ХСН: причины, симптомы и лечение. Острая и хроническая сердечная недостаточность: принципы лечения
Для того, чтобы более полно и правильно рассмотреть такой вопрос, как лечение ХСН, необходимо определиться с определением этого состояния, а также остановиться на классификации.
Хроническая сердечная недостаточность - нарушение функции сердца, обусловленное дисфункцией миокарда, при котором наблюдаются такие характерные симптомы, как одышка, слабость, отеки и т. д.
Возникновение их связано с гипоперфузией тканей, вследствие чего последние страдают от гипоксии.Таким образом, ХСН - это дисбаланс между потребностями тканей в крови и возможностями сердца по её доставке.
Классификация ХСН
Исходя из того, что основным вопросом является лечение ХСН, следует рассматривать классификацию, с точки зрения, значимых для терапии особенностей. ХСН классифицируют по нескольким признакам:
Цели лечения больных с хронической сердечной недостаточностью:
- Улучшение прогноза и, следовательно, ожидаемой продолжительности жизни.
- Улучшение качества жизни - то, чему сейчас уделяется много внимания в Европейских странах,
поскольку человек не должен страдать от своего недуга. Достижение этой цели возможно путем решения таких задач, как уменьшение выраженности симптомов, урежение госпитализаций и т. д. - Важным моментом является защита органов, страдающих при ХСН в первую очередь (органы-мишени). Защита головного мозга, почек, сосудов играет роль в достижении как первой, так и второй целей терапии.
Основные принципы терапии
- Модификация образа жизни
- Рациональное питание
- Физическая реабилитация
- Психологическая реабилитация
- Медикаментозная терапия
- Оперативное лечение
Модификация образа жизни и лечение
Согласно данным ВОЗ, наши болезни на 50% обусловлены неправильным образом жизни. Касательно ХСН, необходимо добиваться от пациента отказа от вредных привычек, рационализации физической активности, соблюдения режима и т. д.
Никотин капилляров токсичен, нарушает их вегетативную регуляцию. Этанол является универсальным ядом, в том числе и сосудистого действия. Поэтому сложно добиться успехов в лечении без отказа от сигарет и алкоголя.
Рациональное питание
Многих пациентов пугает само слово диета, поэтому лучше использовать термин «рациональное питание». При сердечной недостаточности оно имеет две основные особенности. Первая - ограничение соли.
На 1 стадии необходим отказ от соленого, на второй запрещается досаливать, на третьей используются специальные диетические продукты с пониженным процентом NaCl. Вторая особенность - лимит на потребление жидкости (до 1,5 литров (включая первые блюда) в день). Общий принцип питания людей с патологией - пища богатая витаминами, животными белками, со сниженным содержанием холестерина, применим и в этом случае.
Физическая и психологическая реабилитация
Мысль о том, что при сердечной недостаточности противопоказана физическая активность - неправильная. Дозированная и рационально подобранная нагрузка благоприятно влияет на прогноз и повышает качество жизни.
Однако важен профессиональный медицинский контроль, особенно при лечении хронической сердечной недостаточности у пожилых. Используют следующие методы: дозированная ходьба - полчаса в день, до 5 раз в неделю; велоэргометрия с параметрами ЧСС до 80% от максимума с той же кратностью, беговая дорожка.
Но все же есть и противопоказания: активное воспаление - миокардит, тяжелые аритмии, стенозы клапанов. А вообще, стоит запомнить, что покой при стабильной ХСН любой стадии не показан.
Психологическая реабилитация и обучение: необходимо теоретически и практически обучать пациента и его родных клиническим проявлениям, факторам, провоцирующим декомпенсацию, самоконтролю, осуществлять консультации по вопросам питания, терапии, образа жизни и т. д. в любое время.
Медикаментозное лечение
Все препараты, применяемые при ХСН, по наличию доказательной базы и эффективности можно разделить на основные, дополнительные и вспомогательные.
Основные препараты имеют доказанную эффективность - влияют на прогноз, качество жизни, уменьшают симптомы. К ним относят ингибиторы АПФ (иАПФ), бета-блокаторы, диуретики, сердечные гликозиды, антагонисты альдостерона. Дополнительные исследованы, но не до конца и требуют наблюдения: блокаторы ангиотензиновых рецепторов (БРА), статины, антикоагулянты.
Вспомогательные - их применение обусловлено клиникой, влияние на прогноз не выявлено - нитраты, блокаторы кальциевых каналов, аспирин и др.
Остановимся подробнее на самых значимых препаратах:
- Ингибиторы АПФ - периндоприл, рамиприл, лизиноприл и т. д. Являются краеугольным камнем терапии. Обладают всеми необходимыми эффектами: антигипертензивный, противоболевой, уменьшает гипоксию сердца. Блокируют ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, играющую ключевую роль в патогенезе СН. Важнейший фармакологический эффект - прекращение ремоделирования сердца - патологического процесса реструктурирования миокарда. Поэтому они используются всегда - изолированно (редко) или в комбинации с другими препаратами.
- БРА - кандесартан, лозартан - обладают всеми эффектами иАПФ, по сути, действуя также, но по другому пути. При их применении нет выключения АПФ (который кроме патологического, обладает и физиологической функцией), что позволяет избежать нежелательных эффектов при применении. Используется вместо ингибиторов при их непереносимости.
- Бета-блокаторы (бисопролол, метопролол) - обладают теми же эффектами, плюс имеется антиаритмический фармакологический эффект для больных с высоким риском аритмий. Используются «сверху» первых двух групп.
