Причины развития эндометрита у молодой мамы. Послеродовое осложнение — эндометрит

Послеродовой эндометрит - это воспалительный процесс слизистой оболочки матки, появляющийся при попадании инфекции на послеродовую поврежденную поверхность матки.

В подавляющем большинстве случаев, патология протекает в легкой форме, не вызывая осложнений, и процесс лечения заканчивается полным выздоровлением пациентки. Но примерно в 20% зафиксированных случаев послеродового эндометрита, заболевание переходит в более тяжелую форму, которая может сопровождаться гной-резорбтивной лихорадкой, а также поражать и другие органы и ткани.

Почему возникает послеродовой эндометрит?

После родов является раневой инфекцией и поражает поврежденную после родов (в результате отделения последа) поверхность матки, которая, как правило, полностью восстанавливается только к концу второго месяца после родов. Сам восстановительный процесс слоя эндометрия представляет собой заживление пораженной области матки, на который может оказывать влияние большое число факторов.

Главная причина развития эндометрита после родов - поврежденная поверхность слизистой оболочки матки и развитие вирусных бактерий на ней.

Условно-патогенные бактерии, а также бактерии, которые изначально находятся во влагалищной микрофлоре могут привести к развитию эндометрита, при увеличении их общего количества, особенно на фоне изменений влагалищной микрофлоры после родов.
К патогенным бактериям можно отнести возбудителей , и прочие.

Основные факторы, способствующие развитию эндометрита после родов , являются:

гематометра (скопление крови в матке, после родов)
кесарево сечение
продолжительные по времени роды
роды с ранним отхождением околоплодных вод и долгий безводный период
воспаление влагалища, мочеиспускательного канала или канала шейки матки
бактериальный вагиноз
снижение иммунной защиты организма
преждевременное отслоение плаценты
предлежание плаценты
роды после 30 лет (при условии, что они первые)
роды у девушек младше 19 лет

Симптомы послеродового эндометрита

Общие симптомы эндометрита после родов:

повышение общей температуры тела
озноб и лихорадочное состояние
гнойные и кровянистые выделения с неприятным запахом
боли в нижней части живота
пальпация матки сопровождается болевыми ощущениями
тахикардия
общее недомогание, головокружение, головные боли

Формы послеродового эндометрита

Симптомы эндометрита после родов могут различаться в зависимости от формы протекания заболевания. В современной медицине приняты следующие формы послеродового эндометрита:

легкая
тяжелая
стертая
абортивная
после кесарева сечения
компенсированная
субкомпенсированная
декомпенсированная

Легкая форма послеродового эндометрита сопровождается повышением температуры тела, которая держится на отметке в 38-39°С, в редких случаях может появиться озноб. При этом общее самочувствие у только что родившей женщины остается в норме. Размеры матки при легкой форме послеродового эндометрита несколько увеличены, также отмечается наличие болей в её области. Первые симптомы легкой формы можно заметить на 5-12 сутки после родов.

Тяжелая форма послеродового эндометрита может проявить свои симптомы уже на 2-3 сутки послеродового периода и сопровождается общим недомоганием организма, болями головы и нижней части живота. Допускается увеличение температуры организма до 39-42°С с характерным ознобом. Каждый 4 случай развития тяжелой формы патологии связан с оперативным вмешательством или осложнениями в процессе родов. Пальпация матки сопровождается болью. Выделения меняют свой цвет с кровянистого, на более темный, возможно наличие гноя.

Стертая форма патологии наиболее сложная в плане диагностике и выявления, проявление начинается на 3-4 сутки, но в частных случаях, стертая форма послеродового эндометрита начиналась как на 1 сутки, так и значительно позже среднестатистического срока. Стертая форма сопровождается незначительным повышением температуры (до 38°С), в редких случаях возможен озноб. Выделения имеют темный кровянистый цвет, могут сопровождаться гноем и специфическим запахом. Пальпация матки сопровождается болевыми ощущениями. Из-за сложности диагностирования стертой формы послеродового эндометрита, патология может давать рецидив в результате неверно поставленного диагноза и назначенного лечения.

Абортивная форма проявляется на 2-4 послеродовые сутки. Главная особенность — полное исчезновение симптомов с началом лечения. Продолжительность не превышает недели.

Послеродовая форма эндометрита после кесарева сечения появляется в 5% случаев при плановой операции и примерно в 60% случаев после экстренного вмешательства. Симптомы после кесарева сечения похожи на симптомы при тяжелой форме послеродового эндометрита. Первые симптомы проявляются уже на 1-2 сутки и сопровождаются резким повышением температуры тела до 38-42°С, ознобом и тахикардией, слабостью и недомоганием организма, болями в нижней части живота. Выделения при послеродовом эндометрите после кесарева сечения, как правило, обильные и водянистые. Возможен отек послеоперационного шва.

Компенсированная форма обуславливается расположением очага инфекции внутри матки, сопровождается лихорадкой или ознобом.

Субкомпенсированный послеродовой эндометрит имеет более выраженное повреждение матки, сопровождается сильной лихорадкой, продолжающейся на протяжении курса лечения.

Декомпенсированная форма провоцирует необратимые повреждения органов, с переходом в тяжелую форму.

Диагностика

Диагностика послеродового эндометрита должна быть комплексной и включать в себя гистероскопию, эхографические исследования, а также сдачу анализов. Основными методами диагностики можно считать:

Анамнез пациентки (опрос), включающий вопросы о перенесенных инфекциях и заболеваниях, появлении первых симптомов и прочее.
Общий осмотр, определение пульса, артериального давления, температуры тела и пальпация матки.
Гинекологический осмотр шейки матки в зеркалах.
Бимануальное исследование влагалища (пальпация матки) для определения размеров и степени болевых ощущений в матке, маточных трубах, яичниках и влагалище.
УЗИ матки, позволяет оценить степень увеличения матки и её текущий размер, наличие остатков кровяных сгустков и тканей плаценты.
Лабораторные исследования: анализ крови и мазка, .

Лечение эндометрита послеродовой формы

Лечение послеродового эндометрита может быть консервативным (безоперационным) или хирургическим.

