Оценка гемодинамики и дыхания. Практическое проведение контроля за гемодинамикой при шоке. Измерения с помощью термистора-катетера Сван-Ганца

В этом разделе описываются важнейшие величины измерений, значение которых дает возможность окончательно дифференцировать формы шока и обеспечить проведение целенаправленной терапии. К ним относятся:

• - измерение центрального венозного давления (ЦВД);
• - измерение артериального давления кровавым способом (АОД);
• - измерение давления в легочной артерии (ДЛА);
• - определение минутного объема сердца (МОС).

Измерение центрального венозного давления

Данные об информативности и достоверности центрального венозного давления (ЦВД) подробно изложены в предыдущих разделах. Здесь опишем определение ЦВД в клинике.

Для получения достоверных величин измерения конец сосудистого катетера должен находиться в системе полых вен, не имеющих клапанов, и располагаться лучше всего на 2-3 см выше правого предсердия. Правильность положения катетера проверяют до начала измерения при рентгеноскопии. Для установки нулевого уровня больному придают горизонтальное положение и сагиттальный диаметр грудной клетки делят на высоте середины грудины на 2/5 и 3/5. Нулевая точка соответствует уровню правого предсердия и находится на 3/5 диаметра грудной клетки выше горизонтальной плоскости, на которой размещен больной (рис. 3.15). Эту точку обозначают на коже больного и совмещают с точкой нуля измерительной шкалы венотонометра. Набор для определения венозного давления состоит из измерительного колена, соединенного через трехходовой кран с прибором для инфузии. Для заполнения измерительной системы не следует использовать гиперосмолярные инфузионные растворы, так как они не дают точных величин измерения. После заполнения измерительного колена трехходовой кран устанавливают так, что возможен свободный проток жидкости от измерительной системы к катетеру. Высота столба жидкости уменьшается до уровня давления в центральной венозной системе. Правильность подключения прибора определяют по колебаниям столба жидкости в измерительном колене, синхронными с дыханием. Ошибки при измерении ЦВД касаются чаще всего одного или нескольких следующих моментов:

• - по сосудистому катетеру нет обратного тока;
• - неправильное положение больного (точка нуля не совпадает с уровнем предсердия);
• - больной кашляет или напрягается;
• - внутригрудное давление повышено из-за дыхания под избыточным давлением;
• - в измерительную систему попали пузырьки воздуха.

Измерение артериального давления кровавым способом

При шоке с централизацией кровообращения измерения артериального давления при помощи манжетки на плече по методу Рива-Роччи неточно, поэтому предпочтение должно быть отдано кровавому способу измерения артериального давления. Для этого в a. radialis , a. brachialis или a. femoralis вводят металлическую или пластиковую канюлю. Для кратковременных измерений лучше подходят металлические или пластиковые канюли. При необходимости измерения и регистрации артериального давления в течение длительного времени рекомендуется проведение тефлонового катетера через a. femoralis в аорту.

Подготовка больного:

• - горизонтальное положение;
• - бритье паховой области;
• - двукратная обработка (дезинфекция) паховой области.

Подготовка рабочего стола со стерильной укладкой.

На столе находятся подготовленные к работе:

• - тефлоновые катетеры,
• - направляющий проводник,
• - катетер или пластиковая муфта для расширения сосуда,
• - набор для пункции по Сельдингеру,
• - соединительные элементы,
• - трехходовые краны,
• - раствор для промывания (0,9% NaCl),
• - шприцы одноразового пользования,
• - подготовленные к измерению элементы Статама, заполненные 0,9% раствором NaCl, не содержащие пузырьков воздуха.

Элементы Статама (рис. 3.16) - это преобразователи давления, преобразующие механические волны давления в электрические сигналы. В результате появляется возможность записать уровень давления и отобразить кривые давления в записи на экране или на бумажной ленте. Для передачи волны давления без затухания (рис. 3.17) преобразователь должен быть полностью свободен от воздуха и заполнен изотоническим раствором хлорида натрия. Так как мембрана восприятия давления высокочувствительна, заполнять элемент Статама следует с чрезвычайной осторожностью.

Пункция и введение катетера : после обработки операционного поля, местной анестезии и повторной обработки поля в стерильных условиях пунктируют a. femoralis иглой Сельдингера, из иглы удаляют мандрен и через просвет ее проводят проволочный проводник в аорту. Иглу Сельдингера удаляют и после расширения сосуда в месте пункции тефлоновый катетер по проводнику проводят в аорту. После извлечения проводника катетер необходимо промыть и проверить его свободную проходимость. С помощью соединительной трубки катетер подсоединяют к элементу Статама; одновременно с этим на экране появляется изображение кривой давления. Перед началом измерения у больного находят точку нуля. Она находится как раз на уровне правого предсердия как при измерении ЦВД (см. рис. 3.14). Затем элемент Статама фиксируют в нулевой позиции и проводят уравновешивание с нулем измерительного прибора. С этой целью трехходовый кран на элементе Статама устанавливают так, что на мембрану может воздействовать давление воздуха. После градуировки (поверки) прибора волна давления проводится из артерии на элемент Статама и таким образом измеряется и регистрируется систолическое и диастолическое давление в аорте.

Измерения с помощью термистора-катетера Сван-Ганца

Проведение катетера и измерение давления . Другие показатели гемоциркуляции, учет которых важен при-лечении шока, могут быть измерены с помощью термистора-катетера Сван-Ганца (рис. 3.18). Он представляет собой трехпросветный катетер с вмонтированным на конце термоизмерительным зондом. При помощи такого катетера можно производить измерения ЦВД, давления в легочной артерии и МОС. Для введения термистора-катетера Сван-Ганца необходима венесекция. Следует выполнить все требования подготовки к венесекции. Дополнительно должны быть подготовлены:

• - термистор-катетер Сван-Ганца, термоизмерительный зонд (должно быть проверено нормальное их функционирование) ;
• - соединительные устройства;
• - трехходовые краны;
• - жидкость для промывания (0,9% NaCl);
• - 10-миллилитровый шприц, одноразового пользования;
• - элемент Статама, свободный от воздуха, заполненный 0,9% раствором NaCl.

Работу термистора можно проверить простым способом: согревают термоизмерительный зонд в руке и отмечают на измерительной шкале подъем температуры. Для введения катетера производят венесекцию и через с. basilica проводят катетер в v. cava superior . После подсоединения катетера к элементу Статама по кривой давления на осциллоскопе можно установить позицию конца катетера и таким образом контролировать дальнейшее продвижение катетера (рис. 3.19).

По достижении cava superior баллончик на конце катетера заполняется воздухом и покрывает кончик катетера. Благодаря этому удается избежать нарушений сердечного ритма и катетер в большинстве случаев довольно легко проводится через правое предсердие и правый желудочек в a. pulmonalis . Баллончик на конце мягко-то катетера уносится током крови и, минуя клапаны сердца, попадает в легочную артерию. При правильном положении катетера (рис. 3.20) один его просвет приходится на правое предсердие, а отверстие на конце, как и термисторная часть, находится в легочной артерии. Необходимо провести градуировку (поверку) указателя давления и приступить к измерению и регистрации давления в легочной артерии. Давление в правом предсердии соответствует ЦВД. Оно может быть измерено с помощью другого элемента Статама или через обычную систему гибкой пластиковой трубки с вено-тонометром.

Измерение минутного объема сердца (МОС). В этом разделе описывается методика определения МОС по принципу холодового разведения. Термоизмерительный зонд, находящийся на конце катетера Сван-Ганца, посредством провода соединяют с прибором для измерения МОС. С этой целью употребляют 10 мл 5% раствора левулезы или 0,9% раствора хлорида натрия температуры от 1 до 5° С при комнатной температуре. В зависимости от конструкции прибора температуру инъецируемого раствора измеряют отдельным термоизмерительным зондом. Холодный раствор быстро и равномерно вводят в правое предсердие, где он смешивается с протекающей кровью.

Вызванное тем самым снижение температуры крови фиксируется термоизмерительным зондом на конце катетера в легочной артерии и На измерительный прибор передается разница температур, необходимая для расчета МОС. Проще говоря, метод холодового разведения заключается в следующем. Если регистрируемое снижение температуры в легочной артерии велико, то количество крови, протекавшее через правое сердце во время инъекции, было малым и МОС соответственно был низким. Если, напротив, падение температуры незначительно, то количество протекавшей крови - велико и МОС больше. Чтобы достигнуть удовлетворительной точности измерения, следует всегда производить одним и тем же лицом троекратные, следующие друг за другом измерения и по полученным данным рассчитывать среднюю величину.

Контроль в течение длительного времени

Термистор-катетер Сван-Ганца и находящийся в аорте тефлоновый катетер можно при надлежащем уходе оставить на несколько дней.

Для обеспечения безупречной проходимости катетеров их следует постоянно промывать по принципу противотока. Для этой цели больше всего подходят перфузоры многократного использования. Они оснащены тремя перфузорными шприцами, смонтированными на одном креплении. Это делает возможным все три просвета катетера держать открытыми (рис. 3.21). К промывной жидкости добавляют гепарин (50 мл 0,9% раствора NaCl и 1000 ED гепарина на период перфузии 10 ч). С помощью одной системы таким способом можно промыть все отверстия катетеров. Однопросветный катетер может быть промыт под давлением из флакона для инфузии (рис. 3.22). Для получения точных данных измерения необходимы промывание катетеров 5-10 мл 0,9% раствором хлорида натрия с промежутками 2-4 ч и корректировка нуля на приборе измерения давления.

Место пункции и область раны после венесекции следует осматривать ежедневно и в стерильных условиях менять повязки. Катетер фиксируют полосками липкого пластыря или швами для предотвращения его выскальзывания. При надежной фиксации катетера и при достаточной длине соединительных трубок с элементом Статмана весь уход за больным можно осуществлять без особых затруднений. Для безопасности катетер должен быть снабжен надписью: «Никаких инъекций!».

Пациенты , выздоравливающие после различных травм, связанных со снижением дыхательных способностей - повреждение , флоттирующие переломы ребер, полинейропатия критических состояний, нуждаются в постоянном мониторинге способности к самостоятельному дыханию с целью оценки состояния и времени наступления возможности экстубации. Наиболее часто используемыми параметрами для оценки дыхательных способностей являются спонтанная жизненная емкость легких и максимальное давление при самостоятельном вдохе. В норме нормальная жизненная емкость равна 65-75 мл/кг, а интервал 10-15 мл/кг используется как грубый предиктор возможного отлучения от респиратора.

Некоторые клиницисты используют показатель максимального давления на вдохе как критерий для отлучения от респиратора, однако он не является точным по причине субъективности, так как для его измерения требуется полная кооперация с пациентом. С целью более точного определения возможности отлучения была создана другая методика. Она подразумевает использование одноходового клапана для дыхательного контура с целью ограничения дыхательного объема при инспираторной попытке, для чего клапан закрывается на 20 секунд.

Значение давления - 30 мм водн. ст., предполагает возможность проведения успешной экстубации. Tobin и Yang проанализировали предикторы отлучения от респиратора и обнаружили, что соотношение частоты дыхательных движений к дыхательному объему (f/TV) является лучшим в прогнозировании успеха или провала при отлучении от респиратора.

