Ретинопатия глаз у недоношенных детей: что это и как лечить. Стадии ретинопатии и их лечение. Фотогалерея: причины изменения формы глаз у детей

Современная медицина шагнула далеко вперёд и теперь преждевременно рождённых малышей успешно выхаживают. Однако организм таких детей уязвим, так как у них ещё не полностью сформированы многие органы и системы. Из-за этого у недоношенных могут развиваться различные патологические состояния. Одна из таких патологий возникает на фоне недоразвития сетчатой оболочки глаза и называется ретинопатия.

Что такое ретинопатия

Формирование сетчатки глаза заканчивается лишь к 4 месяцу жизни ребёнка, поэтому при несвоевременном появлении малыша на свет и влиянии на организм недоношенного негативных внешних факторов (атмосфера, кислород, освещение), сетчатка практически всегда повреждается.
Впервые патология была описана в то время, когда медики научились выхаживать детей, рождённых раньше срока. Изначально поражение сетчатки в связи с недоношенностью назвали ретролентальная фиброплазия. Считалось, что заболевание развивается вследствие использования кувезов с высоким уровнем кислорода. Позднее врачи выяснили, что болезнь также связана с недостаточной продолжительностью внутриутробного периода, малым весом ребёнка при рождении (меньше 1,5 кг) и различными нарушениями нормального течения беременности.
Под воздействием вышеперечисленных причин происходят отклонения в правильном развитии сетчатки, в частности, нарушается её васкуляризация (образование кровеносных сосудов). Происходит остановка развития здоровых сосудов, которые должны обеспечивать полноценное питание сетчатой оболочки. Компенсаторные механизмы, включившиеся в результате этого нарушения, приводят к образованию новых неполноценных сосудов, которые не справляются со своими функциями, прорастают в стекловидное тело, часто повреждаются и вызывают кровоизлияния.
Из-за недостаточности питания сетчатки начинаются фиброзные изменения (разрастание соединительной, рубцовой ткани) на её поверхности и во внутренних слоях. Эти рубцы могут вызвать разрывы и отслоение оболочки, и в итоге приводят к полной утрате зрения. Как правило, поражаются оба глаза. Если один глаз вовлекается в процесс больше другого, у малыша развивается косоглазие.

Ретинопатия возникает у каждого пятого младенца, рождённого не в срок, причём около 8% из них страдают тяжёлыми формами этой патологии.

Развитие сосудов сетчатой оболочки плода начинается во втором триместре беременности (на 16 неделе) и происходит от диска зрительного нерва к границам глаза. Завершается этот процесс ко времени рождения ребёнка (40 недель). Чем раньше малыш появился на свет, тем меньше участок сетчатки с нормально развитыми сосудами, больше аваскулярные (лишённые сосудов) зоны и тем выше вероятность возникновения заболевания.

Начало развития ретинопатии, как правило, приходится на конец первого месяца жизни недоношенного ребёнка, а пик - на восьмую неделю.

Классификация патологии + степени

Патологию классифицируют в соответствии со следующими критериями:

• локализация поражения (относительно зрительного нерва);
• обширность процесса;
• стадии болезни - всего выделяют 5 стадий, из которых на первых двух возможно самоизлечение заболевания, что и бывает у 65–75% детей; 3 стадия - пороговая, после неё заболевание переходит в рубцовую фазу (4–5 стадии) и в это время ребёнок нуждается в срочном хирургическом лечении;
• клиническое течение - имеет 3 фазы:
  • активная (острая);
  • регресса;
  • рубцовая.

В 80% случаев заболевание имеет классическое течение и поочерёдно проходит все 5 стадий. Но иногда ретинопатия протекает атипично.
Высокая степень агрессивности патологии и быстрая скорость её развития обозначается специальным термином «плюс-болезнь». Клинически этот симптом характеризуется расширением и сильной извитостью сосудов сетчатой оболочки в районе зрительного нерва, обширными кровоизлияниями. Появление этих признаков может случиться на любой стадии болезни, очень часто они появляются ещё до начала 1 стадии. Это свидетельствует о том, что патология имеет молниеносный, злокачественный характер.
Существует также симптом пре – «плюс-болезнь» - пограничное состояние между нормально развитыми сосудами и изменениями, происходящими при «плюс-болезни».
Отдельно выделяют редкую, тяжёлую, быстропрогрессирующую форму - заднюю агрессивную ретинопатию недоношенных. Эта форма является самостоятельным вариантом течения активной фазы заболевания. Она имеет крайне неблагоприятный прогноз и часто приводит к необратимой слепоте.

Видео - Что представляет собой ретинопатия недоношенных

Активная фаза, как правило, продолжается от 1 месяца до полугода и может закончиться полным регрессом симптомов болезни (в первых 2 стадиях) или рубцовой фазой с разными изменениями глазного дна вплоть до полного отслоения сетчатой оболочки.

Рубцовые изменения могут иметь 5 степеней:

• 1 степень - минимум изменений в отдалённых от центральной зоны глазного дна частях, зрительные функции при этом практически полностью сохранены;
• 2 степень - характеризуется смещением центральной части сетчатой оболочки и дегенеративными изменениями периферических зон, которые могут впоследствии спровоцировать вторичную отслойку оболочки;
• 3 степень - проявляет себя сильным повреждением области вхождения зрительного нерва в сетчатую оболочку, её значительным смещением и дегенеративными изменениями не только периферических зон, но и центральных;
• 4 степень - образуются грубые рубцы сетчатой оболочки, приводящие к значительному ухудшению зрения;
• 5 степень - абсолютное отслоение сетчатки, приводящее к полной утрате зрения.

Рубцовые изменения сетчатки могут быть как незначительными и почти не влиять на остроту зрения, так и приводить к полной отлойке сетчатой оболочки и потере зрения

Причины болезни и факторы риска

Ещё в 1951 году была выявлена связь заболевания с агрессивным влиянием большой концентрации кислорода в кувезах для новорождённых. В сетчатой оболочке глаза обменные процессы происходят без участия кислорода - посредством гликолиза (бескислородного расщепления глюкозы с высвобождением энергии). Под влиянием кислорода, так необходимого для выхаживания недоношенных, гликолиз значительно угнетается и сетчатая оболочка погибает, постепенно замещаясь соединительной тканью.
Это открытие стало началом новых исследований и сегодня известно, что ретинопатия недоношенных - это мультифакторное заболевание, на возникновение которого влияет много разных процессов. Группу риска составляют малыши с весом меньше полутора килограмм и рождённые в срок до 32 недель. Причём опасность развития болезни гораздо выше, если ребёнку проводилась ИВЛ (искусственная вентиляция лёгких) более 3 суток и длительная кислородотерапия.

