспаление), ему может потребоваться снижение потребления соли.

Чтобы избавиться от микроорганизма стрептококка, который является причиной болезни, прописывают антибиотики. Используют антибиотики пенициллинового ряда; если у пациента непереносимость этой группы, назначают макролиды.

В течение последующих пяти лет с момента подавления активности болезни необходимо принимать антибиотики продолжительного действия.

Важной составной частью лечения ревматизма являются нестероидные противовоспалительные препараты, такие как ибупрофен, диклофенак, позволяющие снизить активность воспаления.

Дозировка препаратов и продолжительность их применения оговариваются в каждом конкретном случае и зависят от того, в каком состоянии находится больной.

Если в организме задерживается жидкость, прописывают мочегонные препараты (диуретики).

Сформированные пороки лечат в зависимости от степени их выраженности, наличия сердечной недостаточности, поражения клапанов и проч. Зачастую применяются антиаритмические препараты, которые устраняют или предупреждают нарушения сердечных ритмов, нитраты, диуретики и др.

Если порок тяжелый, необходимо проведение операции на сердечных клапанах – пластика или протезирование пораженного клапана.

Цель лечебных мероприятий заключается в следующем:

• устранить причину заболевания;
• нормализовать обменные процессы в организме и стабилизировать работу поврежденных органов, а также значительно повысить иммунитет;
• повлиять на состояние больного, устранив симптоматику.

В основном больные подлежат госпитализации, особенно дети. Им необходим строгий постельный режим в течение 21 дня и диетический рацион питания. В зависимости от состояния пациента врач назначает медикаментозное лечение и физиотерапию. В тяжелых случаях может потребоваться оперативное вмешательство.

Медикаментозное

В отношении стрептококковой инфекции применяют только антибиотики. Это могут быть препараты пенициллинового ряда, а при индивидуальной непереносимости их заменяют на макролиды или линкозамиды.

Первые 10 дней антибиотики используют в качестве инъекций, а затем назначают таблетки.

Если диагностирован кардит, применяется гормональная терапия с использованием глюкокортикостероидов. Это делается под строгим контролем врача.

Для симптоматического лечения используют следующие препараты:

• Диклофенак – для устранения болей и воспаления в суставах, курс лечения может продолжаться до 2 месяцев;
• Дигоксин – в качестве стимулятора для нормализации работы миокарда;
• Аспаркам – при дистрофических изменениях в сердце;
• Лазикс – как мочегонное средство при отечности тканей;
• Иммуностимуляторы для улучшения защитных реакций организма.

Продолжительность лечения и дозировки определяет врач. Это зависит от состояния и возраста больного.

Хирургическое вмешательство

Оперативное лечение проводится только в случае тяжелого порока сердца. Тогда лечащий врач принимает решение о необходимости хирургического лечения. Больному могут провести пластику или протезирование сердечных клапанов.

Физиотерапия

Физиотерапевтические процедуры проводятся параллельно с основным лечением:

• парафиновые и грязевые аппликации;
• прогревание УВЧ;
• лечение инфракрасными лучами;
• радоновые и кислородные ванны.

На этапе выздоровления назначается курс лечебного массажа, который должен проводиться специалистом.

В лечении ОРЛ предусматривается комплексная схема, которая включает:

• этиотропную терапию (устранение причины);
• патогенетическую (коррекция нарушения функционирования органов, стабилизация обменных процессов, повышение иммунной сопротивляемости организма), симптоматическая (смягчение симптомов).

Обычно всех пациентов (особенно – детей) помещают в стационар с назначением строгого постельного режима на протяжении 3 недель. Предусматривается включение в пищевой рацион протеинов, ограничение соли.

• Чтобы устранить причину болезни - уничтожить бета-стрептококк - используют антибиотики группы пенициллинов (с 14 лет бензилпенициллин в дозировке 2 – 4 млн. ЕД; детям моложе 14 лет от 400 до 600 тыс. ЕД). Курс - не меньше 10 суток. Или применяется более «продвинутый» амоксициллин.
• При пенициллиновой аллергии назначают препараты из ряда макролидов (Рокситромицин, Кларитромицин) или линкозамиды. После завершения курса инъекций назначают антибиотики в таблетках длительного действия.
• Патогенетическая терапия ОРЛ состоит в применении гормональных препаратов и НПВП. При выраженном кардите и серозитах не менее 18 – 22 дней применяют Преднизолон по 20 – 30 мг в день до получения выраженного лечебного эффекта. После этого дозировку глюкокортикостероида медленно уменьшают (по 2,5 мг в неделю).

Устранение симптомов:

1. При лечении ревмоартрита, хореи назначают Диклофенак , уменьшающий воспаление суставов, в суточной дозировке по 100 – 150 мг на курс продолжительностью 45 – 60 дней.
2. Если наблюдаются признаки ревмокардита обязательно назначаются средства для стимуляции деятельности миокарда (Дигоксин).
3. Гормоны специфически влияют на обменные процессы, поэтому, учитывая степень дистрофических изменений в сердце, применяют медикаменты:

• Нандролон курсом 10 инъекций по 100 мг один раз в неделю;
• Аспаркам по 2 таблетки 3 раза в сутки курсом 30 дней;
• Инозин трижды в сутки 0,2 – 0,4 г, курсом продолжительностью 1 месяц.

1. При формирующихся отеках, указывающих на задержку жидкости в тканях, применяют мочегонные средства типа Лазикса. Используют стимуляторы иммунной системы.

Пороки сердца, сформировавшиеся при ревмокардите, лечат препаратами от аритмии, нитратами, умеренным использованием мочегонных средств. Продолжительность и специфика кардиотерапии зависит от степени нарушения структуры миокарда, тяжести симптомов и степени недостаточности функции сердца.

Хирургическое

Если при диагностировании ОРЛ выявляют тяжелый порок сердца, ставится задача проведения операции на клапанах, оценивается возможность пластики и клапанного протезирования.

Одновременно с использованием медикаментов лечение ОРЛ предусматривает курс физиотерапии:

• УВЧ–прогревание,
• наложение аппликаций из лечебной грязи и парафина,
• инфракрасное излучение,
• применение кислородных и радоновых ванн,
• лечебного массажа (после выздоровления).

Терапия острой ревматической лихорадки должна проводиться на ранних стадиях патологии и продолжаться обычно до 3-4 месяцев. Начинают лечение ревматизма в стационаре.

Для устранения очагов патологической инфекции назначают различные антибактериальные препараты:

• Бензилпенициллин в суточной дозировке 1,5 - 4 млн ЕД, препарат вводят внутримышечно в четыре приема;
• Азитромицин, Спирамицин, Рокситромицин, Кларитромицин, Мидекамицин (дозировку подбирают индивидуально);
• Линкомицин - по 0,5 г до 4 раз в сутки;
• Клиндамицин - по 0,15 - 0,45 г 4 раза в день.

При выраженном воспалительном процессе, захватывающем ткани миокарда, лечение ревматизма сопровождается использованием кортикостероидов. Как правило, назначают Преднизолон в дозировке 20 мг в сутки в один прием на протяжении 2 недель. Затем это количество постепенно снижают до полной отмены. В целом, курс гормональной терапии продолжается до 2 месяцев.

Нестероидные противовоспалительные препараты показаны при слабо выраженном поражении мышечной ткани сердца либо полиартрите без проявлений кардита. Иногда их назначают после курса кортикостероидов после стихания активного воспаления и снижения СОЭ меньше 30 мм/час.

Также НПВС применяют при повторном эпизоде острой ревматической лихорадки. Лечение ревматизма проводят Артрозиленом, Напроксеном, Диклофенаком.

Для подавления гиперактивности иммунной системы в настоящее время широко применяют лекарственные средства, полученные с использованием методов генной инженерии. Это Ремикейд или Мабтера.

Для устранения симптомов поражения сердечно-сосудистой системы в лечение ревматизма включают:

• сердечные гликозиды;
• петлевые или калийсберегающие диуретики;
• блокаторы кальциевых каналов;
• блокаторы β-адренорецепторов.

После купирования острой симптоматики, больного выписывают из стационара с соответствующими рекомендациями для продолжения терапии в домашних условиях. Но в течение ближайшего полугода пациент сдает весь спектр необходимых анализов, иногда рекомендуют УЗИ голеностопных, коленных и других суставов.

Для предотвращения возобновления стрептококковой инфекции назначают антибактериальное лечение ревматизма. В течение нескольких месяцев (а иногда и лет) один раз в три недели человеку делают инъекции бензилпенициллина в соответствующей дозировке.

Профилактика ревматизма у взрослых, прогноз, народные рецепты терапии

Лекарственное лечение – основной метод терапии для острой ревматической лихорадки. В рамках терапии используются средства, которые:

1. снижают активность воспаления,
2. предупреждают дальнейшее разрушение органов и тканей (сюда входит антибактериальная терапия, которая направлена на ликвидацию В-гемолитического стрептококка).

Необходимо помнить, что чем раньше начнется правильно лечение, тем вероятнее будет его эффективность и меньше риск появления осложнений. Если есть первые проявления острой ревматической лихорадки, важно немедленно проконсультироваться с врачом.

Как правило, поражение различных систем и органов не требует особого лечения, и проблема решается с применением противовоспалительного лечения. Но в некоторых случаях, например, если нарушена работа сердца либо при наличии явных неврологических симптомов, необходимо назначение целого комплекса лекарственных препаратов.