- Диуретики - они относятся и к патогенетической, и к симптоматической терапии, в зависимости от назначенного препарата. Антагонисты альдостерона (эплеренон, альдактон) блокируют РААС, нарушая патогенез. Другие можно назвать, скорее, симптоматическими препаратами. Использование мочегонных в зависимости от стадии:
1 и 2 функциональные классы – без мочегонных, 2 класс с застоем - тиазидные препараты (торасемид), при 3 классе следует добавить альдактон. Альдактон как препарат, имеющий патогенетическое действие, можно назначать большими дозами при декомпенсации (быстрейшая нормализация водно-электролитного баланса) или
малыми дозами (+ иАПФ, бета-блокаторы) как блокатор РААС и средство длительного действия для улучшения течения болезни. При 4 ФК может назначаться мочегонное еще из одной группы - ингибитор карбоангидразы - диакарб, потенциирующий действие других диуретиков.
Сердечные гликозиды (дигоксин, строфантин) - группа препаратов - алкалоидов, оказывающих положительное инотропное действие (сила сердечных сокращений растет). Ранее эти препараты назначали всем больным, но в дальнейшем от такого их использования пришлось отказаться, поскольку эффект развивался не всегда, а зачастую еще и развивалась интоксикация дигиталисом, проявляющаяся тяжелой аритмией.
Сейчас, при наличии современных препаратов, дигоксин лишь на 4 месте в случае, если у пациента определяется синусовый ритм сердца.
Но сердечные гликозиды сохраняют свое значение у лиц с хронической сердечной недостаточностью для лечения мерцательной аритмии, при сниженной фракции выброса.
Вообще, низкий сердечный выброс рассматривается как один из предикторов успеха лечения этими препаратами.
Новые препараты в лечении ХСН
В последние годы появились некоторые новые препараты с отличными от основных механизмами действия. К ним относятся омакор и кораксан.
Кораксан блокирует If каналы синусового узла - главного элемента проводящей системы сердца. В итоге отмечается снижение симпатической активности, нормализация процесса диастолы, уменьшение ЧСС, наблюдается антигипоксический эффект в отношении миокарда, препятствует возникновению аритмий, уменьшает ремоделирование, останавливает гибель кардиомиоцитов.
В исследованиях было выявлено, что ивабрадин (кораксан) достоверно уменьшает смертность от сердечно-сосудистых причин и частоту госпитализаций при ХСН на 18%. Кроме всего, его отличает низкая частота неблагоприятных эффектов.
Омакор - представляет собой смесь полиненасыщенных кислот жирного ряда (семейство омега-3). Они встраиваются в мембраны кардиомиоцитов и нормализуют их функцию (особенно подвергшихся ишемии). Достоверно улучшает прогноз у людей, перенесших инфаркт миокарда.
Дополнительные и вспомогательные препараты
Антиагреганты и антикоагулянты - назначают лицам, имеющих склонность к тромбозам. Важное показание к применению их - мерцательная аритмия, часто осложняющаяся тромбоэмболией головного мозга и инсультами. Могут быть использованы следующие действующие вещества: аспирин в дозировке 0.125 г, трентал, клопидогрель и т. д.
Статины - средства, нормализующие обмен липидов (холестерина и триглицеридов). Препараты этиотропной терапии атеросклероза, который в подавляющем большинстве случаев и приводит к ХСН. Препараты - розувастатин, аторвастатин.
Нитраты - как периферические сосудорасширяющие средства. Используют для купирования мучительной боли при стенокардии, не влияют на течение заболевания.
Блокаторы кальциевых каналов - назначаются также при стенокардии, но отличающейся своей рефрактерностью (устойчивостью к терапии). Используют длительно действующий амлодипин.
Принципы терапии
Выделяют следующие принципы совместного использования препаратов при лечении:
Монотерапия используется редко, не входит в стандарты лечения, потому что не дает значимых результатов. Может быть применена в начальной стадии. В таком случае следует назначать ингибиторы АПФ.
Двойная терапия раньше имела большой успех, но сейчас, в связи с патоморфозом болезни, этого недостаточно. Выделяют следующие комбинации - иАПФ + диуретик (Энап Н), диуретик + гликозид, БРА+диуретик (Лозап Н).
Следующим шагом стала тройная терапия (иАПФ + диуретик + гликозид). Она была популярна в 80-х годах, да и сейчас вполне действенна, однако с условием замены гликозида на препарат из блокаторов бета-адренорецепторов. Золотым же стандартом лечения ХСН у пожилых сейчас является комбинация из 4 лекарств: ингибитор, диуретик, БАБ и дигоксин.
Хирургическое лечение
При неэффективности консервативного лечения, при тотальной сердечной недостаточности, прибегают к оперативному вмешательству.
Выделяют следующие виды операций:
Основными принципами лечения больных СН являются: своевремен-ность, комплексность, необходимая продолжительность и последовательность лечения, строгий индивидуальный выбор методов и средств лечения.
Комплекс лечебных средств включает:
1) Двигательный режим
2) Диетотерапию
3) Медикаментозную терапию
Оперативное лечение предполагает лечение основного заболевания:
Постоянная бивентрикулярная синхронизирующая электростимуляция синхронизация сердца (ПЭКС)
Имлантация кардиовертетера -дефибриллятора (ИКД)
Комбинированное использование ИКД и ПЭКС
Реваскуляризация миокарда
Протезирование клапанов, пластика, стентирование, шунтирование
Двигательный режим
Активный дозированный двигательный режим повышает сократительную функцию миокарда, активизирует окислительно-восстановительные процессы в организме.Физическая нагрузка при СН должна строго отвечать клиническому течению заболевания и функциональному состоянию сердечно-сосудистой системы. Больным с хронической СН показаны следующие режимы:
При СН и 1-й стадии - свободный. Ходьба: прогулка с переменным темпом ходьбы, подъемы по лестнице до 2-3 этажа, экскурсии, облегченная трудотерапия. Рекомендуется утренняя и лечебная гимнастика. Физическая нагрузка не должна быть интенсивной и продолжительной.