Консервативный метод лечения включает:

Назначение антибиотиков для предотвращения дальнейшего развития бактерий
Назначение противовоспалительных препаратов, для снижения общей температуры организма, снижения болей и воспалительного процесса
Назначение солевых растворов, для восстановления солевого баланса в организме пациентки
Назначение утеротонической терапии для увеличения числа сокращений матки и их силы, для опорожнения полости матки
Физиотерапию: электрофорез, ультразвуковую терапию и электротерапию

Хирургическое вмешательство для лечения послеродового эндометрита назначается в случае:

обнаружения в полости матки кровяных сгустков или слизистых выделений
обнаружения остатков плаценты в полости матки

Лечение с помощью хирургического вмешательства происходит путем очищения полости матки выскабливанием или вакуум-аспирацией.

Как правило, после родов женщина находится в роддоме примерно 3-5 дней. И это не случайно – за указанный период времени врачи должны убедиться, что молодая мама чувствует себя хорошо и не подхватила никаких инфекций после рождения ребенка. Послеродовой эндометрит проявляется в первые дни после родов, и при квалифицированном медицинском обслуживании болезнь можно диагностировать на самом раннем этапе развития.

Симптомы развития послеродового эндометрита

На послеродовой стадии могут проявиться различные заболевания за счет того, что матка и все половые органы сейчас значительно ослаблены и подвержены инфекционному заражению. Например, нередко у женщины возникает послеродовое воспаление слизистой оболочки матки.

Заболевание может проявиться уже спустя несколько часов или дней после родов. Как правило, чем раньше возникает заболевание, тем сложнее форма его протекания.

Признаки послеродового эндометрита:

сильные боли в нижней части живота;

усиление болей при кормлении малыша;

высокая температура (до 40 градусов);

обильные выделения, которые долго не проходят;

замедленное сокращение матки.

После кесарева сечения эндометрит возникает чаще, чем в процессе естественных родов. Проходит он в данном случае в более тяжелой форме. В результате эндометрита матка плохо сокращается, затрудняется отток выделений из нее.

Симптомы эндометрита в данном случае аналогичны. Часто они наблюдаются уже на 1-5 сутки после проведения операции. Примерно на 4-6 день выделения из влагалища приобретают бурый или гнойный характер. При своевременном лечении картина нормализуется на 9-11 сутки, однако полное выздоровление может затянуться на 10-25 дней.

Если недуг не лечить, оно может спровоцировать бесплодие, увеличить вероятность выкидышей в будущем, способствовать развитию различных недугов.

Диагностика эндометрита после родов

Классические диагностические признаки болезни проявляются примерно на 5-12 сутки и выглядят следующим образом:

повышение температуры тела до 39 градусов;

учащение пульса до 80-100 ударов в минуту;

увеличение СОЭ и лейкоцитов в крови;

болезненность матки, которая сохраняется 3-7 дней;

кровянистые выделения из влагалища;

слабость;

боли внизу живота;

нарушение сна, аппетита;

тахикардия.

Для подтверждения диагноза проводится ряд специальных исследований, которые помогают врачу акушеру-гинекологу удостовериться в диагнозе и определить степень тяжести течения заболевания.

В первую очередь о воспалительном процессе в организме при диагностике эндометрита после родов будут свидетельствовать изменения показателей крови. Отмечаются увеличение количества лейкоцитов, ускорение СОЭ (скорости оседания эритроцитов). Более ранними проявлениями эндометриоза будут изменения вязкости крови и тромбоцитарно-фибриновых факторов. Неоценимую помощь в диагностике эндометрита имеет изучение белкового обмена и сопряженного с ним состояния иммунной системы. При подостром течении эндометрита с успехом применяется внутриматочная термометрия (измерение температуры в полости матки): признаком наличия эндометрита является повышение температуры в полости матки до 37,5–38 ºС.

Большую ценность имеют инструментальные методы обследования (гистерография, тонусометрия и ультразвуковое сканирование).

Из последних методов, применяемых в диагностике эндометрита в послеродовом периоде, можно отметить исследование клеточного состава последа с использованием различного вида микроскопического оборудования.

Основным и наиболее эффективным до настоящего времени является метод ультразвукового сканирования, с помощью которого можно на ранних этапах (нередко до проявления клинических симптомов) определить развитие заболевания. В первые восемь суток после родов изменение размеров матки в основном происходит за счет ее длины, ширины и в значительно меньшей степени за счет изменения ее переднезаднего размера. Наибольшая скорость изменения размеров матки отмечалась в период со вторых по четвертые сутки послеродового периода.

Изменение размера матки происходит значительно медленнее, незначительное уменьшение размеров матки отмечалось на 15 сутки после родов. А при наличии скоплений гнойного отделяемого в полости матки, наоборот, наблюдалось ее увеличение. Следует отметить, что ультразвуковая картина некроза эндометрия и остатков плацентарной ткани не является достаточно специфичной в отличие от «чистого» эндометрита. В непонятных случаях течения заболевания возможно выполнение эндоскопического исследования брюшной полости, в том числе матки. Данная диагностика помогает визуально определить патологические воспалительные изменения со стороны матки.

Как лечить традиционными методами эндометрит после родов?

Лечение включает в себя антибиотики. Важно учесть, что при лечении болезни с помощью антибиотиков врачи запрещают женщине кормить ребенка грудью, но при слабом течении недуга могут назначить другие препараты, которые делают возможным грудное вскармливание.

Если эндометрит начать лечить сразу, то состояние пациентки, как правило, нормализуется уже на 3-4 день, а на 5-7 сутки уменьшается количество выделений. На 6-9 день можно отметить улучшение состава крови. В целом, период лечения занимает около 10-14 дней и зависит от степени тяжести заболевания.

Одновременно при лечении используются пробиотики – специальные бактерии, которые нормализуют кишечную микрофлору. Полезны также витаминные комплексы, фиточаи. Важно знать, что эндометрит нельзя лечить самостоятельно, поскольку это заболевание приводит к бесплодию. Так что, при наличии температуры, озноба, странных выделений из влагалища и болей внизу живота обратитесь к врачу!

Лечение болезни проводится под контролем врача. Именно он назначает антибиотики, физиотерапевтические и другие процедуры. По согласованию с ним можно использовать народные средства. Не сомневайтесь, комплексный подход к лечению поможет справиться с послеродовым эндометритом!