Провоцирующими факторами также являются:

• тяжёлые инфекции, перенесённые матерью во время беременности;
• гипоксия, асфиксия, мозговое кровоизлияние, случившиеся из-за осложнений во время беременности и родов.

Один из факторов, которые могут влиять на возникновение ретинопатии, - это воздействие света на незрелую сетчатую оболочку недоношенного ребёнка. В естественных условиях развитие сетчатой оболочки завершается в темноте, внутриутробно, а избыточная освещённость действует на глаза губительно.

Симптомы и признаки у ребёнка

Единственными проявлениями ретинопатии на первых этапах развития (1–3 стадии) являются объективные данные офтальмологических осмотров, поэтому именно их принято расценивать как симптомы болезни. На ранних стадиях глазные симптомы (снижение зрения, боль в глазах) отсутствуют.

Зрение малыша, даже родившегося вовремя, развивается постепенно. У новорождённого есть только общее ощущение света, определять его источник ребёнок может в полтора - два месяца. Умение следить за предметами развивается к трём - четырём месяцам, а к полугоду появляется предметное зрение: малыш тянется к заинтересовавшему его предмету рукой. В дальнейшем зрительные функции продолжают совершенствоваться и полностью этот процесс завершается только к 6 годам. Поэтому первые стадии ретинопатии, которые стартуют обычно в четырёхнедельном возрасте, заметить не в состоянии ни мама, ни педиатр, ни неонатолог. Это может сделать только офтальмолог, применив соответствующее оборудование для обследования .

В своём развитии ретинопатия недоношенныхпроходит поочерёдно пять стадий, внешние проявления которых можно заметить, только начиная стретьей, четвёртой или пятой

Внешне заметить проявления ретинопатии можно только на последних этапах болезни - на 4 и 5 стадиях, когда уже образовались рубцовые изменения сетчатки. К таким видимым признакам относятся:

• изменение цвета зрачка (становится серым);
• развитие косоглазия (если один глаз поражён больше другого);
• нарушение поведения ребёнка:
  • перестаёт фиксировать взгляд на предметах;
  • не реагирует на свет;
  • совершенно не различает крупные предметы, находящиеся от него на небольшом расстоянии.

Эти симптомы говорят о том, что момент, благоприятный для эффективного лечения, может быть уже упущен и процесс зашёл слишком далеко, то есть пороговая третья стадия осталась позади. Поэтому очень важна своевременная диагностика, которая заключается в первичном обследовании малыша офтальмологом (не позднее полутора месяцев) и регулярные осмотры в дальнейшем.

Задача родителей - вовремя показать недоношенного ребёнка врачу, даже если он выписан из роддома в хорошем состоянии.

Развитие недуга по стадиям - таблица

Диагностика заболевания

Диагноз может поставить исключительно врач-офтальмолог. Обследование малыша начинается на 3–4 неделе жизни, затем осмотры повторяют дважды в месяц до того момента, пока врач не убедится в том, что развитие сосудов сетчатой оболочки успешно завершилось.
Обнаружив начальные симптомы болезни, офтальмолог осматривает малыша каждую неделю до их исчезновения в случае регресса или до окончания активной фазы. При агрессивном течении патологии («плюс-болезнь» или задняя ретинопатия) осмотры проводятся через 2–3 дня.

Для обследования применяются такие методы:

• Непрямая офтальмоскопия (исследование глазного дна). Перед процедурой закапывают в глаза мидриатики (средства, расширяющие зрачок, например, Атропин). С помощью этого метода врач оценивает состояние сетчатой и сосудистой оболочек глаза, состояние диска зрительного нерва.
• УЗИ применяют дополнительно на 3–5 стадиях патологии и для определения эффективности терапии.

Для дифференциальной диагностики с заболеваниями, вызывающими атрофию зрительного нерва или аномалии его развития, применяются другие методы обследования:

• Электроретинограмма - отображает биоэлектрическую активность нейронов сетчатки, получаемую в ответ на раздражение светом.
• Диафаноскопия - просвечивание тканей глаза с целью обнаружений патологии сетчатой оболочки.
• Исследование зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) - компьютерная диагностика, позволяющая определить, на каком именно участке зрительного анализатора нарушается передача импульса.
• ОКТ (оптическая когерентная томография) - сканирование сетчатки инфракрасными лучами с целью определения степени её отслойки.

Дифференцируют ретинопатию новорождённых с такими заболеваниями:

• ретинобластома (злокачественная опухоль сетчатки);
• внутричерепная гипертензия;
• болезнь Крисвика-Скепенса (семейная экссудативная витреоретинопатия) - генетическая патология, вызывающая отслойку сетчатки;
• ретинальное кровоизлияние, проявляющееся при осложнённом течении родов;
• периферический увеит - воспаление сосудистой оболочки глаза.

Поздние стадии ретинопатии, когда уже образовались рубцы, трудно отличить от первичного персистирующего гиперпластического стекловидного тела.

Лечение патологии

На сегодняшний день подходы к лечению ретинопатии новорождённых в разных клиниках несколько отличаются. Одна часть специалистов утверждает, что начальные стадии нуждаются только лишь в консервативной терапии и наблюдении, а операция нужна только при достижении пороговой 3 стадии, другая часть врачей настаивает на необходимости хирургического вмешательства в качестве профилактики на 2 и даже 1 стадии болезни.

Консервативное

На ранних стадиях развития ретинопатии назначают антиоксиданты для того, чтобы защитить стенки сосудов от агрессивного действия кислорода - Эмоксипин, витамин Е, Аскорбиновую кислоту. При активизации процесса применяют гормональные средства в каплях - Дексаметазон, Гидрокортизон, Максидекс, сосудистые препараты - Дицинон, в последнее время некоторые специалисты рекомендуют назначать блокаторы васкуляризации (формирования сосудов) - Луцентис или Авастин.