Сердечная недостаточность лечится следующими препаратами:

• мочегонные средства – спиронолактон и фуросемид,
• сердечные гликозиды – дигитоксин и дигоксин,
• средства, снижающие артериальное давление – атенолол и лизиноприл,
• при аритмии показаны антиаритмические медикаменты – амидарон и лидокаин.

Лечение малой хореи предполагает использование:

1. успокоительных лекарств – фенобарбитал и мидазолам,
2. антипсихотики – дроперидол и галоперидол,
3. ноотропы – препараты, улучшающие умственную деятельность, например, пирацетам.
4. психотерапия.

Исцеление ревматизма традиционными средствами

Куркума облегчит боль

Березовые листья. Соберите побольше новых березовы�
� листьев, набейте ими полотняные брюки от пижамы, наденьте на себя и в таком виде ложитесь спать под теплое одеяло.

Чтоб достигнуть неплохого целебного эффекта, необходимо очень пропотеть. Для этого рецепта сгодятся и сушеные листья, но от свежайшей листвы эффект будет лучше.

Спать в «березовых штанах» до утра совсем не непременно – довольно полежать 3 часа. Летом на даче можно использовать другой, ещё более действенный метод исцеления ревматизма березовыми листьями – ванну.

Накидайте гору листвы в старенькую чугунную ванну либо огромную древесную кадушку, поставьте на солнцепек, выждите пару часиков, пока листья взопреют, разденьтесь и закопайтесь туда по пояс на час.

Соль. Обычная поваренная соль отлично помогает снять боль в суставах при ревматизме.

Растворите столовую ложку соли (морской либо йодированной – ещё лучше) в стакане равномерно теплой воды, смочите в соляном растворе чистую материю либо марлю, приложите к нездоровому месту, обмотайте целлофаном и теплым шарфом и оставьте на пару часиков.

Есть и безводный метод исцеления ревматизма солью – при помощи полотняных мешочков, в которые засыпают соль, накаленную на сковороде. Но помните, что согревание нездоровых суставов чем бы то ни было разрешается исключительно в стадии ремиссии ревматизма, когда нет активного воспалительного процесса.

Создатель статьи: Муравицкий Игорь Валерьевич, врач-ревматолог; Соколова Нина Владимировна, врач-фитотерапевт, специально для веб-сайта ayzdorov.ru

Осложнения острой ревматической лихорадки

Поражение головного мозга. Ревматические заболевания сердца, например, миокардит (воспаление сердечной мышцы), эндокардит (воспаление внутренней выстилки сердца) и перикардит (воспаление наружной оболочки сердца). Летальный исход.

Профилактические меры

Обратитесь к врачу, если у вас болит горло более недели. Желательно избегать места большого скопления людей и в месте своего проживания обеспечить хорошие санитарные условия. Поддерживайте естественные защитные силы организма. Мойте руки перед тем, как начать готовить еду, в особенности, если вы чихаете или кашляете. Таким образом, вы препятствуете распространению бактерий, вызывающих ангину.

Предупреждение развития ОРЛ заключается в своевременном и правильном лечении различных стрептококковых инфекций (ангины, фарингита, инфекции кожи) путем назначения антибиотиков. Обычно лечение продолжается не менее полутора недель. Для лечения тонзиллитов, вызванных стрептококковой инфекцией, используются бисептол, офлоксацин.

Профилактика острой ревматической лихорадки после перенесенных инфекционных заболеваний включает ряд лечебных мероприятий. В первую очередь назначают антибиотики продленного действия, бициллинопрофилактика (экстенциллин и ретарпен), на срок примерно 5 лет. Более 5 лет лечение продолжается для тех, кто перенес ревмокардит.

Необходимо соблюдать правильный распорядок дня, регулярно питаться, заниматься спортом, отказаться от курения и употребления алкоголя, закаливать организм, гулять на свежем воздухе. Не забывайте, что болезнетворных организмов, и особенно стрептококков, достаточно много в окружающей среде, они находится в пыли и грязных вещах, поэтому необходимо часто проводить влажную уборку, проветривать помещение.

А также не оставлять не вылеченными кариозные зубы, тонзиллит, гайморит и синуситы.

Ревматизм достаточно опасное заболевание, которое в 87% случаев приводит к инвалидизации пациента. Чтобы избежать такого печального развития событий, нужно внимательно «прислушиваться» к собственному организму, быстро реагировать на малейшие изменения в самочувствии и проходить полноценное лечение любых заболеваний.

Цыганкова Яна Александровна, медицинский обозреватель, терапевт высшей квалификационной категории

Профилактика острой ревматической лихорадки заключается не только в предупреждении развития заболевания, но и в предотвращении рецидивов. Необходимо:

• повышать иммунитет,
• своевременно лечить инфекции, вызванные стрептококком,
• наблюдаться у врача после перенесенной ревматической лихорадки.

Первичная (неспецифическая) профилактика болезни ревматизм направлена на предупреждение развития ревматического процесса в организме и включает в себя комплекс общеукрепляющих мероприятий: закаливание, занятие спортом, сбалансированное питание и т/д

Вторичная (специфическая) – предупреждение повторных рецидивов ревматизма. Достигается это путем введения пролонгированных препаратов пенициллина. Возможно введение и импортных аналогов – ретарпен, пендепон и т/д

Согласно рекомендациям ВОЗ, профилактика ревматизма бициллином должна проводиться не менее 3-х лет после последней атаки, но не ранее достижения 18-ти лет. При перенесенном кардите – 25-ти лет. Лица со сформировавшейся сердечной недостаточностью должны выполнять профилактические меры всю жизнь.

Важный факт:Болезни суставов и лишний вес всегда связаны друг с другом. Если эффективно снизить вес, то и здоровье улучшится. Тем более, что в этом году снижать вес гораздо легче. Ведь появилось средство, которое…Рассказывает известный врач

megan92 2 недели назад

Подскажите, кто как борется с болью в суставах? Жутко болят колени((Пью обезболивающие, но понимаю, что борюсь со следствием, а не с причиной... Нифига не помогают!

Дарья 2 недели назад

Несколько лет боролась со своими больными суставами пока не прочла эту статейку , какого-то китайского врача. И уже давно забыла про "неизлечимые" суставы. Такие вот дела

megan92 13 дней назад

Дарья 12 дней назад

megan92, так я же в первом своем комменте написала) Ну продублирую, мне не сложно, ловите - ссылка на статью профессора .

Соня 10 дней назад

А это не развод? Почему в Интернете продают а?

юлек26 10 дней назад

Соня, вы в какой стране живете?.. В интернете продают, потому-что магазины и аптеки ставят свою наценку зверскую. К тому-же оплата только после получения, то есть сначала посмотрели, проверили и только потом заплатили. Да и в Интернете сейчас все продают - от одежды до телевизоров, мебели и машин

Ответ Редакции 10 дней назад

Соня, здравствуйте. Данный препарат для лечения суставов действительно не реализуется через аптечную сеть во избежание завышенной цены. На сегодняшний день заказать можно только на Официальном сайте . Будьте здоровы!

Острая ревматическая лихорадка (аббревиатура - ОРЛ)– тяжелый воспалительный процесс с поражением структур сердца, суставов, кожи, нервной системы и узлов подкорки головного мозга. Может иметь весьма негативные последствия, если не вовремя не начать лечение. Про патогенез и этиологию острой ревматической лихорадки у детей и взрослых, историю болезни, формулировку диагноза и диагностические критерии читайте в нашем сегодняшнем материале.

Особенности болезни

Лихорадка возникает в виде осложнения после инфицирования лимфатической ткани миндалин (тонзиллит, ), глотки (скарлатина), спровоцированных агрессией бета-гемолитического стрептококка из группы А. В основном поражает детей 7 – 16 лет. Патогенез связан:

• с выделяющими токсины стрептококковыми ферментами, вызывающих отравление клеток в тканях сердца.
• со схожестью антигенных комплексов патогена и ткани миокарда, что провоцирует иммунитет на агрессию против «родных» клеток, которые воспринимаются как чужеродные.

В видео ниже представлена полезная информация о ревматизме и ОРЛ:

Классификация ОРЛ

Стандартная классификация острой ревматической лихорадки у детей и взрослых:

Классифицирующие параметры	Формы
Вид	Острая (ОРЛ), и повторная (ПРЛ) формы ОРЛ
Симптомы	Базовые: кардит, ревмоартрит, малая хорея, эритема, подкожные ревматические узелки. Дополнительные: лихорадочное состояние (жар, озноб); суставные, абдоминальные (в животе) боли; воспалительные процессы в серозных оболочках плевры, миокарда, брюшины (серозиты)
Степень вовлеченности сердечной мышцы	без поражения миокарда (редко) или развитие ревматической болезни сердца в хронической форме с формированием пороком (или без него)
Степень дисфункции сердца (недостаточность)	классы функционирования 0; I; II; III; IV

Причины

Выделяют основные причины и дополнительные факторы развития лихорадки.

Агрессия бета-гемолитического стрептококка А-типа

Ревматическая лихорадка, типично развивается за 3 – 4 недели после скарлатины, ангины или фарингита, возбудители которых – определенные штаммы грамположительного стрептококка, имеющие высокую степень заразности. После внедрения патогена в кровь нарушается нормальное функционирование иммунных комплексов организма.