Медикаментозная терапия послеродового эндометрита

Главным средством, применяемым для лечения болезни, является антибактериальная терапия. В настоящее время существуют антибиотики широкого действия, которые воздействуют сразу на несколько групп патологических микроорганизмов (цефалоспорины второго поколения в сочетании с Метронидазолом). Тем не менее при известном возбудителе целесообразнее применять специфический для него антибактериальный препарат. При антибактериальном лечении эндометрита после родов дозы подбираются индивидуально, в зависимости от тяжести процесса, длительности заболевания и чувствительности к антибиотикам. С целью профилактики и лечения микотической инфекции, высокий риск которой имеют родильницы с исходным грибковым инфицированием, одновременно применяют антибиотики направленного противогрибкового действия (нистатин, дифлюкан).

Важными моментами лечения являются нормализация реологических свойств крови и улучшение микроциркуляции, для чего применяются антиагреганты (Курантил, Трентал, мини-дозы Аспирина). Назначаются десенсибилизирующие средства, витамины, нормализующие проницаемость сосудистой стенки (аскорбиновая кислота, витамины группы В и т. д.). Также необходимо восстанавливать нормальный водно-солевой баланс, иммунитет или отдельные его звенья, все обменные процессы в организме. С этой целью применяютрастворы альбумина (5–10 %), свежезамороженную плазму. При обильных кровянистых выделениях и задержке инволюции матки применяются сокращающие матку препараты (окситоцин, питуитрин).

При тяжелом, длительном течении эндометрита после родов назначают дезинтоксикационную инфузионную терапию, гормональную терапию, коррекциюиммунитета и обезболивающие средства, а также препараты,уменьшающие вязкость крови и разжижающие ее. В таких случаях необходимы применение сокращающих матку средств, использование физических средств воздействия на сокращающую способность матки (акупунктуры, электростимуляции, электрофореза, вибромассажа, пульсирующего локального отрицательного давления и др.).

Местное лечение в послеродовом периоде при эндометрите

Местная терапия включает следующие мероприятия.

Аспирационное промывание полости матки, которое проводится в течение нескольких дней растворами антисептиков для удаления из ее полости сгустков крови и гноя. Продолжительность курса не менее трех суток.

Длительное проточное промывание полости матки охлажденным раствором фурацилина. Данный метод лечения также удаляет сгустки крови и воспалительный экссудат из полости матки и уменьшает размножение микроорганизмов вследствие изменения условий среды в полости матке на менее комфортные для их размножения (так как температура в полости матки становится ниже).

Введение в полость матки антисептических многокомпонентных мазей (таких как Диоксидин, Левомиколь и т. п.).

Активная тактика ведения эндометрита. Такое лечение эндометрита основано на своевременном применении хирургических методов лечения: вакуумной аспирации содержимого матки. Использование таких методов лечения стало возможным в связи с внедрением в широкую медицинскую практику современных диагностических методов выявления эндометрита и патологических включений в полости матки, а именно ультразвукового сканирования и гистероскопии.

Применение таких методов лечения способствует не только удалению из матки патологического субстрата, но и значительному снижению уровня бактериальной обсемененности и, как следствие, более быстрому разрешению воспалительного процесса в полости матки.

Как лечить эндометрит в послеродовом периоде методами физиотерапии?

В современных стационарах возросла частота применения физиотерапевтических методов, что связано с хорошими клиническими результатами их применения. При воспалительных заболеваниях матки, придатков хороший противовоспалительный эффект отмечается от применения электрофореза с йодом, экстрактом алоэ. Данный метод физиотерапевтического лечения положительно влияет на процессы восстановления в послеродовом периоде посредством воздействия на эндокринную систему женщины (гормональный фон) и улучшает течение всех обменных процессов. В последнее время довольно широко в акушерской и гинекологической практике для лечения воспалительных процессов стали применять импульсные токи низкой частоты. Они обладают глубоким проникающим раздражающим действием, оказывают на организм сложное рефлекторное действие.

Считается, что при воздействии на участок кожи, соответствующий патологическому процессу, в этой зоне возникает новая доминанта, которая разрывает порочный круг в цепи заболевания. В результате воздействия импульсных токов низкой частоты в ходе лечения послеродового эндометрита отмечается выраженный обезболивающий эффект, нормализуются кровообращение и лимфообращение в пораженном органе, улучшается тканевой обмен, ускоряется рассасывание патологического экссудата, уменьшается сдавление нервных окончаний за счет уменьшения отека ткани. Применяются динамические токи в подострую стадию воспалительного процесса, когда на воне воспалительных изменений преобладает болевой синдром.

Очень хорошие результаты дает сочетание с электрофорезом лекарственных веществ (диадинамофорез). Из лекарственных веществ чаще всего применяются обезболивающие препараты (новокаин, лидокаин и т. д.). При этом лекарственное вещество вводится в ткани быстрее и несколько глубже, чем при электрофорезе постоянным током.

Амплипульстерапия – новый метод лечения с помощью синусоидальных модулированных токов звуковой частоты. Отсутствие выраженного раздражающего действия обеспечивает хорошую переносимость процедуры всеми больными, что позволяет ее применять при воспалении внутренних половых органов острой и подострой стадии. Синусоидальные модульные токи применяют при электрофорезе Магния, Новокаина, Кальция, Меди.

Следующий физиотерапевтический метод, который можно использовать при лечении послеродового эндометрита - УВЧ. Используется УВЧ-терапия в подострый период заболевания и заключается в воздействии на организм электрическим полем ультравысокой частоты. Под влиянием УВЧ-терапии за счет трансформации высокочастотной энергии в тепловую внутри тканей образуется тепло. Под действием УВЧ расширяются кровеносные сосуды, повышается проницаемость сосудистой стенки, стимулируются защитные иммунологические процессы, что в значительной степени определяет воздействие на патогенные микроорганизмы. Под действием УВЧ увеличивается количество лейкоцитов (клеток естественной противовоспалительной защиты) в крови, снижается вязкость крови и т. д.

Причины развития эндометрита сразу же после родов

По статистике, послеродовая форма болезни возникает в 2,6-7% случаев. Кесарево сечение в значительной степени увеличивает вероятность воспаления внутренней полости матки, хотя при естественных родах проникновение в область половых органов опасных микроорганизмов не исключена. Согласно исследованиям, самопроизвольные роды приводят к возникновению эндометрита в 2-5% случаев, а кесарево сечение увеличивает этот показатель до 25% в среднем. В женский организм могут попасть микробы, и воспалительный процесс происходит на том участке стенки матки, от которого происходит отделение плаценты.

