Холинергический криз при передозировке прозерина не сопровождается. Миастения. миастенический и холинергический кризы. Наследственная эпизодическая адинамия

Некоторые нервные болезни при первичном обращении пациентов врачами диагностируются достаточно сложно. К таким заболеваниям относится миастения. Первоначальные жалобы, озвучиваемые больным, на быструю усталость. Но после отдыха мышечная усталость на краткое время отступает, и больной снова чувствует себя вполне нормально.

Между тем миастения и заключается в нарушении нервно-мышечной передачи сигналов от центральной нервной системы в поперечнополосатые мышцы, из-за чего появляется ненормальная циклическая усталость после незначительной нагрузки.

Сведения о заболевании

Различают иммуннозависимую миастению и миастенические синдромы.

Причиной первой являются аутоиммунные заболевания, развитие синдромов обусловлено совокупностью дефектов развития: постсинаптических и пресинаптических.

Эти дефекты не что иное, как нарушения синтеза необходимых для нормальной жизнедеятельности организма веществ и дефекта органов восприятия. Вследствие патологий органических процессов нарушается функция вилочковой железы.

Толчком к запуску аутоиммунных заболеваний или нарушений биохимических процессов в организме могут быть все факторы, ослабляющие иммунный статус, а именно инфекционные болезни, стрессы или травмы.

Можно выделить следующие формы миастении:

• глазную;
• бульбарную;
• генерализованную.

Некоторые медики считают, что бульбарная миастения объединяется с глазной, и как отдельное состояние ее не классифицируют.

Первые симптомы миастении глазной формы – поражение мышц век. Пациенты жалуются на опущение век, быструю усталость глаз, удвоение изображения.

Затем присоединяются признаки бульбарной миастении – атрофируются глоточные мышцы, также иннервируемые черепно-мозговыми нервами.

Нарушаются жевательные и глотательные функции, в дальнейшем будет меняться тембр голоса, пропадает способность к членораздельной речи.

При генерализованной миастении блокируются постепенно все мышцы – сверху вниз – от шейных и лопаточных к спинным, потом поражаются мышцы конечностей. Появляется слюнотечение, больному становится трудно обслуживать себя, выполнять простейшие действия, возникает чувство слабости в конечностях.

Нарастание симптоматики может остановиться на любом этапе.

У детей заболевание не проявляется раньше полугодовалого возраста, в большинстве случаев ее диагностируют у мальчиков старше 10 лет. У них от первых симптомов – слабости мышц век – до последующих проходит до 2 лет

Во взрослом возрасте в период от 20 до 40 лет чаще заболевают женщины, а в возрасте старше 65 проявление болезни от половой принадлежности уже не зависит.

Виды миастенического синдрома

Выделяют несколько миастенических синдромов, вызванных генетическими дефектами.

Все они наследуются аутосомно-рецессивно, кроме аутосомно-доминантного синдрома, который вызывается медленным закрытием иммунных каналов:

1. Синдром Ламберта-Итона чаще диагностируется у мужчин старше 40 лет. Его основные признаки – слабость проксимальных мышц конечностей при сохранении бульбарных и экстраокулярных мышц. Симптомы могут опережать клинические проявления, при физических нагрузках – занятиях спортом, слабость мышц удается купировать;
2. Врожденный миастенический синдром. Признаки – нарушение симметричного движения глазных яблок и птоз век;
3. Симптомы – слабость лицевых и скелетных мышц, функция сосания нарушена;
4. Гипотония мышц и недоразвитие синаптического аппарата вызывает редкий миастенический синдром, при котором снижаются сухожильные рефлексы. Типичные признаки состояния – асимметрия лица, молочных желез и туловища;
5. Миастенические синдромы могут вызваться приемами некоторых препаратов: D-пеницилламина и антибиотиков: аминогликозидов и полипептидов. Улучшение состояния наступает через 6-8 месяцев после отмены препарата.

Синдром, обусловленный медленным закрытием ионных канальцев, имеет следующие симптомы:

• слабость глазодвигательных мышц;
• мышечные атрофии;
• слабость в конечностях.

Лечение каждого случая миастении осуществляется по определенному алгоритму.