Фото препаратов для лечения ретинопатии недоношенных

Гормональный препарат для лечения начальных стадий ретинопатии недоношенных
Дицинон применяют при ретинопатии, если есть угроза кровоизлияния
Дексаметазон в каплях назначают для купирования симптомов на начальных стадиях ретинопатии
Аскорбиновая кислота применяется как антиоксидант для защиты сосудистых стенок от влияния кислорода
Эмоксипин - синтетический антиоксидант, применяется для рассасывания мелких кровоизлияний и защиты сетчатки от избыточного освещения
Витамин Е - один из самых мощных природных антиокисдантов

В регрессивном и реабилитационном периоде малышу закапывают противовоспалительные, дезинфицирующие препараты, применяют физиотерапию:

• электрофорез с антиоксидантами;
• магнитостимуляцию для улучшения восстановительных процессов;
• электроокулостимуляцию - воздействие слабыми токами для нормализации обменных процессов и улучшения кровоснабжения глазного яблока.

Хирургическое вмешательство

С целью коагуляции (блокировки) аваскулярных зон проводят лазерное или криохирургическое лечение. Эти методики позволяют остановить развитие заболевания и стабилизировать процесс.
Криокоагуляция (замораживание жидким азотом зоны сетчатки, в которой нет сосудов) проводится под наркозом, редко - под местной анестезией. Процедура сопряжена с определённым риском, так как общий наркоз крайне негативно воздействует на дыхательную и сердечную систему младенца. Поэтому большинство офтальмологов предпочитают проводить хирургическое лечение с применением лазерной коагуляции, которая менее травматична, даёт меньше побочных эффектов и лучшие результаты.
Лазерная коагуляция безболезненна, после неё не наблюдается отёка тканей, как после замораживания, она оказывает минимум негативного влияния на работу сердца и дыхательной системы.

Чаще всего лечение лазером или замораживание на первых стадиях даёт хорошие результаты. Если остановить прогрессирование ретинопатии не удалось и болезнь перешла в рубцовую фазу, тогда врачи вынуждены прибегнуть к проведению транцилиарной витрэктомии или циркулярному пломбированию склеры.

Пломбирование склеры заключается в применении «заплатки» в месте отслойки сетчатой оболочки и подтягивании сетчатки к этому участку. Методика показывает хорошие результаты даже на последних стадиях и помогает значительно улучшить зрение ребёнка.
В случае неудачи склеропломбировки или невозможности её проведения применяется витректомия. Операция направлена на иссечение поражённого стекловидного тела и рубцов с поверхности сетчатой оболочки для ослабления её натяжения и отслоения. При неполной отслойке сетчатки есть шанс с помощью этой операции сохранить хотя бы небольшой процент зрения. При тотальном отслоении операция может не принести результатов.

Все хирургические процедуры эффективны лишь на первом году жизни ребёнка, в дальнейшем они могут оказаться бесполезными для сохранения или восстановления зрительных функций.

Если заболевание достигло последней стадии и степень рубцовых изменений высока, то в результате проведения операции всего лишь улучшается светоощущение, появляется возможность ориентироваться в помещении и способность следить за предметами, находящимися прямо перед глазами.

Видео - Новые подходы к лечению ретинопатии недоношенных

Осложнения и последствия ретинопатии

Даже у тех детей, которые перенесли самые лёгкие стадии болезни, впоследствии могут развиваться осложнения (к 6–10 годам):

• миопия (близорукость);
• амблиопия (слабое зрение, так называемый ленивый глаз);
• дистрофия сетчатки, её поздняя отслойка;
• косоглазие;
• глаукома - тяжёлое заболевание, связанное с повышенным внутриглазным давлением, в результате которого поражаются волокна зрительного нерва и происходит полная потеря зрения;
• катаракта - помутнение хрусталика, приводящее к снижению остроты зрения.

Родителям недоношенного ребёнка нужно помнить, что сетчатка их малыша уже никогда не станет такой, как у доношенного, поэтому любые негативные факторы, например, травма глаза, могут вызвать непредсказуемые последствия. Ребёнок, который перенёс ретинопатию, должен регулярно наблюдаться офтальмологом до 18 лет.

У ребёнка, который перенёс даже легкую степень ретинопатии, возможно развитие отдалённых последствий

Профилактика

Главные профилактические мероприятия в отношении ретинопатии - это предупреждение несвоевременных родов, гинекологическая терапия, направленная на поддержание беременности до 40 недель.
В отношении недоношенных детей должны применяться правильные методики выхаживания, своевременный первичный осмотр детским окулистом и динамичное наблюдение в последующем.

Ретинопатия недоношенных - заболевание, которое может как самопроизвольно регрессировать, так и привести к полной потере зрения. Каковы будут последствия для ребёнка - зависит от качества медицинской помощи и ответственности родителей, которые должны обеспечить своевременное обследование и лечение малыша.

Проблемы с глазами и ухами у недоношенных детей

Преждевременные дети - это дети, родившиеся на 37 неделе или раньше. Поскольку нормальная беременность длится около 40 недель, у недоношенных детей меньше времени развивается в утробе матери, что делает их более восприимчивыми к осложнениям и дефектам здоровья. Некоторые из возможных проблем, которые могут повлиять на недоношенных детей, включают зрение и ухудшение слуха. Заключительные этапы развития зрения и слуха происходят в последние несколько недель беременности. Преждевременные дети подвергаются повышенному риску глаз и ушей.

Если ваш ребенок рождается преждевременно, зная возможные проблемы, связанные со зрением и слухом, вы можете обратиться к соответствующим методам лечения.

Глазные проблемыТипы глазных проблем

Глаза развиваются больше всего в течение последних трех месяцев беременности. Это означает, что чем раньше рождается ребенок, тем больше вероятность того, что они будут испытывать проблемы с глазами. Многие проблемы с глазами связаны с ненормальным развитием кровеносных сосудов, что может привести к ухудшению зрения. Хотя глаза могут выглядеть нормально, вы можете заметить, что ребенок не реагирует на объекты или изменения в свете. Эти аномалии могут быть признаками проблемы зрения или глазного дефекта.

Ретинопатия недоношенных (ROP)

Ретинопатия недоношенности (ROP) является относительно общей проблемой у недоношенных детей. По данным Национального института глаз, ROP наиболее распространена среди младенцев, родившихся через 31 неделю или раньше. Болезнь глаз развивается, когда кровеносные сосуды растут аномально в глазах. Это чаще встречается у недоношенных детей, потому что ранняя доставка нарушает нормальный рост кровеносных сосудов. Это приводит к образованию аномальных сосудов в сетчатке.