М-белки клетки стрептококкового микроорганизма близки по структуре с белками ткани миокарда, суставов и синовальных оболочек (внутреннего слоя суставной полости). По этой причине чего иммунитет, реагируя на проникновение в организм чужеродного агента, атакует собственные клетки, провоцируя воспалительные процессы.

Наследственный фактор

Изучение патогенеза ревматической лихорадки подтверждает, что наибольшую частотность болезни, последующих осложнений и сердечных пороков наблюдают в отдельных семьях. Наследственная предрасположенность к ОРЛ, вызванная наличием в организме специфического антигена, выявлена почти у всех больных и лишь у каждого 6 – 7 из не болевших.

Острая ревматическая лихорадка имеет свои симптомы, о чем мы и поговорим далее.

Симптомы

Общие признаки

Больше, чем у половины детей и подростков начало атаки ревматической лихорадки проявляется:

• неожиданным и резким скачком температуры по типу «вспышки»;
• появлением симметричных болей в коленных, локтевых, тазобедренных суставах, обычно меняющих локализацию;
• набуханием и покраснением тканей вокруг воспаленных суставов;
• признаками – воспаления структур сердца (боли за грудиной, высокая утомляемость, со и учащением, растяжение полостей сердца, понижение давления).

Иногда течение патологии идет с явно выраженными симптомами только артрита или только ревмокардита (редко).

У молодых пациентов 15 – 19 лет начало заболевания обычно не такое острое, как у младших детей:

• температура, как правило, не достигает 38.5 C;
• артралгия (болезненность) в крупных суставах не сопровождается выраженным воспалением и отеком;
• проявления кардита - умеренные.

Конкретные признаки при разных формах недуга

Ревмоартрит

Ревмоартрит дает симптоматику при первой атаке ОРЛ у 70 – 100% заболевших. Это:

• выраженная болезненность, опухание тазобедренных, лучезапястных, локтевых, голеностопных, коленных суставов по причине скапливания выпота в суставной сумке (синовит);
• ограниченная подвижность из-за боли;
• специфичность артрита, вызванного ОРЛ - «мигрирующий» характер воспаления (в одних суставах боль и отек исчезают за 1 – 4 дня, сменяясь сильным поражением других), а также - быстрая обратимость симптомов при воздействии противовоспалительных фармакологических препаратов.

Кардит

Кардит обычно наблюдается при ОРЛ у 85 – 95% пациентов. Иногда степень тяжести симптомов приглушена, но в любом случае выявляются:

• расстройство сердечного ритма;
• одышка, ;
• , потливость и сильная утомляемость.
• , быстро теряющих эластичность и способность полностью открываться и плотно смыкаться, пропуская кровь (даже при стертой симптоматике и среднетяжелом и легком протекании ревматического кардита).

Аномальные изменения в клапанах нередко сочетаются с , (воспалением тканей мышцы сердца и наружной оболочки), что приводит к нарушению сердечной электропроводимости, появлению шумов, приглушенности тона, расширению полостей.

Специфика ревмокардита (как и ревмополиартрита), имеющая значимость при диагностировании ОРЛ – четко прослеживаемое исчезновение всех симптомов патологии после интенсивной терапии.

При активном и вовремя проведенном лечении наблюдается восстановление нормального ритма сокращений сердца и границ миокарда, звучности тонов, снижение степени аномальных шумов, исчезновение признаков нарушенного кровоснабжения.

Ревматическая хорея

Ревматическая хорея (синонимы - малая хорея, известная с времен средневековья пляска святого Вита) – патология, развивающаяся при распространении процессов воспаления на ткани мозга. Проявляется (воспалением) мелких церебральных сосудов и симптомами поражения центральных стволов головного и спинного мозга и периферических нервов.

Мишенью патологии становятся, в основном, дети младшего возраста (15 – 30 %), реже - подростки в пубертатном периоде, спустя 35 – 65 суток после того, как ребенок перенес острое инфицирование стрептококковым микроорганизмом. Чаще определяется у детей женского пола.

Симптоматика малой хореи объединяет синдромы:

• двигательное беспокойство, неконтролируемые подергивания (гиперкинезы) мышц, рук и ног, гримасничанье, пропадающие в период сна;
• невнятность речи, утомление, изменение походки, невозможность удержать мелкие предметы;
• гипотония мышц (сильное расслабление, похожее на паралич), нарушение функции глотания, физиологических отправлений;
• апатия, плаксивость, агрессивность, раздражительность, нарушение сна.

Обычно эти симптомы хореи сочетаются с кардитом и ревмоартритом, но в редких случаях (у 5 – 7 детей из 100 заболевших) хорея – единственный явный симптом ревматической лихорадки. В случаях, если прочие признаки ОРЛ отсутствуют, диагноз малой хореи ставят после исключения других возможных причин нейропсихического расстройства.

Кольцевидная эритема

Кольцевидная эритема при ОРЛ проявляется на пике болезни в виде розовых кольцеобразных пятен размером 50 – 100 мм, то появляющихся на коже груди, рук, ног и спины, то пропадающих. Кроме них, распространяются высыпания в виде маленьких узелков - безболезненных плотных темно-красных образований, возникающих под кожей в околосуставных тканях - над позвонками, выступами пяточек, лодыжек, затылка. Встречаются только у детей. Пропадают в течение 25 – 30 дней.

Эритема и ревматические узелки - редкие, но очень специфичные признаки ревматической лихорадки, поэтому имеют большое значение для точного диагностирования. Далее будет рассмотрена дифференциальная диагностика острой ревматической лихорадки.

Диагностика

Диагностирование ОРЛ часто оказывается сложным, поскольку базовые проявления (исключая эритему и узелки) не свойственны исключительно этой патологии, а возникают и при других болезнях. При слабовыраженной симптоматике кардита, чтобы определить диагноз, делают:

• с использованием . Это исследование дает возможность оценить изменения в структуре сердца, коронарного кровотока, выявить степень и характер поражения клапанов, воспаление перикарда (наружной оболочки сердца);
• , позволяющую вовремя определить, имеются ли нарушения в ритме сокращений сердечной мышцы.

Лабораторные анализы

При острой атаке ОРЛ определяется:

• в крови — повышение СОЭ (больше 40 мм/час) и СРБ (количество С-реактивного белка, который образуется в печени при остром воспалении), иногда – увеличение лейкоцитов, нейтрофилов;
• повышенная концентрация антител (АТ) против стрептококка (у 82% заболевших);
• гемолитический стрептококковый агент при проведении бактериологического исследования мазка, взятого из полости рта.

Дифференциальная диагностика

Классические признаки ОРЛ встречаются не часто, поэтому для точного диагностирования необходимо отличить ОРЛ от других патологических состояний со схожими проявлениями.

Если не прослеживается четкая связь между стрептококковой агрессией и возникновением ревмокардита, выявляют наличие других возможных патологий сердца:

• - инфицирование клапанов;
• вирусный миокардит (воспаление ткани сердца);
• (доброкачественное образование в предсердии).

Важно знать:

• Хорею при ОРЛ следует отличить от энцефалита, нейропсихических расстройств PANDAS, провоцируемых стрептококковыми инфекциями.
• Артрит, кардит и кожная эритема проявляются и при лаймоборрелиозе, когда заражение происходит от клещевого укуса (возбудитель - спирохета).
• Чтобы отличить ОРЛ от лаймской болезни требуется выявить у заболевших наличие в крови антител к спирохете.

Про лечение в клинике и дома, а также неотложную помощь при острой ревматической лихорадке читайте ниже.

Лечение

В лечении ОРЛ предусматривается комплексная схема, которая включает:

• этиотропную терапию (устранение причины);
• патогенетическую (коррекция нарушения функционирования органов, стабилизация обменных процессов, повышение иммунной сопротивляемости организма), симптоматическая (смягчение симптомов).

Обычно всех пациентов (особенно – детей) помещают в стационар с назначением строгого постельного режима на протяжении 3 недель. Предусматривается включение в пищевой рацион протеинов, ограничение соли.

Медикаментозное

• Чтобы устранить причину болезни - уничтожить бета-стрептококк - используют антибиотики группы пенициллинов (с 14 лет бензилпенициллин в дозировке 2 – 4 млн. ЕД; детям моложе 14 лет от 400 до 600 тыс. ЕД). Курс - не меньше 10 суток. Или применяется более «продвинутый» амоксициллин.
• При пенициллиновой аллергии назначают препараты из ряда макролидов (Рокситромицин, Кларитромицин) или линкозамиды. После завершения курса инъекций назначают антибиотики в таблетках длительного действия.
• Патогенетическая терапия ОРЛ состоит в применении гормональных препаратов и НПВП. При выраженном кардите и серозитах не менее 18 – 22 дней применяют Преднизолон по 20 – 30 мг в день до получения выраженного лечебного эффекта. После этого дозировку глюкокортикостероида медленно уменьшают (по 2,5 мг в неделю).

Устранение симптомов:

1. При лечении ревмоартрита, хореи назначают , уменьшающий воспаление суставов, в суточной дозировке по 100 – 150 мг на курс продолжительностью 45 – 60 дней.
2. Если наблюдаются признаки ревмокардита обязательно назначаются средства для стимуляции деятельности миокарда (Дигоксин).
3. Гормоны специфически влияют на обменные процессы, поэтому, учитывая степень дистрофических изменений в сердце, применяют медикаменты:

• Нандролон курсом 10 инъекций по 100 мг один раз в неделю;
• Аспаркам по 2 таблетки 3 раза в сутки курсом 30 дней;
• Инозин трижды в сутки 0,2 – 0,4 г, курсом продолжительностью 1 месяц.