При СН-2А стадии рекомендуется свободно-ограниченный режим. Этот режим включает самообслуживание и элементы трудотерапии. Рекомендуется дозированная ходьба, утренняя гигиеническая и лечебная гимнастика. Упражнения выполняются в медленном темпе - не более 20 минут. Нетяжелый физический труд не запрещается, но рабочий день должен быть сокращен и следует предоставить дополнительный день отдыха. Такой режим показан и некоторым больным с 2Б стадией.
При СН 2Б и 3 стадии рекомендуется полупостельный, при ухудшении состояния больного - постельный режим. Прием пищи и туалет осуществляется больным самостоятельно. Рекомендуется утренняя гигиеничнеская и лечебная гимнастика - не более 6-10 упражнений, медленно, под контролем субъективного состояния больного, частоты пульса, дыхания, динамики АД. Сложные упражнения противопоказаны.
Диетотерапия
Основные требования к диетотерапии больных СН сводятся к следующему:
Пища должна быть сниженной калорийности (1900-2500 ккал/сут).
Уменьшение массы тела больных, особенно при ожирении, облегчает работу сердца. Калорийность пищи при постельном режиме должна составлять 25-30 ккал на 1 кг соответствующей массы тела больного. Очень резко снижать калорийность пищи не рекомендуется, так как при этом будут расходоваться собственные белки тканей организма больного.
Пища должна быть легкоусвояемой, качественно полноценной, содержать в необходимом количестве белки, жиры, углеводы и минеральные соли. Больные должны получать не менее 70-80 г белков, из них 50 г животного происхождения. Рекомендуется творог, молоко, кефир и прочие молочные продукты, отваренные нежирные сорта рыбы и мяса и др. Следует ограничить употребление жиров. Полезно есть растительное масло, содействующее оттоку желчи из печени в кишечник и стимулирующее его функцию.
Важны в питании продукты, которые содержат углеводы - главный источник энергии в организме, а также необходимые для нормального функционирования головного мозга, мышц, сердца, печени и других органов и тканей. Рекомендуются каши, овощные супы и фрукты. При СН следует ограничить употребление поваренной соли.
Необходимо ограничивать употребление жидкости. Количество жидкости, выпитой больным за сутки, должна превышать на 200-300 мл суточный диурез так как часть жидкости выходит из организма с потом, через кишечник и во время дыхания. При СН 2А стадии больной должен употреблять за сутки приблизительно 1-1,2 л, при 2Б-3 стадии - 800-1300 мл жидкости. При подсчете количества жидкости следует учитывать всю жидкость, употребленную больным с пищей (молоко, супы, компоты и др.).
Пища, которую употребляет больной на СН, должна содержать достаточное количество витаминов, механически щадящая пища.
Прием пищи должн быть дробным, 4-5 раз, а при тяжелой СН - до 6-7 раз в сутки маленькими порциями.
Медикаментозное лечение включает:
1) Средства лечения основного заболевания
Диуретики (фуросемид, верошпирон)
Антагонисты альдостерона (спиронолактон, эплеренон)
4) Ингибиторы АПФ (лизиноприл, меркаптоприл)
5) β- адреноблокаторы
6) Сердечные гликозиды(дигоксин)
7) Антагонисты рецепторов ангиотензина II (вальсартан, кандесартан)
8) Средства метаболитной терапии, которые улучшают обменные процессы в миокарде и других органах и тканях.
9) Ивабрадин (замедляет ЧСС путем селективного и специфического ингибирования f каналов синусового узла сердца; контролирует спонтанную диастолическую деполяризацию синусового узла)
Сердечные гликозиды (СГ)
1. Повышают сократительную функцию миокарда, оказывая положительный инотропный эффект;
2. Уменьшают частоту сердечных сокращений - отрицательный хронотропный эффект;
3. Замедляют проводимость - отрицательный дромотропный эффект;
4. Повышают возбудимость - положительный батмотропный эффект.
Лечение СГ надо начинать при 2А и даже 1 стадии СН.
Больным с СН 2Б и 3 стадиями проводят продолжительную терапию СГ, часто всю жизнь, выбирая оптимальную дозу для поддерживающего лечения.
Улучшая кровоснабжение сердца, обменные процессы в нем, СГ могут устранять аритмии. Особенно эффективны СГ при мерцательной тахиаритмии они замедляют и урежают сердечные сокращения.
СГ обладают способностью кумулировать, поэтому при проведении гликозидотерапии необходим строгий контроль за состоянием больного, частотой и ритмом пульса, суточным диурезом.
Препарат и доза СГ должны выбираться строго индивидуально.
Мочегонные средства (диуретики) занимают значительное место в лечении больных СН. Действие многих из них сводится к угнетению обратного всасывания натрия в почках, повышению выделения его из организма с мочой, что способствует увеличению диуреза. В данное время используют следующие мочегонные:
1. Производные сульфаниламидов (диакарб)
2. Производные бензотиадиазина - дихлотиазид (гипотиазид) цикло-метиазид (новидрекс). Препараты умеренного действия. Действие его начинается через 3-4 часа после перорального приема, длится 15-16 часов. Необходим контроль за уровнем сахара в крови, так как препарат может способствовать его повышению.
3. Хлорталидон (гигротон). Препарат оказывает продолжительное мочегонное действие так как медленно выводится почками. Эффект начинается через 2-4 часа после приема препарата и длится более суток.
4. Бринальдикс (клопамид). Оказывает выраженное диуретическое и гипотензивное действие. Назначают по 10-15 мг утром или в два приема 3-4-дневными повторными курсами. Диуретический эффект наступает через 1-5 часов и более.
Фуросемид (лазикс). Сильный диуретик.Внутривенное введение препарата используется при острой СН, а также при отсутствии эффекта от применения его внутрь. Применяется в сочетании с калием. Диуретический эффект не ослабевает даже при продолжительном применении препарата.