Сетчатка - это слой ткани в задней части глазного яблока. Он может стать поврежденным, если аномальные кровеносные сосуды начинают набухать и течь кровь. Когда это происходит, сетчатка может отсоединиться от глазного яблока, вызывая проблемы со зрением. В некоторых случаях это может привести даже к слепоте.

Другие потенциальные осложнения ROP позже в жизни включают:

• скрещенные глаза
• близорукость
• дальнозоркость
• ленивый глаз
• глаукома

Слепота

Слепота - еще одно возможное осложнение, связанное с преждевременным рождение. Иногда ROP вызывает это. ROP может привести к отсоединению сетчатки от глаз. Если отрыв не обнаружен, это может привести к слепоте. Осложнения от ROP обычно происходят не позже детства.

Другие случаи слепоты у недоношенных детей отдельно от ROP. Некоторые дети рождаются без определенных участков глаз, таких как глазное яблоко или радужка, что приводит к потере зрения. Эти условия очень редки и не обязательно более распространены у недоношенных детей.

Проблемы с ухами Типы проблем с ухом

Проблемы с ушами также могут возникать у недоношенных детей. У некоторых детей могут быть нарушения слуха и зрения. У других могут быть проблемы со слухом без проблем со зрением. Случаи потери слуха и слуха являются одними из наиболее распространенных проблем. Физические аномалии ушей могут также влиять на недоношенных детей.

Врожденная потеря слуха

Врожденная потеря слуха относится к проблемам слуха, которые присутствуют при рождении. Эти проблемы могут затронуть одно ухо или оба уха, вызывая либо частичную, либо полную глухоту. Потеря слуха у младенцев чаще всего является результатом генетического дефекта. Тем не менее, риск нарушения слуха больше у недоношенных детей. Это особенно важно, если у матери есть инфекция во время беременности.

Физические аномалии

Физические аномалии ушей не так распространены, как потеря слуха у недоношенных детей, но они могут возникать. Они могут возникнуть из-за проблем со здоровьем. Редко, медикаментозное воздействие во время беременности может вызвать физические аномалии ушей у недоношенных детей.

Ниже перечислены возможные нарушения слуха, которые могут повлиять на детей:

• мелкие депрессии вокруг уха
• теги кожи, которые могут появляться во внутренней и внешней частях уха
• пороки развития уха, которые обычно вызванные хромосомными проблемами

ДиагностикаДиагностика проблем с глазами и ухом

Все новорожденные получают слуховые аппараты при рождении. Тем не менее, у недоношенных детей может быть дополнительное тестирование для выявления возможных проблем.

Офтальмолог - глазной врач, который специализируется на диагностике и лечении проблем со зрением, а также глазных заболеваний. Офтальмолог проверяет видение вашего ребенка и выполняет тесты, чтобы проверить признаки ROP.

Аудиолог может также осмотреть вашего недоношенного ребенка, если они не сдадут экзамен на слух. Они специализируются на диагностике и лечении нарушений слуха. Аудиолог может провести дополнительные тесты для выявления проблем со слухом у вашего ребенка.

ЛечениеДля глазных и ушных проблем

Лечение проблем с глазами

ROP у большинства детей не требует лечения. Однако вы можете следить за офтальмологом после того, как ваш ребенок приходит домой.

Более тяжелые случаи ROP можно лечить с использованием:

• криохирургии, которая является процедурой, которая включает замораживание и разрушение аномальных кровеносных сосудов в лазерной терапии сетчатки
• , которая является типом терапии, которая использует мощные световые пучки сжечь и ликвидировать аномальные сосуды
• витрэктомия, которая является хирургией, которая проводится для удаления рубцовой ткани из глазной хирургии саркоидной ткани
• , которая заключается в размещении гибкой полосы вокруг глаз для предотвращения отслойки сетчатки
• для ремонта полного отслоения сетчатки

Ваш врач может лечить отсутствующий глаз с помощью хирургических имплантатов, когда ваш ребенок станет старше.

Лечение проблем с ухом

Хирургия обычно делается для устранения проблем с образованием уха. Размещение кохлеарного имплантата в ухе может быть сделано для потери слуха. Кохлеарный имплантат представляет собой небольшое электронное устройство, которое выполняет работу поврежденных частей уха.Это помогает восстановить слух, подавая звуковые сигналы в мозг.

• слуховые аппараты
• речевая терапия
• прочтение губ
• язык жестов

Перспективы Что такое перспектива?

Все дети проходят серию скрининговых тестов вскоре после рождения, независимо от того, как рано или поздно они рождаются. Тем не менее, эти тесты особенно важны для недоношенных детей, потому что они чаще испытывают осложнения. Ваш врач может сразу обнаружить проблемы и предоставить некоторые конкретные рекомендации для краткосрочного и долгосрочного ухода.

Риск проблем с глазами и ухом значительно варьируется среди недоношенных детей. Чем раньше рождается ребенок, тем более вероятно, что у них будут эти проблемы. Раннее выявление имеет решающее значение для устранения нарушений зрения и слуха. Важно никогда не игнорировать эти проблемы, потому что с течением времени некоторые проблемы могут ухудшиться. Хотя лечение также варьируется в зависимости от того, насколько они успешны, раннее вмешательство может решить большинство проблем глаз и ушей.

Выбор редакции

У детей, рожденных раньше срока, организм не до конца сформирован и ослаблен, в результате чего возникают различные проблемы со здоровьем. Одной из частых патологий у новорожденных является ретинопатия недоношенных – офтальмологическое заболевание, характеризующееся нарушением строения сосудистой системы сетчатки. Данное патологическое состояние может стать причиной потери зрения, поэтому очень важно вовремя диагностировать и вылечить болезнь.

Ретинопатия – что это такое? Под данным понятием подразумевается тяжелая болезнь глаз, при которой наблюдается нарушение сосудистой структуры сетчатой оболочки. Другим названием данного заболевания является ретролентальная фиброплазия. В нормальном состоянии организм ребенка сформировывается к 40 неделям гестации. И если по каким-то причинам малыш появляется на свет раньше положенного времени, то сосуды сетчатки, остаются недоразвитыми.

В первые месяцы после рождения незрелая сетчатка продолжает развиваться, вызывая неправильное формирование сосудистой сетки. В результате неправильного роста капилляров образуются патологические сосуды, начинается рубцевание тканей, провоцирующее . Уже в начале развития патологии глазные яблоки не различают свет, и при отсутствии своевременной терапии происходит полная потеря зрения. Во избежание этого крайне важно вовремя обнаружить признаки ретинопатии и приступить к эффективному лечению.