1. При формирующихся отеках, указывающих на задержку жидкости в тканях, применяют мочегонные средства типа Лазикса. Используют стимуляторы иммунной системы.

Пороки сердца, сформировавшиеся при ревмокардите, лечат препаратами от аритмии, нитратами, умеренным использованием мочегонных средств. Продолжительность и специфика кардиотерапии зависит от степени нарушения структуры миокарда, тяжести симптомов и степени недостаточности функции сердца.

Хирургическое

Если при диагностировании ОРЛ выявляют тяжелый порок сердца, ставится задача проведения операции на клапанах, оценивается возможность пластики и клапанного протезирования.

Физиотерапия

Одновременно с использованием медикаментов лечение ОРЛ предусматривает курс физиотерапии:

• УВЧ–прогревание,
• наложение аппликаций из лечебной грязи и парафина,
• инфракрасное излучение,
• применение кислородных и радоновых ванн,
• лечебного массажа (после выздоровления).

Профилактика

• Предотвращение развития ОРЛ или первичная профилактика состоит в раннем выявлении и вылечивании инфекционных поражений глотки, возбудителем которых является стрептококк с помощью антибиотиков (Амоксициллин, Цефадоксил, Офлоксацин, Азитромицин).
• При повторном инфицировании используют Амоксициллин с клавулановой кислотой. Если эта терапия не дает результата или вызывает аллергические реакции, назначают Линкомицин, Клиндомицин.
• Вторичная профилактика необходима для предотвращения повторной атаки ОРЛ тем пациентам, кто уже перенес заболевание. Назначаются антибактериальные средства продолжительного действия - бициллин (Экстенциллин и Ретарпен), которые уменьшают вероятность повторения ОРЛ в 5 – 20 раз.
• Для тех пациентов, кто болел ОРЛ без кардита, продолжительность антибактериального лечения составляет не меньше 5 лет. Если диагностировался кардит, который был вылечен без последствий – не меньше 10 лет.
• Для пациентов, имеющих порок миокарда (включая тех, кто перенес операцию) – на всю жизнь.

Осложнения острой ревматической лихорадки

Ревматическая лихорадка может иметь благоприятный исход, и больной выздоравливает, если диагностирование было проведено быстро, а лечение было своевременным и грамотным. Возможные осложнения, которые угрожают заболевшим ОРЛ:

• переход ОРЛ в хроническую форму ревматической болезни сердца (ХРБС), формирование порока миокарда, деформация, атрофия клапанных створок с существенным нарушением их функции или без него;
• пролапс (у каждого десятого заболевшего ребенка) или (сужение просвета предсердно-желудочкового отверстия) митрального клапана, недостаточность функции клапана аорты;
• нарушение ритма сокращений сердца с развитием хронической аритмии, ;
• повышение вероятности возникновения эндокардита (воспаления внутренней оболочки миокарда при проникновении вредоносных микробов в общий кровоток, и далее - на поврежденные клапаны).

Прогноз

Риск смертельного исхода при острой ревматической лихорадке отсутствует (исключая крайне редкие случаи панкардита – общего воспаления сердечных слоев – у детей). Частота развития сердечных пороков после пережитой ревматической патологии у детей достигает 25%.

Прогноз заболевания зависит от:

• состояния миокарда – наличия и тяжести сформировавшегося при кардите порока сердца;
• степени недостаточности насосной функции миокарда;
• от того, как быстро начали проводить лечение, поскольку риск формирования пороков существенно повышается при позднем начале терапии.

Болезнь может завершиться полным выздоровлением (высокая вероятность) без формирования сердечных и клапанных пороков при своевременно начатой и грамотной терапии.

В этом видео будет рассказано об ОРЛ и ревматическом пороке сердца:

• Профилактика Острой ревматической лихорадки (ревматизма)
• К каким докторам следует обращаться если у Вас Острая ревматическая лихорадка (ревматизм)

Что такое Острая ревматическая лихорадка (ревматизм)

Ревматизм (от др.- греч. ῥεῦμα, «поток, течение» - растекание (по телу), болезнь Сокольского-Буйо) - системное воспалительное заболевание с преимущественной локализацией патологического процесса в оболочках сердца, развивающееся у предрасположенных к нему лиц, главным образом в возрасте 7-15 лет. В современной медицинской литературе данный термин вытеснен общепринятым во всём мире «острая ревматическая лихорадка», что обусловлено разноречивостью понимания термина «ревматизм» в России. В других странах термин «ревматизм» применяется для описания поражений околосуставных мягких тканей. В обывательском понимании под этим термином подразумеваются заболевания опорно-двигательного аппарата, возникающие с возрастом, что не совсем правильно.

Что провоцирует Острая ревматическая лихорадка (ревматизм)

В настоящее время убедительно доказано, что возникновение ревматизма и его рецидивы связаны с ß-гемолитическим стрептококком группы А (тонзиллит, фарингит, стрептококковый шейный лимфаденит).

Предрасполагающие факторы: переохлаждение, молодой возраст, наследственность. Установлен полигенный тип наследования. Показана связь заболевания с наследованием определенных вариантов гаптоглобина, аллоантигена В-лимфоцитов. Выявлена взаимосвязь с антигенами HLA А 11 , В 35 , DR 5 , DR 7 . При поражении клапанов сердца повышена частота носительства HLA А 3 , при поражении клапана аорты - B 15.

Выделяют группу факторов риска развития ревматизма, что является важным для его профилактики:

• наличие ревматизма или диффузных болезней соединительной ткани, а также врожденной неполноценности соединительной ткани у родственников первой степени родства;
• женский пол;
• возраст 7-15 лет;
• перенесенная острая стрептококковая инфекция и частые носоглоточные инфекции;
• носительство В-клеточного маркера D 8/7 у здоровых лиц и, в первую очередь, у родственников пробанда.

Патогенез (что происходит?) во время Острой ревматической лихорадки (ревматизма)

Современной теорией патогенеза ревматизма является токсико-иммунологическая. Стрептококк вырабатывает вещества, обладающие выраженным кардиотоксическим действием и способные подавлять фагоцитоз, повреждать лизосомальные мембраны, основное вещество соединительной ткани: М-протеин, пептидогликан, стрептолизин-0 и S, гиалуронидазу, стрептокиназу, дезоксирибонуклеазу и др. Существует определенная иммунологическая взаимосвязь между антигенами стрептококка и тканями миокарда. Токсины стрептококка вызывают развитие воспаления в соединительной ткани, сердечно-сосудистой системе; наличие антигенной общности между стрептококком и сердцем приводит к включению аутоиммунного механизма - появлению аутоантител к миокарду, антигенным компонентам соединительной ткани - структурным гликопротеидам, протеогликанам, антифосфолипидных антител, формированию иммунных комплексов и усугублению воспаления. Гуморальные и клеточные иммунологические сдвиги при ревматизме выражаются в повышении титров антистрептолизина-0 (АСЛ-О), антистрептогиалуронидазы (АСГ), антистрептокиназы (АСК), дисиммуноглобулинемии, возрастании процентного и абсолютного количества В-лимфоцитов при снижении процентного и абсолютного количества Т-лимфоцитов. Значительно нарушается функция тканевых базофилов, усиливается их дегрануляция, в ткань и кровяное русло выходят биологически активные вещества - медиаторы воспаления: гистамин, серотонин, брадикинины и др., что способствует развитию воспаления.

Иммунный воспалительный процесс вызывает дезорганизацию соединительной ткани (прежде всего в сердечно-сосудистой системе), протекающую в форме последовательных стадий:

1. Мукоидное набухание (обратимый патологический процесс, заключающийся в разволокнении соединительной ткани); в основе этой стадии лежит деполимеризация основного вещества соединительной ткани с накоплением преимущественно кислых мукополисахаридов.
2. Фибриноидный некроз (необратимый процесс, проявляющийся дезорганизацией коллагеновых волокон, набуханием их, отложением фибриноида, глыбчатым распадом коллагена).
3. Формирование специфических ревматических гранулем вокруг очагов фибриноидного некроза (ашоф-талалаевских гранулем); гранулема представлена крупными базофильными гистиоцитами, лимфоцитами, миоцитами, тучными и плазматическими клетками. Истинная ревматическая гранулема локализуется только в сердце.
4. Стадия склероза - исход гранулемы. Ревматический процесс проделывает указанный цикл в течение 6 мес.

Кроме названных изменений обязательно присутствует неспецифический компонент воспаления, который проявляется отеком, пропитыванием тканей плазменным белком, фибрином, инфильтрацией тканей лимфоцитами, нейтрофилами, эозинофилами.

Особенно ярок этот процесс при ревматизме III ст. активности. Наличие одновременно неспецифического воспаления и ревматической гранулемы рассматривается как морфологический критерий активного ревматического процесса.

Симптомы Острой ревматической лихорадки (ревматизма)

В типичных случаях ревматизм, особенно при первой атаке, начинается в школьном и подростковом возрасте спустя 1-2 недели после перенесенной острой или обострения хронической стрептококковой инфекции (ангины, фарингита). Затем болезнь вступает в «латентный» период (продолжительностью от 1 до 3 недель), характеризующийся бессимптомным течением или легким недомоганием, артралгиями, иногда субфебрильной температурой тела. В этом же периоде возможно увеличение СОЭ, нарастание титров АСЛО, антистрептокиназы, анитстрептогиалуронидазы. Второй период болезни характеризуется выраженной клинической картиной, проявляется кардитом, полиартритом, другими симптомами и изменениями лабораторных показателей.