Могут применяться:

• кортикостероиды;
• антибиотики;
• антихолинэстазорные препараты;
• плазмаферез и другие виды специфической терапии.

Препараты, применяемые при одной форме заболевания, неэффективны для других форм.

Миастенический криз

Основные симптомы миастенического криза – обширные нарушения функций бульбарной мускулатуры, к которой относится и дыхательная, вплоть до наступления апноэ.

Интенсивность симптомов нарастает с критической скоростью – гипоксия мозга может возникнуть в течение получаса.

Если не будет оказана неотложная помощь при внезапном миастеническом кризе, пациент задохнется.

Причинами развития криза могут быть следующие факторы:

• стрессовые состояния;
• усиленные физические нагрузки;
• грипп;
• острые респираторные заболевания;
• нарушения метаболических процессов;
• гормональный сбой;
• интоксикации различной этиологии.

Эти факторы провоцируют блокировку нервно-мышечной проводимости, вызывают потерю возбудимости в мышцах и сухожилиях.

Больные миастенией всегда имеют с собой записку, на которой написано, что они страдают такой-то формой заболевания и какие препараты необходимы для оказания первой помощи. В большинстве случаев препараты больные носят с собой – это прозерин и каневин.

Если среди окружающих, на чьих глазах развивался миастенический криз, есть хоть 1 человек, который умеет делать инъекции, жизнь человека будет спасена. Но вызвать «скорую» все равно необходимо.

Лечение криза

Метод лечения миастенического криза полностью определяется состоянием пациента и тем, как быстро была оказана неотложная помощь прибывшей на место вызова спец. бригадой.

Как можно быстрее пострадавшего требуется поместить в реанимацию и подключить к аппарату ИВЛ – искусственного дыхания. Искусственная вентиляция легких должна производиться в течение 24 часов, не меньше.

Эффективно восстанавливает состояние плазмаферез, но может потребоваться внутривенное введение иммуноглобулина. Вместе с иммуноглобулином применяются: метилпреднизолон и хлористый калий.

Совместное лечение иммуноглобулином, хлористым калием и метилпреднизолоном применяется при наличии в анамнезе воспалительных процессов.

Используются антиоксиданты – липоевая кислота в частности. Они снижают количество свободных радикалов, накопившихся в крови, уменьшают выраженность окислительного стресса в организме пациентов.

Миастения - заболевание, характеризующееся нарушением нервно-мышечной передачи и проявляющееся слабостью и патологической утомляемостью скелетных (поперечнополосатых) мышц. В подавляющем большинстве случаев миастения имеет приобретенный характер и связана с образованием антител про­тив постсинаптических ацетилхолиновых рецепторов нервно­мышечного синапса.

Миастения может возникнуть в любом воз­расте, но наиболее высокая заболеваемость отмечается в двух возрастных категориях: 20-40 лет (в этот период чаще болеют жен­щины) и 65-75 лет (в этот период женщины и мужчины поража­ются одинаково часто).

В большинстве случаев заболевание первично вовлекает глаз­ные мышцы, поэтому вначале больные жалуются на опущение века и двоение. В течение последующих 1-2 лет у большинства боль­ных происходит генерализация процесса с присоединением сла­бости мимических и бульбарных мышц (нарушения глотания и поперхивания, осиплости и нечеткости речи), слабости мышц шеи (невозможность удерживать голову), а также мышц конечностей и туловища. Для миастении характерны выраженные колебания сим­птоматики и особенно нарастание ее на фоне физической нагруз­ки например, усиление дисфагии во время еды, а дисфонии - во время беседы (феномен патологической мышечной утомляемости).