Синдром острой дыхательной недостаточности является частым следствием обширной травмы и одним из основных показаний для госпитализации в хирургические ОИТ Поэтому использование аппаратов искусственной вентиляции легких является значительной частью работы с пострадавшими в критическом состоянии. Возрастающая тяжесть и длительность синдрома острой дыхательной недостаточности приводит к необходимости обеспечения искусственной вентиляции ежеминутно и ежечасно. Необходимость постоянного наблюдения при проведении респираторной поддержки и отлучении от ИВЛ является основной причиной создания внутри отделений бригады независимых специалистов для ведения тяжелобольных - респираторных техников.

Эндотрахеальная интубация и искусственная вентиляция легких часто начинается в первую, реанимационную, фазу лечения. Основными показаниями для интубации и ИВЛ являются:
1. Обеспечение проходимости дыхательных путей.
2. Необходимость замещения дыхательной функции на стадии газообмена в альвеолах (вентиляция).
3. Необходимость повышения FiО2 и давления на выдохе для компенсации снижающегося газообмена (оксигенация).
4. Необходимость предотвращения вторичного повреждения головного мозга путем контроля РаО2, РаСО2 и рН.
5. Превентивная интубация у пациентов с предполагаемой (по причине шокового состояния) нейротравмой, истощением, травмой грудной клетки/легкого, объемной инфузионной терапией или ингаляционной травмой, что потребует искусственной вентиляции легких.

Сложность аппаратов искусственной вентиляции легких значительно возросла с момента создания первых простых объемных респираторов, использовавшихся до середины 1960-х годов. Вначале 1970-х, разработка и внедрение в практику ПДКВ, с целью поддержания остаточной функциональной емкости легких и предотвращения ухудшения газообмена, привело к созданию режимов с частичной респираторной поддержкой, например, перемежающейся принудительной вентиляции (IMV).

За последние 10-15 лет применение микропроцессоров позволило внедрить новые режимы вентиляции легких, поддержки по давлению (PSV), перемежающейся с контролем по давлению (PCV) и вентиляции с инверсией соотношения времени вдоха/выдоха. Современные вентиляторы, способные анализировать кривые дыхания, позволяют оценивать от вдоха к вдоху графики поток-давление и рассчитывать работу дыхания. Помимо классических режимов вентиляции, за последние 5-10 лет получили распространение альтернативные методики, такие как высокочастотная вентиляция легких, управление объемом путем регулировки давления (PRVC) и спонтанное дыхание на двух уровнях (APRV). Все эти разновидности режимов, наряду с применением вентиляции в пронпозиции, ингаляции оксида азота и простациклина, являются попытками уменьшить повреждение легочной ткани, избежать тяжелой гипоксии и повысить комфорт пациентов при проведении ИВЛ.

При проведении первичного осмотра и оказании помощи пострадавшему будьте уверены и спокойны, не суетитесь, максимально обеспечьте занятость окружающих Вас свидетелей или родственников, поручив им что-нибудь делать или помогать Вам, всеми возможными способами стремясь предотвратить возникновение паники:

Подойдите к пострадавшему.

Зафиксировав голову рукой, потрясите его за плечо;

Задайте вопросы: Слышите меня? Что случилось? Что болит?

В сознании – пострадавший в состоянии назвать:

• свое имя;

  свое местонахождение;

  день недели;

Реакция на речь: понимает речь, но не способен правильно ответить на три приведенных выше вопроса;

Болевая реакция – реагирует только на боль;

Реакция отсутствует – не реагирует ни на речь, ни на боль;

Проверьте реакцию зрачков на свет (сужение зрачков при открывании глаз);

Проверьте способность пострадавшего двигать неповрежденными конечностями.

При первых вопросах к пострадавшему и его ответах можно определить сохранность и ясность его сознания. При тяжелых травмах у пострадавшего может развиться потеря сознания, т.е. состояние, когда человек лежит без движений, как правило, с закрытыми глазами, не реагирует на окружающее. В таком случае человек, оказывающий помощь должен четко и быстро отличить потерю сознания от смерти.

Убедитесь в наличие дыхания и кровообращения. Используйте прием: «Слышу – Вижу – Ощущаю »:

встаньте с правой стороны от пострадавшего;

наклоните свою голову так, чтобы левое ухо было над ртом пострадавшего, а взгляд устремлен на грудную клетку. Пальцы поставьте на сонную артерию. Оцените состояние больного:

• Слышу – ухом послушать дыхание у рта;

  Вижу – проверить наличие дыхательных движений грудной клетки и живота (частота дыхания у взрослого человека в норме 14-18 в минуту; учащенное дыхание – 24 и более в минуту; редкое дыхание – 12 и менее в минуту);

Ощущаю – прощупайте пульс на сонной артерии 1 .

Проходимость дыхательных путей и состояние дыхания:

Дыхание определяют по движению грудной клетки и живота. Повышенная частота дыхания, неритмичность, заглатывание воздуха, а также нехарактерные звуки - свист, хрипы, шипение, хлюпаньеявляются признаками повреждений грудной клетки и ее органов.

При оценке дыхания:

Выявите и устраните все имеющиеся и потенциальные нарушения проходимости дыхательных путей, при бережном отношении к шейному отделу позвоночника.

Выясните, как разговаривает пострадавший?

Может ли пострадавший сделать глубокий вдох?

Имеется ли движение воздуха через нос или рот?

Наличие движений грудной клетки, чревной области, гортани;

Имеется ли цианоз (синюшность кожных покровов)?

Состояние кровообращения:

Пульс определяется на шее (сонная артерия), в области запястья (лучевая артерия), в паховой области (бедренная артерия). Оценивается характер пульса – частота (60 - 80 ударов в минуту), напряженность, ритмичность. Для оценки состояния кровообращения:

Определите пульс на сонной артерии;

Установите, имеются ли признаки кровотечения?

Нажмите на ногтевое ложе, проверьте скорость восстановления цвета (в норме «бледное» пятно сохраняется менее 2 сек.);

Проверьте температуру, наличие бледности и влажности кожных покровов (бледная и влажная кожа, снижение температуры могут быть следствием тяжелого внутреннего кровотечения);

Снимите с пострадавшего одежду для выявления повреждений, угрожающих жизни.

После проведения первичного осмотра при необходимости приступайте к сердечно-легочной реанимации после восстановления проходимости дыхательных путей.

Признаки жизни и смерти человека

Признаками жизни являются:

при отсутствии видимых движений грудной клетки и живота наличие дыхания вообще, которое определяется при помощи улавливания струи выдыхаемого воздуха ухом, приложенным к губам пострадавшего;

при отсутствии пульсации крупных артерий - наличие сердцебиения, которое определяют рукой или ухом на грудной клетке в области левого соска;

наличие реакции зрачков на свет - если осветить глаз лучом света (например, фонариком), то наблюдается сужение зрачка – положительная реакция. При дневном свете эту реакцию можно проверить так: на 5-8 секунд закрыть глаз верхним веком, а затем быстро открыть его – при этом будет заметна реакция зрачка.

Однако реакция зрачков на свет не всегда служит абсолютным признаком. На ширину зрачка влияют некоторые лекарственные средства. У лиц, отравившихся наркотиками, фосфорорганическими веществами, и у умирающих в условиях пониженной температуры в период клинической смерти наблюдается сужение зрачков.

Признаками тяжелой травмы и критического состояния являются сонливость, апатичность пострадавшего, утрата сознания, а также резкая бледность, серый цвет кожных покровов, замедленная частота дыхания (менее 12 в минуту) или учащение его (более 24 в минуту), слабый пульс, резко замедленный или учащенный (менее 40 и более 120 ударов в минуту).

Оказание помощи бессмысленно при явных признаках биологической смерти: помутнение и высыхание роговицы, отсутствие реакции зрачка на свет, наличие симптома кошачий глаз(при сдавливании глаза зрачок деформируется и напоминает кошачий глаз), появление трупных пятен или трупного окоченения.

Реанимационные мероприятия

Если пострадавший находится в терминальном состоянии – мнимой смерти (остановилось сердце и прекратилось дыхание), нужно немедленно на месте происшествия приступить к оживлению. Период умирания называют терминальной фазой, или терминальным состоянием .

Терминальное состояние может быть следствием различных причин: шок, инфаркт миокарда, массивная кровопотеря, закупорка (обструкция) дыхательных путей, электротравма, утопление и т. д.

Терминальное состояние подразделяют на стадии:

предагональное состояние;

• клиническая смерть.

Сравнительные характеристики стадий терминального состояния

Все состояния, требующие проведения сердечно-легочной реанимации, объединяются понятием "клиническая смерть ". Клиническая смерть – состояние организма с неадекватной (отсутствующей) сердечной и дыхательной деятельностью, но еще сохраненной жизнеспособностью коры головного мозга. От быстроты начала реанимационных мероприятий, от правильного выполнения приемов СЛР в основном зависит успех в восстановлении полноценной жизнедеятельности организма. В такой ситуации полноценность человека как личности определяет сохранение жизнеспособности коры головного мозга. Чем раньше будут начаты адекватные реанимационные мероприятия, тем больше шансов на выживание головного мозга.

В условиях аноксии (отсутствия поступления кислорода к мозгу) кора способна выживать не более 5 минут. Именно это и считается временем клинической смерти. Смерть коры означает биологическую смерть человека как личности.

Длительность клинической смерти:

Нормотермия – 4-5 минут;

Хронические заболевания сердечно-легочной системы – 3-4 минуты;

Гипотермия – до 10 минут;

При оказании неотложной помощи используется алгоритм АВС – сокращение от английских слов:

Airway – проходимость дыхательных путей;

Breathing – дыхание;

Circulation – кровообращение.

Последовательность методов базисной сердечно-легочной реанимации (СЛР):

А – Восстановление проходимости дыхательных путей;

В – Обеспечение дыхания (ИВЛ);

С – Обеспечение кровообращение (закрытый массаж сердца).

Нарушение проходимости (обструкция) верхних дыхательных путей (А):

Язык – наиболее частая причина обструкции дыхательных путей пострадавшего в бессознательном состоянии;

Травма – нарушение анатомии, кровь, обломки зубов;

Инородное тело – самая частая причина закупорки (обструкции) дыхательных путей у детей;

Инфекция – пленки при дифтерии, гнойники.

Инородное тело в верхних дыхательных путях:

Обычно это монеты, кусочки пищи, мелкие предметы, зубные протезы и пр. Предмет, находящийся в полости рта, внезапно увлекается воздушной струей в гортань; это происходит во время глубокого вздоха при испуге, толчке, падении, смехе.

Признаки инородного тела в дыхательных путях:

Больной схватился руками за шею, не может говорить, внезапно посинел или упал;

Внезапное нарушение дыхания во время приема пищи или жидкости (дети нередко вдыхают отдельные части игрушек, кусочки пищи);

Попытка вентиляции легких позволяет выявить наличие инородного тела (препятствие прохождению воздуха в дыхательные пути);

Попадание острого инородного тела в слизистую оболочку гортани вызывает боль;

В месте проникновения инородного тела в слизистую оболочку гортани возникает отек, появляется кашель и ощущение удушья.