Ревмокардит

Ревмокардит - воспаление всех или отдельных слоев стенки сердца при ревматизме, является ведущим проявлением заболевания, обусловливающим тяжесть его течения и прогноз. Чаще всего имеет место одновременное поражение миокарда и эндокарда (эндомиокардит), иногда в сочетании с перикардитом (панкардит), возможно изолированное поражение миокарда (миокардит). В любом случае при ревмокардите поражается миокард и признаки миокардита доминируют в клинике ревмокардита, затушевывая симптомы эндокардита.

Клиника

Диффузный миокардит характеризуется выраженной одышкой, сердцебиениями, перебоями и болями в области сердца, появлением кашля при физической нагрузке, в выраженных случаях возможны сердечная астма и отек легких. Общее состояние тяжелое, отмечаются ортопноэ, акроцианоз, увеличение объема живота, появление отеков на ногах. Пульс частый, нередко аритмичный. Границы сердца расширены, преимущественно влево, тоны приглушены, возможны ритм галопа, аритмия, систолический шум в области верхушки сердца, вначале неинтенсивного характера. При развитии застойных явлений в малом круге в нижних отделах легких прослушиваются мелкопузырчатые хрипы, крепитация, в большом круге - увеличивается и становится болезненной печень, возможно появление асцита и отеков на ногах.

Очаговый миокардит проявляется неинтенсивными болями в области сердца, иногда ощущением перебоев. Общее состояние удовлетворительное. Границы сердца нормальные, тоны несколько приглушены, неинтенсивный систолический шум на верхушке. Недостаточности кровообращения нет.

Клиника ревматического эндокардита чрезвычайно бедна специфическими симптомами. Эндокардит всегда сочетается с миокардитом, проявления которого доминируют и определяют степень тяжести состояния больного. Распознать вначале проявление эндокардита очень трудно, поэтому пользуются термином «ревмокардит» (понимая под этим поражение миокарда и эндокарда) до окончательной диагностики эндокардита. Об эндокардите могут свидетельствовать следующие симптомы: более выраженная потливость, более выраженное и длительное повышение температуры тела, тромбоэмболический синдром, особый бархатный тембр I тона (Л. Ф. Дмитренко, 1921), усиление систолического шума в области верхушки сердца и появление диастоли-ческого шума в области верхушки сердца или аорты, что свидетельствует о формировании порока сердца. Надежным признаком перенесенного эндокардита является сформировавшийся порок сердца. «Порок сердца есть памятник угасшему эндокардиту» (С. Зимницкий).

Ревматический перикардит встречается редко.

Возвратный ревмокардит характеризуется, в основном, теми же симптомами, что первичные миокардит и эндокардит, но обычно эта симптоматика проявляется на фоне сформировавшегося порока сердца и возможно появление новых шумов, которых не было прежде, что свидетельствует о формировании новых пороков. Чаще ревмокардит имеет затяжное течение, нередки мерцательная аритмия и недостаточность кровообращения.

Различают 3 степени тяжести ревмокардита. Выраженный ревмокардит (тяжелая степень) характеризуется диффузным воспалением одной, двух или трех оболочек сердца (панкардит), симптомы ревмокардита выражены ярко, границы сердца значительно расширены, имеется недостаточность кровообращения. Умеренно выраженный ревмокардит (средней степени тяжести) в морфологическом отношении - многоочаговый. Клиника достаточно выражена, границы сердца расширены, недостаточности кровообращения нет. Слабо выраженный (легкая степень) ревмокардит преимущественно очаговый, клиника неяркая, границы сердца нормальные, декомпенсации нет.

Диагностические критерии кардита

• Боли или неприятные ощущения в области сердца.
• Одышка.
• Сердцебиения.
• Тахикардия.
• Ослабление I тона на верхушке сердца.
• Сум на верхушке сердца:
  • систолический (слабый, умеренный или сильный);
  • диастолический.
• Симптомы перикардита.
• Увеличение размеров сердца.
• ЭКГ-данные:

• • удлинение интервала P-Q;
  • экстрасистолия, ритм атриовентрикулярного соединения;
  • другие нарушения ритма.
• Симптомы недостаточности кровообращения.
• Снижение или потеря трудоспособности.

При наличии у больного 7 из 11 критериев диагноз кардита считается достоверным.

К ранним диагностическим признакам первичного ревмокардита относятся:

1. Преимущественное развитие заболевания в детском и подростковом возрасте.
2. Тесная связь его развития с предшествующей носоглоточной инфекцией.
3. Наличие промежутка (2-3 недели) между окончанием последнего эпизода носоглоточной инфекции и началом заболевания, реже - затянувшееся выздоровление после носоглоточной инфекции.
4. Нередкое повышение температуры тела в дебюте болезни.
5. Артрит или артралгии.
6. Аукскультативные и функциональные признаки кардита.
7. Сдвиги острофазовых воспалительных и иммунологических тестов.
8. Положительная динамика клинических и параклинических показателей под влиянием противоревматического лечения.

Исход ревмокардита определяется частотой формирования пороков сердца.

В настоящее время процент случаев формирования пороков сердца после перенесенного первичного ревмокардита составляет 20-25%. Доказано, что частота формирования пороков сердца зависит от степени тяжести ревмокардита.

Лабораторные данные

1. Общий анализ крови: увеличение СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
2. Биохимический анализ крови: повышение уровня a 2 и y-глобулинов, серомукоида, гаптоглобина, фибрина, аспарагиновой трансаминазы.
3. Общий анализ мочи: нормальный или небольшая протеинурия, микрогематурия.
4. Иммунологические исследования крови: снижено количество Т-лимфоцитов, снижена функция Т-супрессоров, повышен уровень иммуноглобулинов и титров антистрептококковых антител, появляются ЦИК и СРП.

Инструментальные исследования

ЭКГ: замедление AV-проводимости, снижение амплитуды зубца Т и интервала S-T в прекордиальных отведениях, аритмии.

Эхокардиография: при вальвулите митрального клапана выявляется утолщение и «лохматость» эхо-сигнала от створок и хорд клапана, ограничение подвижности задней створки клапана, уменьшение систолической экскурсии сомкнутых митральных створок, иногда небольшое пролабирование створок в конце систолы. При допплерэхокардиографии ревматический эндокардит митрального клапана проявляется следующими признаками: краевым булавовидным утолщением передней митральной створки; гипокинезией задней митральной створки; митральной регургитацией; куполообразным изгибом передней митральной створки.

При вальвулите аортального клапана эхокардиография выявляет мелкоамплитудное дрожание митральных створок, утолщение эхо-сигнала от створок аортального клапана.

При допплерэхокардиографии ревматический эндокардит аортального клапана характеризуется: ограниченным краевым утолщением аортального клапана; переходящим пролапсом створок; аортальной регургитацией.

ФКГ: При миокардите отмечается снижение амплитуды I тона, его деформация, патологические III и IV тоны, систолический шум, занимающий 1/2-2/3 систолы, убывающий и примыкающий к I тону. При наличии эндокардита регистрируются высокочастотный систолический шум, который усиливается в ходе динамического наблюдения, протодиастолический или пресистолический шум на верхушке при формировании митрального стеноза, протодиастолический шум на аорте при формировании недостаточности клапана аорты, ромбовидный систолический шум на аорте при формировании сужения устья аорты.

Рентгенологическое исследование сердца: увеличение размеров сердца, снижение сократительной способности.

Ревматический полиартрит

Более характерен для первичного ревматизма, в его основе - острый синовит. Основные симптомы ревматического полиартрит та: сильные боли в крупных и средних суставах (симметрично), чаще коленных и голеностопных, припухлость, гиперемия кожи в области суставов, резкое ограничение движений, летучий характер болей, быстрый купирующий эффект нестероидных противовоспалительных препаратов, отсутствие остаточных суставных явлений. В настоящее время чаще наблюдается преходящий олигоартрит, реже - моноартрит.

Поражение суставов часто сочетается с кардитом, но может быть изолированным (обычно у детей).

Ревматическое поражение легких

Дает картину легочного васкулита и пневмонита (крепитация, мелкопузырчатые хрипы в легких, множественные очаги уплотнения на фоне усиленного легочного рисунка).

Ревматический плеврит

Имеет обычную симптоматику Его отличительная особенность - быстрый положительный эффект от антиревматической терапии.

Ревматическое поражение почек

Дает картину нефрита с изолированным мочевым синдромом.

Ревматический перитонит

Проявляется абдоминальным синдромом (чаще у детей), характеризуется болями в животе различной локализации и интенсивности, тошнотой, рвотой, иногда напряжением мышц живота. Антиревматическое лечение быстро купирует боли.

Нейроревматизм

Характеризуется церебральным ревмоваскулитом, энцефалопатией (снижение памяти, головная боль, эмоциональная лабильность, преходящие нарушения черепномозговых нервов), гипоталамическим синдромом (вегетососудистая дистония, длительная субфебрильная температура тела, сонливость, жажда, вагоинсулярные или симпатоадреналовые кризы), хореей.

Малая хорея встречается у 12-17% больных ревматизмом, преимущественно у девочек от 6 до 15 лет.