У больных с генерализованной миастенией иногда быстро ухуд­шается состояние здоровья с развитием дыхательной недостаточ­ности, связанной со слабостью дыхательных мышц или бульбар­ной мускулатуры (миастенический криз). Иногда криз бывает первым проявлением миастении. Он может возникнуть спонтан­но, на фоне постепенного нарастания симптоматики как ослож­нение инфекции или приема лекарственных препаратов, нару­шающих нервно-мышечную передачу. К числу таких средств от­носятся антибактериальные препараты (стрептомицин, гентами­цин и другие аминогликозиды, полимиксин В, колистин, тетрациклин, линкомицин, клиндамицин, пенициллин в больших до­зах, ампициллин, ципрофлоксацин, сульфаниламиды), антиэпи­лептические препараты (триметин, дифенин, барбитураты), пси­хотропные (нейролептики, препараты лития, бензодиазепины, амитриптилин), гормональные препараты (кортикостероиды, пре­параты АКТГ, оральные контрацептивы, окситоцин, гормоны щи­товидной железы), кардиологические препараты (бета-адреноблокаторы, хинидин, лидокаин, новокаинамид, антагонисты каль­ция, ганглиоблокаторы, гуанетидин), а также морфин и его про­изводные, хинин, хлорохин, D-пеницилламин, миоплегические средства, соли магния, йодсодержащие контрастные вещества.

Тяжелая дыхательная недостаточность при кризе может раз­виться очень быстро, в течение нескольких минут. О ее приближении свидетельствуют одышка, неспособность сглатывать слю­ну и держать голову прямо, ослабление голоса, ортопноэ. Реже нарастание мышечной слабости и дыхательной недостаточности бывает вызвано передозировкой антихолинэстеразных средств (прозерина, калимина), применяемых при миастении для кор­рекции мышечной слабости (холинергический криз). В пользу этого варианта криза свидетельствуют узкие зрачки, парез акко­модации, генерализованные фасцикуляции и крампи, гиперсек­реция слюны и бронхиальной слизи, усиление перистальтики ЖКТ, понос, рвота, брадикардия, гипергидроз, но следует по­мнить, что парасимпатомиметические симптомы (понос, колика, потливость и т.

Д.) и фасцикуляции даже при тяжелом холинер­гическом кризе могут отсутствовать. Величина зрачков - более надежный индикатор. Если у больного с выраженной мышечной слабостью при комнатном освещении диаметр зрачков не превы­шает 3 мм, то это говорит о холинергическом кризе. На практике отличить миастенический криз от холинергического трудно, так как многие больные пытаются самостоятельно справиться с ухуд­шением, принимая одну за другой таблетки антихолинэстеразных препаратов, что смазывает различие между двумя типами кризов.

При появлении признаков миастенического криза (дыхатель­ной недостаточности, дисфагии) больной должен быть экстрен­но госпитализирован в отделение реанимации. Во время транс­портировки прежде всего следует позаботиться о проходимости дыхательных путей и предупреждении аспирации. Нужно уда­лить слизь из глотки с помощью отсасывания или используя положение тела с опущенной головой, ввести воздуховод, иног­да необходима интубация. Больному нужно дать кислород (че­рез маску или назальный катетер). В отсутствие признаков пе­редозировки антихолинэстеразных препаратов (!) можно ввести подкожно 1-2 мл 0,05% раствора прозерина. Внутривенное вве­дение препарата дает более быстрый эффект, но чревато опасностью остановки сердца, поэтому к нему прибегают лишь в наиболее тяжелых случаях. При этом предварительно вводят внутривенно или подкожно 0,6 мг атропина. Дальнейшее введе­ние прозерина (0,5-1 мг/ч) возможно только при получении положительного результата от первого введения (!). От введения антихолинэстеразных препаратов следует отказаться при невоз-можности полностью исключить холинергический криз. При холинергическом кризе восстанавливают проходимость дыхатель­ных путей, дают кислород, подкожно вводят атропин (0,5 мг каждые 2 ч) до появления сухости во рту, при необходимости прибегают к интубации. Больные часто бывают возбуждены, но вводить седативные препараты, как правило, не следует. Ободряющие слова и деловитость персонала часто в достаточной степени успокаивают больного, лишь в тяжелых случаях требуется введение галоперидола (по 1 мл 0,5% раствора внутривенно или внутримышечно).

