Параметры оценки систем дыхания и кровообращения. Современные аспекты мониторинга гемодинамики в отделении анестезиологии и интенсивной терапии. Шум «волчка» наблюдается при

Повышение ЦВД/ДПП
Правожелудочковая
недостаточность
Пороки сердца
Г иперволемия
Тромбоэмболия легочной артерии
Легочная гипертензия
Тампонада сердца
Увеличение внутри грудного давления при ИВЛ (ПДКВ), гемо- и пневмотораксе, ХОБЛ
Повышение внутри брюшного давления при парезе ЖКТ, беременности, асците
Повышение сосудистого тонуса при симпатической стимуляции, введении вазопрессорных или инотропных препаратов

Таблица 5-2. Основные гемодинамические показатели и расчётные величины Показатель Расчёт/комментарии Нормальные значения Статическое давление АД Систолическое АД (АДмит) 90-140 мм рт.ст. Диастолическое АД (АДшмгт) 60-90 мм рт.ст. Среднее АД (АДгп) (АД, + 2ХАД_т)/3 70-105 мм рт.ст. ЦВД - 4-9 мм рт.ст. Давление в лёгочной артерии (ДЛА) Систолическое ДЛА (ДЛАигт) 15-25 мм рт.ст. Диастолическое ДЛА (ДЛАпияг7) 8-15 мм рт.ст. Среднее ДЛА (ДЛАг,) (ДЛА_ + 2 х ДЛА ]иагт)/3 10-20 мм рт.ст. Давление заклинивания легочных капилляров - 6-12 мм рт.ст.
Динамические параметры (чувствительность к инфузионной нагрузке) Вариабельность систолического давления АД максимальное-АД мини-
""СИС1 ^СИСТ...1.МКП МИН.7" Г Сердечный выброс и производные показатели Сердечный выброс (СВ) ЧСС х УО/ЮОО 4,0-8,0 л/мин Сердечный индекс (СИ) СВ/3 тела 2,5-4,0 л/(минхм2) Ударный объем (УО) СВ/ЧССх 1000 60-100 мл Ударный индекс (УИ) СИ/ЧСС х 1000 35-60 мл/м2 ОПСС 79,9 х (АДгп - ДПП)/СВ 80-1200 динхс/см5 Индекс ОПСС 79,9х(АДгп - ДПП)/СИ 80-1200 динхс/(см5хм2) Легочное сосудистое сопротивление 79,9 х (ДЛА п - ДЗЛК)/СВ Волюметрические показатели Индекс глобального конечнодиастолического объёма (ИГКДО) ИВГТО - ИЛОК = (СИ х МТ1) - (СИ х 031) 680-800 мл/м2 Индекс внутригрудного объема крови 1,25 х ИГКДО 800-1000 мл/м2 (ИВГОК) Индекс внесосудистой воды лёгких (ВГТО - ВГОК)/М тела 3-7 мл/кг (ИВСВЛ) Примечания. 5 тела - площадь тела, М тела - масса тела, ЧСС - частота сердечных сокращений, ИВГТО - индекс внутригрудного термального объёма (СИ х МТ1), ИЛОК - индекс лёгочного объёма крови.
Следует помнить, что истинный маркёр преднагрузки - КДО левого предсердия, связь которого с давлением варьирует в зависимости от ряда условий. Как и при регистрации ЦВД, здесь действует правило «давление - это ещё не объём». Кроме того, ОДЛА адекватно отражает конечно-диастолическое давление в левом предсердии лишь тогда, когда катетер находится в сосудах третьей перфузионной зоны Веста (рис. 5-13). Следует различать давление заклинивания лёгочной артерии
(ДЗЛА), окклюзионное давление лёгочной артерии (ОДЛА) и давление заклинивания лёгочных капилляров (ДЗЛК). О ДЛА измеряют при раздутом баллоне, оно соответствует давлению в левом предсердии. ДЗЛА измеряют при окклюзии лёгочной артерии катетером Сван-Ганца с нераздутым баллоном. ДЗЛА в большей степени характеризует давление в лёгочных венах. ДЗЛК рассчитывают математически на основании ОДЛА и ДЗЛА. Оно соответствует давлению в лёгочных капиллярах.
В последние годы катетер Сван-Ганца утратил прежнюю популярность, поскольку ряд исследований продемонстрировал, что его использование не только не оказывает положительного влияния на клинический исход, но даже может увеличивать частоту осложнений и повышать летальность. Выяснилось, что применение катетера Сван-Ганца у пациентов с застойной сердечной недостаточностью при крайне рискованных вмешательствах и остром повреждении лёгких не даёт ощутимых преимуществ.
На сегодняшний день катетеризация лёгочной артерии уже не используется в качестве основного метода измерения СВ, и её всё активнее вытесняют менее инвазивные исследования, в частности транспульмональная термодилюция. Нельзя рекомендовать изолированное измерение ОДЛА для прогнозирования ответа на инфузионную нагрузку при шоке.
Установку катетера Сван-Ганца сопровождает рост частоты аритмий, тромбоэмболических, а иногда и инфекционных осложнений. Наиболее опасные осложнения - узлообразование катетера, сепсис, полная блокада и перфорация сердца, разрыв лёгочной артерии. Использование катетера Сван-Ганца абсолютно противопоказано при полной блокаде правой ножки пучка Гиса (может развиться полная блокада сердца), а также при непереносимости латекса, если последний входит в состав баллона.
Несмотря на то что в современных обзорах катетеризацию лёгочной артерии нередко характеризуют как «высокоинвазивный» метод мониторинга, он сохраняет своё значение при кардиохирургических вмешательствах, у пациентов ОРИТ с выраженной лёгочной гипертензией и, несомненно, в современных научных исследованиях.
СЕРДЕЧНЫЙ ВЫБРОС
СВ - результирующая величина, определяемая пред-, постнагрузкой, миокардиальной сократимостью, ЧСС и функцией клапанного аппарата сердца. Ряд показателей, лишь относительно характеризующих преднагрузку (ЦВД, ОДЛА), частично утрачивает своё значение при непосредственном и особенно при непрерывном измерении СВ. Наряду с концентрацией гемоглобина и 5а02 СВ - один из основных показателей, определяющих доставку кислорода к органам. В то время как первые две переменные относительно стабильны и легко могут быть скорри- гированы, измерение СВ может давать значимые преимущества в поддержании системной доставки кислорода. В наши дни для измерения СВ доступен широкий спектр инвазивных и неинвазивных методов (рис. 5-14).
Инвазивные методы (дискретное и непрерывное измерение)
Препульмональная термодилюция подразумевает использование термистор- ного катетера Сван-Ганца. Для расчёта СВ используют метод Стюарта-Гамильтона, основанный на определении площади термодилюционной кривой (рис. 5-15).