Причинами инфекции могут быть:

очаги хронической инфекции;

урогенитальные инфекции;

неосторожные или неправильные хирургические вмешательства;

неблагоприятное течение кесарева сечения;

процедуры изъятия амниотических околоплодных вод с целью выявления патологий плода;

хронические заболевания легких и сердца;

осложнения при родах;

несоблюдение правил личной гигиены;

безводные промежутки во время родов более 12 часов;

плохое отделение плаценты от стенок матки.

Почему бывает эндометрит после естественных родов без какой-либо патологии? После отделения последа полость матки представляет собой открытую для микробов поверхность. Если учесть, что в этот период организм женщины ослаблен, то неудивительно, что эндометрит проявляется именно в результате родов. Сам эндометрий полностью восстанавливается только на 5-6 неделе, а в это время полость матки ничем не защищена.

Оставайтесь здоровыми и не забывайте регулярно посещать гинеколога!

Послеродовой эндометрит - это воспаление внутренней поверхности матки (эндометрия), возникшее после родов или кесарева сечения в результате присоединения бактериальной инфекции и является самым частым послеродовым осложнением. Послеродовой эндометрит чаще протекает в легкой форме и заканчивается выздоровлением. Однако у каждой четвертой родившей женщины эндометрит имеет тяжелое течение.

По характеру родоразрешения эндометрит классифицируется:

после самопроизвольных родов . Частота возникновения после самопроизвольных родов составляет 2-5%,
после кесарева сечения . Частота возникновения после кесарева сечения - более 20%.

Причины развития послеродового эндометрита

После родов повреждается слизистая оболочка матки, когда в момент отделения последа рвутся сосуды, соединяющие плаценту и стенку матки. В практически не защищенную от инфекции раневую поверхность матки могут попасть микробы и вызвать воспаление.

Но повреждение слизистой матки не всегда приводит к осложнениям. Только при наличии ряда негативных факторов, таких как затяжные роды, сниженный иммунитет, выявление во время беременности инфекционных заболеваний, в том числе урогенитальные инфекций, несоблюдение в послеродовом периоде правил гигиены (включая раннее начало половой жизни, то есть до наступления полного восстановления слизистой матки) может привести к возникновению воспаления матки. Предпосылкой для развития послеродового эндометрита является замедленная инволюция матки, задержка лохий.

Основными возбудителями послеродового эндометрита являются условно-патогенные микроорганизмы: стафилококки, стрептококки, а также инфекции, передающиеся половым путем - микоплазма, уреаплазма, хламидия, вирусы и грибы.

Микробы попасть в матку могут следующим образом :

восходящий путь – инфекция проникает в матку из влагалища;
гематогенный путь – инфекция попадает через кровь из другого очага воспаления (при ангине , пиелонефрите и т.п.);
лимфогенный путь – инфекция попадает через лимфатические сосуды;
интраамниальный – инфекция попадает при внедрении медицинских инструментов в полость матки во время беременности (амниоцентез - забор околоплодной жидкости, кордоцентез - исследование пуповинной крови плода, амниоскопия - диагностика состояния плода и околоплодных вод и т.д.).

Признаки и симптомы послеродового эндометрита

Если после выписки из роддома у вас повысилась температура, появились боли в низу живота или возник неприятный запах у выделений – необходимо СРОЧНО обратиться к врачу того роддома, где были роды, или к гинекологу в ЖК.

По клиническому течению эндометрит подразделяют на: легкую форму, средней тяжести и тяжелую форму.

Для легкой (стертой) формы эндометрита характерно:

позднее начало (на 5-12 сутки после родов);
удовлетворительное общее состояние (сон и аппетит остаются хорошими, головных болей нет);
повышение температуры тела до 38-38,5 °С;
незначительное увеличение матки, кровяные лохии ;
в анализе крови: лейкоцитоз в пределах 9-12 х10 9 /л, незначительный сдвиг лейкоцитарной формулы, умеренное повышение СОЭ (30-35 мм/ч).

Для тяжелой (острой) формы эндометрита характерно:

начало на 2-3 сутки после родов;
тахикардия, озноб, слабость;
головная боль, слабость, нарушение сна, аппетита, боли внизу живота, в пояснице;
повышение температуры тела до 38-39 °С;
увеличение и болезненность матки, гнойные лохии с ирохозным (зловонным) запахом;
в анализе крови: снижение уровня гемоглобина, лейкоцитоз (от 14 х 10 9 до 30 х 10 9), увеличение числа палочкоядерных лейкоцитов.

Эндометрит после кесарева сечения чаще протекает в тяжелой форме. Женщину беспокоят боли внизу живота, тахикардия, повышение температуры тела, нередко сопровождающееся ознобом, анемия.

Диагностика послеродового эндометрита

Диагноз устанавливают на основании клинической картины заболевания и результатов лабораторных исследований. При появлении у женщины симптомов эндометрита после выписки из родильного отделения рекомендуется немедленно обратиться к врачу-гинекологу.

Основными методами диагностики эндометрита являются:

Гинекологическое обследование . Врач-гинеколог устанавливает увеличение размеров матки, ее болезненность при ощупывании, а также ощущение болезненности при смещении шейки матки. При осмотре влагалища и шейки матки могут быть обнаружены выделения, воспаление шейки матки (цервицит). Во время гинекологического обследования врач берет мазки на флору (на выявление болезнетворных микробов).
Трансвагинальное УЗИ матки . На основании результатов УЗИ можно судить о размерах матки, тонусе стенок, выявлении сгустков крови, остатков плацентарной ткани, а также о воспалительных изменениях послеоперационного шва на матке после кесарева сечения.
Общий анализ крови – позволяет обнаружить проявления воспалительного процесса (повышение уровня лейкоцитов в крови, увеличение СОЭ и др.)

Лечение послеродового эндометрита

В первую очередь лечение будет направлено на очаг инфекции - матку. Женщине показан постельный режим и лед на низ живота. Назначается противовоспалительная, противомикробная терапия, а также препараты, направленные на повышение иммунитета. Для улучшения оттока лохий используют спазмолитики. Обязателен прием витаминов, так как гнойно-воспалительные заболевания сопровождаются развитием гиповитаминоза.

Антибактериальная терапия проводится с учетом возможного попадания препарата с молоком матери ребенку. Обычно используют полусинтетические пенициллины или цефалоспорины. Если в полости матки выявляется ткань плаценты или остатки оболочек, то на фоне проводимой антибактериальной терапии их удаляют при помощи вакуум-аспирации или выскабливания полости матки с промыванием матки растворами антисептиков.

