Параметры оценки систем дыхания и кровообращения. Определения основных показателей гемодинамики и дыхания больного. Теоретические вопросы к занятию

Перельман М. И., Корякин В. А.

Исследование функций дыхания и кровообращения обычно не имеет значения для установления нозологического диагноза, но играет несомненную роль в оценке общего состояния больного, определении лечебной тактики и контроля за течением заболевания, в решении вопросов о хирургических вмешательствах и оценке их результатов.

Цель исследования состоит в выявлении возможной дыхательной, сердечно-сосудистой недостаточности и компенсаторных резервов этих систем.

Функции дыхания и кровообращения можно оценить на основании жалоб, анамнеза, физикального исследования, измерения артериального давления и рентгенологических данных. Более глубокое исследование проводится с помощью специальной аппаратуры и лабораторных методов диагностики в условиях дозированной физической нагрузки.

Для качественной и количественной характеристик нарушений функции дыхания существует множество методик. Важнейшими из них являются спирография, общая плетизмография, определение газового состава и кислотно-основного состояния крови.

Спирография состоит в графической регистрации дыхательных движений, которые отражают изменения объема легких по времени.

В процессе спирографии может быть осуществлена и проба Вотчала-Тиффно для оценки трахеобронхиальной проходимости. Она заключается в определении объема воздуха, выдыхаемого больным за первую секунду форсированного выдоха после максимального вдоха (в норме не менее 10%).

В настоящее время спирография с оценкой многих показателей функций внешнего дыхания все шире проводится на оснащенных компьютерами аппаратах, позволяющих сделать исследование более простым, быстрым, не обременительным для пациента, с немедленным получением цифровых показателей.

Общая плетизмография основана на использовании барометрического принципа. Она осуществляется в плетизмографе тела - большой герметичной камере с постоянным объемом, куда помещают пациента и регистрируют изменения объема грудной клетки во время дыхания.

Плетизмография позволяет оценить растяжимость легких, сопротивление дыхательных путей потоку воздуха в условиях спокойного дыхания и рассчитать работу дыхания.

Интегральным показателем функции внешнего дыхания является газовый состав и кислотно-основное состояние крови. Их обычно определяют микрометодом Аструпа.

При дыхательной недостаточности обычно не обеспечивается поддержание нормального газового состава крови или он достигается за счет напряжения компенсаторных механизмов внешнего дыхания. Следовательно, определение газового состава крови и функции внешнего дыхания в покое и при дозированной нагрузке достаточны для ответа на вопрос: есть ли дыхательная недостаточность?

При выявлении дыхательной недостаточности на основании анализа полученных данных проводят дифференциацию рестриктивного и обструктивного типов этого нарушения.

Рестриктивный тип обусловлен ограничением вентиляции и газообмена в легких вследствие уменьшения объема функционирующей легочной ткани, ограничения подвижности ребер, слабости дыхательных мышц, рубцовых изменений плевры, а обструктивный - нарушением проходимости дыхательных путей. Во многих случаях оба типа сочетаются, в связи с чем говорят о преобладании того или иного типа дыхательной недостаточности.

Для региональной оценки вентиляции и кровотока в легких основное значение имеют радионуклидные (радиоизотопные) методы исследования. Они основаны на ингаляционном или, чаще, внутривенном введении радиофармацевтических препаратов, меченных гамма-излучающими радионуклидами ксеноно-воздушной смеси, макроагрегатов альбумина, индия цитрата, микросфер альбумина и др.

Регистрацию распределения введенного препарата производят с помощью сцинтилляционной гамма-камеры с компьютером. При этом возможна как статическая, так и динамическая сцинтиграфия в передней, задней и боковых проекциях.

Все параметры обычно определяют в процентах соответственно делению легочных полей на верхнюю, среднюю и нижнюю зоны. Однако математическое моделирование позволяет оценивать вентиляцию и кровоток в легких также в абсолютных величинах.

Исследование регионарных функций легких радионуклидными методами необходимо проводить до рентгеноконтрастных исследований. Получаемая информация позволяет судить не только о вентиляции и кровотоке, но и о локализации, распространении процесса и тяжести изменений в легких.

Результаты сцинтиграфии сопоставляют с рентгенологическими данными.
При тебуркулезе легких нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы обусловлены главным образом туберкулезной интоксикацией и изменениями гемодинамики малого круга кровообращения.

Наряду с измерением артериального и венозного давления во фтизиатрии наиболее широко используют электрокардиографическое исследование. Обнаруживаемые при этом синусовая тахикардия, снижение зубца Т, нарушение возбудимости и проводимости обусловлены туберкулезной интоксикацией.

Изменения в сердце, вызванные перегрузкой правого желудочка и его гипертрофией, чаще выявляются на ЭКГ при физической нагрузке, которая позволяет выявить увеличение зубца Р во II и III отведениях с одновременным снижением зубца Т и уменьшением интервала S-Т.

Следует, однако, учитывать, что ЭКГ далеко не всегда позволяет выявить легочную гипертензию и гипертрофию правого желудочка. Большую информацию о состоянии правого желудочка дает эхокардиография: с ее помощью можно точно определить гипертрофию стенки правого желудочка.

Повышение ЦВД/ДПП
Правожелудочковая
недостаточность
Пороки сердца
Г иперволемия
Тромбоэмболия легочной артерии
Легочная гипертензия
Тампонада сердца
Увеличение внутри грудного давления при ИВЛ (ПДКВ), гемо- и пневмотораксе, ХОБЛ
Повышение внутри брюшного давления при парезе ЖКТ, беременности, асците
Повышение сосудистого тонуса при симпатической стимуляции, введении вазопрессорных или инотропных препаратов

Таблица 5-2. Основные гемодинамические показатели и расчётные величины Показатель Расчёт/комментарии Нормальные значения Статическое давление АД Систолическое АД (АДмит) 90-140 мм рт.ст. Диастолическое АД (АДшмгт) 60-90 мм рт.ст. Среднее АД (АДгп) (АД, + 2ХАД_т)/3 70-105 мм рт.ст. ЦВД - 4-9 мм рт.ст. Давление в лёгочной артерии (ДЛА) Систолическое ДЛА (ДЛАигт) 15-25 мм рт.ст. Диастолическое ДЛА (ДЛАпияг7) 8-15 мм рт.ст. Среднее ДЛА (ДЛАг,) (ДЛА_ + 2 х ДЛА ]иагт)/3 10-20 мм рт.ст. Давление заклинивания легочных капилляров - 6-12 мм рт.ст.
Динамические параметры (чувствительность к инфузионной нагрузке) Вариабельность систолического давления АД максимальное-АД мини-
""СИС1 ^СИСТ...1.МКП МИН.7" Г Сердечный выброс и производные показатели Сердечный выброс (СВ) ЧСС х УО/ЮОО 4,0-8,0 л/мин Сердечный индекс (СИ) СВ/3 тела 2,5-4,0 л/(минхм2) Ударный объем (УО) СВ/ЧССх 1000 60-100 мл Ударный индекс (УИ) СИ/ЧСС х 1000 35-60 мл/м2 ОПСС 79,9 х (АДгп - ДПП)/СВ 80-1200 динхс/см5 Индекс ОПСС 79,9х(АДгп - ДПП)/СИ 80-1200 динхс/(см5хм2) Легочное сосудистое сопротивление 79,9 х (ДЛА п - ДЗЛК)/СВ Волюметрические показатели Индекс глобального конечнодиастолического объёма (ИГКДО) ИВГТО - ИЛОК = (СИ х МТ1) - (СИ х 031) 680-800 мл/м2 Индекс внутригрудного объема крови 1,25 х ИГКДО 800-1000 мл/м2 (ИВГОК) Индекс внесосудистой воды лёгких (ВГТО - ВГОК)/М тела 3-7 мл/кг (ИВСВЛ) Примечания. 5 тела - площадь тела, М тела - масса тела, ЧСС - частота сердечных сокращений, ИВГТО - индекс внутригрудного термального объёма (СИ х МТ1), ИЛОК - индекс лёгочного объёма крови.
Следует помнить, что истинный маркёр преднагрузки - КДО левого предсердия, связь которого с давлением варьирует в зависимости от ряда условий. Как и при регистрации ЦВД, здесь действует правило «давление - это ещё не объём». Кроме того, ОДЛА адекватно отражает конечно-диастолическое давление в левом предсердии лишь тогда, когда катетер находится в сосудах третьей перфузионной зоны Веста (рис. 5-13). Следует различать давление заклинивания лёгочной артерии
(ДЗЛА), окклюзионное давление лёгочной артерии (ОДЛА) и давление заклинивания лёгочных капилляров (ДЗЛК). О ДЛА измеряют при раздутом баллоне, оно соответствует давлению в левом предсердии. ДЗЛА измеряют при окклюзии лёгочной артерии катетером Сван-Ганца с нераздутым баллоном. ДЗЛА в большей степени характеризует давление в лёгочных венах. ДЗЛК рассчитывают математически на основании ОДЛА и ДЗЛА. Оно соответствует давлению в лёгочных капиллярах.
В последние годы катетер Сван-Ганца утратил прежнюю популярность, поскольку ряд исследований продемонстрировал, что его использование не только не оказывает положительного влияния на клинический исход, но даже может увеличивать частоту осложнений и повышать летальность. Выяснилось, что применение катетера Сван-Ганца у пациентов с застойной сердечной недостаточностью при крайне рискованных вмешательствах и остром повреждении лёгких не даёт ощутимых преимуществ.
На сегодняшний день катетеризация лёгочной артерии уже не используется в качестве основного метода измерения СВ, и её всё активнее вытесняют менее инвазивные исследования, в частности транспульмональная термодилюция. Нельзя рекомендовать изолированное измерение ОДЛА для прогнозирования ответа на инфузионную нагрузку при шоке.
Установку катетера Сван-Ганца сопровождает рост частоты аритмий, тромбоэмболических, а иногда и инфекционных осложнений. Наиболее опасные осложнения - узлообразование катетера, сепсис, полная блокада и перфорация сердца, разрыв лёгочной артерии. Использование катетера Сван-Ганца абсолютно противопоказано при полной блокаде правой ножки пучка Гиса (может развиться полная блокада сердца), а также при непереносимости латекса, если последний входит в состав баллона.
Несмотря на то что в современных обзорах катетеризацию лёгочной артерии нередко характеризуют как «высокоинвазивный» метод мониторинга, он сохраняет своё значение при кардиохирургических вмешательствах, у пациентов ОРИТ с выраженной лёгочной гипертензией и, несомненно, в современных научных исследованиях.
СЕРДЕЧНЫЙ ВЫБРОС
СВ - результирующая величина, определяемая пред-, постнагрузкой, миокардиальной сократимостью, ЧСС и функцией клапанного аппарата сердца. Ряд показателей, лишь относительно характеризующих преднагрузку (ЦВД, ОДЛА), частично утрачивает своё значение при непосредственном и особенно при непрерывном измерении СВ. Наряду с концентрацией гемоглобина и 5а02 СВ - один из основных показателей, определяющих доставку кислорода к органам. В то время как первые две переменные относительно стабильны и легко могут быть скорри- гированы, измерение СВ может давать значимые преимущества в поддержании системной доставки кислорода. В наши дни для измерения СВ доступен широкий спектр инвазивных и неинвазивных методов (рис. 5-14).
Инвазивные методы (дискретное и непрерывное измерение)
Препульмональная термодилюция подразумевает использование термистор- ного катетера Сван-Ганца. Для расчёта СВ используют метод Стюарта-Гамильтона, основанный на определении площади термодилюционной кривой (рис. 5-15).