Причины возникновения

Ретинопатия у недоношенных детей является многофакторным заболеванием, возникающим под воздействием ряда факторов. Основной причиной развития патологии является недоношенность ребенка. И чем раньше родился малыш, тем выше вероятность возникновения проблемы. Чаще всего ретролентальная фиброплазия диагностируется у новорожденных, родившихся на свет менее, чем на 32 недели гестации. К факторам, провоцирующим развитию болезни, можно отнести следующие состояния:

• масса тела при рождении менее 1500 грамм;
• нестабильное общее состояние малыша после родов;
• внутричерепные родовые травмы;
• ишемия мозга;
• родовые кровотечения;
• сепсис;
• анемия;
• хронические воспалительные патологии у матери;
• генетическая предрасположенность;
• мозговые кровоизлияния;
• наличие сопутствующих заболеваний;
• тяжелые внутриутробные инфекции.

Ретинопатия у недоношенных также может возникнуть в результате избыточного воздействия светом на незрелую сетчатку новорожденного. Внутри материнской утробы формирование ретинальных сосудов происходит в темноте, а яркий свет, возникший при появлении на свет, может вызвать серьезные нарушения.

Также распространенной причиной развития ретролентальной фиброплазии является кислородотерапия, в процессе которой происходит угнетение синтеза гликолиза, обеспечивающего обменные процессы в сетчатке. Под действием кислорода ткань начинает рубцеваться, сетчатка гибнет.

Риск поражения ретинальных сосудов увеличивается, если искусственная вентиляция легких осуществляется дольше 3 дней.

Симптомы ретинопатии недоношенных

Первые симптомы ретинопатии недоношенных возникают не сразу после рождения, а примерно на 4-8 неделе жизни. Заподозрить наличие заболевания у недоношенных детей можно по таким клиническим проявлениям:

• недостаточный вес при рождении (менее 1400 грамм);
• нестабильное общее состояние;
• необходимость в дополнительной оксигенотерапии.

Основным проявлением ретролентальной фиброплазии является остановка формирования сосудов и образование новых патологических капилляров, которые прорастают внутрь стекловидного тела, не обеспечивая сетчатке достаточного питания. В результате этого за хрусталиком образовывается соединительная ткань, провоцирующая отслоение сетчатки. Во время обследования также наблюдаются следующие клинические признаки:

• отсутствие сосудов на периферии сетчатки;
• застойные капилляры в заднем полюсе;
• плохое расширение зрачков даже при введении медикаментов;
• внутриглазные ;
• двухсторонняя лейкокория.

У детей до 2-х лет ретинопатию сетчатки можно заподозрить по таким симптомам:

• плохая видимость предметов, расположенных на дальнем расстоянии;
• моргание одним органом зрения;
• в зрительном процессе участвует только один глаз;
• ребенок подносит игрушки близко к лицу.

При таком заболевании наблюдается ухудшение зрения, ребенок не замечает предметы, расположенные вдали. Ретинопатия недоношенных чаще всего поражает оба органа зрения, однако степень выраженности патологии на глазах может отличаться. Во многих случаях проявления заболевания остаются незамеченными до 3-6 месяцев жизни, когда уже происходят необратимые изменения зрения.

Для ранней диагностики проблемы необходимо регулярно проверяться у врача.

Стадии развития

Развитие ретинопатии недоношенных происходит в 5 стадий:

1. Первая. Часть сетчатки, в которой успели сформироваться сосуды, и участок без сосудов, разделяются между собой линией, которую принято называть разделительной или демаркационной.
2. Вторая. Разделительная линия становится более толстой и грубой, на ее месте образуется гребень, возвышающийся над сетчатой оболочкой.
3. Третья. Начинается процесс формирования патологических сосудов, прорастающих к макулярной части глаза.
4. Четвертая. Начинается отслоение сетчатки, стекловидное тело мутнеет и рубцуется.
5. Пятая. Сетчатая оболочка полностью отслаивается, зрачок расширяется и приобретает серый оттенок. Фокусировка зрения отсутствует, ребенок не видит предметов.

Первые 3 степени развития патологического состояния принято считать активной формой ретинопатии, при которой организм ребенка развивается должным образом и заболевание может исчезнуть самостоятельно. Четвертая и пятая стадии являются рубцовой формой, лечение которой может быть только хирургическим и оно не всегда приносит положительные результаты. Прогрессирование заболевания происходит довольно стремительно, в течение нескольких месяцев, а то и недель.

Иногда встречается задняя агрессивная ретинопатия недоношенных, характеризующаяся резким прогрессированием и полным отслоением сетчатки.

Диагностика

Первое обследование ребенка проводится сразу после его рождения на свет. Однако в это время обнаружить патологию почти невозможно, поэтому повторный осмотр осуществляется спустя 1-2 недели. Начиная с 3 недели, проводится офтальмоскопия. Если возникли подозрения на ретинопатию недоношенных, то офтальмологическое обследование необходимо проходить каждую неделю до момента развития 1 степени или самостоятельной регрессии заболевания. Офтальмоскопия новорожденного осуществляется с помощью специальных капель для расширения зрачка. Для постановки более точного диагноза может проводиться УЗИ глазного яблока, оптическая когерентная томография и диафаноскопия.

Ультразвуковая диагностика (УЗИ) глаз.

Методы лечения

Как лечить заболевание? На 1-2 степени развития ретинопатии недоношенных часто наблюдается самоизлечение патологии, поэтому лечение данном этапе не проводится. Для профилактики рубцевания тканей сетчатки могут назначаться глюкокортикостероиды и витамины, различные клинические рекомендации. На 3 стадии, когда прогрессирование болезни почти необратимо, необходимо проведение хирургического вмешательства, которое может быть произведено 2-мя способами:

• лазерная коагуляция;
• криокоагуляция аваскулярной зоны.

Операция будет эффективной, только, если проведется не позже, чем через 3 суток после обнаружения пролиферации. Лечение рубцовой формы ретролентальной фиброплазии также проводится хирургическое лечение, однако более сложное – склеропломбировка или витрэктомия.