Методы измерения сердечного выброса

Рис. 5-14. Методы измерения сердечного выброса. СВ - сердечный выброс.

Болюсное введение в правое предсердие раствора, охлаждённого (При одновременном использовании препульмональной и транспульмональной термодилюции кроме статических давлений возможно измерение объёма правого и левого отдела сердца, а также ФВ правого желудочка. Наряду с этим катетеризация лёгочной артерии позволяет рассчитать индексы, отражающие работу правого и левого желудочка, а также содержание, транспорт и потребление кислорода.
Траеспульмоеальеая дилюция индикатора также основана на методе Стюарта-Гамильтона, но с определением температуры крови (концентрации индикатора) в магистральной системной артерии. Индикатор проходит через все отделы сердца, лёгочное сосудистое русло и аорту, а не только через правые отделы сердца, как при катетеризации лёгочной артерии. Преимущество этой методики перед препульмональной термодилюцией состоит в измерении ряда дополнительных объёмных (волемических) параметров на основании углублённого анализа дилюционной кривой. В последние годы изолированная транспульмональная тер- модилюция практически заместила метод транспульмональной термохромодилю- ции, основанный на одновременном введении индикатора-красителя, и активно конкурирует с препульмональной термодилюцией.
Непрерывное измерение СВ («с каждым ударом сердца», «ЪеаМо-Ьеа1») основано на анализе изменений формы и площади пульсовой волны, комплайнса артериального русла/аорты, ЧСС, АД и других факторов (рис. 5-16). Метод реализован в ряде современных технологий.
® Технология Р1ССО (Р1ССОр1ш). Повторная калибровка путём транспульмональной термодилюции необходима каждые 4-6 ч. Катетер устанавливают в магистральную (например, в бедренную) артерию.
Технология Ри1$еСО (1ЛЙСО). Калибровка путём транспульмональной термодилюции хлорида лития (ЫС1) необходима каждые 8 ч. Катетер можно устанавливать в периферическую (лучевую) артерию.
Технология ССО (У1%Иапсе 1-11). Используется специальный КСГ с нагре-ваемым элементом (филамент). Также возможно непрерывное измерение КДО сердца и Зу02.

Вариабельность систолического давления (ВСД / ЗР\/) = АДСИСТ макс - АД0ИСТ мин (за 1 дыхательный цикл) Вариабельность пульсового давления (ВПД / РРУ) = (АДпульс макс + АДпульс мин) / АДпульс сред Вариабельность ударного объёма (ВУО / 3\А/) = (УОмакс + У0МИН) / УОсред
Непрерывный расчет сердечного выброса (принцип Кети-Шмидта)