Проведение обследования полости рта пострадавшего:

Сохраняя лицо пострадавшего повернутым кверху, откройте рот, зажав язык вместе с нижней челюстью между большим пальцем и остальными пальцами руки, и оттяните нижнюю челюсть (выдвиженее языка и нижней челюсти).

Введите указательный палец другой руки вдоль внутренней поверхности щеки глубоко в гортань, к основанию языка (манипуляция пальцами). Зацепите пальцем предмет, постарайтесь вывести его в полость рта и затем удалить (Рис. 1) 2 .

Обеспечьте адекватное положение дыхательных путей и попытайтесь сделать искусственное дыхание.

При подозрении на травму позвоночника перемещайте пострадавшего, поддерживая его голову, шею и корпус в одной плоскости.

Рис. 1. Обследование полости рта пострадавшего.

Прием Хеймлиха

Если пострадавший подавился инородным телом, застрявшим в ротоглотке, следует выполнить поддиафрагмально-абдоминальные толчки (Рис. 2).

Проведение приема Хеймлиха:

Встаньте позади пострадавшего и обхватите его руками за талию;

Сожмите кисть одной руки в кулак, прижмите ее большим пальцем к животу пострадавшего на средней линии чуть выше пупочной ямки и значительно ниже конца мечевидного отростка;

Обхватите сжатую в кулак руку кистью другой руки и быстрым толчкообразным движением, направленным кверху, нажмите на живот пострадавшего;

Толчки следует выполнять раздельно и отчетливо до тех пор, пока инородное тело не будет удалено, или пока пострадавший не сможет дышать и говорить, или пока пострадавший не потеряет сознание и не упадет.

Рис. 2. Выполнение приема Хеймлиха у пострадавшего, который еще не потерял сознание, в положении сидя или стоя.

Если пострадавший лежит в бессознательном состоянии, примените следующий прием (Рис. 3):

Уложите пострадавшего на спину;

Сядьте верхом поперек бедер пострадавшего, упираясь коленями в пол, и наложите одну руку проксимальной частью ладонной поверхности на его живот вдоль средней линии, чуть выше пупочной ямки, достаточно далеко от конца мечевидного отростка;

Откройте дыхательные пути и попробуйте осуществить вентиляцию легких;

Если меры неэффективны, выполните абдоминальные толчки или толчкообразное нажатие на грудную клетку 6-10 раз;

Сделайте попытку искусственной вентиляции;

Повторяйте мероприятия в указанной последовательности, пока пострадавший не начнет самостоятельно дышать или пока не появится возможность хирургического вмешательства, или пока не будут доступны средства для искусственной вентиляции легких.

Рис. 3. Выполнение приема Хеймлиха в положении больного лежа.

У ребенка до года:

Положите ребенка на левое предплечье лицом вниз так, чтобы указательный палец находился во рту ребенка, а средний и большой пальцы на щеках ребенка;

Если тяжело, положите руку на колено;

Сделайте 5 похлопывающих движений по спине ребенка (Рис. 4).

Рис. 4. Удаление инородного тела из дыхательных путей младенцев.

Способы обеспечения проходимости дыхательных путей:

Существуют три основных способа обеспечения проходимости дыхательных путей:

Запрокидывание головы и поднятие подбородка;

Выдвижение нижней челюсти;

Установка воздуховодной трубки.

Запрокидывание головы и поднятие подбородка (Рис. 5):

Применяется, только если Вы полностью уверены в отсутствии повреждений шейного отдела позвоночника! Не применяйте данный способ, если не знаете, что случилось с пострадавшим!

Левую руку положите на лоб пострадавшего, и запрокиньте его голову назад;

Поместите указательный палец правой руки на подбородок пострадавшего под нижнюю челюсть и слегка поднимите нижнюю челюсть. Можно захватить подбородок дополнительно большим пальцем под нижней губой (Рис. 6);

Будете осторожны, не давите сильно на мягкие ткани подбородка, поскольку это может привести к нарушению проходимости дыхательных путей;

Если Вы видите инородное тело или рвотные массы – удалите;

Рис. 5. Восстановление проходимости дыхательных путей.

Выдвижение нижней челюсти:

Выдвижение нижней челюсти без запрокидывания головы самый безопасный метод, который следует применять при подозрении на повреднее шейного отдела позвоночника (Рис. 6).

Этот метод позволяет обеспечить проходимость дыхательных путей при неподвижной шее. Обхватите двумя руками с двух сторон углы нижней челюсти пострадавшего и потяните вперед и вверх. При подозрении на травму шейного отдела помощник иммобилизирует (фиксирует) шейный отдел шейным воротником или подручными средствами.

Рис. 6. Выдвижение нижней челюсти.

Установка воздуховодной трубки:

Для восстановления и поддержания проходимости дыхательных путей используют резиновые трубки - воздуховоды. После запрокидывания головы воздуховод вводят до корня языка в рот изгибом, обратному изгибу языка, а затем производят поворот на 180°. Для обеспечения герметичности во время введения воздуха круглый щиток на трубке плотно прижимают большим и указательным пальцами к губам пострадавшего или помещают его между губами и зубами пациента (зависит от конструкции воздуховода).

При восстановлении дыхания и при отсутствии подозрений на повреждение шейного отдела придайте больному безопасное восстановительное положение:

Одновременно поверните голову, плечи и туловище пострадавшего на бок;

Согните в колене оказавшуюся сверху ногу для устойчивого положения пострадавшего.

Сердечно-легочная реанимация (СЛР)

Проводится, если у пострадавшего отсутствуют дыхание и пульсация сонной артерии. Основная цель сердечно-легочной реанимации состоит в обеспечении проходимости дыхательных путей, восстановления дыхания и кровообращения до уточнения диагноза и последующего лечения.

Общие меры :

Личная безопасность.

Уложить пострадавшего на спину на твердую поверхность, например, на землю или на большую доску. Если пострадавший лежит на кровати, для обеспечения эффективности СЛР снизу необходимо подложить доску или переложить пострадавшего на пол. Больной должен находиться горизонтально на твердой поверхности для предупреждения смещения его тела под усилием рук спасателя; ноги пострадавшего желательно держать приподнятыми для улучшения притока крови к сердцу и увеличения сердечного выброса.

Обеспечение дыхания (В):

Искусственное дыхание является единственным методом реанимации при отсутствии дыхания у пострадавшего.

Если пострадавший не дышит, немедленно приступайте к проведению искусственной вентиляции легких. Метод «Изо рта в рот » – эффективный метод обеспечения дыхания как временной меры до применения специальных лечебных мероприятий.

Отделяющие проклады и воздуховоды

Для обеспечения Вашей безопасности и в гигиенических целях следует использовать маску, другие простейшие фильтрующие приспособления или проклады. В крайнем случае используйте салфетку или носовой платок. В качестве прокладов используют бинт, марлю, носовой платок, часть одежды и т.д., помещаемые на рот пострадавшего. Используют также проклады с отверстием в центре (стандартное оснащение автомобильной аптечки). В то же время проклады затрудняют проведение искусственного дыхания.

Для проведения искусственного дыхания (В) необходимо:

Уложить больного на спину, расстегнуть стесняющую грудную клетку одежду и обеспечить свободную проходимость дыхательных путей;

Если в полости рта или глотке имеется содержимое, его нужно быстро удалить пальцем, салфеткой, платком или при помощи любого отсоса;

Убедиться в отсутствии у пострадавшего съемных зубных протезов, при их наличии извлечь их изо рта;

Сделав вдох и, плотно прижав свой рот ко рту (носу) больного, вдуть в его легкие свой выдыхаемый воздух. При вдувании воздуха необходимо рукой, находящейся у лба пострадавшего, зажать его нос (рот). В легкие пострадавшего можно без большого труда вдувать не более одного литра воздуха за один раз;

Если пострадавший – ребенок до года, обхватите ртом рот и нос ребенка. Дышите объемом щек;

Если пострадавший – ребенок старше года, зажмите нос пострадавшего и проводите дыхание рот в рот;

Во время вдоха грудная клетка должна подниматься;

Между вдохами – пауза 2 секунды. Вдох обычный, не форсированный;

Выдох осуществляется пассивно, за счет эластических сил грудной клетки. Число дыханий должно быть не менее 12-14 в минуту;

Если одновременно проводится наружный массаж сердца, вдувание воздуха следует проводить в промежутках между надавливаниями на грудную клетку или же прервать массаж на это время (примерно на одну секунду).

Ни в коем случае нельзя начинать искусственное дыхание, не освободив дыхательные пути (рот и глотку) от инородных тел, слизи, пищевых масс!

Обеспечение кровообращения (С):

Основными симптомами остановки сердца, которые позволяют быстро поставить диагноз клинической смерти, являются:

потеря сознания;

отсутствие пульса, в том числе на сонных и бедренных артериях;

отсутствие сердечных тонов;

остановка дыхания;

бледность или синюшность кожи и слизистых оболочек;

расширение зрачков;

судороги, которые могут появляться в момент потери сознания и быть первым заметным окружающим симптомом остановки сердца.

Отсутствие пульса на сонной артерии – наиболее надежный признак диагностики остановки кровообращения, ему отдают предпочтение перед таким ненадежным признаком, как отсутствие тонов сердца. Наличие пульса на сонной артерии означает, что головной мозг снабжается кислородом. Необходимо отметить, что пульс на периферических артериях может отсутствовать, несмотря на то, что на сонных артериях он сохраняется. Пальпацию бедренной артерии применяют у больных находящихся в горизонтальном положении, в паховом сгибе.

Для того, чтобы найти сонную артерию:

Поместите средний и указательный пальцы на щитовидный хрящ пострадавшего (кадык);

Соскользните в сторону до мягкого углубления;

Проверьте наличие пульса (Рис. 7) 3 .

Рис. 7. Проверка пульса на крупных артериях.

Пульс есть, но нет самостоятельного дыхания:

Начинайте проводить искусственную вентиляцию легких;

Вызовите скорую помощь.

Пульс и самостоятельное дыхание отсутствует:

Начинайте проводить искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) и непрямой массаж сердца.

Вызовите скорую помощь.

Массаж сердца без проведения искусственной вентиляции неэффективен и реанимация бессмысленна (циркулирующая кровь не насыщается кислородом)! В случае отсутствия пульса или дыхательных движений эффект достигается комбинированным выполнением искусственной вентиляции и массажа грудной клетки.

Зона приложения рук спасателя: нижняя треть грудины, строго по ее средней линии. Одну ладонь кладут на другую, давление производит только запястье, руки выпрямлены в локтевых суставах. Поместите кисти обеих рук на границу нижней и средней части грудины, подальше от мечевидного отростка. Наложите основание ладони одной руки поверх другой руки, приподнимите пальцы рук, чтобы не касаться ребер.