Методы измерения сердечного выброса

Рис. 5-14. Методы измерения сердечного выброса. СВ - сердечный выброс.

Болюсное введение в правое предсердие раствора, охлаждённого (При одновременном использовании препульмональной и транспульмональной термодилюции кроме статических давлений возможно измерение объёма правого и левого отдела сердца, а также ФВ правого желудочка. Наряду с этим катетеризация лёгочной артерии позволяет рассчитать индексы, отражающие работу правого и левого желудочка, а также содержание, транспорт и потребление кислорода.
Траеспульмоеальеая дилюция индикатора также основана на методе Стюарта-Гамильтона, но с определением температуры крови (концентрации индикатора) в магистральной системной артерии. Индикатор проходит через все отделы сердца, лёгочное сосудистое русло и аорту, а не только через правые отделы сердца, как при катетеризации лёгочной артерии. Преимущество этой методики перед препульмональной термодилюцией состоит в измерении ряда дополнительных объёмных (волемических) параметров на основании углублённого анализа дилюционной кривой. В последние годы изолированная транспульмональная тер- модилюция практически заместила метод транспульмональной термохромодилю- ции, основанный на одновременном введении индикатора-красителя, и активно конкурирует с препульмональной термодилюцией.
Непрерывное измерение СВ («с каждым ударом сердца», «ЪеаМо-Ьеа1») основано на анализе изменений формы и площади пульсовой волны, комплайнса артериального русла/аорты, ЧСС, АД и других факторов (рис. 5-16). Метод реализован в ряде современных технологий.
® Технология Р1ССО (Р1ССОр1ш). Повторная калибровка путём транспульмональной термодилюции необходима каждые 4-6 ч. Катетер устанавливают в магистральную (например, в бедренную) артерию.
Технология Ри1$еСО (1ЛЙСО). Калибровка путём транспульмональной термодилюции хлорида лития (ЫС1) необходима каждые 8 ч. Катетер можно устанавливать в периферическую (лучевую) артерию.
Технология ССО (У1%Иапсе 1-11). Используется специальный КСГ с нагре-ваемым элементом (филамент). Также возможно непрерывное измерение КДО сердца и Зу02.

Вариабельность систолического давления (ВСД / ЗР\/) = АДСИСТ макс - АД0ИСТ мин (за 1 дыхательный цикл) Вариабельность пульсового давления (ВПД / РРУ) = (АДпульс макс + АДпульс мин) / АДпульс сред Вариабельность ударного объёма (ВУО / 3\А/) = (УОмакс + У0МИН) / УОсред
Непрерывный расчет сердечного выброса (принцип Кети-Шмидта)