Технология РКАМ (ргеззиге гесогйгщ апа1уЫса1 теХкос!). Предварительной калибровки не требуется.
Технология СОШАУЕР1о\уТгаск™ (Уг#г7ео). Предварительной калибровки не требуется. Возможно значимое занижение СВ по сравнению с эталонным измерением при помощи препульмональной термодилюции.
Ультразвуковая допплерография за счёт измерения линейной скорости кровотока в аорте позволяет определить УО, СВ и постнагрузку. Наиболее распространена чреспищеводная допплерография с помощью технологии ОеНех. Метод характеризуется неинвазивностью и быстротой в получении параметров, однако его результаты во многом приблизительны и зависят от положения датчика в пищеводе.
Неинеазивные методы измерения сердечного выброса
По точности и эффективности все неинвазивные методы уступают термодилю- ционным. В настоящее время существует два основных метода для непрерывного и дискретного неинвазивного определения СВ.
Модифицированный анализ содержания С02 в конце выдоха (N100, «рагНаI С02 геЪгеаШ炙) - неинвазивная модификация метода Фика. Метод недостаточно точен и зависит от показателей вентиляции и газообмена.
Импедансная кардиография (1СС, Вю2, ЫАЗА, США) грудной клетки с помощью специальных электродов в точке сердечного цикла, соответствующей деполяризации желудочков, также даёт возможность оценить СВ, УО и общее периферическое сопротивление. Метод чувствителен к электрической интерференции и правильности наложения электродов. Точность биоимпе- дансометрии сомнительна в критических состояниях (ОЛ, шок, объёмная перегрузка и др.).
Косвенно об адекватности измеренного СВ потребностям тканей в 02 можно судить по градиенту между центральной и периферической температурой (в норме 1 мл/(кгхч)], концентрации лактата, данным желудочной тонометрии, сублингвальной капнографии, ортогональной поляризационной спектральной визуализации кровотока, а также по Зх02 или Зсу02. Однако, за исключением определения лактата, вопрос о необходимости рутинного использо-вания этих методов при шоковых состояниях остаётся открытым.
ДИНАМИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ И ОЦЕНКА ОТВЕТА НА ИНФУЗИОННУЮ ТЕРАПИЮ
Методы так называемого динамического мониторинга используются для оценки волемического статуса пациента, в частности для выявления гиповолемии, прогнозирования эффекта инфузионной терапии на преднагрузку и СВ фиШ гезропФепезз), а также для контроля за проводимой терапией. В рамках динамического мониторинга описаны разнообразные тесты, позволяющие оценить ряд параметров (см. рис. 5-16, см. табл. 5-2).
Вариабельность систолического давления - разность между максимальным (достигается сразу после начала аппаратного вдоха) и минимальным (к окон-чанию вдоха) систолическим АД в течение одной респираторной фазы.
Вариабельность пульсового давления - изменения пульсового давления (в %), средняя разность между наивысшим и наименьшим его значением за последние 30 с.
Вариабельность ударного объёма - изменения УО (в %), среднее значение разности между наивысшим и наименьшим его показателем за последние 30 с.
К прочим показателям относят также пульс-оксиметрию с оценкой формы плетизмографической волны, изменение диаметра полых вен, динамику скорости аортального кровотока и длительность периода, предшествующего изгнанию.
Применяют такие пробы, как респираторный тест на вариабельность систолического давления (КЗУТ-тест) и тест с подниманием ног. Вышеперечисленные показатели и тесты информативны только в тех случаях, когда сохраняется синусовый ритм и полностью отсутствуют попытки спонтанного дыхания (ИВЛ).
Динамические изменения ЦВД также более информативны, чем статические повторные измерения, как и при измерении АД, существуют тесты, позволяющие по вариабельности ЦВД прогнозировать реакцию СВ на инфузионную нагрузку и потребность в ней. Описана динамическая реакция ЦВД на спонтанный вдох пациента или на принудительное создание положительного давления в дыхательных путях.
ВОЛЮМЕТРИЧЕСКИЙ (ОБЪЁМНЫЙ) МОНИТОРИНГ Инвазивные методы
В настоящее время инвазивный волюметрический мониторинг основан на рассмотренных выше методах препульмональной и транспульмональной термо- дилюции. Следует отметить, что последний подход завоёвывает всё большую популярность, что связано с работами, говорящими о нецелесообразности рутинного применения катетера Сван-Ганца. Основные волюметрические параметры - производные величины, расчёт которых основан на анализе кривой разведения индикатора. Один из наиболее точных методов волюметрического мониторинга - термохромодилюция (метод «парного индикатора»), основанный на дилюции диффундирующего (выходящего за пределы сосудистого русла - охлаждённый раствор) и недиффундирующего (не покидающего сосудистого русла - раствор красителя) индикаторов. Хотя этот метод стал основой для разработки упрощённой изолированной транспульмональной термодилюции, его применение в настоящее время крайне ограничено. Углублённый анализ термодилюционной кривой основан на расчёте среднего времени прохождения индикатора (МТ1;) и времени нисходящей части кривой (Б51:). Одновременный расчёт СВ, МТг и В51; позволяет определить волюметрические показатели (рис. 5-17).
Наиболее важные волюметрические показатели (см. табл. 5-2) - глобальная фракция изгнания (ГФИ, СЕР), глобальный конечно-диастолический объём (ГКДО, СЕБУ), внутригрудной объём крови (ВГОК, ГГВУ) и внесосудистая вода лёгких (ВСВЛ, ЕУЬШ). В настоящее время ГКДО и ВГОК считают наиболее точ-
1п с(1) е 1 У У * А* 051: МТ1
А*, время появления дилюционной кривой (Арреагапсе йте]
МП, среднее время прохождения кривой (Меап ТгапзИ: йте)
034, время экспоненциально убывающей части кривой (0о\д/п-81оре Ите)
Термохромодилюция ОсНОВНЫв ВОЛЮМвТрИЧеСКИв Изолированная ГОШ) показатели термодилюция (ИТД)
ВГТО = СВ х МТ1 КДОЛП КДОПЖКДОЛП кдолж ВГТО = СВ хМТ1