Наклонитесь над пострадавшим, держа предплечья и плечи в строго вертикальном положении, чтобы «работала» масса вашего тела и мышцы спины. Компрессия грудной клетки производится за счет давления туловища, руки в локтевых суставах не сгибаются (Рис. 8).

Рис. 8. Правильное положение рук спасателя при проведении закрытого массажа сердца.

Продолжительность одной компрессии грудной клетки 0,5сек., интервал между отдельными компрессиями 0,5-1сек. Темп массажа примерно 60 в минуту.

В интервалах руки с грудины не снимают, пальцы остаются приподнятыми, руки полностью выпрямлены в локтевых суставах.

Надавливайте на грудину вертикально, опуская ее примерно на 3-5 см. Не допускайте колебательных движений корпуса пострадавшего и соблюдайте ритм массажа, обеспечивая равные интервалы сдавливания и расслабления грудной клетки.

У взрослых или детей среднего и старшего возраста выполняйте 70-90 надавливаний на грудину в минуту. У детей младшего возраста выполняйте не менее 100 нажатий в минуту. Наружный массаж сердца: при правильном выполнении обеспечивает до 1/3 нормального кровотока.

Следует помнить, что смещение рук на боковую поверхность грудной клетки или слишком высокое их расположение на грудине может привести к перелому ребер или грудины, а низкое расположение рук приводит к разрыву печени. Возникший при массаже сердца перелом ребер (встречается в 35-40% случаях реанимационных мероприятий) не является показанием к прекращению массажа сердца.

НЕДОПУСТИМО!

Терять время на выяснение обстоятельств случившегося;

Поддаваться панике;

Терять время на определение признаков дыхания с помощью зеркальца или ворсинок ваты.

Реанимационные мероприятия следует проводить до прибытия медицинской помощи, либо до появления явных признаков смерти!

Осложнения и ошибки при проведении ИВЛ и закрытого массажа сердца:

Регургитация – излияние в полость рта и попадание в дыхательные пути желудочного содержимого. Возникает при проведении резких и сильных вдохов, при попытке нагнетать воздух при ощущении сопротивления воздуху. Необходимо следить за контурами желудка. Вздутие подложечной области свидетельствует о поступлении воздуха в желудок. Для предупреждения регургитации необходимо повернуть голову и плечи пострадавшего в сторону и удалить воздух осторожным надавливанием на область желудка ладонью. Для прекращения поступления желудочного содержимого рекомендуется применить прием Селлика: сдавить просвет пищевода надавливанием большим пальцем на щитовидный хрящ;

Разрыв легкого – очень редкое осложнение. Чаще возникает у детей. Его можно предупредить постоянным контролем за экскурсией передней поверхности грудной клетки и соотношением объема вдыхаемого воздуха с объемом легких пострадавшего;

Недостаточное запрокидывание головы пострадавшего, в результате чего воздух поступает в желудок, а не в лёгкие;

Отсутствие герметизации между ртом спасателя и дыхательными путями пострадавшего, либо она не полная;

Преждевременное прекращение ИВЛ;

Проведение массажа сердца больному, который лежит на мягкой поверхности;

Неправильное расположение рук спасателя, что приводит к перелому ребер или неэффективному массажу.

Малая или чрезмерная сила нажатия на грудину;

Перерывы в массаже более 5 сек.;

Массаж сердца без ИВЛ.

Выполнение СЛР одним лицом:

Придерживая голову, потрясите пострадавшего за плечи и громко прокричите что-нибудь ему в ухо, чтобы установить отсутствие реакции на внешние раздражители. (Избегайте резких движений, учитывая вероятность повреждения позвоночника);

Откройте дыхательные пути приемом запрокидывания головы с поднятием подбородка. При подозрении на травму позвоночника выполняйте только выдвижение нижней челюсти;

Проверьте наличие движений грудной клетки пострадавшего, постарайтесь услышать шум или ощутить движение воздуха (прием «слышу-вижу-ощущаю»);

Если пострадавший не дышит, сделайте два полных искусственных вдоха и выдоха «рот-В-рот» или с помощью специальных приспособлений;

Проверяйте наличие пульсации сонной артерии в течение не менее 15 сек. на ближайшей к вам стороне;

Если пульсация отсутствует, выполните 15 надавливаний на грудину с частотой 70-90 раз в минуту;

Прервите массаж грудной клетки и проведите два полных вдоха и выдоха;

Продолжайте выполнение мероприятий в указанной последовательности до прибытия помощи;

Спустя одну минуту прервите СЛР и проверьте наличие пульса, а затем проверяйте пульс через каждые 2-3 минуты;

При возобновлении мер СЛР всегда вначале обеспечивайте пострадавшему два искусственных вдоха и выдоха.

Выполнение СЛР двумя лицами:

Первый спасатель, находящийся возле головы пострадавшего, проверяет наличие реакции на внешние раздражители, обеспечивает проходимость дыхательных путей, проверяет наличие самостоятельного дыхания и пульса на сонной артерии;

Если отсутствуют реакция на внешние раздражители и пульс, то он делает два полных вдоха;

Второй спасатель при отсутствии пульса на руке по распоряжению первого начинает массаж грудной клетки, громко считая вслух: «Один, и два, и три, и четыре, и пять», затем делает паузу, позволяя другому спасателю выполнить два полных искусственных вдоха и выдоха;

После этого он возобновляет массаж грудной клетки, останавливаясь после каждого пятого надавливания для обеспечения пострадавшему вдохов и выдохов.

СЛР у детей:

У детей 1-8 лет массаж грудной клетки выполняют основанием ладони одной руки.

Грудина должна опускаться не более чем на 2-3 см.

Ритм массажа составляет 80-100 надавливаний в минуту.

Соотношение массажа и искусственной вентиляции остается 5:1.

У детей в возрасте менее 1 года массаж выполняют кончиками указательного и среднего пальцев со скоростью не менее 100 надавливаний в минуту, при этом грудина опускается на 1,5-2,5 см. Надавливают на среднюю часть грудины, на ширину одного пальца ниже сосков. Наличие пульса проверяют по пульсации артерии на плече (Рис. 9).

Рис. 9. Методика проведения закрытого массажа сердца у детей.

В приведенной ниже таблице указаны способы закрытого массажа сердца и точки нажатия в зависимости от возраста пострадавшего*.

*Первый спасатель во время массажа сердца проверяет пульс на сонной артерии.

Признаки эффективности массажа сердца и ИВЛ:

• Возобновление пульсации сонной артерии (также проверяйте наличие пульсации во время массажа)

  Наличие реакции зрачков на свет.

  Улучшение цвета кожи.

  Попытки самопроизвольных дыхательных движений.

  Самопроизвольные движения конечностей.

  Восстановление сознания.

После 4-5 циклов проверить проходимость дыхательных путей, дыхание и пульс!!!

Когда прекращают сердечно-легочную реанимацию?

Если специально обученный человек готов Вас заменить;

Если прибыла бригада скорой медицинской помощи;

Если место стало небезопасным для Вас;

Если Вы устали и не можете продолжать;

Если от начала реанимационных мероприятий прошло более 30 минут.

Алгоритм проведения сердечно-легочной реанимации

(Для отработки на практических занятиях)

Проведение сердечно – легочной реанимации в пригодной для дыхания атмосфере одним спасателем:

По команде: "Приступить к оказанию помощи ":

спасатель становится на колени слева у головы пострадавшего;

проводит осмотр полости рта, при необходимости очищает ее салфетками или отрезком бинта на пальце, повернув при этом голову в сторону;

выдвигает нижнюю челюсть пострадавшего, поднимая подбородок либо двумя руками, захватывая подбородок у его основания; зубы нижней челюсти должны при этом расположится впереди линии зубов верхней челюсти;

запрокидывает голову назад, положив левую руку под шею, а правую на лоб, делает вдох, зажимает нос пострадавшего большим и указательным пальцами руки, лежащей на лбу, плотно обхватывает губами область раскрытого рта пострадавшего и выдыхает в него с некоторым усилием воздух;

необходимо следить за расширением при этом грудной клетки. После приподнимания грудной клетки прекратить нагнетание воздуха, отвести лицо в сторону, сделать вдох, после чего повторить выдох, плотно прижав свой рот к губам пострадавшего;

сделать таким образом 3-5 раздуваний легких, контролируя появление самостоятельной сердечной деятельности по пульсу на сонных артериях;

В случае, если самостоятельной сердечной деятельности нет, приступить к закрытому массажу сердца; для этого спасатель укладывает ладонь с приподнятыми пальцами на грудину так, чтобы максимальное давление приходилось на два поперечных пальца выше мечевидного отростка, вторую ладонь положить на тыльную поверхность первой, руки в локтях не должны быть согнуты;

выполняется 10-12 толчкообразных движений с интервалом в одну сек. И в дальнейшем на каждые два вдоха, осуществляемых спасателем, следует проводить 10-12 толчкообразных движений закрытого массажа сердца. Таким образом, обеспечивается соотношение ИВЛ и массажа сердца 2:10-12, т. е. поочередно производятся то искусственное дыхание, то массаж;

каждые две минуты СЛР прерывается для контроля пульса у пострадавшего, а при его появлении продолжают ИВЛ до восстановления самостоятельного дыхания.

Проведение сердечно-лёгочной реанимации без применения аппаратов искусственной вентиляции лёгких в пригодной для дыхания атмосфере двумя спасателями:

Исходное положение: пострадавший в состоянии клинической смерти лежит на полу.

По команде "Приступить к оказанию помощи ":

лидеру стать на колени сбоку у головы пострадавшего;

осмотреть полость рта, при необходимости очистить ее салфетками или отрезком бинта на пальце, повернув при этом голову в сторону;

немедленно выдвинуть нижнюю челюсть пострадавшего, поднимая подбородок либо двумя руками, захватывая подбородок у его основания; зубы нижней челюсти должны при этом расположится впереди линии зубов верхней челюсти;

запрокинуть его голову назад, положив одну руку под шею, а другую на лоб; сделать вдох, предварительно зажать нос пострадавшего большим и указательным пальцами руки, лежащей на лбу; плотно обхватать губами область раскрытого рта пострадавшего и выдохнуть в него с некоторым усилием воздух;

наблюдать за расширением грудной клетки. После того, как грудная клетка приподнялась, прекратить нагнетание воздуха, отвести лицо в сторону, сделать вдох, продолжая удерживать голову оживляемого в запрокинутом положении;

сделать подряд 3-5 раздуваний легких и, если естественное кровообращение не восстановилось (по пульсу на сонных артериях), продолжать введение воздуха с интервалом в 5 сек.;

встать на колени вплотную к пострадавшему, убедиться в отсутствии переломов ребер в области сердца;

уложить ладонь с приподнятыми пальцами на грудину так чтобы максимальное давление приходилось на два поперечных пальца выше мечевидного отростка, вторую ладонь расположить на тыльной поверхности первой; руки в локтях не сгибать;

во время акта выдоха у пострадавшего производить 5 толчкообразных надавливаний грудной клетки в вертикальном направлении, глубина вдавливания 4-5см. ритм повторных надавливаний - 1 сек, после каждого толчка давление прекращать, но руки с грудины не снимать. Для массажа использовать не только силу рук, но и тяжесть тела, чтобы в момент надавливания отчетливо определялась пульсовая волна на сонной артерии;