6. Этакриновая кислота (урегит). Обладает антигипертензивным действием. При продолжительном применении могут возникнуть головокружение, тошнота, рвота, понос.
7. Производные птеридина - триамптерен. Активный диуретик. Увеличивает выделение натрия, но задерживает калий в организме, в связи с чем получил название калийсберегающего.
8. Триампур композитум - комбинированный препарат, содержащий в таблетке 25 мг триамтерену и 12,5 мг гипотиазида. Применяется по 1-2 таблетке 2 раза в день.
9. Антиальдостеронный препарат – спиронолактон (альдактон, верошпирон). Оказывает содействие выделению натрия и накоплению калия. Чаще применяется в комбинации с другими мочегонными – гипотиазидом, лазиксом, урегитом для усиления их действия и сохранения калия в организме.
10. Растительные мочегонные. При СН, главным образом, на начальных стадиях, как мочегонные средства используются экстракты, отвары и настои некоторых растений: листья толокнянки («медвежьи ушки»), корень солодки гладкой, плоды можжевельника, корень петрушки кудрявой, хвощ полевой, лист ортосифона, любисток врачебный и др. Используются и смеси из нескольких растений.
Ивабрадин показан:
Для лечения с табильной стенокардии в комбинации с бета-адреноблокаторами при неадекватном контроле стабильной стенокардии на фоне оптимальной дозы бета-адреноблокатора и х ронической сердечной недостаточности у пациентов с синусовым ритмом и ЧСС не менее 70 уд./мин).
V .Материалы активизации студентов при изложении лекции:
1. Каковы нормальные показатели ЧДД и ЧСС?
2. Каковы причины изменения гемодинамики и развития СН?
3. Кто может назвать основные направления лечения СН, основные группы препаратов, применяемых для лечения СН и их представителей, известных вам из курса фармакологии?
4. Какие из известных Вам инструментальных методов помогут в уточнении диагноза СН?
VI. Общее материальное и методическое обеспечение лекции :
Учебное помещение: лекционная аудитория кафедры,
Оборудование,
таблицы, рисунки, кодограммы
методические разработки, материалы электронной библиотеки ОНМедУ.
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – это патофизиологический синдром, при котором в результате сердечно-сосудистых заболеваний происходит снижение насосной функции сердца, что приводит к дисбалансу между гемодинамической потребностью организма и возможностями сердца.
ХСН - это заболевание с комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость и снижениефизической активности, отеки и др.), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке и часто с задержкой жидкости в организме.
Эпидемиология
В РФ страдает ХСН – 5,6%
50% больных с ХСН умирает в течение 4-х лет с момента манифестации декомпенсации.
При тяжелой ХСН – 50% больных умирает в течение 1 года.
Риск ВС при ХСН в 5 раз выше, чем в популяции
Средняя продолжительность жизни у мужчин – 1,66г., у женщин – 3г.
Максимальная распространенность ХСН – в возрасте 60-70лет.
Этиология
ИБС, в том числе инфаркт миокарда (67%)
Артериальная гипертензия (80%)
Приобретенные и врожденные пороки сердца
Кардиомиопатия
Поражения миокарда установленной этиологии (алкогольные и др.)
Выпотной и констриктивный перикардит
Факторы, провоцирующие прогрессирование ХСН:
Артериальные гипертензии
Кардиомиопатии, миокардиодистрофии
Заболевания эндокринной системы (СД, заболевания щитовидной железы, акромегалия)
Нарушение питания (дефицит тиамина, селена, ожирение)
Инфильтративные заболевания (саркоидоз, амилоидоз, коллагенозы)
Тахи- и брадиаритмии
Пороки сердца
Побочные эффекты лекарственных веществ (в-блокаторы, антиаритмические, цитотоксические)
Патогенез
Этиологические факторы приводят к уменьшению ударного объема, снижению сердечного выброса, что уменьшает кровоснабжение органов и тканей (почек, головного мозга и др.). Включаются компенсаторные механизмы:
Увеличивается активность симпатоадреналовой системы для поддержания на оптимальном уровне АД.
Активизируется ренин-альдостероновая система
Увеличивается продукция антидиуретического гормона (АДГ).
Увеличивается уровень венозного возврата к сердцу, ОЦК,
Гипертрофируется и дилатируется миокард,
Нарушается продукция вазодилатирующих средств.
В результате при прогрессировании заболевания увеличивается и нарастает ОЦК, в сосудистом русле скапливается большой объем крови, нарушается проницаемость стенок сосудов, и жидкая часть крови пропотевает в ткани. Накопившаяся углекислота в крови при замедлении движения крови раздражает рецепторы и рефлекторно вызывает учащение дыхания.
Схематическое изображение различных типов недостаточности сердца:
а - норма, б - левожелудочная, в - правожелудочная, г,- тотальная недостаточность
Классификация хронической сердечной недостаточности по Стражеско и Василенко (1935, с дополнениями)
Стадия I начальная, скрытая НК, |
Проявляется развитием одышки, сердцебиения и утомляемости только при физической нагрузке. В покое эти симптомы исчезают. Гемодинамика не нарушается. Трудоспособность несколько снижена. |
Стадия II выраженная НК |
|
Период А: |
Признаки НК в покое выражены умеренно, толерантность к физической нагрузке снижена. Нарушения гемодинамики в БКК или МКК, выраженность их умеренная. |
Период Б: |
Выраженные признаки сердечной недостаточности в покое. Тяжелые гемодинамические нарушения в МКК и БКК. |
Стадия III конечная, дистрофическая стадия ХСН |
С выраженными нарушениями гемодинамики, нарушениями обмена веществ, необратимыми изменениями в органах и тканях. |
На стационарном этапе лечения достаточно часто происходит декомпенсация хронической сердечной недостаточности (ХСН). В основе лежат не только естественные причины и сопутствующая патология. Если пациент на стационарном этапе лечения с тяжелой ХСН не поступает в отделение кардиологии, он очень часто не получает правильной терапии. Особенно часто такое случается в отделениях хирургической направленности. Не назначают медикаменты, которые больной получал до поступления в больницу, назначают «стандартную» инфузионную терапию и пр. Это скорее правило для государственных больниц в нашей стране.