ными и воспроизводимыми из доступных маркёров преднагрузки. Основанная на ГКДО оптимизация терапии кардиохирургических пациентов сопровождается уменьшением потребности в вазопрессорной и инотропной терапии, меньшей продолжительностью ИВЛ и сокращением сроков пребывания в ОРИТ.
Измерение внесосудистой воды лёгких
Количественная оценка содержания жидкости в лёгких признана клинически важным методом мониторинга. Показатель ВСВЛ отражает проницаемость лёгочного сосудистого русла, что косвенно характеризует глобальную прони-цаемость эндотелия на фоне «синдрома капиллярной утечки». Одновременная оценка жидкостного баланса лёгких и преднагрузки на сердце служит основой для сбалансированного проведения инфузионной и респираторной терапии, а также для назначения препаратов катехоламинового ряда или диуретиков паци-ентам ОРИТ.
В наши дни для измерения ВСВЛ наиболее широко используют метод транспульмональной термодилюции (см. рис. 5-17). В сравнении с катетером Сван- Ганца, динамическое измерение ВСВЛ с надлежащей коррекцией терапии позволяет сократить продолжительность респираторной поддержки, время пребывания пациента в ОРИТ и, возможно, улучшает исход заболевания. В ряде исследований показано, что значения ВСВЛ (в отличие от ЦВД и ДЗЛК) коррелируют с составляющими шкалы повреждения лёгких: комплайнсом, индексом оксигенации и степенью рентгенологических изменений, а также обладают чётким прогностическим значением.
Неинвазивные методы
Неинвазивные методы определения волюметрических гемодинамических показателей включают эхокардиографию и томографическую плетизмографию.
Трансторакальная и чреспищеводная эхокардиография позволяет оценить анатомию сердца в динамике. С помощью метода можно измерить заполнение левого желудочка (конечно-диастолический и конечно-систолический объём), фракцию изгнания, оценить функцию клапанов, глобальную и местную сократимость миокарда, выявить зоны гипо-, дис- и акинезии. Кроме того, эхокардиография даёт возможность обнаружить выпот в полости перикарда и диагностировать тампонаду сердца. Ценность метода зависит от навыков и опыта оператора в получении и интерпретации ультразвуковой картины.
Ряд неинвазивных методов: метод смешанных инертных газов (МЮЕТ), УЗИ, КТ и МРТ - позволяет количественно или полуколичественно оценить степень ОЛ. Последние два метода (без контрастирования) не позволяют дифференцировать ВСВЛ, кровь лёгочных сосудов и элементы лёгочной паренхимы. Ультразвуковая оценка («феномен хвоста кометы») ограничена случаями кардиогенного ОЛ и не может быть использована при остром повреждении лёгких в связи со схожей акустической картиной фиброзных изменений.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Показатели, получаемые с помощью современного мониторинга гемодинамики, служат ценным ориентиром в ходе анестезии и интенсивной терапии критических состояний. Мониторинг гемодинамики обладает важным прогностическим значением, может улучшить клинический исход и уменьшить частоту осложнений при использовании современных диагностических и лечебных методов. Несмотря на непрерывное развитие и совершенствование, пока не существует универсального метода мониторинга кровообращения, улучшающего исход заболевания и снижающего летальность реанимационных больных. Для того чтобы оценить новые методы мониторинга гемодинамики, требуются широкомасштабные клинические исследования.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Бунятян А.А., Рябов Г.А., Маневич А.З. Анестезиология и реаниматология. - М.: Медицина, 1984.
Интенсивная терапия / Под общ. ред. П. Марино. - М.: ГЭОТАР-Мед, 1998.
Ап1:опеШ М., Ьеуу М., Апс1ге\У5 Р.]. е! а1. Нетойупагтс топйопп^ т $Ьоск апс! трНса- Иоп8 1ог тапа§етеп1;: 1п1:егпа1:юпа1 Сопзепзш СопГегепсе. Раш, Ргапсе, 2006, Арп1 27 -28 // Шегшуе Саге Мес1. - 2007, РеЬ.
Вегпагс! С.К., Зорко С., Сегга Р. е{ а1. Ри1топагу аПегу саГЬе^епгаИоп апс! сНтса1 оиГсоте$: 1;Ье ЫаИопа1 НеаП, Ьип§, апс! В1оос1 1п${лШ{;е апс! Еоос! апс! Втщ АсЬшшзГгаИоп ШогкзЬор героП: сопзепзиз зШетеп! //]АМА. - 2000. - Уо1. 283 - Р. 2568-2572.
СоерГеП М.5.С., Кеи1ег Б.А., Акуо1 В.е1 а1. Соа1-сНгес{;ес1 Яшс1 тапа§етеп1; гейисез уа$орге$- зог апс! са!;есЬо1атте и$е т сагсИас $иг§егу ра^етз // 1п1;еп51уе Саге Мес!. - 2007. - Уо1. 33. - Р. 96-103.
Клгоу М.У., Кигкоу УУ., Е^егШаез I,.].Ех1;гауа$си1аг 1ип§ \уа!ег т 8ер815 // УеагЬоок о!" Мегшуе Саге апс! Етег^епсу МесНсте, 2005 / Ес!. ].Ь. Утсеп!. - ВегНп; НеЫеШег^; Ы.У.: 5рпп§ег-Уег1а§, 2005. - Р. 449-461.
Ма1Ьгат М., Бе Роиег Т., Эеегеп Э. Соз^-е^есИуепезз оГ гшттаПу туа$1уе Ьето^упапж тот!;опп§ // УеагЬоок оГ Мегшуе Саге апс! Етег^епсу МесНсте, 2005 / Ес!. Утсеп!: - ВегНп; Не1с1е1Ьег§; Ы.У.: 5рпп§ег-Уег1а§, 2005. - Р. 603-631.
Магк].В., 51аи§Ь1;ег Т.Р. СагсНоуа$си1аг шопИопп^ // Апез{;Ье$1а. - 6гЬ ес] / Ес!. К.Э. МШег - Е1$еУ1ег СЬигсЬШ иут§5{;опе, 2005. - Р. 1265-1362.
Ошск СиМе 10 СагсНори1топагу Саге / Ес!. Р.К. 1лсЬ|;еп1:Ьа1 - Ес!\уагс15 Шезаепсез, 2002. - Р. 1-112.
Шуегз Е., Ы^иуеп В., Нау51ас! 5. е! а1. Еаг1у Соа1-01гес1;ес! ТЬегару СоНаЬогаИуе Сгоир: Еаг1у еоа1-сНгес1;ес1 гЬегару т 1;Ье Ггеа1;теп1 о!" зеуеге 5ер$1$ апс! $ер!лс $Ьоск // N. Егш1. Т. Мес!. - 2001. - Уо1. 345 - Р. 1368-1377.
Ко^егз Р. 1пуа51уе Ьето^упагшс тотШпп^ // АррПес! СагсНоуа$си1аг РЬу$ю1о§у / Ес!. М.К. Ртзку - ВегНп; Не1с1е1Ьег§; Ы.У.: 5рпп§ег-Уег1а§, 1997. - Р. 113-128.
ТЬе Е5САРЕ 1пуе$и§а1;ог$ апс! Е5САРЕ 5Шс1у СоогсНпаШгз. Еуа1иа1;юп §Шс!у оГ соп§е$1пуе ЬеаП ГаНиге апс! ри1топагу аПегу сагЬеГепгаиоп е^ес^уепезз: 1:Ье Е5САРЕ 1па1 // ]АМА - 2005. - Уо1. 294. - Р. 1625-1633.
ТЬе 1п1:еп51Уе Саге ШИ Мапиа1 / Ес!. Р.Ы. Ьапкеп. - Ш.В. Заипйегз, 2001.
МЬее1ег А.Р., Вегпагс! С.К., ТЬотрзоп В.Т. е* а1. Ри1шопагу-аг1;егу уегзиз сепГга1 уепош сагЬе!;ег 1о §шс1е 1хеа{;теп1 оГ аси1;е 1ип§ т;щгу // N. Еп§1. ]. Мес!. - 2006. - Уо1. 25, N 354 - Р. 2213-2224.