во время акта вдоха у пострадавшего надавливание не производить, но руки с грудины не снимать и пальцы оставлять приподнятыми;

обеспечить соотношение ИВЛ и массажа сердце 1: 5, т.е. после каждого раздувания легких производить 5 надавливаний грудной клетки;

спасателю № 1 контролировать пульс на сонной артерии;

спасателю № 2, расстегнуть у пострадавшего одежду, при необходимости обнажить грудную клетку, убедиться в отсутствии переломов нижних конечностей и приподнять их;

прерывать каждые 2 мин СЛР на несколько секунд для исследования пульса. При появлении естественного пульса продолжить ИВЛ до момента восстановления самостоятельного дыхания.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

Национальный медицинский университет имени О.О.Богомольца

“Утверждено”

на методическом совещании кафедры

пропедевтики внутренней медицины № 1

Заведующий кафедрой

Профессор В.З.Нетяженко

________________________

(подпись)

Протокол № ________________

“______” _____________ 2008 г.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ

ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ

Киев – 2008

1. Актуальность темы:

Общеизвестно, что умение оценивать состояние сознания, жизненных функций больных имеют часто решающее значение в успешном лечении больных и, во всем процессе их выздоровления. Создание благоприятных условий для наблюдения за динамикой основных параметров жизнедеятельности больных медперсоналом, своевременное предоставление первой медпомощи – не только обязательное условие успешного лечения, но часто эти мероприятия играют не меньшую роль, чем любая сложная медицинская манипуляция или процедура. Умение быстро оценить состояние тяжести, состояние нарушеной сердечной деятельности и дыхательной функции сохраняют драгоценные минуты и оказывают содействие предоставлению своевременной первой помощи больным, тем самым возвращать человека к здоровью.

Такие простые диагностические процедуры, как определение пульса, измерение артериального давления, исследование дыхания могут успешно выполняться не только медицинскими работниками, но и парамедиками (водителями, проводниками, учителями, милиционерами и др.)

2. Конкретные цели:

– ознакомиться с методикой оценки сердечной деятельности;

– демонстрировать владение подсчетом частоты сердечных сокращений и количества пульсовых ударов;

– определять пальпаторно наличие пульса на магистральных артериях;

– определять аускультативно по сердечным тонам сердечную деятельность;

– демонстрировать владение навычками оценки деятельности системы дыхания: глубины, частоты и типа дыхания;

– демонстрировать владение навычками обеспечения первой помощи при сердцебиении, одышке, снижении-повышении артериального давления;

– ознакомиться с нормами правовой ответственности молодого специалиста;

– сформировать представление об основных психотерапевтических подходах к больным в предоставлении им помощи при трудных состояниях.

– демонстрировать владение основными морально-деонтологическими принципами медицинского специалиста, сочувствием при резком ухудшении состояния здоровья пациента;

– выяснить функциональные обязанности младшего и среднего медицинского персонала в стационарах при состояниях разной тяжести больных;

– демонстрировать владением основных параметров, которые определяют состояние сознания, тяжести больного.

Базовые знания, умения, навычки, необходимые для изучения темы (междисциплинарная интеграция)

Задача для самостоятельной работы во время подготовки к занятию.

1.Какие виды нарушений сознания бывают в больных?

2. Что такое пульс? Назвать основные свойства пульса.

3. Указать точки для пальпации и изучение свойств пульса.

4. Что такое систолическое и диастолическое артериальное давление?

5.Назвать особенности изменения АД при разных патологических состояниях.

6. При каких патологических состояниях наблюдается нарушение дыхания?

7. Что такое степень тяжести больного?

8. Провести исследование для определения состояния жизненных функций человека?

9. Научиться измерять АД на верхних и нижних конечностях, подсчитывать ЧСС и количество дыхательных движений за 1 минуту.

4.1. Перечень основных сроков, параметров, характеристик, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию:

4.2. Теоретические вопросы к занятию

1. Какие нарушения сознания развиваются в больных при патологических состояниях внутренних органов?

2. Что такое артериальный пульс? Назвать точки для исследования пульса.

3. Какие свойства пульса определяются при его пальпации?

4. При каких патологических состояниях возникает нитевидный пульс?

5.Что такое дефицит пульса? При каких патологических состояниях развивается дефицит пульса?

7.Назвать критерии определения оптимального, нормального, высокого нормального АД.

8. Какой АД на нижних конечностях у здорового человека?

9. Назвать патологические типы дыхания и причины их возникновения.

4.3. Практические работы (задачи), которые выполняются на занятии

1. Овладеть методикой исследования пульса на лучевой артерии.

2. Научиться трактовать пальпаторные признаки пульса с разным наполнением (редкого на обеих лучевых артериях, нитевидного, удовлетворительного наполнения, полного и пустого).

3. Овладеть методикой измерения АД на верхних и нижних конечностях.

4. Дать характеристику АД согласно классификации АД.

5. Выучить состояние сосудистой стенки лучевой артерии, височной артерии.

6. Определить дефицит пульса и указать его диагностическое значение.

7. Уметь проводить пальпаторную оценку напряжения пульса.

8. Оценить параметры дыхания: частоту дыхательных движений, ритм и глубину дыхания.

9. На основании параметров сердечно-сосудистой деятельности, состояния сознания, параметров дыхания определить состояние степени тяжести больного.

Сознание ясное, не нарушенное, когда пациент хорошо ориентирован в пространстве и в собственной личности, правильно и быстро отвечает на поставленный вопрос. Существуют качественные и количественные изменения сознания. Качественные проявляются в изменении эмоциональной и интеллектуально-волевой сферы, галюцинациями, бредом, навязчивыми мыслями. Количественные же нарушения проявляются разными степенями угнетения сознания. Легкое оглушение – когда больной отвечает на вопрос верно, но для осмысления ответа на вопрос нужно больше времени. Умеренное оглушение – ступор , когда больной сонливый, заторможенный. Ориентированный только в собственной личности, в месте, времени и пространстве – дезориентированный. Глубокое оглушение – сопор – большую часть времени больной находится в состоянии патологического сна. Путем громкого обращения, тормошения, болевого раздражителя больной может среагировать, но не способный правильно отвечать на вопрос, иногда проговаривает отдельные слова не связанные между собой. Глубокое угнетение сознания с потерей всех признаков психической деятельности – кома, развивается в терминальных стадиях заболевания при разных патологических процессах (уремии, тяжёлом отравлении, терминальной стадии сердечной, легочной, почечной или печеночной недостаточности).

Исследование витальных функций – функций жизнеобеспечения включает в себя исследование сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Исследование сердечно-сосудистой системы включает исследование пульса и сердечной деятельности, определение артериального давления.

Пульс – это периодическое, синхронное с деятельностью сердца колебания стенок артерий, которые вызвано сокращением сердца, изгнанием крови в артериальную систему и изменением в ней давления в течение периода систолы и диастолы.

Распространение пульсовой волны обусловлено способностью стенок артерий к эластичному растяжению и спадению. Скорость распространения пульсовой волны колеблется от 4 до 13 м/с, т.е. значительно превышает линейную скорость течения крови, которая даже в больших артериях не превышает 0,5 м/мин.

Пульс различают артериальный, капиллярный и венозный. Наибольшее практическое значение для диагностики разных патологических состояний имеет артериальный пульс. Исследование артериального пульса дает возможность оценить деятельность сердца, свойства артериальной стенки, высоту артериального давления, в некоторых случаях судить об изменениях клапанного аппарата, температуры тела и состояния нервной системы.

Основным методом исследования пульса есть пальпация. Лучше всего исследовать пульс на лучевой артерии, поскольку она расположена поверхностно, под кожей и хорошо пальпируется между шиловидным отростком лучевой кости и сухожилием внутренней лучевой мышцы. Для исследования пульса кисть исследуемого охватывают в участке луче-запястного сустава так, чтобы большой палец располагался на тыльной стороне предплечья, а другие пальцы – над артерией. Ощутив артерию, ее прижимают к близлежащей кости, которая облегчает определение свойств пульса. Пульс исследуют на сонной, височной, подколенной, задней большеберцовой артериях, тыльной артерии стопы. Большого значения приобретает исследование пульса на артериях нижних конечностей, поскольку его ослабление, а иногда и исчезновение наблюдается в больных на облитерирующий эндартериит, атеросклероз.

Исследование пульса на лучевой артерии необходимо начинать одновременно на обеих руках, так как в патологических случаях может наблюдаться заметная разность в наполнении пульса, других его характеристик. Разный пульс наблюдается при наличии аномалии расположения артерий или возникает вследствие сжатия одной из лучевых, плечевых или подключичных артерий или их сужение.

При наличии стеноза левого атриовентрикулярного отверстия резко увеличенное левое предсердие сжимает левую подключичную артерию и пульс на левой руке становится худшего (меньшего) наполнения.

Пульс может отсутствовать в случае развития непроходимости артерии, обусловленной эмболией.

Разный пульс бывает при наличии аномалии расположения артерии или возникает вследствие сжатия одной из лучевых или подключичных артерий, их сужение. Причиной сжатия артерии могут быть рубцы, увеличенные лимфоузлов, опухоли средостения, загрудинный зоб, аневризма аорты. Разный пульс наблюдается в случае облитерации дуги аорты в месте отходження больших сосудов с втягиванием в патологический процесс (неспецифический аортоартериит), вследствие чего уменьшается кровенаполнение, чаще левой подключичной артерии, и уменьшается или исчезает пульс на левой лучевой артерии.

Отставание во времени (запаздывание) пульса на одной руке иногда может быть обусловлено развитием большой аневризмы на пути потоку крови. При наличии аневризмы дуги аорты опаздывает течение на левой руке.

При исследовании пульса определяют такие его свойства

1. Одинаковость – или одинакового наполнение лучевая артерия на обеих руках. В норме величина пульса на обеих руках одинакова.

1. 2. Ритм (правильный – p. regularis, неправильный – p. irregularis);
2. 3. Частота – количество пульсовых волн за 1 минуту (частый – p. frequens, редкий – p. rarus);
3. 4. Наполнение – свойство, которое зависит от ударного объема, общего количества крови и ее распределения. Для определения сосуд полностью передавливают «проксимальным» пальпирующим пальцем. После снятия сжатия «дистальный» палец ощущает наполнение первой пульсовой волны (полный – p. plenus, пустой – p. vacuus);
4. 5. Напряжение определяется силой, необходимой для полного пережатия исследуемого сосуда. Зависит от величины артериального давления и тонуса сосудистой стенки (твердый – p. durus, мягкий – p. mollis);
5. 6. Свойства артериальной стенки – изучают на лучевой артерии и на других. После вытеснения крови из сосуда изучают свойства самой артерии. Для этого под пальпирующими пальцами “перекатывают” сосуд, причем пальцы должны скользить по нему как в поперечном, так и в продольном направлении.

Исследование артериального давления.

Артериальное давление является физиологической величиной, поэтому оно постоянно изменяется под влиянием большого количества разнообразных факторов. Даже у абсолютно здоровых людей уровень АД изменяется на протяжении дня.