Технология РКАМ (ргеззиге гесогйгщ апа1уЫса1 теХкос!). Предварительной калибровки не требуется.
Технология СОШАУЕР1о\уТгаск™ (Уг#г7ео). Предварительной калибровки не требуется. Возможно значимое занижение СВ по сравнению с эталонным измерением при помощи препульмональной термодилюции.
Ультразвуковая допплерография за счёт измерения линейной скорости кровотока в аорте позволяет определить УО, СВ и постнагрузку. Наиболее распространена чреспищеводная допплерография с помощью технологии ОеНех. Метод характеризуется неинвазивностью и быстротой в получении параметров, однако его результаты во многом приблизительны и зависят от положения датчика в пищеводе.
Неинеазивные методы измерения сердечного выброса
По точности и эффективности все неинвазивные методы уступают термодилю- ционным. В настоящее время существует два основных метода для непрерывного и дискретного неинвазивного определения СВ.
Модифицированный анализ содержания С02 в конце выдоха (N100, «рагНаI С02 геЪгеаШ炙) - неинвазивная модификация метода Фика. Метод недостаточно точен и зависит от показателей вентиляции и газообмена.
Импедансная кардиография (1СС, Вю2, ЫАЗА, США) грудной клетки с помощью специальных электродов в точке сердечного цикла, соответствующей деполяризации желудочков, также даёт возможность оценить СВ, УО и общее периферическое сопротивление. Метод чувствителен к электрической интерференции и правильности наложения электродов. Точность биоимпе- дансометрии сомнительна в критических состояниях (ОЛ, шок, объёмная перегрузка и др.).
Косвенно об адекватности измеренного СВ потребностям тканей в 02 можно судить по градиенту между центральной и периферической температурой (в норме 1 мл/(кгхч)], концентрации лактата, данным желудочной тонометрии, сублингвальной капнографии, ортогональной поляризационной спектральной визуализации кровотока, а также по Зх02 или Зсу02. Однако, за исключением определения лактата, вопрос о необходимости рутинного использо-вания этих методов при шоковых состояниях остаётся открытым.
ДИНАМИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ И ОЦЕНКА ОТВЕТА НА ИНФУЗИОННУЮ ТЕРАПИЮ
Методы так называемого динамического мониторинга используются для оценки волемического статуса пациента, в частности для выявления гиповолемии, прогнозирования эффекта инфузионной терапии на преднагрузку и СВ фиШ гезропФепезз), а также для контроля за проводимой терапией. В рамках динамического мониторинга описаны разнообразные тесты, позволяющие оценить ряд параметров (см. рис. 5-16, см. табл. 5-2).
Вариабельность систолического давления - разность между максимальным (достигается сразу после начала аппаратного вдоха) и минимальным (к окон-чанию вдоха) систолическим АД в течение одной респираторной фазы.
Вариабельность пульсового давления - изменения пульсового давления (в %), средняя разность между наивысшим и наименьшим его значением за последние 30 с.
Вариабельность ударного объёма - изменения УО (в %), среднее значение разности между наивысшим и наименьшим его показателем за последние 30 с.
К прочим показателям относят также пульс-оксиметрию с оценкой формы плетизмографической волны, изменение диаметра полых вен, динамику скорости аортального кровотока и длительность периода, предшествующего изгнанию.
Применяют такие пробы, как респираторный тест на вариабельность систолического давления (КЗУТ-тест) и тест с подниманием ног. Вышеперечисленные показатели и тесты информативны только в тех случаях, когда сохраняется синусовый ритм и полностью отсутствуют попытки спонтанного дыхания (ИВЛ).
Динамические изменения ЦВД также более информативны, чем статические повторные измерения, как и при измерении АД, существуют тесты, позволяющие по вариабельности ЦВД прогнозировать реакцию СВ на инфузионную нагрузку и потребность в ней. Описана динамическая реакция ЦВД на спонтанный вдох пациента или на принудительное создание положительного давления в дыхательных путях.
ВОЛЮМЕТРИЧЕСКИЙ (ОБЪЁМНЫЙ) МОНИТОРИНГ Инвазивные методы
В настоящее время инвазивный волюметрический мониторинг основан на рассмотренных выше методах препульмональной и транспульмональной термо- дилюции. Следует отметить, что последний подход завоёвывает всё большую популярность, что связано с работами, говорящими о нецелесообразности рутинного применения катетера Сван-Ганца. Основные волюметрические параметры - производные величины, расчёт которых основан на анализе кривой разведения индикатора. Один из наиболее точных методов волюметрического мониторинга - термохромодилюция (метод «парного индикатора»), основанный на дилюции диффундирующего (выходящего за пределы сосудистого русла - охлаждённый раствор) и недиффундирующего (не покидающего сосудистого русла - раствор красителя) индикаторов. Хотя этот метод стал основой для разработки упрощённой изолированной транспульмональной термодилюции, его применение в настоящее время крайне ограничено. Углублённый анализ термодилюционной кривой основан на расчёте среднего времени прохождения индикатора (МТ1;) и времени нисходящей части кривой (Б51:). Одновременный расчёт СВ, МТг и В51; позволяет определить волюметрические показатели (рис. 5-17).
Наиболее важные волюметрические показатели (см. табл. 5-2) - глобальная фракция изгнания (ГФИ, СЕР), глобальный конечно-диастолический объём (ГКДО, СЕБУ), внутригрудной объём крови (ВГОК, ГГВУ) и внесосудистая вода лёгких (ВСВЛ, ЕУЬШ). В настоящее время ГКДО и ВГОК считают наиболее точ-
1п с(1) е 1 У У * А* 051: МТ1
А*, время появления дилюционной кривой (Арреагапсе йте]
МП, среднее время прохождения кривой (Меап ТгапзИ: йте)
034, время экспоненциально убывающей части кривой (0о\д/п-81оре Ите)
Термохромодилюция ОсНОВНЫв ВОЛЮМвТрИЧеСКИв Изолированная ГОШ) показатели термодилюция (ИТД)
ВГТО = СВ х МТ1 КДОЛП КДОПЖКДОЛП кдолж ВГТО = СВ хМТ1
ными и воспроизводимыми из доступных маркёров преднагрузки. Основанная на ГКДО оптимизация терапии кардиохирургических пациентов сопровождается уменьшением потребности в вазопрессорной и инотропной терапии, меньшей продолжительностью ИВЛ и сокращением сроков пребывания в ОРИТ.
Измерение внесосудистой воды лёгких
Количественная оценка содержания жидкости в лёгких признана клинически важным методом мониторинга. Показатель ВСВЛ отражает проницаемость лёгочного сосудистого русла, что косвенно характеризует глобальную прони-цаемость эндотелия на фоне «синдрома капиллярной утечки». Одновременная оценка жидкостного баланса лёгких и преднагрузки на сердце служит основой для сбалансированного проведения инфузионной и респираторной терапии, а также для назначения препаратов катехоламинового ряда или диуретиков паци-ентам ОРИТ.
В наши дни для измерения ВСВЛ наиболее широко используют метод транспульмональной термодилюции (см. рис. 5-17). В сравнении с катетером Сван- Ганца, динамическое измерение ВСВЛ с надлежащей коррекцией терапии позволяет сократить продолжительность респираторной поддержки, время пребывания пациента в ОРИТ и, возможно, улучшает исход заболевания. В ряде исследований показано, что значения ВСВЛ (в отличие от ЦВД и ДЗЛК) коррелируют с составляющими шкалы повреждения лёгких: комплайнсом, индексом оксигенации и степенью рентгенологических изменений, а также обладают чётким прогностическим значением.
Неинвазивные методы
Неинвазивные методы определения волюметрических гемодинамических показателей включают эхокардиографию и томографическую плетизмографию.
Трансторакальная и чреспищеводная эхокардиография позволяет оценить анатомию сердца в динамике. С помощью метода можно измерить заполнение левого желудочка (конечно-диастолический и конечно-систолический объём), фракцию изгнания, оценить функцию клапанов, глобальную и местную сократимость миокарда, выявить зоны гипо-, дис- и акинезии. Кроме того, эхокардиография даёт возможность обнаружить выпот в полости перикарда и диагностировать тампонаду сердца. Ценность метода зависит от навыков и опыта оператора в получении и интерпретации ультразвуковой картины.
Ряд неинвазивных методов: метод смешанных инертных газов (МЮЕТ), УЗИ, КТ и МРТ - позволяет количественно или полуколичественно оценить степень ОЛ. Последние два метода (без контрастирования) не позволяют дифференцировать ВСВЛ, кровь лёгочных сосудов и элементы лёгочной паренхимы. Ультразвуковая оценка («феномен хвоста кометы») ограничена случаями кардиогенного ОЛ и не может быть использована при остром повреждении лёгких в связи со схожей акустической картиной фиброзных изменений.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Показатели, получаемые с помощью современного мониторинга гемодинамики, служат ценным ориентиром в ходе анестезии и интенсивной терапии критических состояний. Мониторинг гемодинамики обладает важным прогностическим значением, может улучшить клинический исход и уменьшить частоту осложнений при использовании современных диагностических и лечебных методов. Несмотря на непрерывное развитие и совершенствование, пока не существует универсального метода мониторинга кровообращения, улучшающего исход заболевания и снижающего летальность реанимационных больных. Для того чтобы оценить новые методы мониторинга гемодинамики, требуются широкомасштабные клинические исследования.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Бунятян А.А., Рябов Г.А., Маневич А.З. Анестезиология и реаниматология. - М.: Медицина, 1984.
Интенсивная терапия / Под общ. ред. П. Марино. - М.: ГЭОТАР-Мед, 1998.
Ап1:опеШ М., Ьеуу М., Апс1ге\У5 Р.]. е! а1. Нетойупагтс топйопп^ т $Ьоск апс! трНса- Иоп8 1ог тапа§етеп1;: 1п1:егпа1:юпа1 Сопзепзш СопГегепсе. Раш, Ргапсе, 2006, Арп1 27 -28 // Шегшуе Саге Мес1. - 2007, РеЬ.
Вегпагс! С.К., Зорко С., Сегга Р. е{ а1. Ри1топагу аПегу саГЬе^епгаИоп апс! сНтса1 оиГсоте$: 1;Ье ЫаИопа1 НеаП, Ьип§, апс! В1оос1 1п${лШ{;е апс! Еоос! апс! Втщ АсЬшшзГгаИоп ШогкзЬор героП: сопзепзиз зШетеп! //]АМА. - 2000. - Уо1. 283 - Р. 2568-2572.
СоерГеП М.5.С., Кеи1ег Б.А., Акуо1 В.е1 а1. Соа1-сНгес{;ес1 Яшс1 тапа§етеп1; гейисез уа$орге$- зог апс! са!;есЬо1атте и$е т сагсИас $иг§егу ра^етз // 1п1;еп51уе Саге Мес!. - 2007. - Уо1. 33. - Р. 96-103.
Клгоу М.У., Кигкоу УУ., Е^егШаез I,.].Ех1;гауа$си1аг 1ип§ \уа!ег т 8ер815 // УеагЬоок о!" Мегшуе Саге апс! Етег^епсу МесНсте, 2005 / Ес!. ].Ь. Утсеп!. - ВегНп; НеЫеШег^; Ы.У.: 5рпп§ег-Уег1а§, 2005. - Р. 449-461.
Ма1Ьгат М., Бе Роиег Т., Эеегеп Э. Соз^-е^есИуепезз оГ гшттаПу туа$1уе Ьето^упапж тот!;опп§ // УеагЬоок оГ Мегшуе Саге апс! Етег^епсу МесНсте, 2005 / Ес!. Утсеп!: - ВегНп; Не1с1е1Ьег§; Ы.У.: 5рпп§ег-Уег1а§, 2005. - Р. 603-631.
Магк].В., 51аи§Ь1;ег Т.Р. СагсНоуа$си1аг шопИопп^ // Апез{;Ье$1а. - 6гЬ ес] / Ес!. К.Э. МШег - Е1$еУ1ег СЬигсЬШ иут§5{;опе, 2005. - Р. 1265-1362.
Ошск СиМе 10 СагсНори1топагу Саге / Ес!. Р.К. 1лсЬ|;еп1:Ьа1 - Ес!\уагс15 Шезаепсез, 2002. - Р. 1-112.
Шуегз Е., Ы^иуеп В., Нау51ас! 5. е! а1. Еаг1у Соа1-01гес1;ес! ТЬегару СоНаЬогаИуе Сгоир: Еаг1у еоа1-сНгес1;ес1 гЬегару т 1;Ье Ггеа1;теп1 о!" зеуеге 5ер$1$ апс! $ер!лс $Ьоск // N. Егш1. Т. Мес!. - 2001. - Уо1. 345 - Р. 1368-1377.
Ко^егз Р. 1пуа51уе Ьето^упагшс тотШпп^ // АррПес! СагсНоуа$си1аг РЬу$ю1о§у / Ес!. М.К. Ртзку - ВегНп; Не1с1е1Ьег§; Ы.У.: 5рпп§ег-Уег1а§, 1997. - Р. 113-128.
ТЬе Е5САРЕ 1пуе$и§а1;ог$ апс! Е5САРЕ 5Шс1у СоогсНпаШгз. Еуа1иа1;юп §Шс!у оГ соп§е$1пуе ЬеаП ГаНиге апс! ри1топагу аПегу сагЬеГепгаиоп е^ес^уепезз: 1:Ье Е5САРЕ 1па1 // ]АМА - 2005. - Уо1. 294. - Р. 1625-1633.
ТЬе 1п1:еп51Уе Саге ШИ Мапиа1 / Ес!. Р.Ы. Ьапкеп. - Ш.В. Заипйегз, 2001.
МЬее1ег А.Р., Вегпагс! С.К., ТЬотрзоп В.Т. е* а1. Ри1шопагу-аг1;егу уегзиз сепГга1 уепош сагЬе!;ег 1о §шс1е 1хеа{;теп1 оГ аси1;е 1ип§ т;щгу // N. Еп§1. ]. Мес!. - 2006. - Уо1. 25, N 354 - Р. 2213-2224.