Рутинная оценка состояния гемодина­мики. К сожалению, до настоящего вре­мени в клинике отсутствуют методы про­стого, быстрого и точного определения гемодинамического статуса. Вследствие это­го первым этапом, позволяющим получить ориентировочную информацию о состоя­нии кровообращения, является физикальное обследование больного. Для косвен­ной клинической оценки гемодинамического статуса должен приниматься во вни­мание комплекс различных признаков, каждый из которых сам по себе не имеет точного диагностического значения. К чис­лу наиболее важных из них относятся: уровень сознания, окраска, температура и туprop кожных покровов и слизистых, состояние подкожной сосудистой сети, ха­рактер дыхания, наличие периферических отеков, частота и свойства пульса, аускультативные феномены и др. Важнейшим критерием состояния системной гемодина­мики является артериальное давление.

К факторам, определяющим величину АД, относятся объемная скорость крово­тока и общее периферическое сопротив­ление сосудов (ОПСС). Объемная ско­рость кровотока для сосудистой системы большого круга кровообращения опреде­ляется минутным объемом крови (МОК), нагнетаемым сердцем в аорту. ОПСС яв­ляется расчетной величиной, зависящей от тонуса сосудов (в основном артериол), определяющего их радиус, длины сосуда и вязкости протекающей крови.

Определение артериального давления. Во время каждой систолы порция крови поступает в артерии и увеличивает их эла­стическое растяжение, при этом давление в них повышается. Во время диастолы поступление крови из желудочков в ар­териальную систему прекращается и про­исходит отток крови из крупных артерий, растяжение их стенок уменьшается и дав­ление снижается. Наибольшая величина давления в артериях наблюдается во вре­мя прохождения вершины пульсовой вол­ны (систолическое давление), а наимень­шая - во время прохождения основания пульсовой волны (диастолическое давле­ние). Разность между систолическим и диастолическим давлением называется пульсовым давлением. При прочих рав­ных условиях оно пропорционально ко­личеству крови, выбрасываемому сердцем при каждой систоле.

Кроме систолического, диастолическо­го и пульсового давления, определяют так называемое среднее артериальное давле­ние (САД) - равнодействующую всех изменений давления в сосудах. При инва-зивной регистрации системного АД сред­нее артериальное давление рассчитывают путем измерения площади, ограниченной кривой АД, и ее деления на длительность кардиоцикла. При расчетном определении используют формулу

САД= АД диаст. + 1/3 (АД сист. – АД диаст.)

Точность измерения САД при помощи автоматической инвазивной регистрации значительно выше, чем при использовании расчетного способа.

У взрослого человека систолическое давление в аорте равно 110-125 мм рт. ст. По мере прохождения по сосудам оно рез­ко уменьшается и на артериальном конце капилляра составляет 20 - 30 мм рт. ст. С возрастом максимальное давление по­вышается, у 60-летних оно равно 135 - 140 мм рт. ст. У новорожденных систоли­ческое АД составляет около 50 мм рт. ст., а к концу 1-го месяца возрастает до 80 мм рт. ст. Минимальное диастолическое АД у взрослых людей среднего возраста в среднем равно 60 - 80 мм рт. ст., пуль­совое - 35 - 40, среднее - 90 - 95 мм рт. ст.

Особенности измерения и интерпрета­ции АД. В условиях операционной и отде­ления интенсивной терапии наиболее час­тым исследованием, влияющим на такти­ческие и стратегические решения, являет­ся измерение АД. При этом лишь в редких случаях врач сомневается в достоверно­сти получаемых результатов. Ниже при­веден ряд позиций, которые необходимо учитывать для приближения имеющихся показателей к клинической реальности.