Методика измерения артериального давления.

Пациент во время измерения АД должен спокойно сидеть, непосредственно перед измерением – на протяжении не меньше 3-5 мин. Измерение всегда проводится на одной и той же руке, чаще – правой, которая удобно лежит на столе, ладонью кверху, приблизительно на уровне сердца, свободная от сжимаемой одежды. При диаметре плеча меньше 42 см используют стандартную манжетку, при диаметре больше 42 см – специальную манжетку. Манжетку накладывают на плечо так, чтобы ее нижний край был приблизительно на 2-3 см выше внутренней складки локтевого сгиба. Центр резинового мешка должен находиться над плечевой артерией. Резиновая трубка, которая соединяет манжетку с аппаратом и грушей, должна размещаться латерально относительно обследуемого. Нагнетая воздух в манжетку, тот кто измеряет, пальпирует пульс обследуемого на радиальной артерии и следит за столбиком ртути. При соответствующем давлении в манжетке пульс исчезает. После этого давление в манжетке повышают еще на 20 мм. Дальше, легенько открыв винт и поддерживая одинаковую скорость выпускания воздуха (приблизительно 2 мм/с), выслушивают артерию, пока столбик ртути в манжете не опустится на 20 мм ниже уровня диастолического давления.

Классификация АГ за уровнем артериального давления

Давление ниже 100 на 60 мм. рт. ст. называется гипотензией. А давление выше 139 на 89 называется гипертензией. Причем, от 130 до 139 и от 85 до 89 мм. рт. ст. давление называется «высоким нормальным» Гипертензия и гипотензия бывают патологическими (наблюдаются при эссенциальной гипертензии или симптоматичных гипертониях, гипотонии при сердечно-сосудистой недостаточности) и физиологическими (гипертензия во время физических нагрузок, гипотензия во время сна.

Артериальная стенка содержит гладкомышечные элементы, которые под внешним влиянием могут сокращаться, вызывая спазм артерий, особенно у молодых людей, с сохраненной эластичностью артериальной стенки. Измерение АД в условиях спровоцированного спазма не дает возможности определить истинные значения АД. Поэтому АД нужно измерять трижды и к вниманию принять наименьшие значения АД.

Есть наблюдения, которые указывают на смену АД в зависимости от поры года, дня недели, времени суток. Даже у людей, которые не имеют проблем с АД, зимой на 5мм АД выше, чем летом. У здоровых людей утром САД на 3 мм. выше, чем в вечерние часы, уровень ДАД не изменяется. Есть наблюдения, что для молодых людей характерным есть повышение ЧСС, снижение ДАД и незначительное повышение САД в первые три часа после принятия пищи. У людей преклонного возраста после приема пищи отмечается выраженное снижение как систолического так и диастолического АД.

Естественные колебания АД характерные для всех людей, но иногда наблюдаются случаи повышенной вариабельности. Очень резкие перепады АД как всторону повышения, так и в сторону снижения являются большим риском для здоровья. Причиной этого могут быть дисбаланс вегетативной нервной системы и /или патологические изменения сердечно-сосудистой системы.

Относительно исследования дыхания , то изучают следующие его параметры, как частота дыхательных движений, ритм и глубина дыхания. Исследовательские приемы такие же, как и приемы исследования сердечно-сосудистой системы. Подсчет частоты дыхательных движений: можно считать визуально вдох-выдох, а можно положив руку на грудную клетку, не сообщив больному о том, что будет вестись подсчет частоты дыхания, можно считать ЧД с помощью стето-фонендоскопа. В норме частота дыхания у здорового человека в состоянии покоя составляет 16-20 за 1 минуту. Увеличение частоты дыхательных движений — тахипное, уменьшение — брадипное, отсутствие дыхательных движений -апное. Апное может быть непроизвольным, когда сам больной задерживает дыхание, и патологическим, например, во время клинической смерти. В последнем случае выполняется искусственная вентиляция легких. В норме дыхание должно быть ритмическим. Глубина дыхания — параметр субъективный, оценивается на основании опыта. Дыхательная аритмия и нарушения глубины дыхания встречается при разных патологических состояниях, особенно в тех случаях, когда страдает дыхательный центр. Это, как, правило проявляется разными патологическими типами дыхания из которых чаще всего встречаются:

— дыхание Чейна-Стокса (постепенное нарастание глубины дыхания, достигает максимума, потом постепенно снижается и переходит в паузу).

— дыхание Куссмауля (равномерные редкие дыхательные циклы, громкий шумный вдох и усиленный выдох).

— дыхание Биота (характеризуется возникновением внезапных пауз длительностью до 1 минуты при обычном нормальном типе дыхания).

Определение степени тяжести состояния больного.

Определение степени тяжести больного ведут в зависимости от наличия и степени виражености нарушений жизненноважных органов и систем.

Удовлетворительное состояние – функции жизненноважных органов относительно компенсированные.

Состояние средней тяжести – имеющаяся декомпенсация жизненноважных органов, но не является непосредственной опасностью для жизни. Выраженные объективный и субъективный признаки болезни: частота сердечных сокращений больше 100 или меньше 40 за 1 минуту, аритмия, повышенный или сниженный уровень АД, частота дыхательных движений больше 20.

Тяжелое состояние — декомпенсация жизненноважных функций представляет опасность для жизни и может приводить к инвалидизации. Осложненное течение болезни. Кахексия, анасарка (тотальные отеки), резкое обезвоживание, судороги. Признаки: бледность кожи, нитевидный пульс, выраженный цианоз, гиперпиретическая лихорадка или гипотермия, беспрерывная рвота, профузний пронос.

Крайне тяжелое состояние – декомпенсация функций насколько выражена, что без неотложной помощи больной может погибнуть на протяжении часов или минут. Кома, лицо Гиппократа, пульс определяется только на центральных артериях, артериальное давление не определяется, частота дыхания больше 40 .

Терминальный – терминальная кома. АД, пульс, дыхания отсутствуют. На ЕКГ- минимальная электрическая активность.

Клиническая смерть – отсутствие сознания, центральный пульс, дыхание, рефлексы не определяются. Признаков биологической смерти нет.

Материалы для самоконтроля:

А. Задачи для самоконтроля:

1. Нарисовать схему-план исследования артериального давления;

2. По каким критериями определяется нормальное давление?

1. Указать классификацию повышенного артериального давления.
2. Составить таблицу определения основных параметров жизнедеятельности больного.
3. Нарисовать схему изменения сознания: от удовлетворительное вплоть до клинической смерти.

Б. Тесты:

1. Какие цифры АД отвечают понятию “оптимальное АД”?

1. (140/90 мм.рт.ст.

1. (130/85 мм.рт.ст.
2. (120/80 мм.рт.ст.
3. (150/100 мм.рт.ст.
4. (160/90 мм.рт.ст.

2.Что такое “нормальное артериальное давление”?

1.(140/(90 мм.рт.ст.

2.150/95 мм.рт.ст

3.(130/(85 мм.рт.ст

4. (160/(100 мм.рт.ст

5.(150/(95 мм.рт.ст.

3.Каким значением отвечает “высокое нормальное давление”?

1.160-180-/100 -120 мм.рт.ст.

2.120/80 мм.рт.ст.

3. 110-140/70-90 мм.рт.ст.

4.135-139/ 85-89 мм.рт.ст.

5.140/90 мм.рт.ст.

4. Какое давление отвечает мягкой (І стадии) АГ?

1.130-140 /90-100 мм.рт.ст.

2.100-130 /60-80 мм.рт.ст.

3.120-140 /80-90 мм.рт.ст.

4.160-180 / 100-110 мм.рт.ст.

5.140-159 / 90-99 мм.рт.ст.

5.Какое давление отвечает умеренной (ІІ стадии) АГ?

1.160-179/ 100-109 мм.рт.ст.

2. 190-200/ 140-150 мм.рт.ст.

3.140-160 / 80-90 мм.рт.ст.

4. 110-140 / 70-90 мм.рт.ст.

5.130-140 / 90-99 мм.рт.ст

1. 5. Какое давление отвечает тяжелой (ІІІ стадии) АГ?

1.130-139 / 90-99 мм.рт.ст

2.(180/ (110 мм.рт.ст.

3.(120/ (80 мм.рт.ст.

4. 140-150 / 90-100 мм.рт.ст.

5.(150/ (100 мм.рт.ст.

7. Какое давление отвечает понятию “изолированной систолической” АГ?

1. (160/ (110 мм.рт.ст.

2. (140/ (90 мм.рт.ст.

3. (160/(90 мм.рт.ст.

4.(120/ (80 мм.рт.ст.

5. (100/ (60 мм.рт.ст.

8. С какого параметра вы начинаете изучать свойства пульса?

1. ритмичности
2. частоты
3. наполнение
4. напряжение
5. одинаковый по наполнению на обеих лучевых артериях

9.В норме частота пульса равняется ударам за минуту:

10. Дефицит пульса наблюдается при:

1.Недостаточность митрального клапана

2.стеноз митрального клапана

3.сердечная недостаточность

4.мигающая аритмия

5.атеросклеротичний кардиосклероз

11. Ускоренный пульс наблюдается при:

1.сужении устья аорты

2.голодании

3.сердечных блокадах

4.повышенной температуре тела

5.при желтухе

12. .Замедление пульса наблюдается при:

1.повышенной температуре тела

2.сердечной недостаточности

3.полной атриовентрикулярной блокаде

4.миокардитах

5.тиреотоксикозе

13.Эквивалентом какого гемодинамического параметра может служить напряжение пульса?

1.минутного объема

2.общего сосудистого периферического сопротивления

3.объединение минутного объема крови и общего сосудистого сопротивления

4.вязкости крови

5.ударного выброса крови

14.При каком заболевании наблюдается напряженный пульс?:

1.миокардит

2.перикардит

3.митральные пороки сердца

4.гипертоническая болезнь

5.сердечная недостаточность

15.Отображением какого гемодинамического феномена является наполнения пульса?:

1.минутного объема сердца

2.общего периферического сосудистого сопротивления

3.показание минутного объема крови и общего периферического сосудистого сопротивления

4.ударного объема сердца

5.вязкости крови

16.Скорый пульс наблюдается при:

2.стенозе митрального клапана

3.недостаточности клапанов аорты

4.стенозе устья аорты

5.симптоматичных артериальных гипертензиях

17.Медленный пульс наблюдается при:

3. недостаточности клапанов аорты

4.стенозе устья аорты

5.артериальных гипертензиях

18.Полный пульс наблюдается при:

1. недостаточности митрального клапана

2. стенозе митрального клапана

3. артериальная гипотония

4. стенозе устья аорты

19.Пульс слабого наполнения наблюдается при:

1.гипертонической болезни

2.злоупотреблении кофе

3. симптоматичных артериальных гипертензиях

4.артериальной гипотонии

5. недостаточности клапанов аорты

20.Неравномерный пульс, который чаще всего наблюдается при:

1. стенозе митрального клапана

2.миокардите

3.мерцательной аритмии

4.ексудативном перикардите

5.аортальных пороках сердца

21.Какому периоду Короткова соответствует величина систоличного АД?