В условиях отделения интенсивной терапии проводят интуба­цию и приступают к ИВЛ либо налаживают регулярный конт­роль за состоянием дыхательной функции и проходимостью ды­хательных путей. Проводят экстренное лабораторное исследова­ние, чтобы исключить гипокалиемию, гипермагниемию и другие электролитные нарушения. При признаках инфекции назначают антибиотики (предпочтительнее циклоспорины). Лечением вы­бора является плазмаферез (обычно проводят 5-6 сеансов за 2 нед). При невозможности исключить холинергический компо­нент криза, антихолинэстеразные средства не вводят, а больной находится на ИВЛ в течение 3-6 дней. Если же холинергический компонент криза надежно исключен, то в отсутствие потребнос­ти в ИВЛ продолжают введение прозерина (за первые сутки вво­дят при необходимости до 8-12 мг), блокируя его побочные эф­фекты атропином (0,5 мг 3-5 раз в день).

Миастения является достаточно редкой патологией аутоиммунной природы. Официально зарегистрированных случаев этого нарушения порядка 0,01%.

Обычно заболевание возникает у людей в возрасте от 15 до 45 лет, но при этом наибольшее количество случаев ее развития происходит в возрасте 20-30 лет, а наименьшее – в детском возрасте.

С постепенным развитием патологического состояния блокируется передача нервных импульсов мышечных тканей, что приводит к дистрофическим их изменениям.

Выделяют 2 формы миастении – глазная и генерализированная. В первом варианте, от заболевания больше страдают мышцы глазного яблока, а во втором болезнь поражает весь организм в равной степени.

Наихудшим типом развития патологии является миастенический криз, требующий неотложного вмешательства специалистов.

Доказанных сведений о происхождении такого заболевания как миастения на сегодняшний день не существует.

Подавляющее большинство специалистов склоняется к наследственной теории происхождения патологии, так как многие из пациентов с миастенией указывали, что в семье уже бывали случаи такого заболевания.

Этиология процесса кроется в нарушении иммунных процессов, то есть патологических изменений тимуса () – организм начинает вырабатывать антитела, блокирующие рецепторы постсинаптической мембраны с последующим ее разрушением.

При рассмотрении миастении, как самостоятельного заболевания, выделяют ряд причин, которые могут спровоцировать организм на выработку антител:

• частые стрессовые ситуации;
• депрессивные состояния;
• инфекционное воздействие;
• иммунные патологии.

Когда миастения является одним из совокупности заболеваний, ее рассматривают в качестве синдрома. Обычно сопутствующими заболеваниями выступают:

• гиперплазия тимуса;
• амиотрофический синдром (боковой);
• злокачественные новообразования (чаще – легкого, яичка, молочных желез);
• системные патологии соединительных тканей.

Отдельных, специфических для миастении, изменений в области ЦНС не наблюдается. С постепенным развитием патологии существуют риски ослабления мышечных волокон до состояния инвалидности или возникновения миастенического криза.

Миастенический криз

Миастенический криз является наиболее тяжелым проявлением патологии.

Происходит жесткая блокировка проводимости нервно-мышечных импульсов в основе дыхательной системы, с развитием апноэ и бульбарных нарушений. При миастении криз может быть спровоцирован такими причинами:

• активное развитие патологии;
• обострение второстепенного заболевания;
• инфекционное поражение организма;
• стрессовое воздействие;
• пропуск приема препаратов;
• превышение или занижение дозировок;
• применение противопоказанных средств.

На стартовом этапе миастенического криза состояние пациента выражается в следующем:

Последнее возникает по причине значительного расслабления сфинктеров в теле пациента. Если поражена сердечная мышца, наступает острая сердечная недостаточность.

Симптоматические признаки нарастают на протяжении 20-30 минут, в процессе могут проявляться нарушения центрального кровоснабжения мозга с наступлением его гипоксии, что может приводить к утере сознания и летальному исходу пациента.

Диагностирование миастении

Диагностирование миастении имеет некоторые сложности, по причине неясности происхождения патологического состояния на момент выявления симптоматических признаков.

Оптимальным вариантом диагностики является выявление следующих изменений:

• лимфоцитоз;
• снижение биопотенциалов (электровозбудимость мышечных тканей);
• увеличение тени тимуса.

Одной из наиболее точных методик исследования является пневмомедиастинотомография, однако методика требует инвазивного вмешательства.

На сегодняшний день специалисты отказались от данной практики в пользу применения компьютерной томографии, которая имеет достаточное число преимуществ:

• расширенная информативность;
• безопасность для пациента;
• высокая достоверность.