1. Сама процедура измерения АД при помощи манжеты может привести к ошиб­кам (увеличение объема крови и давле­ния в области плеча). Ложное завышение систолического АД наиболее часто отме­чается у пациентов старческого возраста и у страдающих артериальной гипертензией. У больных с ожирением, а также при неплотном наложении манжеты могут за­вышаться показатели диастолического АД. Занижение АД свойственно чрезмер­но плотному наложению манжеты и про­цедуре, проводимой у астеников и исто­щенных больных.

2. Ложное занижение систолического и завышение диастолического АД часто про­исходит при его измерении у больных с брадиаритмиями и при выраженной брадикардии.

3. В связи с тем, что тоны Короткова возникают благодаря кровотоку, у боль­ных с нестабильной гемодинамикой при любом варианте снижения системного кровотока наблюдается занижение пока­зателей АД. Так, у больных с сердечной недостаточностью разница между получен­ным и истинным значениями АД может превышать 60 мм рт. ст.

4. Систолическое и диастолическое АД в периферических артериях не всегда со­ответствует таковому в аорте, а САД прак­тически не изменяется. Поэтому динами­ка САД является наиболее адекватным способом оценки системной гемодинами­ки при ее нестабильности.

При всей важности АД как критерия состояния системной гемодинамики не следует забывать о том, что давление яв­ляется не абсолютным показателем состо­яния сердца и сосудов, а зависимой вели­чиной, которая определяется взаимоотно­шением между сердечным выбросом и ОПСС. Двойственный характер природы АД не позволяет точно оценивать ни про­изводительность сердца, ни сосудистый тонус. При одной и той же величине АД кровоток может быть различным.

Инвазивный мониторинг системной гемодинамики. Парадокс использования неинвазивных методов оценки гемодина­мики состоит в том, что вероятность и ве­личина погрешности измерений значитель­но возрастают именно в тех ситуациях, когда точное знание гемодинамических параметров наиболее актуально (крити­ческие состояния, нестабильность гемо­динамики). Необходимость повышения точности измерений способствовала раз­работке и внедрению методов инвазивного контроля.

Для инвазивного мониторинга наиболее актуальных гемодинамических показате­лей необходима и достаточна катетериза­ция двух артерий: периферической (лу­чевой или бедренной) - для определе­ния АД и легочной - для определения других параметров гемодинамического статуса.

Хотя наиболее точные результаты при измерении АД достигаются при использо­вании инвазивного мониторинга, этот спо­соб также не лишен недостатков. Арте­факты, обусловленные демпфирующими свойствами измерительных контуров, мо­гут приводить к погрешности измерения порядка 25 - 30 мм рт. ст. Кроме того, вопреки распространенному мнению о сни­жении АД по мере продвижения крови в сосудистом русле отмечается повышение систолического АД по мере продвижения пульсовой волны дистально от аорты. Диастолическое АД при этом постепенно снижается, САД остается относительно постоянным (речь идет о крупных сосу­дах; по мере приближения к зоне микро­циркуляции все виды АД начинают посте­пенно снижаться).

С целью полноты оценки функциональ­ного состояния сердечно-сосудистой сис­темы помимо катетеризации лучевой или бедренной артерии для регистрации АД в настоящее время наиболее часто исследу­ют легочную артерию плавающим катете­ром. Использование этой методики пре­дусматривает прямое измерение: ЦВД, ДЗЛК, сердечного выброса и насыщения кислородом смешанной венозной крови. Ранее указывалось, что ЦВД и ДЗЛК, как правило, равняются КДД в соответствующих желудочках, а КДД, в свою очередь, при неизмененной растяжимости миокар­да адекватно отражает К ДО.

На основании результатов прямых из­мерений рассчитывают производные па­раметры - индексы: сердечный, ударный, ударной работы правого и левого желу­дочков, ОПСС, сопротивления легочных сосудов, а также наиболее значимые пара­метры транспорта кислорода (индекс до­ставки и потребления, коэффициент экс­тракции).

Принцип данной методики состоит в следующем. Плавающий катетер, предна­значенный для проведения в легочную ар­терию, снабжен у дистального конца раз­дувающимся баллончиком объемом око­ло 1,5 мл. По стандартной методике кате­тер вводится в подключичную или внут­реннюю яремную вену. После попадания дистального конца катетера в просвет вены баллончик раздувают и катетер медлен­но продвигают по току крови. Катетер с баллончиком последовательно проходит верхнюю полую вену, правое предсердие, правый желудочек и попадает в легочную артерию. В рентгенологическом контроле нет необходимости. О положении катете­ра в каждый момент времени судят по ха­рактерной форме постоянно регистрируе­мой кривой давления, специфичной для каждого отдела сердечно-сосудистой систе­мы. Например, кривая давления в верхней полой вене и в предсердии имеет веноз­ный профиль и регистрируемое давление равно ЦВД. После прохождения катете­ром трехстворчатого клапана и попадания в правый желудочек регистрируется ха­рактерная волна систолического давления. За клапаном легочной артерии (при по­падании в просвет легочного ствола) на кривой давления появляется диастоличес-кая волна. При дальнейшем продвижении катетера в дистальные отделы легочной артерии наступает момент, когда раздутый баллончик обтурирует просвет сосуда и легочный кровоток прекращается. При этом пропадает систолический компонент пульсовой волны, а регистрируемое в этот момент «конечное» давление получило на­звание давления заклинивания в легочных капиллярах. После регистрации ДЗЛК баллончик сразу же сдувают до следую­щего измерения.