1.первому

2.второму

3.третьему

4.четвертому

22.Какому периода Короткова соответствует величина диастоличного АД?

1.первому

2.второму

3.третьему

4.четвертому

23.Какая в норме верхняя граница АД у здорового человека (по данным ВОЗ)?

1.120/80 мм рт ст.

2.130/90 мм рт ст.

3.145/95 мм рт ст.

4.155/100 мм рт ст.

5.160/95 мм рт ст.

24. Длительный большой пульс на яремных венах наблюдается при:

1.недостаточности митрального клапана

2.стенозе устья аорты

3.недостаточности клапнов аорты

4.стенозе митрального отверстия

5.недостаточности трикуспидального клапана

25.Шум «волчка» наблюдается при:

1. недостаточности трикуспидального клапана

2.анемии (гидремии)

3.митральних пороках

4.аортальных пороках

5.тиреотоксикозе

26.Увеличение частоты пульса называется:

1.Тахикардией

2. Тахисфигмией

1. Брадикардией
2. Асистолией
3. Брадисфигмией

27.Ритм пульса изменяется при:

1. Экстрасистолии

2. Заболеваниях эндокринной системы

3. Анемии (гидремии)

4. При поражении миокарда

5.Во время сна.

В. Задачи для самоконтроля:

1. В больной 27 лет отсутствует пульс на левой лучевой артерии. Чем может быть обусловлено такое патологическое состояние? На каких артериях еще можно исследовать пульс?

2. У больного при первом измерении АД определен уровень 90/40 мм. рт. ст. Какую тактику нужно избрать с таким больным? Сколько раз нужно проводить тонометрию?

3. При исследовании АД на верхней конечности — 140/100 мм. рт. ст., а на нижней — 155/110 мм. рт. ст. Как объяснить такие значения АД? Какая разница АД в физиологических условиях у здорового человека?

4. При исследовании пульса на a. tibialis и a. plantalis пульс отсутствует на левой нижней конечности, а при исследовании на a. poplitea — ослабленный. О каком патологическом состоянии нужно думать?

5. У больного при исследовании частоты пульса – 98 уд/мин., а при измерении температуры тела оказывается повышение до 38,4° С. Чем может быть обусловленная такая частота пульса, связанное ли это с повышением температуры тела?

Литература.

Основная:

1. Нетяженко В.З., Сёмина А.Г., Присяжнюк М.С. Общий и специальный уход за больными, К., 1993. — С. 5-21.
2. Щулипенко И.М. Общий и специальный уход за больными с основами валеологии, К., 1998.
3. Туркина Н. В., Филенко А. Б. Общий уход за больными. Учебник. Товарищество научных изданий КМК. Москва 2007.

Дополнительная:

1. Гребенев А.Л., Шептулин А.А., Хохлов А.М. Основы общего ухода за больными. — М.: Медицина, 1999.
2. Общий уход в терапевтической клинике / под ред. Ослопова В.Н. — М.: Медпресс-Информ, 2002.
3. Грандо А.А., Грандо С.А. Врачебная этика и деонтология. — К: Здоровье, 1994.

Нормализация гемодинамики и перфузии - одна из основных составляющих целенаправленной интенсивной терапии критических состояний, которая обеспечивает улучшение исходов заболеваний и травм. Основой для выбора адекватных методов восстановления и поддержания надлежащей перфузии тканей является мониторинг гемодинамики, волемии, кровопотери, гемокоагуляции и метаболизма.

Ценность мониторинга заключается в использовании полученных данных для определения целей терапевтического воздействия. Эта концепция носит название целенаправленной терапии (Goal Direct Therapy) и заключается в воздействии на физиологические мишени с целью улучшения сердечного выброса, доставки кислорода, поддержания адекватной перфузии тканей и потребления кислорода.

Способы мониторинга непрерывно эволюционируют от полностью инвазивных к малоинвазивным и полностью неинвазивным технологиям. Однако, по словам М. Pinsky, «не существует устройства для мониторинга, какие бы сложные задачи оно не решало, которое само по себе улучшало бы исход у пациентов, независимо от проводимой терапии».

Существует множество клинических показаний для оптимизации кровообращения, конечной целью которой является оптимизация баланса между доставкой (DO2) и потреблением кислорода (VO2).

Эти показания могут быть обусловлены состоянием пациента и причиной недостаточности кровообращения:

• тяжелое заболевание или повреждение сердечно-сосудистой и дыхательной систем с выраженными функциональными нарушениями;
• возрастные функциональные нарушения одной и более систем органов;
• острая массивная кровопотеря травматического и хирургического генеза (> 2,5 л);
• тяжелый сепсис;
• шок или тяжелая гиповолемия любого генеза;
• дыхательная недостаточность (PaO2 < 60 мм рт.ст., SaO2 < 90 % у пациента на спонтанном дыхании или PaO2/FiO2 < 300 мм рт.ст. у пациента на искусственной вентиляции легких (ИВЛ));
• острая энтеропатия (абдоминальный компартмент-синдром, панкреатит, перфорация внутренних органов, желудочно-кишечное кровотечение);
• острая почечная недостаточность (мочевина > 20 ммоль/л, креатинин > 200 мкмоль/л).

Кроме того, существуют показания, связанные с хирургическим вмешательством:

• обширные некардиохирургические вмешательства (пульмонэктомия, резекции печени, кишечника, сложные травматологические и ортопедические вмешательства);
• обширные (комбинированные) вмешательства на сердце и сосудах (аневризма аорты, комбинированное протезирование клапанов сердца, аортокоронарное шунтирование и каротидная эндартерэктомия);
• продолжительные хирургические вмешательства, длящиеся более 2 часов (например, в нейрохирургии, гастроинтестинальной хирургии);
• срочные полостные хирургические вмешательства.

На этапе начальной реанимации, кроме базовых гемодинамических параметров, часто может быть необходим инвазивный мониторинг (артериальный и центральный венозный катетер, термодилюционные измерения). Многие тесты функционального мониторинга, оценка ответа на проводимую инфузию требуют особых условий (ИВЛ, миорелаксации).

Стабилизация состояния пациента ведет к обоснованному уменьшению необходимого мониторинга. Оптимальное значение гемодинамических параметров может варьировать от пациента к пациенту, от состояния к состоянию. Нормальные значения могут рассчитываться на идеальную массу тела, зависят от пола, возраста и сопутствующих заболеваний.

Согласно современному определению, шок понимают, как жизнеугрожающую генерализованную форму острой недостаточности кровообращения, связанную с неадекватным потреблением кислорода. Как результат, развиваются клеточная дизоксия и повышение уровня лактата в крови. Считают, что в основе шока могут лежать проблемы, связанные с синдромом малого сердечного выброса (гиповолемическая, кардиогенная, обструктивная) или с гиперкинетическим состоянием (перераспределительная), также может наблюдаться сочетание этих причин.

С 2014 г. действует консенсус Европейского общества интенсивной терапии, посвященный циркуляторному шоку, который является наиболее распространенным видом, и его гемодинамическому мониторингу. Цель консенсуса - унифицировать диагностику, интенсивную терапию и мониторинг шока. Остановимся на ряде его положений.

• Рекомендуют частое измерение частоты сердечных сокращений (ЧСС), артериального давления (АД), температуры тела и признаков гипоперфузии у пациентов с историей и клиническими проявлениями шока.
• Признак шока - артериальная гипотензия (систолическое АД (САД) < 90 мм рт.ст., или среднее САД < 65 мм рт.ст., или уменьшение > 40 мм рт.ст. от исходного уровня).
• Рекомендуют серийные измерения лактата в крови во всех случаях, когда шок подозреваем. Лактат при шоке, как правило, > 2 ммоль/л.
• У пациентов с наличием центрального венозного катетера показано измерение центрального венозного насыщения кислородом (ScvО2) и веноартериальной разницы СО2, чтобы помочь оценить адекватность сердечного выброса.
• Эхокардиографию (ЭхоКГ) считают предпочтительным методом первоначальной оценки типа шока в отличие от более инвазивных технологий.
• У наиболее сложных пациентов, чтобы определить тип шока, показана катетеризация легочной артерии или транспульмональная термодилюция.
• Рекомендуют индивидуальный выбор целевого АД при реанимации.
• Рекомендуют начальное АД >65 мм рт.ст.
• Допустима гипотония у пациентов с неконтролируемым кровотечением без тяжелой травмы головы.
• Показан более высокий уровень АДср у септических пациентов с гипертонией.
• Рекомендуют катетеризацию артерии при отсутствии реакции на стартовую инфузионную терапию и/или необходимости назначения вазопрессоров.
• Инотропные агенты должны быть добавлены, когда измененная функция сердца сопровождается низким или недостаточным сердечным выбросом (СВ) и признаки тканевой гипоперфузии сохраняются после достигнутой оптимизации преднагрузки.
• Не рекомендуют рутинное измерение СВ у пациентов с шоком, ответивших на стартовую инфузионную терапию.
• Измерение СВ и ударного объема показано для оценки реакции на жидкости или инотропы у пациентов, которые не реагируют на стартовую инфузионную терапию.
• При инфузионной терапии следует руководствоваться более одной гемодинамической переменной.
• Рекомендуют использовать динамические, а не статические переменные, чтобы предсказать отклик на инфузию.
• У больных с тяжелым шоком, особенно в случае сопутствующего респираторного дистресс- синдрома, рекомендуют использовать транспульмональную термодилюцию или катетеризацию легочной артерии.

Методы мониторинга

Наиболее широко используемые методы мониторинга включают:

• неинвазивное измерение АД - при стабильной гемодинамике, предпочтительнее использовать среднее АД, определяющее перфузию органов;

• инвазивное измерение АД - при гипотензии, быстром изменении клинической ситуации у больных, находящихся в критическом состоянии (шок, острый респираторный дистресс-синдром, сердечно-легочная реанимация и др.), применении вазоактивных препаратов (инотропы, вазопрессоры, вазодилататоры и др.), высокотравматичных вмешательствах;

• электрокардиография (ЭКГ) (отведения II, V5, анализ ST) - обеспечивает важной информацией о ЧСС, ритме, проводимости, ишемии миокарда и эффектах назначаемых препаратов;

• пульсоксиметрия (SpО2) - дает возможность оценить адекватность оксигенирующей функции легких, доставки кислорода к тканям и ряда других важных физиологических процессов, обеспечивает своевременное назначение оксигенотерапии, ИВЛ и прочих лечебных мероприятий;

• плетизмография - постоянное измерение ЧСС и формы пульсовой волны, отражающей наполнение капилляров и состояние микроциркуляторного русла (перфузионный индекс, индекс вариабельности плетизмограммы);

• измерение сатурации кислородом смешанной венозной крови и крови из центральной вены позволяет детально оценить транспорт кислорода и его потребление тканями, целенаправленно назначить инотропную и инфузионную терапию. SvO2 (смешанная венозная сатурация) - насыщение гемоглобина венозной крови кислородом в легочной артерии, за правым сердцем.