Назначение антибиотиков (на основании приказа Департамента здравоохранения города Москвы от 01.09.2011 №800 ) – комбинация двух антибиотиков широкого спектра действия в максимальных дозах с учетом чувствительности микрофлоры. Применяют следующие схемы антибактериальной терапии:

амоксициллин + клавулановая кислота по 1,2 г внутривенно 3-4 раза в сутки;
цефалоспорины II-III поколения (цефуроксим по 1,5 г внутривенно 3 раза в сутки, цефтриаксон по 2,0 г внутривенно 1 раз в сутки) и метронидазол по 500 мг внутривенно 3 раза в сутки;
клиндамицин 900 мг внутривенно 3 раза в сутки и гентамицин 5-6 мг/кг внутривенно или внутримышечно за одно введение.

При субинволюции матки (замедлении обратного развития матки) и для улучшения оттока лохий к антибиотикам добавляют средства, стимулирующие мускулатуру матки, в сочетании со спазмолитиками: окситоцин в/м 5 ЕД 2 раза в день, 4-5 дней; дротаверин (но-шпа) в/м 40 мг 2 раза в сутки, 4-5 дней.

Своевременное и адекватное лечение послеродового эндометрита позволяет избежать таких опасных осложнений, как перитонит, сепсис и сохранить матку.

Роды для каждой женщины - волнительный и трогательный момент. Первые дни жизни малыша - это счастье для всех. Но, к сожалению, не всегда…

Послеродовой период могут опечалить тревожные симптомы со стороны родильницы, чаще всего высокая температура, говорящая о развитии той или иной инфекции.

Распространённость инфекций в послеродовом периоде сложно поддаётся подсчётам. Известно, что воспалительные процессы матки встречаются у 5-7 % родильниц после операции кесарева сечения, но реальная распространенность остается недооцененной.

В Кокрановском обзоре (2012 г.) эндометрит был выявлен в 1-3 % случаев после вагинальных родов. Послеродовой эндометрит после кесарева сечения встречается в 5-10 раз чаще.

Показать всё

1. Введение в терминологию

Воспаление эндометрия в послеродовом периоде является наиболее распространенной инфекцией матки. Послеродовой эндометрит (эндомиометрит) относится к инфекции децидуальной оболочки (т. е. эндометрия после беременности).

При эндометрите воспаление ограничивается слизистой оболочкой матки, но такая ситуация встречается крайне редко, так как слой эндометрия очень тонкий и не препятствует распространению воспалительного процесса на близлежащие слои матки и ткани.

Инфекция может также распространяться на миометрий (называется эндомиометрит) или параметрий (называется параметрит).

Эндомиометрит затрагивает и эндометрий, и миометрий, инфекция может прогрессировать за пределы матки и провоцировать развитие абсцесса, перитонита, даже тазового тромбофлебита.

Это состояние исторически называют родильной горячкой, в которой различают ранний (в течение 24-48 ч) и поздний (более 48 ч после родов) варианты.

Лихорадка часто является первым симптомом эндометрита после родов, она сочетается с болезненностью матки, кровотечением, неприятным запахом выделений из влагалища .

Инфекция может прогрессировать и провоцировать синдром системного воспалительного ответа и сепсис. Отправной точкой воспаления верхнего генитального тракта почти всегда является шейка матки.

Именно шейка матки является "шлагбаумом" в области внутреннего маточного зева, благодаря чему слизистая оболочки матки защищена от инфекции.

Любое нарушение этого барьера, естественным путём (роды, выкидыш, менструации) или при врачебном вмешательстве (выскабливание, зондирование полости матки, гистероскопия, гистеро-/рентгенография, травматизация полости матки, катетеризация труб, внутриматочная контрацепция, при неправильном проведении аборта) увеличивает риск проникновения инфекции в полость матки.

Чаще всего это происходит после родов, когда живущие во влагалище бактерии получают доступ к верхним половым путям.

Послеродовой эндометрит проявляется температурой тела ≥38.0 градусов Цельсия в течение любых 2 из первых 10 дней после родов, но только не первых 24 часов.

Первые 24 часа не учитываются, так как субфебрильная температура, то есть температура до 38 градусов Цельсия, в течение этого периода является распространенным явлением. Она часто проходит самопроизвольно, особенно после вагинальных родов.

Другие учёные эндометрит определяют как состояние, включающее в себя температуру 38,5 ° C и более в течение суток после родов, или 38 C или выше не менее 4-х часов подряд после этого.

Эндометрит может быть компонентом инфекции послеоперационной раны, но может наблюдаться и после родов, которые произошли естественным путём.

Внутренняя поверхность послеродовой матки в этом случае является своеобразной обширной раной, заживление которой происходит в соответствии с общебиологическими законами.

На смену очищению внутренней поверхности матки путем воспаления приходит эпителизация и регенерация эндометрия.

2. Предрасполагающие факторы

Факторы риска, важные для развития послеродового эндометрита, включают в себя продолжительный период между разрывом плодных оболочек и родами, инфицированность стрептококками группы А или В, хориоамнионит, длительные операции, бактериальный вагиноз, мониторинг состояния плода при помощи внутривагинальных датчиков, частые влагалищные исследования.

Что ещё повышает вероятность развития эндомиометрита?

Конечно же, скопление в полости послеродовой матки крови, которая является отличной питательной средой для бактерий. Если до родов или во время родов были инфекции половых путей, эндомиометрит будет почти всегда, но есть шанс его предотвратить своевременной терапией антибактериальными препаратами.

Прогестерон угнетает иммунитет, а снижение иммунитета, которое усугубляется кровопотерей в родах, является благоприятным фоном для эндомиометрита. В некоторых случаях, добровольно или по медицинским рекомендациям, родильнице приходится отказаться от грудного вскармливания, а это отражается на снижении сократительной способности матки.

В качестве предоперационных факторов риска развития воспалительного процесса обсуждаются сахарный диабет, длительное применение различных стероидных препаратов, ожирение, пристрастие к курению и хронические инфекции при беременности, такие как инфекция внутриплодного пузыря и дисбиоз влагалища.

Продолжительность оперативного вмешательства и использование шовного материала ещё больше повышает риск инфекционного процесса в области послеоперационной раны.

Факторами риска развития эндометрита после родов также являются предшествующие беременности, низкий социальный статус, снижение иммунитета, хронические воспалительные процессы в женских половых органах, инфекционная патология за пределами половых органов, самые разные соматические заболевания беременной.