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - исход различных по этиологии заболеваний сердечнососудистой системы, который характеризуется неспособностью сердца обеспечить метаболические потребности организма, недостаточностью кровоснабжения органов и венозным застоем. В двух случаях из трех этиологическими причинами развития ХСН являются артериальная гипертония и ишемическая болезнь сердца.
Диагностика
Большинство пациентов поступают на лечение в больницу с уже поставленным диагнозом. Диагностика ХСН может быть весьма сложной у больных с ожирением, нарушенным сознанием, хронической легочной патологией.
При ХСН отмечают задержку жидкости и перегрузку объемом. Застойные явления в легких приводят к ортопноэ - одышка, которая усиливается в положении лежа, возникает обычно при выраженной дисфункции левого желудочка. При более тяжелой сердечной недостаточности у человека возникают ночные приступы сердечной астмы и дыхание Чейна-Стокса. Влажные хрипы в легких говорят о кардиогенном отеке легких. Набухание вен шеи в полусидячем положении — специфичный признак повышения диастолического давления в правом желудочке.
Которую больные ощущают как сердцебиение, может переноситься очень плохо. Обмороки и внезапная смерть могут возникать по причине тахи- или брадиаритмий. Ожирение и артериальная гипертония часто сопутствуют диастолической сердечной недостаточности и могут приводить к ее декомпенсации. Может быть также увеличение живота за счет отека и асцита. Размеры печени могут быть больше нормы за счет застоя в ней. У лежачих больных отеки крестца нередко преобладают над отеками ног.
Очень интересные данные может дать пальпация отеков в области лодыжек и стоп. Для ХСН в большинстве случаев характерна влажная кожа - в отличие от отеков другой этиологии. Теплая и влажная кожа предполагает достаточный органный кровоток и относительно благоприятный прогноз. Холодная и влажная кожа предполагает резко сниженный сердечный выброс и выраженную органную дисфункцию.
Медикам следует помнить, что почти все симптомы и признаки, в том числе «классическая триада» — одышка, отеки нижних конечностей и влажные хрипы в легких, а также такие признаки как утомляемость и сердцебиении, могут отмечаться также и при других болезнях или «стираются» из-за проводимого лечения, потому при диагностике на них могут не обратить внимания. На основании одного лишь клинического осмотра бывает невозможно прогнозировать эффективность какой-либо терапии. Поэтому в каждом случае предварительный диагноз ХСН нужно подтвердить объективными методами, и прежде всего теми, которые позволяют оценить состояние сердца.
Варианты хронической сердечной недостаточности
По преобладающему механизму нарушению сердечного цикла выделяют несколько вариантов ХСН:
- Систолическая СН
- Систолическая сердечная недостаточность (ССН), вызвана нарушением сократимости левого желудочка. Мерой сократимости служит фракция выброса левого желудочка. При снижении фракции выброса ниже 50% (при норме 50-70%) говорят о ССН.
Если фракция выброса левого желудочка более 40%, медики говорят о сравнительно сохраненной систолической функции левого желудочка.
Диастолическая сердечная недостаточность
Диастолическая сердечная недостаточность (ДСН) - когда есть клинические признаки сердечной недостаточности, но фракция выброса левого желудочка находится в норме (от 50 до 70%). В России доля пациентов с ДСН более 50%. Считается, что диастолическая сердечная недостаточность появляется при повышении сопротивления наполнению желудочков, при этом для поддержания нормального сердечного выброса требуется повышение давления в левом предсердии. Строго говоря, только инвазивные методы диагностики, в том числе катетеризация левого желудочка сердца, позволяют достоверно разделить патологию релаксации и патологию пассивных эластических свойств его.
Правожелудочковая сердечная недостаточность
О ней говорят, если у больного отмечается значительный застой в большом круге кровообращения и нет признаков венозного застоя в легких. При этом фракция выброса левого желудочка не страдает.
Тяжесть ХСН
Для систематизации тяжести симптомов ХСН чаще всего используется классификация New York Heart Association (NYHA). Выделено 4 функциональных класса (ФК) больных:
- I ФК Есть заболевание сердца, но оно не ограничивает физическую активность человека. Умеренная физическая нагрузка не приводит к сильной усталости, сердцебиению, одышке и стенокардии;
- II ФК Болезнь сердца приводит к легкому ограничению физической активности. В покое симптомов не наблюдается. Обычная физическая активность приводит к усталости, сердцебиению, одышке или стенокардии;
- III ФК Заболевание сердца приводит значительно ограничивает физическую активность. В покое симптомов не наблюдается. Активность менее обычной вызывает сердцебиение, усталость, одышку или стенокардию;
- IV ФК Заболевание сердца вызывает тяжелое ограничение любой физической активности. Клиника сердечной недостаточности и стенокардия появляются в состоянии покоя. При любой активности симптомы усиливаются.
Смертность в течение года пациентов с ХСН III-IV ФК достигает 30%.
Обследование
- Общий анализ крови (с определением уровня гемоглобина, числа лейкоцитов и тромбоцитов);
- Креатинин крови;
- Электролиты крови (Na+, K+, Mg+);
- Ферменты печени;
- Общий анализ мочи.