Повышение SvO2 (> 75 %) - признак низкого потребления кислорода (VO2) при гипотермии, общей анестезии, миорелаксации и низкой экстракции O2 при отравлении угарным газом, высоком сердечном выбросе (сепсис, ожоговый шок, шунт слева направо, артерио-венозная фистула).

Снижение SvO2 (< 60 %) - признак снижения СВ при остром инфаркте миокарда, острой и хронической сердечной недостаточности, гиповолемии; при сочетании со снижением уровня Hb - признак кровотечения; при снижении SрO2 - признак гипоксии, острой дыхательной недостаточности; повышения потребления O2 при лихорадке, стрессе, тиреотоксикозе, дрожи.

ScvO2 (центральная венозная сатурация) - насыщение гемоглобина венозной крови кислородом в верхней полой вене непосредственно перед правым сердцем. При стабильных показателях SрO2, потребления кислорода (VO2) и Hb - SvO2 отражает сердечный выброс.

У здоровых людей венозная сатурация варьирует в пределах 70–80 %, при хронической сердечной недостаточности может быть более низкое значение (до 65 %) без признаков тканевой гипоксии. Летальность экстренно госпитализированных в отделение интенсивной терапии (ОИТ) пациентов в 1,7 раза выше при ScvO2 < 60 %. Показатели SvO2 и ScvO2 могут служить одним из критериев нарушения кислородного баланса и быть ориентиром при подборе методов терапии (поддержание SvO2 > 65 % и ScvO2 > 70 %);

• температура тела - особенно важна у больных в состоянии шока и при длительных хирургических и анестезиологических процедурах, влияющих на состояние терморегуляции;

• мониторинг центрального венозного давления (ЦВД) - показан при гиповолемии, шоке, сердечной недостаточности.

Повышение ЦВД характерно для правожелудочковой недостаточности, пороков сердца, гиперволемии, тромбоэмболии легочной артерии, легочной гипертензии, тампонады сердца, увеличения внутригрудного давления (ИВЛ, гемо- и пневмоторакс, хроническая обструктивная болезнь легких), повышения внутрибрюшного давления (беременность, асцит и др.), повышения сосудистого тонуса (увеличение симпатической стимуляции, вазопрессоры).

Снижение ЦВД возникает при гиповолемии (кровотечение, полиурия и др.), системной вазодилатации (септический шок, передозировка вазодилататоров, дисфункция симпатической нервной системы, региональная анестезия).

ЦВД не должно использоваться для клинических решений относительно волемического баланса. ЦВД < 5 мм рт.ст. обладает способностью предсказывать восприимчивость к объемной нагрузке лишь в 47 % случаев. Тем не менее показатель ЦВД включен во многие протоколы инфузионной терапии.

Золотым стандартом оценки параметров центральной гемодинамики и отклика на инфузию считают мониторинг сердечного выброса. Существует ряд способов измерения сердечного выброса, которые различаются степенью инвазивности и непрерывным или прерывистым методом исследования.

Методы на основе термодилюции позволяют осуществлять измерение СВ, ЦВД, давления в правых отделах сердца, легочной артерии, давления заклинивания, системного сосудистого сопротивления и сопротивления легочных сосудов. На сегодняшний день, исходя из соотношения «польза - риск», широкое применение данных методов не рекомендуют.

Анализ пульсовой волны - PICCO, Pulsio Rex, LIDCO, Edwards Lifesciences (Vigileo), в том числе с предшествующей калибровкой на основе дилюции лития (LIDCO), термодилюции (PICCO). Все эти методы подвержены погрешности в связи с физиологическими особенностями сердечно-сосудистой (аритмия, инотропная функция сердца, ЧСС) и респираторной систем (дыхательный объем, положительное давление в конце выдоха, растяжимость легких и грудной клетки).

Трансторакальная и чреспищеводная ЭхоКГ - оценка конечно-диастолического и конечно-систолического объема, фракции выброса, диагностика зон дис- и акинезии, тампонады сердца, клапанной патологии (наличие регургитации, градиента давлений, вегетаций и др.).

Ультразвуковая допплерография : технологии Deltex и HemoSonic - непрерывная оценка сердечного выброса за счет измерения линейной скорости кровотока в аорте.

Преимущества допплерографических методик: неинвазивность и относительная простота, получение большого количества информации о функции сердечно-сосудистой системы в режиме реального времени. Недостатки: результаты приблизительные и зависят от положения датчика в пищеводе, может возникать дисфагия, использование метода требует общей анестезии. При нестабильной гемодинамике увеличивается погрешность измерений.

Измерение СВ с помощью анализа содержания СО2 в конце выдоха (технология NICO). Преимущества: неинвазивность. Недостатки: точность ниже, чем у инвазивных методик, зависимость от показателей вентиляции и газообмена.

Измерение гемодинамики с помощью биоимпеданса грудной клетки . Метод чувствителен к электрической интерференции, движениям больного, в значительной мере зависит от правильности наложения электродов. Точность биоимпедансных методов сомнительна при целом ряде критических состояний (отек легких, плеврит, объемная перегрузка, ИВЛ, аритмии, патология клапанов и др.).

Индекс вариабельности плетизмограммы - PVI (индекс волемии) - вариации перфузионного индекса в ходе дыхательного цикла (технология Masimo Rainbow Pulse CO-Oximetry). Недавно проведенный метаанализ показал, что PVI имел приемлемую надежность в предсказании ответа на инфузию жидкости у вентилируемых пациентов. Тем не менее изменения вазомоторного тонуса, назначение вазопрессоров, переохлаждение оказывают непосредственное влияние на плетизмографический сигнал и являются потенциальными ограничениями метода.

Технология неинвазивного и непрерывного измерения сердечного выброса - esCCO (Nihon Kohden, Япония) позволяет получить информацию о динамике кровообращения пациента. Метод основан на анализе основных параметров состояния сердечно-сосудистой системы - ЭКГ, неинвазивное АД, плетизмограммы и SpО2. При анализе ЭКГ и плетизмограммы определяют время передачи пульсовой волны (PWTT), которое имеет стойкую обратную корреляцию с ударным объемом.

В настоящее время продолжается изучение возможностей применения esCCO при различных критических состояниях. Недавние исследования по сравнению СВ, измеряемого методом esCCO и термодилюцией, показали хорошую корреляцию между этими двумя методами, с небольшим отклонением (от 0,04 до 0,13 л/мин). При сравнении esCCO с трансторакальной эхокардиографией показали хорошую корреляцию у пациентов в кардиологии с пределами колебаний от -0,60 до 0,68 л/мин, а также у пациентов ОПТ с отклонением -1,6 л/мин.

Из представленных технологий оценки сердечного выброса мы в последнее время получили возможность использования esCCO. Для оценки восприимчивости к инфузионной терапии и коррекции волемической и вазопрессорной поддержки использовали данную технологию у пациентов с циркуляторным шоком (п = 15).

Если инфузионные болюсы в объеме 250-500 мл вызывали достоверное повышение сердечного выброса (норма 4-6 л/мин) и ударного объема (норма 60-100 мл), пациента считали восприимчивым к волемической терапии и продолжали восполнение объема циркулирующего русла. При отсутствии положительной гемодинамической реакции рассматривали необходимость применения вазопрессорных и инотропных препаратов.

Главным результатом нашего исследования является то, что esCCO позволяла обнаружить быстрые изменения сердечного выброса у взрослых пациентов в ранней фазе циркуляторного шока. Согласно данным литературы и собственных наблюдений, данная технология позволяет оценить сердечную недостаточность как компонент недостаточности кровообращения и провести ее целенаправленную коррекцию путем оптимизации преднагрузки, постнагрузки и инотропной функции сердца.

Таким образом, методика esCCO, по-видимому, соответствует большинству из требований, предъявляемых к адекватному гемодинамическому мониторингу, хотя недостаток современных исследований не позволяет делать какие-либо окончательные выводы.

Считаем, что результаты нашего исследования позволяют высказать аргументы в поддержку использования esCCO:

• esCCO является простым и неинвазивным методом для оценки гемодинамического статуса;
• обучение врачей в ОПТ использованию и интерпретации esCCO не представляет больших сложностей;
• метод предоставляет возможность ускорить оптимизацию гемодинамического статуса пациента.

Ограничениями метода являются зависимость от возможности получить надежный плетизмографический сигнал, что может быть затруднено у пациентов с низкими показателями гемодинамики и холодными конечностями, а также с нерегулярным сердечным ритмом.

Для оценки восприимчивости к инфузии наиболее простым прикроватным методом считают тест с пассивным поднятием ног на 30-45° для оценки реакции сердечного выброса и АД. Режим вентиляции, тип вводимой жидкости, исходное положение и метод измерения не влияют на диагностическую эффективность пассивного поднятия ног. Его считают лучшим предсказателем ответа на инфузию жидкости для гипотензивных пациентов, не нуждающихся в вазопрессорной терапии.

Для более тяжелых больных, которым проводится ИВЛ и вазопрессорная поддержка, лучшим выбором считают эхокардиографическую оценку функции сердца. Для пациентов в сознании, на спонтанном дыхании и с вазопрессорной поддержкой также рекомендуют тест с пассивным поднятием ног для оценки динамики изменения сердечного выброса.

Таким образом, при проведении интенсивной терапии, направленной на коррекцию сердечного выброса, необходимо оценивать, насколько эффективен гемодинамический и метаболический эффект этих изменений. Для этого необходимы учет и оценка ментального статуса, микроциркуляции (лактат, ScvO2, Da-vO2, PCO2, PiCO2, оценка сублингвальной области), диуреза, внутрибрюшного давления.

Роль оценки микроциркуляции неуклонно возрастает, так как м икроциркуляторная дисфункция неизбежно ведет к тканевой дизоксии, несмотря на нормальную или повышенную доставку кислорода. Продолжается внедрение методик оценки микроциркуляци в протоколы целенаправленной терапии (прижизненная микроскопия микрососудистого русла, лазерная допплерометрия капиллярного кровотока, инфракрасная спектроскопия для оценки тканевой оксигенации).

Целевыми параметрами при противошоковой терапии в настоящее время считают:

• систолическое АД > 80 и > 120 мм рт.ст. при повреждении центральной нервной системы;
• среднее АД > 65 мм рт.ст.;
• сердечный индекс более 3 л/мин/м2,
• ScvO2 более 75 %,
• SvO2 более 65–70 %,
• ЦВД 6–8 мм рт.ст.,
• снижение лактата.

Необходим комплексный подход к мониторингу гемодинамики при интенсивной терапии критических состояний с оценкой САД, ЦВД и ScvO2. Обязательна оценка чувствительности к инфузионной терапии (тест с подъемом ног, динамические параметры); оценка сердечного выброса вместе с тканевым потреблением кислорода (S(c)vO2 , Da-vO2); оценка отека тканей в поздней фазе - индекс внесосудистой воды легких; достоверная оценка преднагрузки (ЭхоКГ, ультразвуковое исследование, волюметрический мониторинг).

Йовенко И.А., Кобеляцкий Ю.Ю., Царев А.В., Кузьмова Е.А., Машин А.М.