Выделяют и факторы риска, связанные с течением данной беременности, а именно: гестозы, угроза невынашивания, обострение хронических заболеваний, анемия. Наиболее весомы факторы риска, связанные с моментом родоразрешения: длительность родов, безводного промежутка, различные аномалии родовой деятельности, частые влагалищные исследования, повышенная кровопотеря, травма родовых путей, операции (кесарево сечение).

3. Основные возбудители

Характерной особенностью современного эндомиометрита является его полиэтиологичность, то есть эндомиометрит вызывается многими причинными агентами.

Эндомиометрит может быть вызван условно-патогенными бактериями, различными микоплазмами, изредка хламидиями, ещё реже вирусами и т. д.

Наиболее распространенной причиной инфекции послеоперационной раны в акушерской службе является золотистый стафилококк, однако при родовспомогательных операциях значимыми возбудителями являются также грамотрицательные палочки, энтерококки, стрептококки группы B и анаэробы.

В абсолютном большинстве наблюдений причинным фактором являются несколько микроорганизмов, входящих в состав микрофлоры половых путей у женщин: Enterococcus faecalis, Escherichia coli, Bacteroides fragilis.

Реже это бактерии родов Enterobacter, Proteus, Klebsiella, Fusobacterium, Peptococcus, Streptococcus, Peptostreptococcus, Staphylococcus и др. Chlamydia trachomatis изредка вызывает поздние формы эндомиометрита, то есть развивающиеся через месяц ̶ полтора месяца после родов.

Описаны даже случаи послеродового эндометрита, вызванного возбудителем туберкулёза.

Распространение инфекции при послеродовом эндомиометрите возможно следующими путями:

1 Восходящим (через шейку матки);
2 Гематогенным (по кровеносным сосудам);
3 Лимфогенным (через лимфатическую систему, чему способствуют обширные дефекты эндометрия и травмы половых органов);
4 Интраамниональным (как результат инвазивных методов исследования) путями.

Большинство авторов выделяют три варианта течения послеродового эндомиометрита, которые соответствую различным формам локального поражения матки: так называемый «чистый» эндомиометрит, эндомиометрит с некрозом децидуальной ткани, эндомиометрит с задержкой плацентарной ткани.

4. Симптомы послеродового эндометрита

Эндометрит, развивающийся в случае наличия в полости матки плацентарной ткани, формируется к седьмым суткам и позже, характеризуется менее выраженными клиническими симптомами.

Более выраженные симптомы интоксикации и более тяжёлое течение заболевания наблюдается при эндометрите без ультразвуковых признаков остатков ткани («чистом» эндометрите).

Боль часто является первым признаком развития инфекции. Глубокие гематомы или серомы могут начать вытекать из хирургической раны или быть обнаружены как участок флуктуации около разреза. Более глубокая инфекция может быть видна при УЗИ после операции как участок жидкости или газа в малом тазу.

Лечение раневых осложнений включает в себя антибактериальную терапию и санацию первичного очага. Локализованную инфекцию можно лечить эмпирически антибактериальными препаратами, действующими на грамположительные микроорганизмы, такими как цефазолин и ванкомицин.

Диагностические критерии различных клинических форм послеродового эндометрита на данный момент окончательно не утверждены.

Клинические формы могут включать в себя разные симптомы в разной степени выраженности (лихорадка, интоксикация, местные проявления), лабораторные данные, продолжительность лечения.

Сроки появления первых симптомов послеродового эндометрита зависят от характера течения заболевания. При тяжелых и среднетяжелых формах первые симптомы заболевания возникают на 2-е–3-и сутки.

У родильниц, у которых диагностируется легкое течение послеродового эндометрита, типичные проявления заболевания можно увидеть на 3-и–5-е сут.

Диагноз эндометрита устанавливается клинически, так как методы визуализации, в том числе УЗИ, имеют низкую диагностическую точность.

В то же время, при выявлении каких-либо клинических или ультразвуковых признаков эндомиометрита после самопроизвольных и, прежде всего, оперативных родов всем родильницам показано проведение гистероскопии, которая поможет в диагностике послеродового и послеоперационного эндомиометритов в 92 % случаев.

Пациентки с признаками тяжелого системного заболевания, с нарушением стула (поносом) и/или болью в животе вызывают подозрение на инфекцию, вызванную стрептококком группы А, которая требует срочного лечения с применением антибиотиков.

Стрептококковая инфекция делает возможным хирургическое лечение в связи с опасностью возникновения синдрома токсического шока, некротического фасциита и даже смерти.

Вспышки стрептококковой инфекции в послеродовом периоде у женщин могут быть связаны с инфицированностью самих медицинских работников, поэтому медицинский персонал регулярно проходит соответствующие скрининги.

Поздний послеродовой эндомиометрит (после 7 дней после родов) должен вызвать подозрение на . следует проводить при эндомиометрите, возникшем через 7 дней после родов, а также у пациентов с высоким риском заражения, например, у подростков.

5. Лечение заболевания

Эндометрит - это очень серьезная послеродовая инфекция, которая чаще всего требует госпитализации. После установления диагноза родильницу переводят в палату, где есть возможность учитывать почасовые изменения температуры тела, артериального давления, пульса, диуреза, проводится учёт всех проводимых мероприятий.

Лечение эндомиометрита в послеродовом периоде начинается с санации очага гноя (например, под гистероскопическим контролем проводится удаление омертвевших тканей или же остатков плацентарной ткани, может возникнуть необходимость даже в гистерэктомии). Также проводится противомикробное лечение препаратами широкого спектра, важна и дезинтоксикационная терапия.

Чаще всего причиной повышения температуры в течение первых 24 часов является дегидратация, поэтому необходимо обильное питье, а иногда и инфузионная терапия.

Перед началом лечения антибактериальными препаратами необходим забор выделений из полости послеродовой матки с целью проведения бактериологического исследования, а в случае выделении возбудителя возможно и определение чувствительности к антибиотикам для дальнейшей оптимизации лечения.

В Кокрановском обзоре (2015 г.), посвящённом вопросам антибактериальной терапии с целью лечения эндометрита после родов, было проанализировано 42 исследования (опыт лечения более 4000 пациенток).