Начало хореи, как правило, постепенное, ребенок становится плаксивым, вялым, раздражительным, затем развивается характерная клиническая пентада признаков:

1. Гиперкинезы - беспорядочные, насильственные движения различных мышечных групп (мышц лица, шеи, конечностей, туловища), что сопровождается гримасничаньем, вычурными движениями, нарушением почерка, невнятностью речи; ребенку трудно есть, пить (он роняет кружку, не может донести ложку ко рту, не расплескав суп). Гиперкинезы чаще двусторонние, усиливаются при волнениях, исчезают во время сна. Ребенок не может выполнить координационную пальценосовую пробу. Гиперкинезы в области кисти легко выявляются, если врач держит кисть ребенка в своей руке.
2. Мышечная дистония с выраженным преобладанием гипотонии вплоть до дряблости мышц (при ослаблении гиперкинезов). Резкая мышечная гипотония может привести даже к ликвидации гиперкинезов и развитию «паралитической» или «мягкой» формы хореи. Характерен симптом «дряблых плеч» - при поднимании больного за подмышки голова глубоко погружается в плечи.
3. Нарушение статики и координации при движениях (пошатывание при ходьбе, неустойчивость в позе Ромберга).
4. Выраженная сосудистая дистония.
5. Психопатологические проявления.

В настоящее время часто встречается атипичное течение хореи: нерезко выраженные симптомы с преобладанием вегето-сосудистой дистонии и астенизации. На фоне противоревматического лечения хорея купируется через 1-2 месяца. При наличии хореи пороки сердца формируются очень редко.

Ревматизм кожи и подкожной клетчатки

Проявляется кольцевидной эритемой (бледно-розовые, кольцевидные высыпания в области туловища, голеней), подкожными ревматическими узелками (округлые, плотные, безболезненные узелки в области разгибательной поверхности коленных, локтевых, плюснефаланговых, пястно-фаланговых суставов). Узелки возникают редко и чаще всего сочетаются с кардитом.

В настоящее время сформировалась точка зрения, что непрерывно-рецидивирующего течения ревматизма не существует. Новый рецидив ревматизма возможен только тогда, когда полностью завершен прошлый рецидив, и когда произошла новая встреча со стрептококковой инфекцией или ее новое обострение.

Особенности течения ревматизма в зависимости от возраста

В детском возрасте часто наблюдается острое и подострое начало ревматизма, при этом наряду с полиартритом и кардитом наблюдаются хорея, кольцевидная эритема и ревматические узелки.

В старшем школьном возрасте заболевают преимущественно девочки, обычно заболевание развивается постепенно, ревмокардит часто принимает затяжное течение. У половины больных часто формируется порок сердца и отмечается склонность к рецидивированию заболевания. У подростков уменьшается частота формирования недостаточности митрального клапана и возрастает частота сочетанных митральных пороков сердца. У 25-30% подростков наблюдается церебральная патология в виде хореи и церебральных нарушений.

Ревматизм у молодых людей (18-21 год) имеет следующие особенности:

• начало преимущественно острое, характерен классический полиартрит с высокой температурой тела, однако нередко поражаются мелкие суставы кистей и стоп, грудинно- ключичные и крестцово-подвздошные суставы;
• выражены субъективные и объективные признаки ревмокардита;
• у большинства больных ревматизм заканчивается выздоровлением, однако у 20% пациентов формируется порок сердца (чаще митральная недостаточность), а у 27% - пролапс митрального клапана.

Клинические особенности течения ревматизма у взрослых:

• основным клиническим синдромом является ревмокардит, он наблюдается у 90% больных с первичным и 100% больных - с возвратным ревматизмом;
• формирование порока сердца после одной ревматической атаки наблюдается у 40-45% больных;
• полиартрит при первичном ревматизме наблюдается у 70-75% больных, при этом нередко вовлекаются крестцово-подвздошные сочленения;
• учащаются латентные формы заболевания;
• у лиц пожилого и старческого возраста первичный ревматизм практически не встречается, но возможны рецидивы ревматизма, начавшегося в молодом возрасте.

Степени активности

Клинические проявления зависят от активности ревматического процесса. При максимальной степени активности общие и местные проявления болезни яркие с наличием лихорадки, преобладанием экссудативного компонента воспаления в пораженных органах (острый полиартрит, диффузный миокардит, панкардит, серозиты, пневмонит и др.). Умеренная активность проявляется ревматической атакой с умеренной лихорадкой или без нее, выраженный экссудативный компонент воспаления отсутствует. Наблюдаются умеренные или слабовыраженные признаки ревмокардита, полиартралгии или хореи. При минимальной активности ревматического процесса клинические симптомы выражены слабо, иногда почти не выявляются. Нередко полностью отсутствуют признаки экссудативного компонента воспаления в органах и тканях.

Диагностика Острой ревматической лихорадки (ревматизма)

Диагностические критерии

Диагностические критерии ревматизма, по данным American Heart Assosiation (1992)

Проявления Большие Малые Кардит Полиартрит Хорея Кольцевидная эритема Подкожные узелки Клинические находки Предшествующие ревматическая лихорадка или ревматический порок сердца Артралгии Лихорадка Лабораторные находки Острые фазовые реакции - повышение СОЭ, лейкоцитоз, появление СРП, удлинение интервала P-Q на ЭКГ

Доказательства, подтверждающие предшествующую стрептококковую инфекцию (повышение титров АСЛ-0 или других противострептококковых антител; выделение из зева стрептококка группы А; недавно перенесенная скарлатина)

Диагностическое правило

Наличие двух больших или одного большого и двух малых проявлений (критериев) и доказательств предшествующей стрептококковой инфекции подтверждают диагноз ревматизма

Примечание: термин «предшествующая ревматическая лихорадка» идентичен терминам «предшествующая ревматическая атака», «ревматический анамнез».

Диагностика активного ревматического процесса значительно более достоверна при использовании ряда лабораторных показателей и клинических данных.

Лабораторные данные

При латентном течении ревматизма лабораторные данные существенно не меняются. В этом случае более характерны изменения иммунологических показателей: уровня иммуноглобулинов, количества В- и Т-лимфоцитов, РБТЛ, реакции торможения миграции лейкоцитов и др.

Лечение Острой ревматической лихорадки (ревматизма)

В первые 7 - 10 дней больной при легком течении болезни должен соблюдать полупостельный режим, а при выраженной тяжести в первый период лечения - строгий постельный (15 - 20 дней). Критерием расширения двигательной активности являются темпы наступления клинического улучшения и нормализации СОЭ, а также других лабораторных показателей. Ко времени выписки (обычно через 40 - 50 дней после поступления) больного следует перевести на свободный режим, близкий к санаторному. В диете рекомендуется ограничить поваренную соль.

До последнего времени основой лечения больных активным ревматизмом считалось раннее сочетанное применение преднизолона (реже триамцинолона) в постепенно уменьшающихся дозах и ацетилсалициловой кислоты в постоянной неснижающейся дозе 3$ г в день. Начальная суточная доза преднизолона составляла обычно 20 - 25 мг, триамцинолона - 16 - 0 мг, курсовые дозы преднизолона - около 500 - 600 мг, триамцинолона - 400 - 500 мг. За последние годы, однако, были установлены факты, ставящие под сомнение целесообразность сочетания преднизолона с ацетилсалициловой кислотой. Так, при этом происходит суммирование отрицательного влияния на слизистую желудка. Выяснилось также, что преднизолон заметно снижает концентрацию ацетилсалициловой кислоты в крови (в том числе ниже терапевтического уровня). При быстрой отмене преднизолона концентрация ацетилсалициловой кислоты,напротив, может повыситься до токсической. Таким образом, рассматриваемая комбинация не представляется оправданной и ее эффект, по-видимому, достигается преимущественно за счет преднизолона. Поэтому при активном ревматизме преднизолон целесообразно назначать в качество единственного антиревматического препарата, начиная с суточной дозы около 30 мг. Это тем более рационально и потому, что объективных клинических доказательств каких-либо преимуществ комбинированной терапии по существует.

Лечебный эффект глюкокортикоидов при ревматизме тем значительнее, чем выше активность процесса. Поэтому бальным с особенно высокой активностью болезни (панкардит, полисерозит и т п.) начальную дозу увеличивают до 40 - 50 мг преднизолона или более. Синдрома отмены кортикостероидов при ревматизме практически не бывает, в связи с чем при необходимости даже высокую их дозу можно резко уменьшить или отменить. Лучшим кортикостероидом для лечения ревматизма является преднизолон.

За последние годы было установлено, что изолированное назначение вольтарена или индометацина в полных дозах (150 мг/сут) приводит к столь же выраженным ближайшим и отдаленным результатам лечения острого ревматизма у взрослых, как и применение преднизолона. Быструю положительную динамику при этом обнаружили все проявления болезни, в том числе и ревмокардит. В то же время переносимость этих средств (особенно вольтарена) оказалась значительно лучшей. Однако остается открытым вопрос об эффективности вольтарена и индометацина при наиболее тяжелых формах кардита (с одышкой в покое, кардиомегалией, экссудативным перикардитом и недостаточностью кровообращения), которые у взрослых практически не встречаются. Поэтому пока при подобных формах болезни (прежде всего у детей), средством выбора являются кортикостероиды в достаточно больших дозах.