Прогноз и профилактика

Прогноз при ретинопатии недоношенных зависит от множества факторов, поэтому в каждом случае разный. В большинстве случаев патологические изменения подвергаются самостоятельной регрессии на 1 или 2 степени, зрение ребенка сохраняется. Однако, согласно отзывам мам, даже при таком благоприятном раскладе, к 6 годам начинают появляться различные рефракционные отклонения и другие нарушения структуры глаза. Своевременная диагностика и вовремя поведенная операция также позволяют восстановить зрительные функции на 3 стадии. Рубцовая форма заболевания носит неблагоприятный прогноз, провоцируя развитие .

Специфической профилактики ретролентальной фиброплазии не существует. Предупредить возникновение патологии можно только путем профилактики преждевременных родов. Для этого беременная должна избегать стрессов и перенагрузок, соблюдать все клинические рекомендации лечащего врача.

Если же малыш родился раньше времени, то необходимо правильное выхаживание недоношенных и регулярное наблюдение у офтальмолога.

Видео о ретинопатии недоношенных

18-11-2013, 01:28

Описание

Постнатальное развитие зрительной системы идет по двум направлениям: первое - развитие нейронов для обеспечения контраста, ориентации, цвета, направления движения, размера и глубины изображения (парвоцеллюлярный путь), второе - формирование механизмов, контролирующих движение глаз, что необходимо для предметного восприятия мира и привлечения внимания к тому или иному объекту (магноцеллюлярный путь).

Остроту зрения у младенцев оценивают с помощью ориентировочных тестов (слежение за предметами на разном расстоянии) и различных вариаций методики предпочтительного взора (с применением специально разработанных карт, решеток и полосок, предъявляемых на экране монитора).

Получены данные, согласно которым у недоношенных детей без РН, хотя они и не отличаются от доношенных детей соответствующего возраста по остроте зрения и стереовосприятию, отмечаются пониженная контрастная чувствительность и нарушения цветового восприятия, что подтверждает гипотезу о высоком риске повреждений «незрелой» зрительной системы недоношенных детей. Патология цветового зрения у недоношенных детей свидетельствует о нарушении функции колбочек сетчатки, а снижение контрастной чувствительности может быть объяснено меньшим количеством функционирующих палочек.

Определяющим фактором в развитии остроты зрения у недоношенных детей с РН является состояние заднего полюса глаза и непосредственно макулярной области сетчатки. Спектр изменений этой зоны глазного дна при регрессивной РН включает как гипоплазию макулы, так и макулярные дистрофические изменения разной степени выраженности: от нежного перераспределения пигмента до интраретинального мембранообразования. При наличии экстраретинальной пролиферации на височной периферии, как правило, выявляют деформации и эктопии макулы, а в более тяжелых случаях - так называемые серповидные складки сетчатки, обусловливающие значительное снижение зрения.

Результаты электрофизиологических исследований новорожденных свидетельствуют о том, что зрительные пути и сетчатка функционируют уже к моменту рождения. В период новорожденное как корковые, так и ретинальные ответы изменяются очень быстро, демонстрируя процесс созревания зрительной системы, особенно в первые четыре месяца жизни. В гистологических исследованиях установлено, что процесс созревания включает удлинение наружных сегментов палочек и колбочек, дифференциацию фовеолы, утолщение миелиновой оболочки зрительных волокон и проводящих путей, увеличение количества дендритных отростков, пролиферацию синаптических связей в наружном коленчатом теле и зрительной коре, а также увеличение кортикального объема первичных и вторичных зрительных зон.

Исследования с использованием новейших технологий и компьютерного анализа позволили выявить слабые колбочковый и палочковый ответы сетчатки даже у недоношенных детей, начиная с 34 -й недели гестационного (от зачатия) возраста. G. Horslen и соавт. (1962) при записи ЭРГ с электродами на контактной линзе после 15 -минутной тем- новой адаптации выявили скотопическую b-волну амплитудой от 40 до НО мкВ в первые дни жизни новорожденных. Колбочко-палочковый опосредованный ответ созревает относительно быстро в первые 3 мес после рождения, затем несколько замедляется и к 12 мес амплитуда ЭРГ составляет около 10 % ЭРГ взрослых.

Исследуя ЭРГ грудных детей разного возраста, A. Fulton и R. Hansen (1985) выявили у новорожденных меньшие максимальные амплитуды а- и b-волн, а также установили, что требуется относительно большая световая нагрузка для получения половинной амплитуды.

I. Grose и соавт. (1989) обследовали 30 недоношенных детей в отделении интенсивной терапии и выявили, чти среди недоношенных детей до 35 нед гестационного возраста отмечается тенденция к деформации (расширению и уплощению) b-волн и относительному ослаблению (уменьшению амплитуды) а-волн. Между 30 -й и 50 -й неделями гестации идет линейное «созревание» ЭРГ. Установлена линейная корреляция как амплитуды, так и латентности b-волны с возрастом: амплитуда увеличивается на 3 мкВ в неделю, а латентность уменьшается примерно на 0,8 МС в неделю. К 3-4 мес b-волна достигает 80 мкВ (у взрослых 300 мкВ), в 6 мес появляется а-волна, воспроизводится световой ритм и только к году ЭРГ ребенка по форме соответствует ЭРГ взрослого.

У недоношенных детей впервые месяцы жизни латентность волн ЭРГ длиннее, а амплитуда ниже, чем у доношенных того же возраста. В 6 мес скорректированного возраста параметры ЭРГ доношенных и недоношенных младенцев практически идентичны.

При оценке результатов регистрации ЗВП на вспышку или паттерн необходимо учитывать возрастные параметры. Известно, что ЗВП на вспышку регистрируются у новорожденных первых дней жизни, причем у недоношенных детей 22-27 нед гестационного возраста определяется лишь негативная активность, на 250-300 мс, а к 30-35 нед появляется позитивный ответ с латентностью 190-230 мс. Наиболее быстро (со скоростью 10 мс в неделю) латентность позитивного компонента уменьшается в интервале от 30 до 50 нед гестационного возраста, а к 4 мес она лишь на 5 мс больше, чем у доношенных детей того же возраста.