Таким образом, последовательное пере­мещение катетера по сосудам и камерам сердца дает возможность прямо измерять два клинически значимых вида давления: ЦВД и ДЗЛК. Данная методика позволяет исследовать не только давление, но и сокра­тительную активность миокарда. У дистального конца катетера расположен термистор, регистрирующий температуру ок­ружающей крови. Это позволяет непо­средственно измерять сердечный выброс методом термодилюции. Двух- или трех-просветный катетер имеет также прокси­мальное отверстие, расположенное на рас­стоянии 30 см от дистального конца. В то время как дистальное отверстие катетера попадает в легочную артерию, проксималь­ное находится в правых отделах сердца. Термоиндикатор (изотонический раствор натрия хлорида или глюкозы комнатной температуры) в объеме 5-10 мл быстро (не более 4 с) вводится в катетер и через проксимальное отверстие поступает в ве­нозную кровь. В правом отделе сердца этот раствор смешивается с кровью и темпера­тура последней понижается. Охлажденная кровь выбрасывается в легочную артерию, где термистор регистрирует изменение тем­пературы. Разница температур фиксиру­ется на экране в виде термодилюционной кривой (время -температура), площадь которой обратно пропорциональна объем­ной скорости кровотока в легочной арте­рии. При отсутствии внутрисердечных шунтов справа налево объемную скорость кровотока в легочной артерии считают рав­ной сердечному выбросу.

Кроме того, в порции крови, взятой из дистального отверстия катетера, опреде­ляют насыщение гемоглобина кислородом для оценки экстракции кислорода тканя­ми как одного из компонентов системного транспорта кислорода.

Ниже приведены нормальные значения величин, получаемых в результате прямых измерений.

1. Группа показателей давления, наибо­лее важными из которых являются ЦВД и ДЗЛК (мм рт. ст.): правое предсердие (ЦВД) - 0 - 4; правый желудочек - 15 - 30/0 - 4; легочная артерия - 15- 30/6-12; среднее давление в легочной ар­терии - 10-18; ДЗЛК - 6-12.

2. Сердечный выброс (ударный объем) - 70-80 мл.

3. Насыщение кислородом венозной кро­ви - 68-77%.

Прямая регистрация описанных пока­зателей, дополненная измерением АД, по­зволяет рассчитать ряд производных па­раметров, дающих в комплексе детальную информацию о состоянии гемодинамики и кислородного транспорта. Все производ­ные показатели представляют в виде ин­дексов - отношение показателя к площа­ди поверхности тела (ППТ) - для ни­велирования индивидуальных антропомет­рических отличий. Наиболее важные из производных параметров и их нормаль­ные значения приведены ниже.

1. Сердечный индекс (СИ) - отноше­ние сердечного выброса (минутного объе­ма кровообращения, равного произведению УО на частоту сердечных сокращений (ЧСС), определенного методом термоди­люции, к ППТ - 2 -4 л/(мин м 2).

2. Ударный индекс = (36-48) мл/м 2 .

3. Индекс ударной работы левого же­лудочка (ИУРЛЖ) характеризует работу желудочка за одно сокращение: ИУРЛЖ = (САД - ДЗЛК) УИ 0,0136 = (44-56) г м/м 2 .

4. Индекс ударной работы правого же­лудочка: ИУРПЖ = (ДЛА - ЦВД) УИ х 0,0136 = (7-10) г м/м 2 .

5. Индекс общего периферического со­противления: ИОПСС = (САД - ЦВД) : СИ 80 = (1200-2500) дин/(с х см 5 м 2).

6. Индекс сопротивления легочных со­судов: ИСЛС = (ДЛА - ДЗЛЮ/СИ х 80 = (80-240) дин/(с см 5 м 2).

7. Группа показателей системного транс­порта кислорода: индекс доставки, индекс потребления, коэффициент утилизации.

Такая подробная информация о функ­ции сердечно-сосудистой системы значи­тельно расширяет как диагностические возможности врача, так и эффективность проводимой терапии. Однако не следует

абсолютизировать данные, полученные при катетеризации легочной артерии. Это свя­зано как с техническими особенностями самого метода, так и с его интерпретацией.

ДЗЛК само по себе не представляет диагностической ценности, его значение заключается в том, что этот показатель счи­тают равным конечному диастолическому давлению в левом желудочке (аналог ЦВД для правых отделов). Метод измерения ДЗЛК следующий: баллончик на дистальном конце катетера, введенного в легочную артерию, раздувают до тех пор, пока не наступит обструкция кровотока. Это вы­зывает образование столба крови между баллончиком и левым предсердием, и дав­ление с двух концов столба уравнове­шивается. При этом давление в конце кате­тера становится равным давлению в ле­вом предсердии или конечному диастоли­ческому давлению в левом желудочке (КДДЛЖ). В большинстве случаев ДЗЛК действительно соответствует КДДЛЖ, однако эта корреляция может нарушаться при аортальной недостаточности, жесткой стенке желудочка, легочной патологии, ПДКВ - т. е. в ситуациях, не столь уж редких в клинике, что уменьшает диагно­стическую ценность данного показателя.