Выявлено меньше случаев неудачного лечения у пациенток, получавших клиндамицин с аминогликозидами, по сравнению с пациентками, получавшими цефалоспорины (ОР 0,69, 95% ДИ 0,49 ̶ 0.99) или пенициллины (ОР 0,65, 95% ДИ 0,46 ̶ 0,90).

Было значительно меньше случаев раневой инфекции у пациенток, получавших клиндамицин с аминогликозидами по сравнению с пациентками, получавшими цефалоспорины (ОР 0,53, 95% ДИ 0,30 ̶ 0,93).

Аналогично, было больше неудач при лечении у тех, кто лечился гентамицином/бензилпенициллином по сравнению с пациентками, получавшими гентамицин/клиндамицин (ОР 2,57, 95% ДИ 1,48 ̶ 4,46). Группа авторов обзора пришла к выводу, что комбинация клиндамицина и гентамицином подходит для лечения эндометрита.

Схемы с активностью в отношении пенициллин-резистентных анаэробных бактерии лучше, чем те, которые имеют низкую активность в отношении пенициллин-резистентных анаэробных бактерий. Нет никаких доказательств, что какой-то один режим антибактериальной терапии связан с меньшим количеством побочных эффектов.

Сочетание клиндамицина и аминогликозидов (наиболее часто это гентамицин) является эффективной схемой лечения послеродового эндомиометрита, но лечение всегда назначается с учётом многочисленных факторов, тем самым исключая возможность самолечения.

Среди других возможных схем антибактериальной терапии можно назвать сочетание амоксициллина с клавулановой кислотой, могут назначаться и цефалоспорины 2-3 поколений, но обязательно в сочетании с метронидазолом .

В качестве альтернативы могут быть выбраны и другие препараты широкого спектра, такие как имипенем. Лечение может быть назначено только в индивидуальном порядке, универсального лечения не существует.

Парентеральное лечение тем или иным антибактериальным препаратом следует продолжать до реакции со стороны температуры, уменьшения боли, нормализации количества лейкоцитов.

Отсутствие улучшения в течение 72 часов с момента начала антибактериальной терапии или повторное возникновение рецидива симптомов и признаков, как правило, говорит о проблемах в брюшной полости, о раневой инфекции в 50 % случаев, септическом тазовом тромбофлебите или энтерококковой суперинфекции.

Комбинация клиндамицина и гентамицина остается золотым стандартом, с добавлением ампициллина или ванкомицина в качестве третьего препарата, если подозревается энтерококковая инфекция.

После улучшения состояния возможен переход на таблетированные антибактериальные препараты.

6. Когда можно отменить антибактериальные препараты?

После санации очага инфекции, а также возвращения уровня температуры к норме в течение двух-трёх суток. Для женщин с легкой формой заболевания лечение пероральными антибиотиками (включая доксициклин или эритромицин с метронидазолом) также может рассматриваться.

Как утверждают современные исследователи, достаточно эффективны такие схемы: клиндамицин перорально + гентамицин внутримышечно, амоксициллин-клавуланат перорально, цефотетан внутримышечно, меропенем или имипенем-циластатин внутримышечно, амоксициллин перорально в сочетании с приемом метронидазола.

Чем позже поставлен диагноз, тем быстрее происходит распространение инфекции. Ни о каком самолечении речь идти не может!

7. Симптоматические средства

Лечение эндомиометрита требует целостного комплексного подхода и должно включать в себя противовоспалительные препараты, препараты, направленные на снижение сенсибилизации организма родильницы, инфузионную терапию, а также седативные препараты.

Важно помнить, что при эндомиометрите нарушаются сократительные возможности матки, поэтому обязательно назначаются сокращающие препараты.

Могут назначаться также протеолитические препараты, которые повышают эффективность действия антибактериальных препаратов.

Если обнаруживаются остатки плаценты (при ультразвуковом исследовании), плодных оболочек, кровь, гной, очень важно провести хирургическую санацию матки (оптимально вакуум-аспирацию, но часто необходимо выполнять и кюретаж). Возможно введение в полость матки высокоэффективных антисептиков.

Для всех женщин во время операции кесарева сечения очень важна антибиотикопрофилактика, которая поможет в предупреждении раневой инфекции и развитии эндомиометрита.

Мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований, в которых сравнивали пенициллин или цефалоспорин с плацебо до планового кесарева сечения, показал значительное снижение частоты появления эндомиометрита (ОР 0.05 95% ДИ 0.01–0.38) и послеоперационной лихорадки (ОР 0.25 95% ДИ 0,14–0.44) в случае проведения профилактики антибактериальными препаратами.

8. Что важно запомнить?

При появлении любых изменений в состоянии родильницы необходима консультация акушера–гинеколога. Но что же должно особенно настораживать в отношении эндомиометрита?

Появление в послеродовом периоде повышенной температуры тела, неприятного запаха лохий (выделений из влагалища в послеродовом периоде), боли в животе (внизу, в области желудка, где угодно) всё это требует немедленной консультации врача акушера-гинеколога!!! И ни минуты раздумий!

– гнойно-воспалительное заболевание слизистой оболочки матки, развивающееся в раннем периоде после родов. При послеродовом эндометрите отмечается лихорадка, интоксикационный синдром, болезненность внизу живота, обильные гноевидные лохии, субинволюция матки. Диагноз послеродового эндометрита основан на клинических данных, подтвержденных результатами УЗИ малого таза, гистероскопии, бакпосева отделяемого матки. Послеродовой эндометрит требует назначения антибактериальной, дезинтоксикационной терапии; выполнения бережного кюретажа, вакуумной аспирации и промывания полости матки.

Общие сведения

Причины послеродового эндометрита

Причиной послеродового эндометрита выступает бактериальная инфекция, чаще всего попадающая в полость матки восходящим путем из нижних отделов половых путей или ЖКТ. В качестве инфекционных агентов в 90% случаев выступают факультативно-патогенные микроорганизмы, часто в виде полимикробных ассоциаций: энтеробактерии (E.coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus spp., Enterococcus spp), эпидермальный стафилококк, стрептококки группы A и B, неспорообразующие анаэробы (Bacteroides fragilis, Peptococcus sp., Peptostreptococcus sp., Fusobacterium sp.), гарднерелла. Реже определяются микоплазмы, хламидии, гонококки.