Натрийуретические гормоны. При низкой концентрации натрийуретических гормонов у нелеченных пациентов предсказательная ценность отрицательного результата очень высока, что позволя-ет исключить сердечную недостаточность как причину имею-щихся симптомов. Высокий уровень натрийуретических гормонов, сохраняющийся вопреки полноценному лечению, указывает на плохой прогноз.
Эхокардиография
Эхокардиография — основной метод подтверждения диагноза сердечной недостаточности и/или дисфункции сердца, и при подозрении на СН человек без промедления должен быть направлен для проведения ЭхоКГ.
Рентгенография органов грудной клетки
Главное внимание при подозрении на ХСН медикам следует уделять кардиомегалии и венозному легочному застою. Кардиомегалия свидетельствует о вовлеченности сердца в патологический процесс. Наличие венозного застоя и его динамика могут быть применены для характеристики тяжести болезни и служить объективным критерием эффективности терапии.
Медикаментозное лечение ХСН
Заметим, что лечение при систолической и диастолической ХСН, во многом схоже. Наиболее существенная разница: препараты с положительным инотропным действием и сердечные гликозиды назначаются при систолической форме ХСН, и их нельзя применять при диастолической форме ХСН.
Лекарства, эффект которых доказан в плане снижения летальности и улучшения качества жизни больных, включают 7 классов:
- Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
- Ингибиторы АПФ назначают всем больным с хронической сердечной недостаточностью вне зависимости от этиологии, стадии процесса и типа декомпенсации.
При исходно низком САД (85-100 мм рт. ст.) эффективность иАПФ сохраняется, поэтому их нужно назначать, снижая стартовую дозу в 2 раза (для всех иАПФ). Только 5 иАПФ (каптоприл, эналаприл, и фозиноприл) могут быть без нюансов рекомендованы для профилактики и лечения ХСН.
Дозировки ингибиторов АПФ для лечения хроническом сердечной недостаточности в мг × кратность приема. В скобках - допустимая кратность приема.
Препарат |
Стартовая доза |
Терапевтическая доза |
Максимальная доза |
Каптоприл |
|||
Квинаприл |
|||
Лизиноприл |
|||
Периндоприл |
|||
Рамиприл |
|||
Спираприл |
|||
Трандолаприл |
|||
Фозиноприл |
|||
Эналаприл |
Повышение уровня креатинина может быть у 5-15% больных ХСН и связано с основным механизмом действия иАПФ - блокадой влияния ангиотензина на уровень почечной фильтрации, при этом может развиваться функциональная почечная недостаточность, что несет особенную угрозу больным с гипонатриемией. В этих случаях рекомендуется применять иАПФ, имеющие два пути выведения из организма (почки и печень): - фозиноприл (50/50) и спираприл (50/50) и трандолаприл (30/70).
Лечение ингибиторами АПФ необходимо прекратить при уровне калия больше 6,0 ммоль/л, повышении уровня креатинина более чем на 50%, или больше 3 мг/дл (250 ммоль/л).
Антагонисты рецепторов ангиотензина II
Антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА) используются в основном в случаях непереносимости иАПФ в качестве средства первой линии у больных с клинически выраженной декомпенсацией. А также дополнительно к иАПФ у пациентов с ХСН, у которых эффективность одних иАПФ недостаточна, хотя большинство врачей не считают такой подход рациональным.
Дозировки антагонистов рецепторов ангиотензина II для лечения ХСН в мг × кратность приема в сутки.
Бета-адреноблокаторы
Бета-адреноблокаторы (Б-АБ) должны быть включены в терапию тех пациентов, кому диагностировали СН и ФВ (менее 40%), не имеющих противопоказаний (обычных для этой группы лекарств). Тяжесть декомпенсации, возраст, пол, уровень исходного давления (если САД более 85 мм рт. ст.) и исходная частота сердечных сокращений не играют самостоятельной роли в определении противопоказаний к назначению бета-адреноблокаторов.
При обычных клинических ситуациях Б-АБ должны применяться дополнительно к иАПФ и у больных со стабильным состоянием. Стоит учесть, что Б-АБ не относятся к числу средств «скорой помощи». На сегодня доказана 2-фазность влияния Б-АБ на центральную гемодинамику у больных ХСН: в первые две недели лечения этими препаратами сердечный выброс может снижаться, а симптомы ХСН в какой-то нарастать. Но затем гибернированные кардиомиоциты восстанавливают свою сократимость и сердечный выброс.
Лечение Б-АБ при хронической сердечной недостаточности нужно начинать с дозы, которая показана в таблице как стартовая. Дозы рекомендуется увеличивать медленно (не чаще 1 раза в 2 недели, а при сомнительной переносимости и чрезмерном снижении артериального давления - 1 раз в месяц) до достижения оптимальной, терапевтической.
Минимум 2 кардиоселективных Б-АБ: и метопролол сукцинат с замедленным высвобождением препарата, а также неселективный Б-АБ с дополнительными свойствами альфа адреноблокатора, антиоксиданта и антипролиферативного средства — карведилол являются доказанно эффективными и не несущими опасности, имеющими способность улучшать прогноз больных ХСН.
Антагонисты альдостероновых рецепторов
Антагонисты альдостерона, которые применяются вместе с иАПФ и Б-АБ у пациентов с выраженной ХСН (III-IV ФК) и пациентов, перенесших в прошлом острый инфаркт миокарда. Для длительного лечения больных с ХСН III-IV ФК используют малые (25-50 мг) дозы дополнительно к иАПФ и Б-АБ в качестве нейрогуморального модулятора.