Количество достоверных результатов при исследовании вилочковой железы на КТ порядка 92%, при малых размерах увеличения тимуса.

В случае запущенного развития патологического состояния, диагностирование упрощается.

В процессе постановки диагноза применяется прозериновая проба.

Некоторые специалисты утверждают, что при применении данной методики исследования у определенных пациентов отмечалось ослабление симптоматики, присущей миастении и после проведения оперативного лечения (в данном варианте удаления вилочковой железы), все симптоматические проявления заболевания сходили на нет.

В случае отсутствия изменений – полного исчезновения признаков заболевания не наблюдается.

В некоторых вариантах, патологическое состояние прогрессирует при отсутствии второстепенных патологий и неизмененности параметров тимуса.

Этот вариант патологического нарушения – персистерующий тимус, и он требует оперативного вмешательства, исключая присутствие прямых противопоказаний.

Также, существует необходимость проводить дополнительную дифференциацию диагноза с миастеническим синдромом, который имеет иное происхождение, но характеризуется сходной симптоматической картиной.

Этот синдром возникает у пациентов, страдающих от:

• энцефалита;
• амиотрофического склероза бокового;
• рассеянного склероза;
• определенных типов гормонпродуцирующих опухолей.

В случаях, когда миастения является следствием развития , важную роль в диагностировании патологического состояния отыгрывает иммуногистохимическое исследование спектра белков.

За счет данного анализа становится возможным определять тип опухолевого процесса, наличие метастазов и его влияние на организм.

Лечение

Проведение консервативного лечения миастении не всегда является возможным.

Купирование патологического нарушения за счет лекарственных препаратов допускается только при легком течении заболевания в локализированных формах. В рамках терапевтического лечения применяются:

1. Антихолинэстеразные средства, среди которых наибольшее распространение получили: Галантамин, Оксазил, Калимин, Прозерин. В дополнение к ним используются соли калия (дают усиливающий эффект).
2. «Пульстерапия» – применение Преднизолона в повышенных дозировках. Начинают использование препарата с 1-2 тыс.мг с постепенным понижением.
3. Иммуносупрессанты (фармакологические средства для искусственного ослабления иммунной системы) – Циклофосфан, Азотиоприн, Циклоспорин.
4. При тяжелом течении миастении и невозможности оперативного лечения применяют индивидуально подобранный вариант ЗГТ и цитостатики (препараты тормозящие развитие опухолей).

При генерализированной миастении есть необходимость проведения тимэктомии, так как все виды заболевания имеют прямую взаимосвязь с тимусом.

Тимэктомия, как методика лечения миастении, была впервые применена в 1939 г. и приблизительно с 50 гг 20 века была признана в качестве основной методики лечения.

Абсолютными показаниями к проведению операции по удалению тимуса являются следующие:

1. Истинная миастения. В первую очередь генерализованная форма заболевания, а также скелетно-мышечная и глоточно-лицевая при среднем и тяжелом типе течения.
2. Миастения на фоне развивающегося опухолевого новообразования в области вилочковой железы. Рассматриваются как злокачественные, так и доброкачественные опухоли.
3. В случаях, когда патология приводит к постепенному нарушению функций глотания и дыхания, так как несет повышенные риски жизни пациента и причиняет особый дискомфорт.
4. Активное прогрессирование миастении, вне зависимости от проводимого лечения посредством ЗГТ и прочих фармакологических средств.

В качестве относительных показаний выделяют следующие:

• облегченное течение заболевания;
• локальные формы миастении;
• срок болезни свыше 5 лет.

Среди противопоказаний к оперированию вилочковой железы выделяют:

• миастенический синдром;
• неоперабельность опухолевого процесса;
• возраст пациента свыше 65 лет;
• тяжелые второстепенные патологии (чаще сердечнососудистые).

В любом случае, решение о возможности оперативного купирования заболевания требует полностью индивидуального подхода.