На проявления малой хореи антирввматические препараты прямо не влияют. В таких случаях к проводимой терапии рекомендуется присоединить люминал либо психотропные средства типа аминазина или особенно седуксена. Для ведения пациентов с хореей особое значение имеет спокойная обстановка, доброжелательное отношение окружающих, внушение больному уверенности в полном выздоровлении. В необходимых случаях требуется принять меры, предупреждающие самоповреждение пациента в результате насильственных движений.

При первой или повторных атаках острого ревматизма большинство авторов рекомендуют лечение пенициллином в течение 7 - 10 дней (для уничтожения наиболее вероятного возбудителя - бета-гемолитического стрептококка группы А). В то же время на собственно ревматический процесс пенициллин не оказывает лечебного действия. Поэтому длительное и не строго обоснованное применение пенициллина или других антибиотиков при ревматизме нерационально.

У больных с затяжным и непрерывно рецидивирующим течением рассмотренные методы лечения, как правило, гораздо менее эффективны. Лучшим методом терапии в таких случаях является длительный (год и более) прием хинолиновых препаратов: хлорохина (делагила) по 0,25 г/сут или плаквенила по 0,2 г/сут под регулярным врачебным контролем. Эффект от применения этих средств проявляется не ранее чем через 3 - 6 нед, достигает максимума через 6 мес непрерывного приема. С помощью хинолиновых препаратов удается устранить активность ревматического процесса у 70 - 75% больных с наиболее торпидными и резисцентными формами заболевания. При особенно длительном назначении данных лекарств (более года) их доза может быть уменьшена на 50%, а в летние месяцы возможны перерывы в лечении. Делагил и плаквенил можно назначать в комбинации с любыми антиревматическими лекарствами.

Недостаточность кровообращения при ревматических пороках сердца лечится по общим принципам (сердечные гликозиды, мочегонные и т. п.) . Если сердечная декомпенсация развивается в связи с активным ревмокардитом, то в лечебный комплекс необходимо включать антиревматические средства (в том числе стероидные гормоны, не вызывающие существенной задержки жидкости - преднизолон или триамцинолон; дексаметазон не показан). Однако у большинства больных сердечная недостаточность - результат прогрессирующей миокардиодистрофии в связи с пороком сердца; удельный вес ревмокардита, если его бесспорные клинико-инструментальные и лабораторные признаки отсутствуют, при этом незначителен. Поэтому у многих пациентов с пороками сердца и тяжелыми стадиями недостаточности кровообращения можно получить вполне удовлетворительный эффект с помощью только сердечных гликозидов и мочегонных средств. Назначение энергичной антиревматической терапии (особенно кортикостероидов) без явных признаков активного ревматизма может в подобных случаях усугубить дистрофию миокарда. Для ее уменьшения рекомендуются ундевит, кокарбоксилаза, препараты калия, рибоксин, анаболические стероиды.

При переходе ревматизма в неактивную фазу больных целесообразно направлять в местные санатории, однако все методы физиотерапии при этом исключают. Считается возможным курортное лечение даже пациентов с минимальной активностью, но на фоне продолжающегося лекарственного антиревматического лечения и в специализированных санаториях. Больных без порока сердца либо с недостаточностью митрального или аортального клапана при отсутствии декомпенсации целесообразно направлять в Кисловодск или на Южный берег Крыма, а больных с недостаточностью кровообращения I степени, в том числе с нерезкими митральными стенозами,- только в Кисловодск. Противопоказано курортное лечение при выраженных признаках активности ревматизма (II и III степени), тяжелых комбинированных или сочетанных пороках сердца, недостаточности кровообращения II или III стадии.

© Использование материалов сайта только по согласованию с администрацией.

Острая ревматическая лихорадка представляет собой иммунное воспалительное поражение соединительной ткани, развивающееся у предрасположенных лиц после перенесенной стрептококковой инфекции в виде ангины или фарингита. Ранее в употреблении был распространен термин , однако от него отказались, поскольку это понятие не отражает сути заболевания и часто употребляется не совсем верно, точнее, обыватель термин «ревматизм» применяет в связи со многими суставными заболеваниями.

При ревматической лихорадке в патологический процесс вовлекаются сердце, суставы, кожные покровы, нервная система, что отражает системное действие микробных токсинов и перекрестной иммунной реакции. Наибольшую опасность представляет кардиальная форма, способная привести к стойкому нарушению структуры сердечного клапана в виде порока с хронической сердечной недостаточностью.

Острая ревматическая лихорадка распространена повсеместно, равно как и стрептококковая инфекция, поэтому заболевание не имеет четких географических зон. Заболеваемость выше в регионах с низким уровнем жизни и малой доступностью медицинской помощи, причем, страдают в основном дети и подростки.

У большинства понятие ревматизма и ревматической лихорадки ассоциируется с суставным синдромом. Заболевание действительно поражает суставы, однако это далеко не самое страшное проявление патологии. Как образно выражаются специалисты, ревматизм «лижет суставы, а кусает сердце». Полиартрит обычно носит временный и обратимый характер, а сердце после атаки инфекции может остаться с клапанным пороком - необратимым структурным изменением с тяжелыми последствиями.

органы, которые поражаются вследствие ревматической лихорадки

Среди пациентов с ревматической лихорадкой преобладают лица женского пола, обычно болеют подростки, в то время как дошколята и взрослые практически не подвержены патологии. Заболевание проявляет склонность к рецидивирующему течению, а сформированные пороки ревматического генеза составляют до 80% всех приобретенных пороков сердца.

Смертность от сердечных пороков после ревматических атак опережает таковую от другой сердечной патологии (ишемическая болезнь, гипертония) у взрослых людей молодого возраста. Тяжелый порок служит причиной инвалидности и ограничения активной жизнедеятельности в наиболее плодотворном во всех отношениях возрасте - 30-40 лет.

Сегодня стрептококковая инфекция и ее осложнения успешно лечатся антибиотиками, и часто удается избежать поражений сердца, но главное - вовремя заподозрить неладное, назначить необходимые обследования и незамедлительно приступить к терапии.

Почему возникает острая ревматическая лихорадка?

Этиология ревматизма давно известна. Главной причиной ревматической лихорадки считают бета-гемолитический стрептококк группы А, вызывающий частые и рецидивирующие ангины, фарингиты, хронический тонзиллит, отит, скарлатину.

Помимо главного действующего микроорганизма, выделен ряд предрасполагающих к заболеванию и факторов риска:

• Низкий иммунитет;
• Переохлаждение;
• Пребывание в больших коллективах (школа, например);
• Плохие социально-бытовые условия, неудовлетворительное питание;
• Наследственная предрасположенность к аномальным иммунным реакциям, носительство определенных генов системы HLA;
• Подростковый возраст;
• Патология соединительной ткани или диагностированный ревматизм у близких кровных родственников;
• Женский пол;
• Частые бактериальные инфекции верхних дыхательных путей и лимфоидного глоточного кольца.

Стрептококк распространен повсеместно, и большинство из нас уже сформировали к нему стойкий иммунитет еще в детстве. Однако примерно 3% людей не способны адекватно ответить на инфекцию, и при повторном попадании микроба в организм происходит сложная аутоиммунная реакция, влекущая поражение собственных тканей.

В основе патогенеза ревматической лихорадки лежит иммунокомплексное воспаление и аутоагрессия в ответ на токсины микроба. При внедрении в ткани и размножении стрептококк выделяет токсические продукты - стрептолизин, гиалуронидазу и другие ферменты, на которые синтезируются антитела - специфические белки, призванные обезвредить и удалить токсины.

Соединение микробных белков и антител приводит к активации системы комплемента, образованию иммунных комплексов, которые циркулируют в кровотоке и распространяются по всему организму, задерживаясь в различных тканях, и прежде всего - сосудах и сердце.

Осевшие в микроциркуляторном русле иммунные комплексы вызывают вторичную воспалительную реакцию, а также провоцируют действие антител на собственные антигены организма из-за сходства последних со стрептококковыми (перекрестное реагирование).

Стрептококковые белки обладают сильным токсическим действием на сердце, что еще больше усугубляет воспалительный процесс в его структурах. Разрушительное действие ферментов запускает дистрофический и некротический процесс, а образованные продукты распада становятся благоприятной средой для дальнейшей аутоиммунной реакции.

Повторное попадание микроба, переохлаждение, стрессы способствуют закреплению патологического иммунного ответа, рецидивам острой ревматической лихорадки и стойким и необратимым анатомическим изменениям в тканях.

В соединительной ткани при острой ревматической лихорадке происходят последовательные стадии дистрофического процесса:

Описанные реакции могут происходить в околосуставных мягких тканях, сердечной мышце, клапанах, нервной системе. Склероз - главный механизм необратимости ревматического воспаления, приводящий к стойким порокам сердца, предотвратить которые можно лишь в том случае, если воспаление будет купировано в стадии мукоидного набухания.

Весь процесс от начала дезорганизации и до полного рубцевания гранулем занимает примерно полгода. Повторная ревматическая лихорадка вызывает описанные изменения в уже измененных рубцами тканях. В клапанах сердца некроз и рубцевание вызывают сращение створок между собой, их укорочение, деформацию, уплотнение и нарушение подвижности.

клапанные пороки – следствие ревматизма

Если створки клапана срастутся и сузят отверстие, то речь пойдет о , в противном случае говорят о , когда закрытие клапана происходит не полностью. В ряде случаев на одном и том же клапане присутствуют признаки и стеноза, и недостаточности. Возможно поражение как одного, так и нескольких клапанов одновременно.