Пациенты , выздоравливающие после различных травм, связанных со снижением дыхательных способностей - повреждение , флоттирующие переломы ребер, полинейропатия критических состояний, нуждаются в постоянном мониторинге способности к самостоятельному дыханию с целью оценки состояния и времени наступления возможности экстубации. Наиболее часто используемыми параметрами для оценки дыхательных способностей являются спонтанная жизненная емкость легких и максимальное давление при самостоятельном вдохе. В норме нормальная жизненная емкость равна 65-75 мл/кг, а интервал 10-15 мл/кг используется как грубый предиктор возможного отлучения от респиратора.

Некоторые клиницисты используют показатель максимального давления на вдохе как критерий для отлучения от респиратора, однако он не является точным по причине субъективности, так как для его измерения требуется полная кооперация с пациентом. С целью более точного определения возможности отлучения была создана другая методика. Она подразумевает использование одноходового клапана для дыхательного контура с целью ограничения дыхательного объема при инспираторной попытке, для чего клапан закрывается на 20 секунд.

Значение давления - 30 мм водн. ст., предполагает возможность проведения успешной экстубации. Tobin и Yang проанализировали предикторы отлучения от респиратора и обнаружили, что соотношение частоты дыхательных движений к дыхательному объему (f/TV) является лучшим в прогнозировании успеха или провала при отлучении от респиратора.

Синдром острой дыхательной недостаточности является частым следствием обширной травмы и одним из основных показаний для госпитализации в хирургические ОИТ Поэтому использование аппаратов искусственной вентиляции легких является значительной частью работы с пострадавшими в критическом состоянии. Возрастающая тяжесть и длительность синдрома острой дыхательной недостаточности приводит к необходимости обеспечения искусственной вентиляции ежеминутно и ежечасно. Необходимость постоянного наблюдения при проведении респираторной поддержки и отлучении от ИВЛ является основной причиной создания внутри отделений бригады независимых специалистов для ведения тяжелобольных - респираторных техников.

Эндотрахеальная интубация и искусственная вентиляция легких часто начинается в первую, реанимационную, фазу лечения. Основными показаниями для интубации и ИВЛ являются:
1. Обеспечение проходимости дыхательных путей.
2. Необходимость замещения дыхательной функции на стадии газообмена в альвеолах (вентиляция).
3. Необходимость повышения FiО2 и давления на выдохе для компенсации снижающегося газообмена (оксигенация).
4. Необходимость предотвращения вторичного повреждения головного мозга путем контроля РаО2, РаСО2 и рН.
5. Превентивная интубация у пациентов с предполагаемой (по причине шокового состояния) нейротравмой, истощением, травмой грудной клетки/легкого, объемной инфузионной терапией или ингаляционной травмой, что потребует искусственной вентиляции легких.

Сложность аппаратов искусственной вентиляции легких значительно возросла с момента создания первых простых объемных респираторов, использовавшихся до середины 1960-х годов. Вначале 1970-х, разработка и внедрение в практику ПДКВ, с целью поддержания остаточной функциональной емкости легких и предотвращения ухудшения газообмена, привело к созданию режимов с частичной респираторной поддержкой, например, перемежающейся принудительной вентиляции (IMV).

За последние 10-15 лет применение микропроцессоров позволило внедрить новые режимы вентиляции легких, поддержки по давлению (PSV), перемежающейся с контролем по давлению (PCV) и вентиляции с инверсией соотношения времени вдоха/выдоха. Современные вентиляторы, способные анализировать кривые дыхания, позволяют оценивать от вдоха к вдоху графики поток-давление и рассчитывать работу дыхания. Помимо классических режимов вентиляции, за последние 5-10 лет получили распространение альтернативные методики, такие как высокочастотная вентиляция легких, управление объемом путем регулировки давления (PRVC) и спонтанное дыхание на двух уровнях (APRV). Все эти разновидности режимов, наряду с применением вентиляции в пронпозиции, ингаляции оксида азота и простациклина, являются попытками уменьшить повреждение легочной ткани, избежать тяжелой гипоксии и повысить комфорт пациентов при проведении ИВЛ.

И интенсивной терапии

Северный государственный медицинский университет, Архангельск

Мониторинг гемодинамики является одной из важнейших составных частей современного мониторинга в отделении анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (ОАРИТ). Так, параметры системы кровообращения составляют практически половину из всех компонентов Гарвардского стандарта мониторинга, который служит регламентирующей основой для проведения анестезиологического пособия (табл. 1) [, 1997].

Таблица 1

Гарвардский стандарт мониторинга

1) Постоянная ЭКГ

2) АД и пульс – каждые 5 мин.

3) Вентиляция – минимум 1 из параметров:

Пальпация или наблюдение за дыхательным мешком;

Аускультация дыхательных шумов;

Капнометрия или капнография;

Мониторинг газов крови;

Мониторинг выдыхаемого потока газов.

4) Кровообращение – минимум 1 из параметров:

Пальпация пульса;

Аускультация сердечных тонов;

Кривая артериального давления;

Пульсоплетизмография;

Пульсоксиметрия.

5) Дыхание – аудиосигнал тревоги для контроля дисконнекции дыхательного контура.

6) Кислород – аудиосигнал тревоги для контроля нижнего предела концентрации на вдохе.

Ведущими принципами мониторинга гемодинамики являются точность, надежность, возможность динамического наблюдения за больным, комплексность, наличие минимального количества осложнений, практичность и дешевизна, а также доступность получаемой информации. На этапах мониторинга становится возможной ранняя диагностика нарушений со стороны системы кровообращения, принятие решения и своевременная коррекция выявленных нарушений.
Минимальный объем мониторинга гемодинамики, который по международным стандартам должен осуществляться в ходе любой анестезии, включает в себя проведение пульсоксиметрии, неинвазивного измерения АД (предпочтительно аппаратным способом) и ЭКГ. Однако многим пациентам ОАРИТ требуется расширенный мониторинг гемодинамики, включающий несколько из представленных ниже компонентов.

Постоянный мониторинг ЭКГ

ЭКГ обеспечивает важной информацией о ЧСС, ритме, проводимости, ишемии миокарда и эффектах назначаемых препаратов. Для оценки сердечного ритма наиболее часто используется стандартное отведение II, однако следует помнить, что оно не обладает высокой чувствительностью в отношении признаков ишемии. Сочетание отведения II с левыми грудными отведениями (отведение V5) повышает чувствительность ЭКГ мониторинга в диагностике изменений сегмента ST с 33% до 80% . Многие современные мониторы автоматически измеряют динамику сегмента ST и выводят на экран тренды, анализирующие выраженность ЭКГ-признаков ишемии, что позволяет своевременно начать назначение нитратов и осуществлять другие лечебные мероприятия.

Пульсоксиметрия

В основе пульсоксиметрии лежат принципы оксиметрии и плетизмографии. В ходе оксиметрии за счет различной способности оксигемоглобина и дезоксигемоглобина абсорбировать лучи красного и инфракрасного спектра рассчитывается насыщение артериальной крови кислородом (SаO2, в норме 95-100%). Это дает возможность оценить адекватность оксигенирующей функции легких, доставки кислорода к тканям и ряда других важных физиологических процессов и обеспечивает своевременное назначение оксигенотерапии, ИВЛ и прочих лечебных мероприятий. Кроме того, пульсоксиметры позволяют осуществлять постоянное измерение ЧСС и демонстрируют на дисплее плетизмограмму – пульсовую волну, отражающую наполнение капилляров и состояние микроциркуляторного русла. Информативность пульсоксиметрии значительно снижается при расстройствах периферической микроциркуляции. Уменьшение сатурации не следует однозначно рассматривать как признак нарушения микроциркуляции, для уточнения диагноза необходимо выполнить анализ газового состава артериальной крови.
Технология пульсоксиметрии привела к появлению таких новых методов мониторинга, как измерение сатурации кислородом смешанной венозной крови и крови из центральной вены, позволяющих детально оценить транспорт кислорода и его потребление тканями и целенаправленно назначить инотропную и инфузионную терапию. Неинвазивная оксиметрия головного мозга дает возможность определить регионарное насыщение гемоглобина кислородом в мозге (rSO2, в норме приблизительно 70%). Доказано, что при остановке кровообращения, эмболии сосудов головного мозга, гипоксии и гипотермии, происходит выраженное снижение rSO2 [, 1998].