Это обуславливается множественностью факторов влияющих на течение заболевания. Иногда, при легких формах миастении, может быть назначена операция, к примеру:

1. Поставленный диагноз соответствует неотягощенной локализированной форме миастении и не несет серьезной опасности для пациента.
2. Была назначена антихолинэстеразная терапия для корректировки состояния и купирования основной симптоматики патологии.
3. В течение длительного времени назначенная терапия не помогает, а симптоматика заболевания начала прогрессировать и миастения переходит в генерализированную форму.
4. Врач принимает решение об оперировании тимуса, так как болезнь несет повышенную угрозу здоровью и жизни пациента.

В любом случае, прямой зависимости от присутствия опухолевых новообразований или у миастении, как заболевания, не имеется.

Поэтому каждый отдельный случай требует тщательного диагностирования и проведения множества анализов для определения состояния пациента.

Для сокращения рисков для пациента, при возможном наступлении миастенического криза, рекомендуется постоянное сопровождение близким человеком, так как может потребоваться неотложная помощь.

Наиболее опасным, угрожающим жизни состоянием при миастении являются кризы - миастенический и холинергический .

Миастенический криз при миастении обычно связан с ухудшением нервно-мышечной передачи. Это может быть обусловлено изменением функционального состояния синаптического аппарата под влиянием разных факторов: недомогания, лихорадочного состояния, менструации, переутомления и т. д. или уменьшения по той или иной причине дозы АХЭП. Основная опасность - ухудшение бульбарных функций, вплоть до афагии, а также слабость дыхательной мускулатуры с нарастанием дыхательной недостаточности. На догоспитальном этапе необходимо немедленное подкожное или даже внутривенное введение 0,05 % раствора прозерина; через 30 мин прозерин вводится повторно подкожно; обязательно внутривенное введение метилпреднизолона - до 1,5-2 г или преднизолона 1,5-2 мг/кг.

Больные с осложнениями миастении госпитализируются в центры нервно-мышечной патологии или реанимационные, нейрореанимационные отделения, либо отделения интенсивной терапии, где обычно им проводится плазмаферез, а при необходимости и возможности (препарат очень дорог!) - внутривенно вводится иммуноглобулин G - 0,4 мг/кг, по показаниям применяется ИВЛ.

Холинергический криз при миастении связан с передозировкой антихолинэстеразных препаратов, в результате чего возникают симптомы мускари-новой и никотиновой интоксикации: фасцикуляции мышц, птоз, гиперсекреция слюны, потливость, бледность, брадикардия, боли в животе, понос. АХЭП немедленно временно отменяются. В угрожающей ситуации внутривенно медленно вводится 0,5-1,0 мл 0,1 % раствора атропина. Больные доставляются в указанные выше отделения, где им по показаниям назначается ИВЛ, проводится плазмаферез.

Миастенический криз представляет собой внезапно развивающееся критическое состояние, причиной которого является нарушение нервно-мышечной проводимости по типу конкурентного блока. МК встречается в 13—27% случаев, в течение первых 3 лет заболевания независимо от возраста больного, формы и течения болезни. Наиболее грозные осложнения — нарушение дыхания при бульбарной форме, риск аспирации пищи или «клапанной асфиксии» из-за западения языка и слабости надгортанника, а при спинальной форме — из-за выключения диафрагмы и слабости межреберных мышц. При кардиальных формах криза может развиться острая сердечно-сосудистая недостаточность. Холинергический криз обусловлен передозировкой АХЭП и внешне напоминает миастенический криз.

Лечение. При миастеническом кризе лечение начинают с подкожного или внутривенного введения последовательно 3 раза через 30 мин 2 мл 0,05% раствора прозерина (или 2 раза через 45 мин 3 мл). Отсутствие эффекта служит показанием к ИВЛ. ИВЛ показана также при тахипноэ — более 35 дыханий в 1 мин, снижении ЖЕЛ на 25%, увеличении физиологически мертвого пространства и при гипоксемии, сочетающейся с гиперкапнией. Если необходимость в ИВЛ сохраняется более недели, проводят трахеостомию. Для уменьшения саливации и бронхиальной секреции вводят 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата. При нарушении глотания питание обеспечивается через носопищеводный зонд.

При тяжелых формах миастенического криза проводят пульстерапию: вводят 1000—2000 мг преднизолона гемисукцината внутривенно-капельно, при менее тяжелых — препарат вводят из расчета 1,5— 2 мг/кг (в среднем 100—200 мг) в сут. Одновременно назначают препараты калия (внутривенно капельно 30 мл 10% раствора калия хлорида на 500 мл изотонического раствора натрия хлорида со скоростью 20 капель в 1 мин). Эффективно проведение плазмафереза или гемосорбции.