Предпосылкой развития послеродового эндометрита считается снижение иммунной резистентности организма. В поздние сроки беременности и в ранний послеродовый период происходят значительные качественные сдвиги генитальной микрофлоры. Нарушается естественный антагонизм внутри ассоциаций микроорганизмов, обитающих во влагалище. Риск возникновения послеродового эндометрита повышается при наличии у беременной инфекционно-воспалительных заболеваний урогенитального и бронхолегочного тракта, очагов хронической инфекции, эндокринных нарушений, иммунодефицитов, аутоиммунных состояний и анемии. Фоном для снижения иммунитета беременной могут выступать низкий социальный уровень, недостаточное питание, вредные привычки.

Развитию послеродовых инфекционных осложнений способствуют проведенные ранее инструментальные вмешательства на полости матки (выскабливания , аборты), длительная внутриматочная контрацепция; особенности протекания беременности и родов (угроза прерывания, предлежание плаценты , хирургическая коррекция истмико-цервикальной недостаточности), инвазивные диагностические манипуляции (амнио- и кордоцентез , биопсия хориона), поздний разрыв плодных оболочек, длительный безводный промежуток и затяжные роды, хориоамнионит, патологическая кровопотеря, травмы промежности, ручное отделение плаценты, кесарево сечение. Причем, после родов через естественные родовые пути частота эндометрита составляет 1-3 % случаев, после планового оперативного родоразрешения - 5-15 %, после экстренного – более 20 %.

Неадекватное ведение послеродового периода, некомпенсированное восполнение кровопотери, продолжительный постельный режим, замедление инволюции матки, внутриутробная инфекция новорожденного (везикулез, пневмония , сепсис), плохая личная гигиена половых органов также формируют условия для развития инфекционных осложнений после родов.

Симптомы послеродового эндометрита

Послеродовой эндометрит может протекать в легкой, среднетяжелой и тяжелой форме, носить компенсированный, субкомпенсированный и декомпенсированный характер. При легком течении проявления острого послеродового эндометрита развиваются на 5-12 сутки после родоразрешения. Наблюдается озноб, подъем температуры до субфебрильной (до 38°С), учащение пульса до 80-100 уд/мин., болезненность брюшной стенки, умеренные кровяные лохии. Сократительная способность матки немного снижена. Состояние родильниц остается удовлетворительным и в течение 24 ч существенно не ухудшается.

Тяжелому течению заболевания нередко предшествуют хориоамнионит , осложнения родов или оперативное родоразрешение. Тяжелый послеродовой эндометрит возникает сразу на 2-3 сутки после родов. Характерны слабость, головная боль, фебрильный подъем температуры (39°С и выше) с ознобами, тахикардия (100-110 уд/мин.), боли внизу живота и в пояснице, нарушение аппетита и сна. Лохии становятся обильными мутными, кровянисто-гнойными с ихорозным запахом. В течение 24 ч возможна отрицательная динамика общего состояния. Инволюция матки происходит медленно. Послеродовой эндометрит может осложниться эндомиометритом, лимфаденитом и метротромбофлебитом , парезом кишечника , перитонитом , тазовым абсцессом, генерализацией инфекции.

Компенсированный тип эндометрита протекает с кратковременной (до 3 дней) резорбтивной лихорадкой и отсутствием субинволюции матки ; субкомпенсированный - на фоне высокой лихорадки и выраженной субинволюции матки, декомпенсированный переходит в тяжелые гнойно-воспалительные осложнения - перитонит, сепсис, септический шок . Возможно протекание послеродового эндометрита в стертой форме со сравнительно поздним началом (5-7 сутки), нечеткой клиникой, затяжным течением, рецидивами и риском генерализации инфекции.

Диагностика послеродового эндометрита

В комплекс диагностики послеродового эндометрита входят анализ течения родов, данные клинической картины, бимануального осмотра, общего анализа крови и мочи, бакпосева отделяемого из полости матки, УЗИ малого таза с допплерографией, гистероскопия .

УЗИ малого таза при послеродовом эндометрите показывает увеличение объема матки и расширение ее полости за счет патологических включений и газа, несостоятельность швов после кесарева сечения (инфильтрацию тканей, появление дефектов в виде «ниши») Для визуализации изменений эндометрия (отечности, цианоза, очагов геморрагий), уточнения характера маточных включений (остатков ткани плаценты, некротизированной децидуальной ткани, сгустков крови, отложений фибрина, гноя) и состояния послеоперационного шва выполняется гистероскопия. При послеродовом эндометрите часто обнаруживаются остатки задержавшейся плаценты. Гистологическое исследование последа показывает наличие в нем воспалительных изменений.

В общем анализе крови при послеродовом эндометрите обнаруживается лейкоцитоз (при легкой форме - 9–12×109/л, тяжелой - 10–30×109/л); нейтрофильный сдвиг формулы крови влево, подъем СОЭ (до 30–55 мм/ч и даже 55–65 мм/ч). Бакпосев отделяемого матки проводится для определения чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам. Исследуется кислотно-основное состояние лохий (при эндометрите рН <7), при подозрении на сепсис осуществляется бакпосев крови. Дифференциальную диагностику послеродового эндометрита проводят с послеродовым параметритом , пельвиоперитонитом , метротромбофлебитом, тромбофлебитом вен таза.

Лечение послеродового эндометрита

Лечение послеродового эндометрита носит комплексный характер и включает медикаментозную и немедикаментозную тактику. Пациенткам с острым послеродовым эндометритом показана госпитализация в стационар, постельный режим, холод на низ живота, диета. Основной акцент делается на антибактериальную терапию. Сразу же назначаются антибиотики широкого спектра действия внутривенно (цефалоспорины III поколения), при выявлении чувствительности возбудителя к определенным препаратам – лечение. При легкой и среднетяжелой формах эндометрита достаточно монотерапии антибиотиками, при тяжелой – используются их различные комбинации (клиндамицин+гентамицин, метронидазол+гентамицин). При выраженной интоксикации необходимо назначение дезинтоксикационной инфузионной терапии, гемосорбции , лимфосорбции, удалении матки - гистерэктомии .

Прогноз послеродового эндометрита зависит от степени тяжести заболевания: лечение легкой и среднетяжелой форм заканчивается выздоровлением и сохранением репродуктивной функции; тяжелая декомпенсированная форма может осложниться септическим состоянием, потерей матки, летальным исходом. Предупреждение послеродового эндометрита заключается в контроле микрофлоры влагалища беременных, правильном ведении родов и послеродового периода, профилактической антибиотикотерапии после кесарева сечения.