Артериальное давление (АД)

Методика и частота измерения АД определяются состоянием больного и видом хирургического вмешательства. При стабильной гемодинамике, как правило, достаточно неинвазивного измерения АД, предпочтительно аппаратным способом. Основные показания к инвазивному мониторингу АД включают следующие состояния:
1) быстрое изменение клинической ситуации у больных, находящихся в критическом состоянии (шок, рефрактерный к инфузионной терапии, острое повреждение легких, состояние после сердечно-легочной реанимации и др.);
2) применение вазоактивных препаратов (инотропы, вазопрессоры, вазодилататоры, анестетики, антиаритмики и др.);
3) высокотравматичные хирургические вмешательства (кардиохирургия, нейрохирургия, операции на легких и др.);
4) забор артериальной крови для анализов (газы крови, общие исследования).
Инвазивный мониторинг АД осуществляется при помощи катетеризации артерии (как правило, лучевой или бедренной). Это позволяет получать информацию о систолическом, диастолическом и среднем АД в каждый отдельно взятый момент времени. Кривая АД предоставляет непосредственную информацию о гемодинамическом эффекте аритмии. К тому же по крутизне анакроты можно косвенно судить о постнагрузке и сократительной способности миокарда. Основная цель лечебных мероприятий на основе мониторинга АД – поддержание среднего АД, отражающего перфузионное давление различных органов, на уровне 70-90 мм рт. ст.
Все системы прямого измерения АД создают артефакты, которые обусловлены неадекватным соединением, попаданием пузырьков воздуха в катетер, слишком выраженным или недостаточным демпфирующим эффектом системы и дрейфом нуля. Вышеперечисленные проблемы должны быть устранены до начала мониторинга.

Центральное венозное давление (ЦВД)

Первоочередные показания к мониторингу ЦВД включают наличие гиповолемии, шока и сердечной недостаточности. Кроме того, доступ к центральной вене необходим для обеспечения надежного пути назначения вазоактивных препаратов, инфузионной терапии, парентерального питания, аспирации воздуха при воздушной эмболии, электрокардиостимуляции, проведения экстракорпоральных процедур и т. д. ЦВД приблизительно соответствует давлению в правом предсердии (50-120 мм вод. ст. или 4- 9 мм рт. ст.), которое в значительной мере определяется конечно-диастолическим объемом правого желудочка. У здоровых людей, как правило, работа правого и левого желудочков изменяется параллельно, поэтому ЦВД косвенно отражает и заполнение левого желудочка [, 1998]. К сожалению, на фоне дисфункции миокарда и повышенной проницаемости сосудов ЦВД далеко не всегда позволяет адекватно предсказать изменения волемического статуса пациента и преднагрузки и серьезно уступает по своему прогностическому значению волюметрическим параметрам гемодинамики [ и соавт., 2003].
Изменения ЦВД достаточно неспецифичны. Так, повышение ЦВД наблюдается при правожелудочковой недостаточности, пороках сердца, гиперволемии, тромбоэмболии легочной артерии, легочной гипертензии, тампонаде сердца, увеличении внутригрудного давления (ИВЛ, гемо - и пневмоторакс, ХОБЛ), повышении внутрибрюшного давления (парез ЖКТ, беременность , асцит), повышении сосудистого тонуса (увеличение симпатической стимуляции, вазопрессоры). Снижение ЦВД отмечается при гиповолемии (кровотечение, диспептический синдром, полиурия), системной вазодилатации (септический шок, передозировка вазодилататоров, дисфункция симпатической нервной системы), региональной анестезии и др. Тренды динамики ЦВД более информативны, чем однократное измерение. Определенную информацию можно получить и при оценке формы кривой ЦВД, которая соответствует процессу сердечного сокращения .

Катетеризация легочной артерии и термодилюция

У пациентов с выраженными нарушениями функции сердечно-сосудистой системы целесообразно применять дополнительные объективные методы оценки сердечного выброса (СВ) и тех факторов, которые его определяют: преднагрузки, сократимости миокарда, постнагрузки, ЧСС и состояния клапанного аппарата сердца. В большинстве случаев для этого осуществляют препульмональную (с использованием катетеризации легочной артерии) и транспульмональную (катетеризация бедренной артерии) термодилюцию.
Препульмональная термодилюция основана на установке в малом круге кровообращения специального катетера Сван-Ганца. Эту процедуру осуществляют под контролем показателей давлений в полостях сердца. Следует дифференцировать использование катетера Сван-Ганца в коронарной хирургии и в ОАРИТ некардиологического профиля. При операциях на сердце даже в течение нескольких минут могут происходить значительные изменения параметров гемодинамики, что требует их тщательного контроля. На фоне различных нарушений периферической микроциркуляции могут наблюдаться изолированная или сочетанная систолическая или диастолическая дисфункция левого или правого желудочка. В этих изменениях чрезвычайно трудно разобраться без объективного метода мониторинга состояния системы кровообращения. В связи с этим катетеризация легочной артерии показана в первую очередь пациентам группы высокого риска (эхокардиографическая фракция выброса < 50%) [ и соавт., 2001].
Кроме давления в легочной артерии, катетер Сван-Ганца позволяет проводить прямое постоянное измерение ЦВД и давления заклинивания легочной артерии (ДЗЛА), косвенно отражающего преднагрузку левых отделов сердца. Кроме того, катетер Сван-Ганца может быть использован для измерения (СВ) по методу болюсной термодилюции. При этом введение в правое предсердие определенного количества раствора, температура которого меньше температуры крови больного, изменяет температуру крови, контактирующей с термистором в легочной артерии. Степень изменения обратно пропорциональна СВ. Изменение температуры незначительно при высоком СВ и резко выражено, если СВ низок. Графическое отображение зависимости изменений температуры от времени представляет собой кривую термодилюции. СВ определяют с помощью компьютерной программы, которая интегрирует площадь под кривой термодилюции [, 1998].
Некоторые современные мониторы (Baxter Vigilance) выполняют автоматическое непрерывное измерение сердечного выброса. В основе их работы лежит метод измерения скорости перехода тепловой энергии от термофиламента, установленного на катетере проксимальнее клапана легочной артерии, к крови и термистору на конце катетера в легочной артерии. Ряд катетеров снабжен оксиметрами, что позволяет осуществлять постоянный мониторинг кислородной сатурации смешанной венозной крови. В некоторых катетерах Сван-Ганца (технология Pulsion VolEF), кроме давлений в малом круге, возможно измерение объемов правого и левого сердца и фракции выброса правого желудочка [, 2004]. Наряду с этим, катетеризация легочной артерии позволяет рассчитать индексы, отражающие работу миокарда, транспорт и потребление кислорода. Потенциальные проблемы, связанные с катетеризацией легочной артерии, включают аритмию, узлообразование катетера, инфекционные осложнения и повреждение легочной артерии. Кроме того, при целом ряде состояний отсутствуют убедительные данные о возможности метода улучшить клинический исход .
Методика транспульмональной термодилюции, получившая воплощение в технологии PiCCO, включает введение больному "холодового" индикатора (5%-й раствор глюкозы или 0,9%NaCl температуры от 0 до 10°С), проникающего сквозь просвет сосудов во внесосудистый сектор. В последние годы эта методика постепенно вытесняет более дорогостоящую термохромодилюцию с использованием специальных красителей. В отличие от катетера Сван-Ганца, дилюция носит транспульмональный характер (раствор проходит через все отделы сердца, легкие и аорту, а не только через правые отделы сердца, как при катетеризации легочной артерии).
Техника транспульмонального разведения индикатора основана на положении, что введенный в центральную вену термоиндикатор пройдет с кровотоком путь от правого предсердия до термодатчика фиброоптического катетера, расположенного в бедренной или лучевой артерии. Это позволяет построить кривую термодилюции и рассчитать СВ [, 2003]. Основываясь на анализе формы кривой термодилюции и пульсовой волны рассчитывается целый комплекс параметров гемодинамики, включающий не только показатели давлений, но и объемные характеристики (табл. 2).
Часто применение транспульмональной термодилюции обеспечивает достаточный контроль показателей гемодинамики, что позволяет избежать катетеризации легочной артерии. В целом применение метода показано при шоковых состояниях, оcтром повреждении легких, политравме, ожогах, сердечной недостаточности и отеке легких, в кардиохирургии и трансплантологии. В тех ситуациях, когда прогнозируется легочная гипертензия и нарушение функции правого желудочка, целесообразно сочетание транспульмональной и препульмональной термодилюции [, 2004].
В 2004 г. Hoeft предложил использовать следующие основные гемодинамические ориентиры в ходе анестезии и интенсивной терапии у больных, требующих инвазивного мониторинга гемодинамики:

АД сред. > 70 мм рт. ст.;

Сердечный индекс (СИ) > 3 л/мин/м2;

Ударный индекс (УИ) > 40 мл/м2;

Волемический статус;

Глобальный конечно-диастолический объем (ГКДО) > 680 мл/м2;

Внутригрудной объем крови (ВГОК) > 850 мл/м2;

Внесосудистая вода легких (ВСВЛ) < 7 мл/кг.

Применение этих ориентиров может оказаться решающим в выборе инфузионных сред, инотропной/вазопрессорной поддержки, проведении ИВЛ, назначении диуретиков и почечной заместительной терапии. Доказано, что внедрение в практику ОАРИТ алгоритмов лечения, основанных на показателях гемодинамики, облегчает ведение больных и может улучшить клинический исход .