Диуретики
Эти лекарства показаны всем больным при клинических симптомах ХСН, связанных с излишней задержкой натрия и воды в организме. Алгоритм назначения диуретиков (в зависимости от тяжести хронической сердечной недостаточности) представляется следующим:
- I ФК - не лечить мочегонными;
- II ФК (без застоя) - малые дозы торасемида (2,5-5 мг);
- II ФК (застой) - тиазидные (петлевые) диуретики;
- III ФК (поддерживающая терапия) - петлевые диуретики (рекомендуется торасемид) ежедневно в дозах, которые достаточны для поддержания сбалансированного диуреза + спиронолактон + ацетазоламид (по 0,25 мг х 3 раза/сут курсом 3-4 дня раз в 2 недели);
- IV ФК - петлевые (иногда 2 раза в сутки или внутривенно капельно в высоких дозах) + тиазидные + ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид по 0,25 мг х 3 раза в сутки на протяжении 3-4 дней раз в две недели) + при наличии соответствующих показаний изолированная ультрафильтрация и/или механическое удаление жидкости.
Дигоксин
При фибрилляции предсердий способен затормаживать атриовентрикулярную проводимость, он снижается частоту сердечных сокращений. При синусовом ритме дигоксин медики приписывают при III-IV ФК, чтобы дополнить действие иАПФ (АРА), Б-АБ, антагонистов альдостерона и мочегонных средств. Дигоксин у больных хронической сердечной недостаточности нужно давать больным в малых дозах. В таких дозировках он действует в основном как нейрогормональный модулятор.
Этиловые эфиры полиненасыщенных жирных кислот
Омакор дают больным внутрь, вместе с пищей по 1 капсуле (1 тыс мг) в сутки.
И хроническая сердечная недостаточность. Так, хронической называют состояние, когда сердечная мышца частично теряет способность обеспечивать нормальный отток крови. ХСН может поражать людей всех возрастов, а при развитии даёт осложнения вплоть до внезапной смерти. Именно поэтому важно вовремя диагностировать и начать лечить заболевание.
Особенности заболевания
Чаще всего ХСН встречается у женщин, особенного пожилого возраста. Возрастные особенности сказываются на лечении: пожилым людям назначают другие группы лекарств, нежели детям.
- У женщин сердечная недостаточность возникает из-за , а у мужчин - из-за ишемической болезни.
- Наиболее частая причина появления хронической сердечной недостаточности у детей — врождённые патологии сердечной мышцы.
Следующий наглядный видеосюжет расскажет вам о том, как у человека появляется хроническая сердечная недостаточность:
Степени
Основная классификация степеней разделяет хроническую сердечную недостаточность на стадии:
- Начальную. Выявляется только на эхокардиографию.
- Выраженную. Движение крови нарушается в одном из кругов кровообр.
- Тяжёлую. Движение крови нарушается в обоих кругах.
- Конечную. Движение крови тяжёлые, сердечная мышца и органы-мишени вроде головного мозга подвергаются серьёзным изменениям.
Также синдром хронической сердечной недостаточности распределяют по функциональным классам:
- Первый. Основные признаки - одышка и снижение выносливости.
- Второй. Физическая активность ограничена слабо, при нагрузке проявляется утомляемость и одышка.
- Третий. Во время физической нагрузки у пациента ярко проявляются симптомы ХСН.
- Четвёртый. Пациент не может выполнить какие-либо упражнения без неприятных симптомов, которые проявляются и в покое, но слабо.
Также разделяют несколько видов хронической сердечной недостаточности в зависимости от локализации кровяного застоя:
- правожелудочковая - застой в малом кругу;
- левожелудочковая - застой в большом кругу;
- бивентрикулярная - застой в обоих кругах;
О причинах возникновения хронической сердечно-сосудистой недостаточности 1, 2, 3 степени читайте далее.
Хроническая сердечная недостаточность (схематическое изображение)
Причины возникновения
Механизм возникновения ХСН связан с повреждением сердечной мышцы или невозможностью выполнять её нормальную работу, то есть перекачку крови по сосудам. Это может возникать вследствие:
- Ишемической болезни сердца.
- Инфаркта миокарда в анамнезе.
- Артериальной гипертензии.
- Кардиомиопатии, в том числе послеродовой.
- Чрезмерным приёмом лекарственных средств, в особенности противоопухолевых.
- Сахарного диабета.
- Заболеваний щитовидной железы.
- Заболеваний надпочечников.
- Ожирения.
- Кахексии (истощения организма).
- Большого дефицита витаминов и других необходимых элементов вроде селена.
- Амилоидоза (отложения амилоида в органах).
- Саркоидоза (плотные узелки, которые сдавливают нормальные участки органов).
- Почечной недостаточности.
- Мерцательной аритмии.
- Блокады сердца.
- Сухого, выпотного, констриктивного или слипчатого перикардита.
Также частыми причинами, особенно у младенцев, являются врождённые и приобретённые пороки сердца.
Даже относительно здоровый человек может получить ХСН. Врачи выделяют факторы риска вроде:
- нарушения жирового обмена;
- сахарный диабет;
- ожирение;
- вредные привычки ( , );
Люди, ведущие малоактивный и нездоровый образ жизни, также входят в группу риска.
О том, какие признаки имеет хроническая сердечная недостаточность, читайте далее.
Симптомы
Симптоматика хронической сердечной недостаточности зависит от конкретного отдела сердца, не справляющегося с работой. Чаще всего ХСН проявляется:
- одышкой;
- повышенной утомляемостью;
- учащённым сердцебиением;
- периферическими отёками: начинается с отёчности ног, которая постепенно поднимается на бёдра, поясницу и выше;
- ортопноэ.
Часто у больных наблюдается кашель, сухой или с незначительной мокротой. С развитием заболевания в мокроте могут появляться примеси крови.