Тимоптин (препарат из пептидных фракций тимуса) вводят подкожно в дозе 100 ЕД сухого вещества, разведенного в 1 мл изотонического раствора натрия хлорида на одну инъекцию. На курс назначают 5 инъекций с интервалом в 3 дня. В 1/3 случаев улучшение отмечают после первой инъекции, в остальных — после 2—3-й инъекции. Улучшение нервно-мышечной передачи и состояния потенциала действия двигательных единиц скелетных мышц неоднократно подтверждалось данными ЭМГ. Это позволяло снизить дозу АХЭП.

Побочных эффектов при введении тимоптина не наблюдается. При парциальных сердечных или генерализованных миастенических кризах с выраженными сердечно-сосудистыми расстройствами назначают внутривенно 6 мл (50—100 мг) кокарбоксилазы, 10 мл 10% раствора панангина, 1 мл 0,06% раствора коргликона, разведенного на 10—20 мл 20% или 40% раствора глюкозы, подкожно — 1 мл 10% раствора кофеин-бензоата натрия или 1 мл кордиамина. При неэффективности перечисленных мероприятий применяют плазмаферез (3—5 сеансов), гемосорбцию (1 сеанс).

При лечении больных с холинергическим кризом следует отменить АХЭП. Внутривенно вводят 0,5—1 мл 0,1% раствора атропина сульфата, затем повторно (через 1—1,5 ч) подкожно 1 мл (до появления мидриаза и сухости во рту).

Эффективно введение реактиватора холинэстеразы дипироксима— 1 мл 15% раствора под кожу или в мышцу. Через 1 ч инъекцию в той же дозе повторяют. При нарастании признаков дыхательной недостаточности больного переводят на ИВЛ. Иногда бывает достаточно прекратить прием АХЭП на 16—24 ч и провести в это время ИВЛ. При неэффективности этих мероприятий показан плазмаферез.

Цель вспомогательной терапии при длительном лечении — улучшить синтез и высвобождение ацетилхолина, функцию мышц и уменьшить побочное действие кортикостероидов. Выполнению первой задачи служат адреномиметики, препараты кальция, метионин, АТФ, глутаминовая кислота, витамины группы В, D и Е, рибоксин, фосфоден, адаптогены (настойка лимонника и элеутерококк).

С целью профилактики остеопороза при длительной кортикостероидной терапии назначают 5% раствор ретаболила по 1 мл внутримышечно 6 раз с перерывом между инъекциями в 3 дня. Затем интервалы между инъекциями увеличивают до 5, 7, 10, 15, 20 и 30 дней и далее переходят на поддерживающую дозу (1 мл 5% раствора 1 раз в 2 мес.) в течение нескольких лет. Побочным эффектом длительного применения ретаболила является вирилизация. Препарат не рекомендуется молодым женщинам и мужчинам с аденомой предстательной железы. Для профилактики остеопороза применяют и фторсодержащий препарат коребирон (оссин) по 0,5—1 г 3 раза в день.

Миастенические синдромы

Миастенический синдром как осложнение медикаментозного лечения возникает в результате блокады нервно-мышечной передачи на пресинаптическом уровне при назначении антибиотиков аминогликозидового ряда (гентамицин, канамицин, линкомицин, неомицин и др.), стрептомицина, тетрациклинов, курареподобных средств (дитилин, тубокурарин, диплацин, мелликтин), D-пеницилламина, некоторых противосудорожных средств (триметин, клоназепам, барбитураты), препаратов лития и хинина.

Лечение начинают с отмены вызвавших развитие синдрома лекарств, назначают дезинтоксикационную терапию, витамины, АХЭП, калийсодержащие средства.

Кроме перечисленных лекарственных средств, больным с миастенией и миастеническими синдромами противопоказаны миорелаксанты, транквилизаторы, нейролептики, антидепрессанты, препараты морфия и барбитураты длительного действия, магнийсодержащие слабительные средства, сульфаниламиды.