Неинвазивный мониторинг сердечного выброса

В настоящее время существуют 4 основных методики для неинвазивного определения СВ.
1. Ультразвуковая допплерография за счет измерения линейной скорости кровотока в аорте позволяет определить ударный объем (УО), СВ и постнагрузку. Наиболее распространена чреспищеводная допплерография с помощью технологии Deltex. Метод привлекает неинвазивностью и быстротой в получении параметров, однако его результаты во многом приблизительны и зависят от положения датчика в пищеводе.
2. Измерение СВ с помощью анализа содержания CO2 в конце выдоха (технология NICO) основано на непрямом методе Фика (прямой метод Фика для определения СВ на основе оценки потребления кислорода и его содержания в организме требует наличия катетеров в сердце, артерии и центральной вене, а также стабильных условий метаболизма, поэтому его использование ограничено экспериментальными условиями). Несмотря на свою неинвазивность, метод недостаточно точен и зависит от показателей вентиляции и газообмена.
3. Измерение биоимпеданса грудной клетки с помощью специальных электродов в точке сердечного цикла, соответствующей деполяризации желудочков, также дает возможность оценить УО и СВ. Метод чувствителен к электрической интерференции и в значительной мере зависит от правильности наложения электродов. Его точность сомнительна при целом ряде критических состояний (отек легких, плеврит, объемная перегрузка и др.) [, 1998].
4. Анализ формы пульсовый волны с помощью технологий PiCCO, LidCO и Edwards Lifesciences на основе инвазивного измерения АД. Ценность метода ограничена при аневризмах аорты, внутриаортальной баллонной контрпульсации и клапанной патологии. В ходе измерений возможна повторная калибровка показателей (3-4 раза в сутки) с помощью транспульмональной термодилюции (методика PiCCO) или введения литиевого индикатора (методика LidCO).
В целом, по точности и эффективности все эти методы уступают транспульмональной термодилюции .

Таблица 2

Нормальные значения гемодинамических показателей, измеряемых с помощью волюметрического мониторинга гемодинамики (при использовании методик PiCCO и VolEF)

Показатель

Метод расчета

Норма

Артериальное давление (АДсред. /MAP) АДсист./АДдиаст.

АДсред. – по пульсовой кривой. Непосредственное измерение сист. и диаст. АД

70-90 мм рт. ст. 130-90/90-60 мм рт. ст.

Сердечный индекс (СИ/CI)

Интегральный расчет площади под кривой термодилюции

3,0-5,0 л/мин/м2

Центральное венозное давление (ЦВД /CVP)

Непосредственное измерение

2-10 мм рт. ст.

Температура тела

Измерение датчиком термистора

Частота сердечных сокращений (ЧСС/HR)

По пульсовой кривой

60-90 уд/мин

Индекс глобального (всех камер сердца) конечно-диастолического объема (ИГКДО/ GEDVI)

GEDVI = (ITTV – PTV) / BSA

680-800 мл/м2

Индекс внутригрудного объема крови (ИВГОК/ITBVI)

ITBVI =1,25 х GEDVI

Индекс внесосудистой воды легких (ИВСВЛ/EVLWI)

EWLVI = (ITTV – ITBV) / BW

3,0-7,0 мл/кг

Индекс функции сердца (ИФС/CFI)

CFI = CI / GEDVI

4,5-6,5 мин^-1

Индекс сократимости левого желудочка (ИСЛЖ/dPmx)

Анализ формы пульсовой артериальной волны (максимальная скорость роста систолического сегмента пульсовой кривой): dPmx = d(P) / d(t)

мм рт. ст.

Ударный индекс (УИ/SVI)

Глобальная фракция изгнания (ГФИ/GEF)

GEF = 4 х SV / GEDV

Вариабельность ударного объема (ВУО/SVV)

Вариационный анализ ударного объема SVV = (SVmax – SVmin) / SVmean

Вариабельность пульсового давления (ВПД/PPV)

Вариационный анализ пульсового давления PPV = (PPmax – PPmin) / PPmean

Индекс системного сосудистого сопротивления (ИССС/SVRI)

SVRI = 80 x (MAP – CVP) / CI

дин х сек х см-5/м^2

Индекс проницаемости легочных сосудов (ИПЛС/PVPI)

PVPI = EVLW / PBV

Давление в легочной артерии
(ДЛАср./РAP)
ДЛАсист./ ДЛАдиаст.

Непосредственное измерение с помощью катетера Сван-Ганца

10-20 мм рт. ст.
15-25/8-15 мм рт. ст.

Давление заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК/PCWP)

Непосредственное измерение с помощью катетера Сван-Ганца после надувания баллончика на его конце

6-15 мм рт. ст.

Индекс легочного сосудистого сопротивления (ИЛСС/PVRI)

PVRI = 80 x (PAP – PCWP) / CI

45-225 дин х сек x см-5/м2

Индекс конечно-диастолического объема правого сердца (ИКДОПС/RHEDVI)

RHEDVI = MTtTDpa х CIpa

275-375 мл/м2

Индекс конечно-диастолического объема правого желудочка (ИКДОПЖ/RVEDVI)

RVEDVI = DStTDpa х CIpa

Фракция изгнания правого желудочка (ФИПЖ/RVEF)

RVEF = (SV / RVEDV) х 100

Индекс конечно-диастолического объема левого сердца (ИКДОЛС/LHEDVI)

LHEDVI = (GEDV – RHEDV) / BSA

275-375 мл/м2

Соотношение КДО правых и левых отделов сердца (R/L)

R / L = RHEDV / LHEDV

ITTV (Intrathoracic Thermal Volume) – внутригрудной термальный объем; PTV (Pulmonary Thermal Volume) – легочный термальный объем; BSA – площадь поверхности тела; BW (Body Weight) – масса тела; GEDV (Global End-Diastolic Volume) – глобальный конечно-диастолический объем; SV (Stroke Volume) – ударный объем правого желудочка; SVmax и PPmax – максимальные значения УО и ПД за 30 секунд; SVmin и PPmin – минимальные значения УО и ПД за 30 секунд; SVmean и PPmean – средние значения УО и ПД за 30 секунд; EVLW (Extravascular Lung Water) – внесосудистая вода легких; PBV (Pulmonary Blood Volume) – легочной объем крови; CIpa – сердечный индекс, рассчитанный при анализе термодилюционной кривой в легочной артерии; MTtTDpa – среднее время прохождения термоиндикатора от точки его введения до кончика катетера Сван-Ганца; DStTDpa – время экспоненциального убывания пульмональной термодилюционной кривой; RVEDV – конечно-диастолический объем правого желудочка; RHEDV – конечно-диастолический объем правого сердца; LHEDV – конечно-диастолический объем левого сердца.

Эхокардиография

Трансторакальная и чреспищеводная эхокардиография позволяет оценить анатомию сердца в динамике. С помощью метода можно измерить заполнение левого желудочка (конечно-диастолический и конечно-систолический объем), фракцию изгнания, оценить функцию клапанов, глобальную и местную сократимость миокарда, выявить зоны гипо-, дис - и акинезии. Кроме того, эхокардиография дает возможность обнаружить выпот в полости перикарда и диагностировать тампонаду сердца. Ценность метода зависит от навыков и опыта оператора в получении и интерпретации ультразвуковой картины.
Кроме вышеперечисленных методов мониторинга, косвенную информацию об адекватности перфузии и СВ могут дать градиент между центральной и периферической температурами (в норме не более 1°С) и диурез (в норме 1 мл/кг/ч).
Таким образом, показатели, получаемые с помощью современного мониторинга гемодинамики, служат ценным ориентиром в ходе анестезии и интенсивной терапии критических состояний. Мониторинг гемодинамики обладает важным прогностическим значением и может улучшить клинический исход.

Литература

1. , Сигаев при операциях на работающем сердце. Минимально инвазивная реваскуляризация миокарда. М., 2001, С. 132-144.

2. , Недашковский термодилюция и волюметрический мониторинг в отделении анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии. Методические рекомендации. Архангельск, 2004. С. 1-24.

3. , Аптон вопросы и темы в анестезиологии. М., 1997. С. 140.

4. , Недашковский мониторинг на основе транспульмональной термодилюции в анестезиологии и интенсивной терапии. Анестезиология и реаниматология 2003, №4. С. 67-73.

5. , Михаил анестезиология. Книга 1. С-Пб., 1998. С. 99-149.

6. Higgins M. J., Hickey S. Anesthetic and perioperative management in coronary surgery. In: Surgery of Coronary Artery Disease. (Ed. Wheatley D. J.). Arnold, London, 2003, 135-156.

7. Hoeft A. Refresher Course of Lectures, Euroanesthesia. 20

8. Kirov M. Y., Kuzkov V. V., Bjertnaes L. J. Extravascular lung water in sepsis. In: Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine 2005 (Ed. Vincent J. L.). Springer-Verlag. Berlin-Heidelberg - New York, 20

9. Malbrain M., De Potter T., Deeren D. Cost-effectiveness of minimally invasive hemodynamic monitoring. In: Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine 2005 (Ed. Vincent J. L.). Springer-Verlag. Berlin-Heidelberg - New York, 2005, 603-631.

М.Ю. Киров

М.Ю. Киров, доктор медицинских наук. Северный государственный медицинский университет, Архангельск

Мониторинг гемодинамики является одной из важнейших составных частей современного мониторинга в отделении анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (ОАРИТ). Так, параметры системы кровообращения составляют практически половину из всех компонентов Гарвардского стандарта мониторинга, который служит регламентирующей основой для проведения анестезиологического пособия (табл. 1) [Крафт Т.М., Аптон П.М., 1997].