Сравнительная оценка развития зрения у здоровых недоношенных и при наличии патологии, проведенная А. Norcia и соавт. (1987), показала, что у здоровых недоношенных и доношенных детей показатели ЗВП существенно не различаются. Это позволило предположить, что ЗВП острота зрения развивается с момента рождения и не зависит от сроков беременности. Хотя вопрос о том, что при оценке показателей ЗВЛ необходимо ориентироваться на скорригированный возраст ребенка, Широко дискутируется в специальной литературе, убедительных ответов пока не получено. Методика исследования свип-ЗВП оказалась достаточно демонстративной в оценке зрительных функций у детей, у которых отсутствуют фиксация и слежение, или утех, у кого в связи с поведенческими реакциями исследование зрения другими способами невозможно. ЗВП и острота зрения, отражающие преимущественно функции центральных отделов сетчатки, наибольшее значение имеют в тестировании при «мягких» формах РН.

Паттерн-ЗВП у детей в возрасте 6- 9 нед регистрируются только на паттерны с большим размером ячеек (220-55 ). В интервале от 6-9 до 16- 20 нед появляется реакция на ячейки меньшего размера, усложняется конфигурация ЗВП, увеличивается их амплитуда и уменьшается латентность. К 24 нед начинают регистрироваться ЗВП на ячейки малых размеров. После 6-7 мес темпы «созревания» ЗВП снижаются, а к 6-7 годам ЗВП по конфигурации и амплитудно-возрастным характеристикам приближаются к ответу здоровых взрослых.

Важную роль в развитии зрения у детей с РН играет сопутствующая неврологическая патология. Неврологические расстройства часто отмечаются у глубоко недоношенных детей и включают различные гипоксические энцефалопатии, лейкомаляцию, церебральные геморрагии, внутричерепную гипертензию и др. Выраженные расстройства деятельности ЦНС могут привести к нарушению зрения вследствие поражения корковых и подкорковых зрительных центров и проводящих путей. Задержка развития ребенка, сопровождающаяся комплексом неврологических отклонений, также влияет на развитие зрения в раннем возрасте. Тем не менее при сравнении отдаленных функциональных результатов у недоношенных с церебральными нарушениями различной степени выраженности не выявлено прямых корреляций, что может быть объяснено значительной пластичностью функций коры и других структур мозга в неонатальном периоде.

Новорожденный малыш не отличается хорошим зрением, а иногда и вовсе повергает родителей в шок тем, что его глазки косят, не могут сфокусироваться, они затуманены. Вопросы о том, здоров ли ребенок, и видит ли он, являются достаточно распространенными причинами обращений к педиатрам. В этой статье мы расскажем, в чем заключаются особенности зрительной функции у малышей первого года жизни и как определить, видит ли кроха.

Особенности

Малыш видит окружающий мир совсем не так, как взрослые. Это легко объяснимо в первую очередь физиологическими причинами - глазки ребенка существенно отличаются по своему строению от глаз взрослого. Дети не рождаются с органами зрения, которые полностью адаптированы к этому миру и достаточно сформированы. У всех без исключения крох в 1-й месяц жизни острота зрения крайне низкая. Все, что является для нас картинкой окружающего мира, для новорожденного - набор пятен разной освещенности и интенсивности. Его глазки находятся в непрерывном процессе формирования.

Глазные яблоки новорожденного значительно меньше в пропорциональном плане, чем глазные яблоки у взрослого, а потому изображение кроха получает не на сетчатку, а в пространство за ней.

Это объясняет, почему все груднички страдают физиологической, совершенно нормальной для них дальнозоркостью. В первые дни малыш не фокусирует взгляд вообще. Видит в основном черно-белые пятна, только очертания и на среднем расстоянии - около 40 сантиметров. Но от отлично различает свет и тьму. В ответ на яркий источник света может начать моргать, зажмуриваться, пытаться закрыться ручкой, вздрагивает всем телом, на слишком резкий и яркий свет малыш может отреагировать недовольным сердитым плачем. Эти рефлексы называют безусловными зрительными. Их обязательно проверяют еще в родильном доме.

Существует миф, что у новорожденного зрение перевернутое. Это не соответствует действительности. Если нет патологий головного мозга, грубых врожденных дефектов его развития, то видит малыш точно так же, как и все остальные люди. Перевернутое изображение грудничкам не свойственно.

Зато многим вполне здоровым младенцам, которые всего пару месяцев назад появились на свет, свойственны самые разнообразные движения глазами, которые родители порой принимают и за косоглазие, и за нистагм, и за другие признаки плохого зрения. На самом деле у новорожденных и грудных детей очень слабые глазные мышцы, а потому ничего удивительного в том, что один глаз малыш смотрит на вас, а другой - чуть в сторону, нет. Это временное явление, которое при нормальном развитии зрительных анализаторов исчезнет самостоятельно в довольно короткие сроки.

В первые три года жизни органы зрения малыша претерпевают огромные кардинальные изменения. Этот процесс требует трепетного отношения со стороны взрослых, устранения всех негативных факторов, из-за которых зрение может сформироваться с проблемами. Чтобы действовать правильно, мамам и папам нужно знать о том, какие процессы и на каких этапах развития происходят, это поможет сохранить здоровье ребенка и вовремя заметить отклонения, если они будут.

Этапы развития

Глазки у эмбриона начинают формироваться на 8-10 неделе беременности. Важно, чтобы в этот момент мама была здоровой, и никакие негативные факторы не повлияли на правильную закладку органов зрения, зрительного нерва. Патологии, которые возникают в период пребывания в утробе, довольно тяжело поддаются коррекции, если поддаются ей вообще.

В мамином животе малыш различает свет и тьму, демонстрирует безусловные зрительные рефлексы, но яркого света он не видит, привыкая к затемненной и тусклой атмосфере. После рождения карапузу нужно адаптироваться к новым для себя условиям обитания. Различать что-то еще, кроме света, малыш начинает примерно в 3 недели после рождения. Именно на этом этапе начинает формироваться предметное и цветовое зрение.

К началу второго месяца самостоятельной жизни малыш уже может очень небольшое время удерживать взгляд на больших ярких и крупных предметах, удаленных от него на расстояние не более 60 см. К 3 месяцам малыш способен следить за бесшумной игрушкой глазками уже значительно дольше. Причем сама игрушка теперь может перемещаться вправо-влево и вверх-вниз. Ребенок повторяет аналогичные движения глазными яблоками, поворачивает голову в сторону яркого интересующего его предмета.

К полугоду у детей формируется стереоскопическое зрение. Малыш без проблем фокусируется на предметах, следит за ними глазами, может дотянуться и взять игрушки в руки.

Цветовое восприятие формируется постепенно - сначала малыши начинают различать красный цвет и отдавать предпочтение ему. Потом они видят желтый. Зеленый и синий - постигаются и осознаются в последнюю очередь.