Более подробно про симптомы, диагностику и лечение хронической сердечной недостаточности расскажет следующее видео:
Диагностика
Поскольку симптоматика хронической сердечной недостаточности выражена ярко, ранняя её диагностика не представляет сложностей. Как и в случае с другими заболеваниями, диагностирование начинается со сбора анамнеза жалоб и жизни. Если врач выявляет признаки ХСН и возможные на то причины, он проводит физикальный осмотр кожи на предмет отёков, а также слушает сердце для выявления шумов.
Чтобы подтвердить диагноз, пациенту назначают:
- Биохимические и клинические анализы крови, мочи. Помогают выявить сопутствующие нарушения и осложнения ХСН.
- Анализ на гормоны щитовидной железы для определения патологий органов.
- Коагулограмму. Выявляет повышенную свертываемость крови.
- Анализ крови на BNP и proBNP, выявляющий ХСН и её причины.
- ЭКГ для оценки ритмичности сердцебиения, обнаружения нарушений сердечного ритма.
- Фонокардиограмму. Помогает обнаружить систолический и диастолический шум в сердце.
- Рентген груди. Оценивает структуры и размеры сердца и лёгких, наличие жидкости в плевральной полости.
- Эхокардиографию. Оценивает размеры сердечной мышцы, толщину стенок и другие характеристики.
- МРТ для получения точного изображения сердца.
- Эндомиокардиальную биопсию. Назначается в крайнем случае для уточнения причины ХСН.
Часто пациентам назначают консультации у других специалистов, например, у терапевта и кардиохирурга.
Лечение
Хроническая сердечная недостаточность требует полного пересмотра образа жизни. Больному показаны:
- Диетическое питание с низким содержанием соли и жидкости. Нужно следить, чтобы в еде было достаточно калорий, белка и витаминов, при этом она не должна быть жирной.
- Контроль массы тела.
- Физические нагрузки согласно рекомендациям врача.
- Психологическая помощь в случае стрессовых ситуаций.
Больной должен постоянно консультироваться у лечащего врача по поводу физических нагрузок.
Медикаментозным
Обычно больному выписывают такие препараты при лечении хронической сердечной недостаточности:
- АПФ, замедляющие развитие ХСН, защищающие сердце и органы-мишени.
- Антагонист рецепторов к ангиотензину, если пациент не переносит АПФ.
- Диуретические препараты для вывода лишних солей и жидкости.
- Сердечные гликозиды, если у пациента наблюдается мерцательная аритмия.
- Статины, если у пациента есть ишемическая болезнь. Снижают образования липидов в печени.
- Антикоагулянты, если у больного наблюдается мерцательная аритмия или есть риск развития тромбоэмболии.
- Нитраты для улучшения кровотока.
- Антагонисты кальция для купирования гипертензии.
Также могут назначаться дополнительные лекарственные препараты в зависимости от состояния пациента.
Более подробно о медикаментозном и других методах лечения хронической сердечной недостаточности расскажет специалист в следующем видео:
Операция
Операция показана при тяжёлых аритмиях, угрожающих жизни пациента. Наиболее распространённая операция - аортокоронарное шунтирование. В результате операции создаётся дополнительный путь для движения крови от аорты к сосудам. Также часто выполняется маммарное-шунтирование - создания дополнительного пути от грудной артерии к сосудам.
Пациенту могут назначаться:
- Коррекция клапанных пороков хирургическим путем, если имеется выраженный стеноз или недостаточность сердечной мышцы.
- Трансплантация сердца, если оно не поддаётся медикаментозному лечению.
- Искусственные желудочки сердца, внедряющиеся внутрь. Желудочки соединяются с аккумуляторами, располагающимися на поясе больного.
Другие, если есть
Часто пациентам назначается электрофизическая терапия, заключающаяся в:
- Постановке электрокардиостимуляторов, создающих и передающих электрический импульс сердцу.
- Ресинхронизирующей терапии, то есть постановке электрокардиостимуляторов, передающих электроимпульс правому предсердию и желудочкам.
- В постановке кардиовертера-дефибриллятора, не только передающего электроимпульс, но и наносящий сильный разряд, если возникает угрожающая жизни аритмия.
Профилактика заболевания
Профилактика хронической формы сердечной недостаточности может быть первичной и вторичной. К первичной относятся средства, направленные на предупреждение заболевания у людей с высоким риском. К таковым можно отнести:
- Умеренные физические нагрузки и лечебную физкультуру.
- Диеты с высоким содержанием витаминов и рыбы, отказом от жиров.
- Отказ от вредных привычек вроде распития алкоголя или курения.
- Нормализацию массы тела.
Вторичные профилактические меры проводятся в тех случаях, когда у пациента уже есть заболевания сердечно-сосудистой системы или сердечная недостаточность, которая может перетечь в хроническую форму. Для этого:
- Принимают препараты, нормализующие давление.
- Принимают препараты, защищающие внутренние органы.
- Улучшают кровоток артерий.
- Лечат нарушения ритмы сердца.
- Купируют заболевания.
Своевременная профилактика помогает не только предотвратить появление ХСН, но и повысить качество жизни больных, уменьшить число госпитализаций. А теперь давайте узнаем, какие осложнения хронической сердечной недостаточности возможны.
Осложнения
Если не лечить ХСН, заболевание может осложниться:
- нарушениями проводимости сердечной мышцы;
- увеличением размеров сердечной мышцы;
- тромбоэмболией;
- сердечной кахексией;
- печеночной недостаточностью;
- Осложнения хронической сердечной недостаточности;
Наиболее страшное осложнение - внезапная смерть.
Примечательно, что сердечная недостаточность распространяется с высокой скоростью. Если 10 лет назад в России болело всего 4% населения, то сегодня цифра увеличилась до 8%.
Прогноз
Прогноз во многом зависит от тяжести ХСН:
- С 1 классом ХСН в течение 5 лет выживает до 80% больных;
- со 2 классом — 60%
- с 3-4 классом — меньше 29%.
Здоровья вам и вашим семьям!