Таблица 1

Гарвардский стандарт мониторинга

1) Постоянная ЭКГ

2) АД и пульс √ каждые 5 мин.

3) Вентиляция √ минимум 1 из параметров:

• пальпация или наблюдение за дыхательным мешком;
• аускультация дыхательных шумов;
• капнометрия или капнография;
• мониторинг газов крови;
• мониторинг выдыхаемого потока газов.

4) Кровообращение √ минимум 1 из параметров:

• пальпация пульса;
• аускультация сердечных тонов;
• кривая артериального давления;
• пульсоплетизмография;
• пульсоксиметрия.

5) Дыхание √ аудиосигнал тревоги для контроля дисконнекции дыхательного контура.

6) Кислород √ аудиосигнал тревоги для контроля нижнего предела концентрации на вдохе.

Ведущими принципами мониторинга гемодинамики являются точность, надежность, возможность динамического наблюдения за больным, комплексность, наличие минимального количества осложнений, практичность и дешевизна, а также доступность получаемой информации. На этапах мониторинга становится возможной ранняя диагностика нарушений со стороны системы кровообращения, принятие решения и своевременная коррекция выявленных нарушений.

Минимальный объем мониторинга гемодинамики, который по международным стандартам должен осуществляться в ходе любой анестезии, включает в себя проведение пульсоксиметрии, неинвазивного измерения АД (предпочтительно аппаратным способом) и ЭКГ. Однако многим пациентам ОАРИТ требуется расширенный мониторинг гемодинамики, включающий несколько из представленных ниже компонентов.

Постоянный мониторинг ЭКГ

ЭКГ обеспечивает важной информацией о ЧСС, ритме, проводимости, ишемии миокарда и эффектах назначаемых препаратов. Для оценки сердечного ритма наиболее часто используется стандартное отведение II, однако следует помнить, что оно не обладает высокой чувствительностью в отношении признаков ишемии. Сочетание отведения II с левыми грудными отведениями (отведение V5) повышает чувствительность ЭКГ мониторинга в диагностике изменений сегмента ST с 33% до 80% . Многие современные мониторы автоматически измеряют динамику сегмента ST и выводят на экран тренды, анализирующие выраженность ЭКГ-признаков ишемии, что позволяет своевременно начать назначение нитратов и осуществлять другие лечебные мероприятия.

Пульсоксиметрия

В основе пульсоксиметрии лежат принципы оксиметрии и плетизмографии. В ходе оксиметрии за счет различной способности оксигемоглобина и дезоксигемоглобина абсорбировать лучи красного и инфракрасного спектра рассчитывается насыщение артериальной крови кислородом (SаO2, в норме 95-100%). Это дает возможность оценить адекватность оксигенирующей функции легких, доставки кислорода к тканям и ряда других важных физиологических процессов и обеспечивает своевременное назначение оксигенотерапии, ИВЛ и прочих лечебных мероприятий. Кроме того, пульсоксиметры позволяют осуществлять постоянное измерение ЧСС и демонстрируют на дисплее плетизмограмму √ пульсовую волну, отражающую наполнение капилляров и состояние микроциркуляторного русла. Информативность пульсоксиметрии значительно снижается при расстройствах периферической микроциркуляции. Уменьшение сатурации не следует однозначно рассматривать как признак нарушения микроциркуляции, для уточнения диагноза необходимо выполнить анализ газового состава артериальной крови.

Технология пульсоксиметрии привела к появлению таких новых методов мониторинга, как измерение сатурации кислородом смешанной венозной крови и крови из центральной вены, позволяющих детально оценить транспорт кислорода и его потребление тканями и целенаправленно назначить инотропную и инфузионную терапию. Неинвазивная оксиметрия головного мозга дает возможность определить регионарное насыщение гемоглобина кислородом в мозге (rSO2, в норме приблизительно 70%). Доказано, что при остановке кровообращения, эмболии сосудов головного мозга, гипоксии и гипотермии, происходит выраженное снижение rSO2 [Морган Д.Э., Михаил М.С., 1998].

Артериальное давление (АД)

Методика и частота измерения АД определяются состоянием больного и видом хирургического вмешательства. При стабильной гемодинамике, как правило, достаточно неинвазивного измерения АД, предпочтительно аппаратным способом. Основные показания к инвазивному мониторингу АД включают следующие состояния:

1) быстрое изменение клинической ситуации у больных, находящихся в критическом состоянии (шок, рефрактерный к инфузионной терапии, острое повреждение легких, состояние после сердечно-легочной реанимации и др.);

2) применение вазоактивных препаратов (инотропы, вазопрессоры, вазодилататоры, анестетики, антиаритмики и др.);

3) высокотравматичные хирургические вмешательства (кардиохирургия, нейрохирургия, операции на легких и др.);

4) забор артериальной крови для анализов (газы крови, общие исследования).

Инвазивный мониторинг АД осуществляется при помощи катетеризации артерии (как правило, лучевой или бедренной). Это позволяет получать информацию о систолическом, диастолическом и среднем АД в каждый отдельно взятый момент времени. Кривая АД предоставляет непосредственную информацию о гемодинамическом эффекте аритмии. К тому же по крутизне анакроты можно косвенно судить о постнагрузке и сократительной способности миокарда. Основная цель лечебных мероприятий на основе мониторинга АД √ поддержание среднего АД, отражающего перфузионное давление различных органов, на уровне 70-90 мм рт. ст.

Все системы прямого измерения АД создают артефакты, которые обусловлены неадекватным соединением, попаданием пузырьков воздуха в катетер, слишком выраженным или недостаточным демпфирующим эффектом системы и дрейфом нуля. Вышеперечисленные проблемы должны быть устранены до начала мониторинга.

Центральное венозное давление (ЦВД)

Первоочередные показания к мониторингу ЦВД включают наличие гиповолемии, шока и сердечной недостаточности. Кроме того, доступ к центральной вене необходим для обеспечения надежного пути назначения вазоактивных препаратов, инфузионной терапии, парентерального питания, аспирации воздуха при воздушной эмболии, электрокардиостимуляции, проведения экстракорпоральных процедур и т.д. ЦВД приблизительно соответствует давлению в правом предсердии (50-120 мм вод. ст. или 4-9 мм рт. ст.), которое в значительной мере определяется конечно-диастолическим объемом правого желудочка. У здоровых людей, как правило, работа правого и левого желудочков изменяется параллельно, поэтому ЦВД косвенно отражает и заполнение левого желудочка [Морган Д.Э., Михаил М.С., 1998]. К сожалению, на фоне дисфункции миокарда и повышенной проницаемости сосудов ЦВД далеко не всегда позволяет адекватно предсказать изменения волемического статуса пациента и преднагрузки и серьезно уступает по своему прогностическому значению волюметрическим параметрам гемодинамики [Кузьков В.В. и соавт., 2003].

Изменения ЦВД достаточно неспецифичны. Так, повышение ЦВД наблюдается при правожелудочковой недостаточности, пороках сердца, гиперволемии, тромбоэмболии легочной артерии, легочной гипертензии, тампонаде сердца, увеличении внутригрудного давления (ИВЛ, гемо- и пневмоторакс, ХОБЛ), повышении внутрибрюшного давления (парез ЖКТ, беременность, асцит), повышении сосудистого тонуса (увеличение симпатической стимуляции, вазопрессоры). Снижение ЦВД отмечается при гиповолемии (кровотечение, диспептический синдром, полиурия), системной вазодилатации (септический шок, передозировка вазодилататоров, дисфункция симпатической нервной системы), региональной анестезии и др. Тренды динамики ЦВД более информативны, чем однократное измерение. Определенную информацию можно получить и при оценке формы кривой ЦВД, которая соответствует процессу сердечного сокращения .

Катетеризация легочной артерии и термодилюция

У пациентов с выраженными нарушениями функции сердечно-сосудистой системы целесообразно применять дополнительные объективные методы оценки сердечного выброса (СВ) и тех факторов, которые его определяют: преднагрузки, сократимости миокарда, постнагрузки, ЧСС и состояния клапанного аппарата сердца. В большинстве случаев для этого осуществляют препульмональную (с использованием катетеризации легочной артерии) и транспульмональную (катетеризация бедренной артерии) термодилюцию.

Препульмональная термодилюция основана на установке в малом круге кровообращения специального катетера Сван-Ганца. Эту процедуру осуществляют под контролем показателей давлений в полостях сердца. Следует дифференцировать использование катетера Сван-Ганца в коронарной хирургии и в ОАРИТ некардиологического профиля. При операциях на сердце даже в течение нескольких минут могут происходить значительные изменения параметров гемодинамики, что требует их тщательного контроля. На фоне различных нарушений периферической микроциркуляции могут наблюдаться изолированная или сочетанная систолическая или диастолическая дисфункция левого или правого желудочка. В этих изменениях чрезвычайно трудно разобраться без объективного метода мониторинга состояния системы кровообращения. В связи с этим катетеризация легочной артерии показана в первую очередь пациентам группы высокого риска (эхокардиографическая фракция выброса < 50%) [Бокерия Л.А. и соавт., 2001].