После 6 месяцев карапузы учатся видеть дальние пространства. Стереоскопическое зрение позволяет им видеть мир объемным, полноценным, а совершенствующиеся возможности тела (он учится сидеть, ползать, ходить) - постепенно стимулируют развития корковой части головного мозга, которая отвечает в том числе и за накопление зрительных образов. Малыш учится оценивать расстояние между предметами, преодолевать его, цветовая гамма во втором полугодии жизни тоже становится более насыщенной.

Врожденная физиологическая дальнозоркость, свойственная всем младенцам, обычно проходит к 3 годам. В течение этого времени у малышей активно растут глазные яблоки, развиваются и совершенствуются глазные мышцы, зрительный нерв. Органы зрения ребенка становятся максимально похожими на взрослые только к 6-7 годам.

Ни на одном возрастном этапе ребенок больше не переживает таких разительных перемен и трансформаций в органах зрения, как в первый год жизни.

Обследования

Первый осмотр врачом-неонатологом дети проходят еще в роддоме. Он позволяет с большой долей точности установить большинство врожденных патологий органов зрения. К ним относятся ретинопатия новорожденных, врожденная катаракта и глаукома, атрофия зрительного нерва и другие зрительные недуги. Серьезные врожденные патологии нередко сопровождаются проявлениями таких внешних признаков, как нистагм (подрагивание и подергивание зрачков) и птоз (опущение века). Однако осмотр в роддоме нельзя считать на 100% достоверным, поскольку многие болезни, в том числе и унаследованные генетически, развиваются только со временем.

Именно поэтому так важно, чтобы грудничков, особенно недоношенных, своевременно осматривал врач-офтальмолог. Первый осмотр всегда приходится на возраст 1 месяца. В этом возрасте доктор ограничивается оценкой зрительных рефлексов, в том числе световым тестом на зрачок, а также общим осмотром глаз - форма и размеры глазных яблок, зрачков, чистота (незамутненность) хрусталика.

Следующая проверка для недоношенных по плану должна быть в 3 месяца, а затем в полгода. Для деток, родившихся в срок, достаточно одной проверки в 6 месяцев.

В полгода врач уже более детально сможет составить представление о зрительной функции малыша. Он не только визуально с помощью приборов оценит состояние глаз, но и проверит их двигательную активность, фокусировку на предметах, синхронность реакции, аккомодацию и рефракцию. Родителям полугодовалого ребенка врач уже с большой долей точности сообщит, является ли небольшое косоглазие у их чада функциональным и безобидным или это патологическое изменение, которое нуждается в коррекции.

Если у родителей есть сомнения в том, что ребенок хорошо видит, доктор может попытаться исследовать зрение крохи при помощи специальной таблички. Одна половина листа в ней покрыта черно-белыми полосками, вторая – белая. Мама закрывает малышу один глаз, а доктор подносит этот листок к лицу. Если малыш автоматически начинает разглядывать полосатую часть таблицы, то он видит, и оснований для волнений нет.

Такое же исследование доктор-окулист может провести и на следующем плановом осмотре, который нужно проходить в 1 год. После полутора лет для оценки остроты зрения используется диагностическая таблица Орловой, при выявленных нарушениях степень и выраженность проблемы проверяют при помощи специальных методик и аппаратов. После полутора лет проверять у ребенка зрение рекомендуется 2 раза в год.

Как проверить самостоятельно?

Самостоятельно в домашних условиях проверить зрение у новорожденного и грудного ребенка довольно сложно. Однако есть симптомы, на которые родители обязаны обратить внимание и как можно раньше обратиться к врачу, который поможет провести полноценное и подробное обследование в поликлинике:

• Ребенок родился в семье, где у близких родственников есть проблемы со зрением. С большой долей вероятности малыш унаследует патологию, его нужно наблюдать у офтальмолога как можно чаще.
• Ребенок родился недоношенным.
• В 1 месяц малыш не реагирует сужением зрачка , если посветить ему в лицо фонариком.
• После 3 месяцев малыш не фокусируется на ярких больших игрушках , реагирует только на «звучащие» погремушки и пищалки, не замечая игрушки и предметы, которые не издают никаких звуков.

• В возрасте 4 месяцев не следит за игрушкой , которая движется.
• В возрасте 5-7 месяцев малыш не узнает лица родных и не отличает их от лиц посторонних людей, не тянется за игрушками, не пытается их схватить руками.
• Если появились гнойные или иные выделения из органов зрения.
• Если глазные яблоки ребенка имеют разные размеры.

• Если зрачки непроизвольно двигаются вверх-вниз или из стороны в сторону, мелко подрагивая.
• Если малыш ощутимо «косит» одним глазом.
• К году ребенок не обращает внимания на птиц на улице , на другие достаточно удаленные предметы.

Все эти признаки не могут самостоятельно говорить о возможной патологии зрительных анализаторов, но являются весьма убедительным поводом, чтобы посетить окулиста внепланово.

Развитие

Анатомо-физиологические особенности развития зрения у детей первого года жизни (АФО) подскажут родителям, что и как нужно делать, чтобы посодействовать развитию зрительной функции малыша. Если кроху привезли из роддома и поселили в затемненную комнату, где мало солнечного света, то все этапы формирования зрения могут пойти с существенным опозданием. Для новорожденных очень важно, чтобы комната была светлой, чтобы рядом с кроваткой не было ярких источников света и зеркал. Доступ к кроватке должен осуществляться со всех сторон, чтобы малыш привыкал смотреть на людей и предметы как с правой, так и с левой от себя стороны.

В первые дни и даже недели ребенку не требуются никакие игрушки, поскольку он все равно их толком не увидит. Но уже к 3-4 неделе жизни можно прикрепить к кроватке мобиль или подвесить погремушки. Основное требование, которое поможет сохранить здоровье глаз малыша, – расстояние от лица до игрушки. Оно не должно быть менее 40 сантиметров.

Для развития зрительной функции будет даже полезно, если игрушку или мобиль поднять от личика крохи на расстоянии 50-60 сантиметров.

С полутора месяцев ребенку можно показывать черно-белые картинки, состоящие их простых геометрических элементов. Их можно найти в интернете и распечатать на листах формата А 4. Такие нехитрые занятия способствуют развитию зрительного нерва, глазных мышц, ребенок учится воспринимать контрастные изображения.