Разновидности ревматической лихорадки

В основе классификации острой ревматической лихорадки лежат характер течения патологии, преимущественная локализации дистрофически-некротических изменений, степень активности воспаления, наличие осложнений.

В зависимости от поведения инфекции выделяют активную фазу заболевания, при которой нарастает иммунное воспаление и прогрессирует дистрофия и некроз, и неактивную , когда указанные процессы временно затихают.

В зависимости от лабораторных изменений и симптоматики активность ревматической лихорадки может быть минимальной, умеренной или высокой. В неактивную стадию заболевания клиника отсутствует, а показатели биохимического исследования крови в пределах нормы.

По характеру течения ревматической лихорадки выделяют:

• Острую форму - проявляется внезапно, симптоматика выражена, вовлечены многие органы, активность высока, но лечение приводит к быстрому и положительному результату;
• Подострый вариант характеризуется атакой до полугода, умеренно выраженными симптомами и активностью процесса, однако и результативность лечения ниже;
• Затяжная ревматическая лихорадка длится дольше полугода, медленно прогрессирует, проявления, как правило, со стороны одного органа;
• Латентное течение не предполагает явных клинико-лабораторных изменений, при этом порок клапана выявляется постфактум;
• Непрерывно рецидивирующая форма течения заболевания сопровождается волнообразной сменой острых проявлений и частичных улучшений, многообразием локализации воспаления, прогрессирующим поражением внутренних органов.

С точки зрения анатомических особенностей острой ревматической лихорадки различают:

1. Кардио-васкулярную форму - поражаются сердце и сосуды ( , панкардит, васкулит и др.);
2. Полиартритическую - вовлечены крупные суставы, но поражение их кратковременное и обратимое;
3. Нодозную форму с образованием подкожных воспалительных узлов;
4. Церебральную - чаще у детей в виде хореи вследствие поражения нервной системы.

Проявления острой ревматической лихорадки

Симптомы ревматической лихорадки чрезвычайно вариабельны и определяются остротой воспаления и его распространенностью в органах и тканях. Классический вариант заболевания напрямую связан с недавно перенесенной стрептококковой инфекцией, а признаки ревматического процесса проявляются спустя пару недель после ангины.

Начало, как правило, острое, сопровождается увеличением температуры до 39 градусов, сильной слабостью, усталостью, головной болью, избыточным потоотделением. Одним из первых симптомов часто становится боль в суставах , отражающая ревматический полиартрит.

Пациент жалуется на болезненность при ходьбе, движениях в колене, локте, голеностопе, плечевых суставах, при этом боль чаще выражена умеренно, возникает то в одних, то в других суставах, симметрично и множественно. Внешне пораженные суставы несколько увеличены за счет отека, характерна краснота и увеличение температуры кожи.

Полиартрит на фоне острой ревматической лихорадки обратим и благоприятен по течению, быстро исчезает, не оставляя после себя и следа в виде деформации или ограничения движений, хотя некоторый дискомфорт может сохраняться довольно долго.

симптомы острой ревматической лихорадки у детей

Через несколько недель после артрита проявляются признаки поражения сердца - :

• Болезненность в области сердца;
• Ощущение замирания, учащения сердцебиений, перебоев, дискомфорт в связи с этим в грудной клетке;
• Одышка.

Нарастание ревмокардита сопровождается слабостью, быстрой утомляемостью, возможна небольшая лихорадка и астенический синдром с раздражительностью или снижением эмоционального фона.

Ревматическое поражение сердца может проявляться во всех его слоях одновременно либо затрагивает лишь одну из оболочек. Воспаление в эндокарде именуют , а клапанная локализация - главная причина последующего порока.

Мышца сердца воспаляется во всех случаях. Это может быть диффузный воспалительный экссудативный процесс либо образование гранулем (узелков) очагово или по всей толще мышцы. часто сочетается с эндокардитом. Поражение наружного слоя сердца сопровождается выходом клеток воспаления и белка фибрина на его поверхность (фибринозный ).

Воспаление миокарда в числе симптомов имеет:

1. Одышку;
2. Перебои в ритме сердца, сердцебиения, тахикардию;
3. Кардиалгии;
4. Сильную утомляемость;
5. Приступы кашля при физических нагрузках.

При нарастании недостаточности кровообращения возможен отек легких, требующий срочной медицинской помощи. По мере стихания воспаления в мышце сердца развивается диффузный кардиосклероз, влекущий хроническую сердечную недостаточность в дальнейшем.

Ревматический клапанный порок чаще локализуется на , реже поражается трехстворчатый и . Симптомы в острой фазе складываются из одышки, слабости, лихорадки, перебоев в сердце и боли. Сформированный порок ведет к неуклонно нарастающей недостаточности кровообращения :

• Отечность мягких тканей, сначала ног, затем отеки поднимаются все выше;
• Синюшность кожи;
• Сильная одышка, особенно, в лежачем положении, сухой кашель;
• Скопление жидкости в животе, грудных и перикардиальной полостях;
• Аритмии;
• Низкая устойчивость к физическим нагрузкам, слабость.

Основной симптом перикардита при острой ревматической лихорадке - сильная боль за грудиной, связанная с трением друг о друга воспаленных перикардиальных листков. При рассасывании воспалительного выпота боль стихает, а серозные листки срастаются спаечным процессом, в исходе которого - хроническая сердечная недостаточность.

У детей возможно поражение не только суставов и сердца, но и головного мозга - так называемая ревматическая хорея . Она проявляется непроизвольными сокращениями некоторых мышечных волокон, нарушением речи и письма, мышечной дистонией, слабостью, раздражительностью, плаксивостью, беспокойством.

Нодозная форма и кожные изменения в виде кольцевидной эритемы встречаются относительно редко, при этом розоватая сыпь может быть обнаружена на коже тела, конечностях, а подкожные узлы прощупываются около крупных суставов в виде безболезненных округлых образований до 2 см в диаметре.

Тяжелое течение ревматической лихорадки может сопровождаться генерализованной иммунной воспалительной реакцией с вовлечением почек, легких, органов живота, что в настоящее время встречается очень редко. Характерны пневмония или плевриты, воспаление паренхимы почек, боли в животе, рвота.

Острая ревматическая лихорадка может давать опасные осложнения:

1. Острая сердечная недостаточность, тяжелая аритмия в фазе активной атаки;
2. Хроническая недостаточность кровообращения вследствие структурных изменений клапанов, заканчивающаяся гибелью больного;
3. Тромбоэмболии с некрозами в других органах (мозг, почки, сетчатка и т. д.) при активном воспалении на клапанах левой половины сердца, что тоже может послужить причиной смерти пациента.

Подходы к диагностике и лечению ревматизма

Критериями для постановки диагноза служат такие проявления как артрит, поражение сердца, хорея, подкожные узлы и сыпь (большие диагностические признаки). Малыми признаками считаются отдельные симптомы (боли в суставах, повышение температуры), специфические лабораторные изменения и данные инструментального обследования.

Основывается на определении:

• СОЭ (повышена);
• лейкоцитов (увеличены со сдвигом в сторону молодых форм);
• (в норме не определяется);
• антистрептококковых антител в повышенном количестве;
• микроба путем бактериологического посева содержимого миндалин.

Характерны изменения на ЭКГ: увеличение длительности интервала PQ, нарушения ритма и др. Дополнительно проводится УЗИ сердца, показывающее наличие порока, миокардита, воспаления перикарда.

Терапия острой ревматической лихорадки зависит от стадии процесса, его активности, тяжести симптоматики. В период атаки необходима госпитализация в ревматологическое отделение или кардиологию. Первые 2-3 недели показан постельный режим, который расширяется по мере стойкого улучшения. Длительность госпитализации может составить до полутора месяцев.

Назначаются:

Антибиотики, которыми лечится острая ревматическая лихорадка, – это бензилпенициллин, азитромицин, клиндамицин, кларитромицин, рокситромицин. При непереносимости пенициллинового ряда применяют макролиды и линкозамиды.

При сформированном пороке и сердечной недостаточности лечение аналогично таковому для этих осложнений: диуретики, бета-адреноблокаторы, сердечные гликозиды, антиаритмические средства, ингибиторы АПФ и т. д.

После стационарного лечения пациенты наблюдаются у кардиолога или ревматолога по месту жительства, регулярно сдают анализы, проходят ЭКГ. Показано санаторно-курортное лечение в специализированных санаториях, прием поливитаминов, диета с достаточным количеством белка, но ограничением поваренной соли.

Острая ревматическая лихорадка относится к разряду тех заболеваний, которые вполне можно предупредить путем соответствующих профилактических мероприятий. Первичная профилактика включает своевременный поиск и ликвидацию очагов стрептококковой инфекции, укрепление иммунитета, закаливание, здоровое питание.

Вторичная профилактика проводится введением бициллина тем пациентам, которые уже столкнулись с атакой ревматизма:

• На протяжении пяти лет всем пациентам (без кардита);
• До 25-летия или 10 лет в случае атаки с кардитом, но без порока;
• Пожизненно при ревматизме с пороком сердца.

Текущая профилактика антибиотиком и противовоспалительными препаратами показана при острых присоединившихся инфекциях на фоне ревматизма.

Прогноз при острой ревматической лихорадке в случае своевременной диагностики и раннего начала лечения благоприятный. Если заболевание было запущено, развился порок, он становится сомнительным, а в случае хронической недостаточности кровообращения - неблагоприятным.

Видео: лекции об острой ревматической лихорадке