Кроме давления в легочной артерии, катетер Сван-Ганца позволяет проводить прямое постоянное измерение ЦВД и давления заклинивания легочной артерии (ДЗЛА), косвенно отражающего преднагрузку левых отделов сердца. Кроме того, катетер Сван-Ганца может быть использован для измерения (СВ) по методу болюсной термодилюции. При этом введение в правое предсердие определенного количества раствора, температура которого меньше температуры крови больного, изменяет температуру крови, контактирующей с термистором в легочной артерии. Степень изменения обратно пропорциональна СВ. Изменение температуры незначительно при высоком СВ и резко выражено, если СВ низок. Графическое отображение зависимости изменений температуры от времени представляет собой кривую термодилюции. СВ определяют с помощью компьютерной программы, которая интегрирует площадь под кривой термодилюции [Морган Д.Э., Михаил М.С., 1998].

Некоторые современные мониторы (Baxter Vigilance) выполняют автоматическое непрерывное измерение сердечного выброса. В основе их работы лежит метод измерения скорости перехода тепловой энергии от термофиламента, установленного на катетере проксимальнее клапана легочной артерии, к крови и термистору на конце катетера в легочной артерии. Ряд катетеров снабжен оксиметрами, что позволяет осуществлять постоянный мониторинг кислородной сатурации смешанной венозной крови. В некоторых катетерах Сван-Ганца (технология Pulsion VolEF), кроме давлений в малом круге, возможно измерение объемов правого и левого сердца и фракции выброса правого желудочка [Киров М.Ю., 2004]. Наряду с этим, катетеризация легочной артерии позволяет рассчитать индексы, отражающие работу миокарда, транспорт и потребление кислорода. Потенциальные проблемы, связанные с катетеризацией легочной артерии, включают аритмию, узлообразование катетера, инфекционные осложнения и повреждение легочной артерии. Кроме того, при целом ряде состояний отсутствуют убедительные данные о возможности метода улучшить клинический исход .

Методика транспульмональной термодилюции, получившая воплощение в технологии PiCCO, включает введение больному "холодового" индикатора (5%-й раствор глюкозы или 0,9%NaCl температуры от 0 до 10╟С), проникающего сквозь просвет сосудов во внесосудистый сектор. В последние годы эта методика постепенно вытесняет более дорогостоящую термохромодилюцию с использованием специальных красителей. В отличие от катетера Сван-Ганца, дилюция носит транспульмональный характер (раствор проходит через все отделы сердца, легкие и аорту, а не только через правые отделы сердца, как при катетеризации легочной артерии).

Техника транспульмонального разведения индикатора основана на положении, что введенный в центральную вену термоиндикатор пройдет с кровотоком путь от правого предсердия до термодатчика фиброоптического катетера, расположенного в бедренной или лучевой артерии. Это позволяет построить кривую термодилюции и рассчитать СВ [Кузьков В.В., 2003]. Основываясь на анализе формы кривой термодилюции и пульсовой волны рассчитывается целый комплекс параметров гемодинамики, включающий не только показатели давлений, но и объемные характеристики (табл. 2).

Часто применение транспульмональной термодилюции обеспечивает достаточный контроль показателей гемодинамики, что позволяет избежать катетеризации легочной артерии. В целом применение метода показано при шоковых состояниях, оcтром повреждении легких, политравме, ожогах, сердечной недостаточности и отеке легких, в кардиохирургии и трансплантологии. В тех ситуациях, когда прогнозируется легочная гипертензия и нарушение функции правого желудочка, целесообразно сочетание транспульмональной и препульмональной термодилюции [Киров М.Ю., 2004].

В 2004 г. Hoeft предложил использовать следующие основные гемодинамические ориентиры в ходе анестезии и интенсивной терапии у больных, требующих инвазивного мониторинга гемодинамики:

• АД сред. > 70 мм рт. ст.;
• сердечный индекс (СИ) > 3 л/мин/м2;
• ударный индекс (УИ) > 40 мл/м2;
• волемический статус;
• глобальный конечно-диастолический объем (ГКДО) > 680 мл/м2;
• внутригрудной объем крови (ВГОК) > 850 мл/м2;
• вариации ударного объема (ВУО) < 10%;
• Внесосудистая вода легких (ВСВЛ) < 7 мл/кг.

Применение этих ориентиров может оказаться решающим в выборе инфузионных сред, инотропной/вазопрессорной поддержки, проведении ИВЛ, назначении диуретиков и почечной заместительной терапии. Доказано, что внедрение в практику ОАРИТ алгоритмов лечения, основанных на показателях гемодинамики, облегчает ведение больных и может улучшить клинический исход .

Неинвазивный мониторинг сердечного выброса

В настоящее время существуют 4 основных методики для неинвазивного определения СВ.

1. Ультразвуковая допплерография за счет измерения линейной скорости кровотока в аорте позволяет определить ударный объем (УО), СВ и постнагрузку. Наиболее распространена чреспищеводная допплерография с помощью технологии Deltex. Метод привлекает неинвазивностью и быстротой в получении параметров, однако его результаты во многом приблизительны и зависят от положения датчика в пищеводе.

2. Измерение СВ с помощью анализа содержания CO2 в конце выдоха (технология NICO) основано на непрямом методе Фика (прямой метод Фика для определения СВ на основе оценки потребления кислорода и его содержания в организме требует наличия катетеров в сердце, артерии и центральной вене, а также стабильных условий метаболизма, поэтому его использование ограничено экспериментальными условиями). Несмотря на свою неинвазивность, метод недостаточно точен и зависит от показателей вентиляции и газообмена.

3. Измерение биоимпеданса грудной клетки с помощью специальных электродов в точке сердечного цикла, соответствующей деполяризации желудочков, также дает возможность оценить УО и СВ. Метод чувствителен к электрической интерференции и в значительной мере зависит от правильности наложения электродов. Его точность сомнительна при целом ряде критических состояний (отек легких, плеврит, объемная перегрузка и др.) [Морган Д.Э., Михаил М.С., 1998].

4. Анализ формы пульсовый волны с помощью технологий PiCCO, LidCO и Edwards Lifesciences на основе инвазивного измерения АД. Ценность метода ограничена при аневризмах аорты, внутриаортальной баллонной контрпульсации и клапанной патологии. В ходе измерений возможна повторная калибровка показателей (3-4 раза в сутки) с помощью транспульмональной термодилюции (методика PiCCO) или введения литиевого индикатора (методика LidCO).

В целом, по точности и эффективности все эти методы уступают транспульмональной термодилюции .

Таблица 2

Нормальные значения гемодинамических показателей, измеряемых с помощью волюметрического мониторинга гемодинамики (при использовании методик PiCCO и VolEF)

Эхокардиография

Трансторакальная и чреспищеводная эхокардиография позволяет оценить анатомию сердца в динамике. С помощью метода можно измерить заполнение левого желудочка (конечно-диастолический и конечно-систолический объем), фракцию изгнания, оценить функцию клапанов, глобальную и местную сократимость миокарда, выявить зоны гипо-, дис- и акинезии. Кроме того, эхокардиография дает возможность обнаружить выпот в полости перикарда и диагностировать тампонаду сердца. Ценность метода зависит от навыков и опыта оператора в получении и интерпретации ультразвуковой картины.

Кроме вышеперечисленных методов мониторинга, косвенную информацию об адекватности перфузии и СВ могут дать градиент между центральной и периферической температурами (в норме не более 1╟С) и диурез (в норме 1 мл/кг/ч).

Таким образом, показатели, получаемые с помощью современного мониторинга гемодинамики, служат ценным ориентиром в ходе анестезии и интенсивной терапии критических состояний. Мониторинг гемодинамики обладает важным прогностическим значением и может улучшить клинический исход.

Литература

1. Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Сигаев И.Ю. Анестезия при операциях на работающем сердце. Минимально инвазивная реваскуляризация миокарда. М., 2001, С. 132-144.

2. Киров М.Ю., Кузьков В.В., Суборов Е.В., Ленькин А.И., Недашковский Э.В. Транспульмональная термодилюция и волюметрический мониторинг в отделении анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии. Методические рекомендации. Архангельск, 2004. С. 1-24.

3. Крафт Т.М., Аптон П.М. Ключевые вопросы и темы в анестезиологии. М., 1997. С. 140.

4. Кузьков В.В., Киров М.Ю., Недашковский Э.В. Волюметрический мониторинг на основе транспульмональной термодилюции в анестезиологии и интенсивной терапии. Анестезиология и реаниматология 2003, ╧4. С. 67-73.

5. Морган Д.Э., Михаил М.С. Клиническая анестезиология. Книга 1. С-Пб., 1998. С. 99-149.

6. Higgins M.J., Hickey S. Anesthetic and perioperative management in coronary surgery. In: Surgery of Coronary Artery Disease. (Ed. Wheatley D.J.). Arnold, London, 2003, 135-156.

7. Hoeft A. Refresher Course of Lectures, Euroanesthesia. 2004. 75-78.

8. Kirov M.Y., Kuzkov V.V., Bjertnaes L.J. Extravascular lung water in sepsis. In: Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine 2005 (Ed. Vincent J.L.). Springer-Verlag. Berlin-Heidelberg - New York, 2005. 449-461.

9. Malbrain M., De Potter T., Deeren D. Cost-effectiveness of minimally invasive hemodynamic monitoring. In: Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine 2005 (Ed. Vincent J.L.). Springer-Verlag. Berlin-Heidelberg - New York, 2005, 603-631.