Кроме того, ДЗЛК часто применяют в ка­честве критерия гидростатического давле­ния в легочных капиллярах, что позволяет оценить возможность развития гидроста­тического отека легких. Однако проблема заключается в том, что ДЗЛК измеряют в условиях полной окклюзии легочной арте­рии, т. е. в условиях отсутствия кровотока. При сдувании баллончика кровоток восста­навливается, и давление в капиллярах пре­вышает ДЗЛК. Капиллярное давление, в отличие от ДЗЛК, растет при повышении среднего давления в легочной артерии и росте сопротивления легочных вен (напри­мер, при остром респираторном дистресс-синдроме) и может превышать ДЗЛК в два раза и более. Если принимать ДЗЛК всег­да равным капиллярному гидростатическо­му давлению, то в некоторых случаях не­корректная интерпретация может приводить к серьезным терапевтическим ошибкам.

Тем не менее, учитывая описанные огра­ничения, результаты, полученные при катетеризации легочной артерии, по праву считают «золотым стандартом» исследо­вания функционального состояния кро­вообращения. Вместе с тем переоценка значимости инвазивного мониторинга не­редко приводит к увеличению частоты ос­ложнений (гемодинамических, септичес­ких). Следует помнить, что катетеризация легочной артерии является все же диагнос­тическим, а не терапевтическим мероприя­тием и далеко не всегда ассоциируется со снижением летальности в соответствую­щих группах больных.

Таким образом, «эталонная» точность получаемых результатов обеспечивается высокой инвазивностью процедуры, всегда представляющей определенный риск для пациента. В последние годы это побудило даже энтузиастов инвазивного мониторин­га - американских специалистов - об­ратиться к более безопасным альтернати­вам. Это прежде всего биологическая импедансография (реография) в различ­ных ее вариантах и большой набор вер­сий ультразвукового метода, включая и самую современную - чреспищеводную допплерографию. Выбор метода исследо­вания гемодинамики диктуется не только соответствующим оборудованием и квали­фикацией персонала, но и такими крите­риями, как инвазивность, точность, слож­ность, стоимость, возможность и удобство мониторинга и др. Следует четко представ­лять, какие гемодинамические параметры обладают наибольшей диагностической значимостью в конкретной ситуации. Так, катетеризация легочной артерии по-преж­нему незаменима для точной селективной оценки преднагрузки левого желудочка. В то же время одним из преимуществ ис­пользования эхосонографии оказалась воз­можность исследования локальной кине­тики стенки сердца. Необходимо помнить, что при всех своих преимуществах ни один из перечисленных методов не решает ко­нечных диагностических проблем. Это свя­зано с тем, что конечной целью кровооб­ращения является адекватный тканевый кровоток, а возможности использования прямого мониторинга кровоснабжения наи­более важных органов в условиях клиники в настоящее время отсутствуют.

И интенсивной терапии

Северный государственный медицинский университет, Архангельск

Мониторинг гемодинамики является одной из важнейших составных частей современного мониторинга в отделении анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (ОАРИТ). Так, параметры системы кровообращения составляют практически половину из всех компонентов Гарвардского стандарта мониторинга, который служит регламентирующей основой для проведения анестезиологического пособия (табл. 1) [, 1997].

Таблица 1

Гарвардский стандарт мониторинга

1) Постоянная ЭКГ

2) АД и пульс – каждые 5 мин.

3) Вентиляция – минимум 1 из параметров:

Пальпация или наблюдение за дыхательным мешком;

Аускультация дыхательных шумов;

Капнометрия или капнография;

Мониторинг газов крови;

Мониторинг выдыхаемого потока газов.

4) Кровообращение – минимум 1 из параметров:

Пальпация пульса;

Аускультация сердечных тонов;

Кривая артериального давления;

Пульсоплетизмография;

Пульсоксиметрия.

5) Дыхание – аудиосигнал тревоги для контроля дисконнекции дыхательного контура.

6) Кислород – аудиосигнал тревоги для контроля нижнего предела концентрации на вдохе.

Ведущими принципами мониторинга гемодинамики являются точность, надежность, возможность динамического наблюдения за больным, комплексность, наличие минимального количества осложнений, практичность и дешевизна, а также доступность получаемой информации. На этапах мониторинга становится возможной ранняя диагностика нарушений со стороны системы кровообращения, принятие решения и своевременная коррекция выявленных нарушений.
Минимальный объем мониторинга гемодинамики, который по международным стандартам должен осуществляться в ходе любой анестезии, включает в себя проведение пульсоксиметрии, неинвазивного измерения АД (предпочтительно аппаратным способом) и ЭКГ. Однако многим пациентам ОАРИТ требуется расширенный мониторинг гемодинамики, включающий несколько из представленных ниже компонентов.

Постоянный мониторинг ЭКГ

ЭКГ обеспечивает важной информацией о ЧСС, ритме, проводимости, ишемии миокарда и эффектах назначаемых препаратов. Для оценки сердечного ритма наиболее часто используется стандартное отведение II, однако следует помнить, что оно не обладает высокой чувствительностью в отношении признаков ишемии. Сочетание отведения II с левыми грудными отведениями (отведение V5) повышает чувствительность ЭКГ мониторинга в диагностике изменений сегмента ST с 33% до 80% . Многие современные мониторы автоматически измеряют динамику сегмента ST и выводят на экран тренды, анализирующие выраженность ЭКГ-признаков ишемии, что позволяет своевременно начать назначение нитратов и осуществлять другие лечебные мероприятия.

Пульсоксиметрия

В основе пульсоксиметрии лежат принципы оксиметрии и плетизмографии. В ходе оксиметрии за счет различной способности оксигемоглобина и дезоксигемоглобина абсорбировать лучи красного и инфракрасного спектра рассчитывается насыщение артериальной крови кислородом (SаO2, в норме 95-100%). Это дает возможность оценить адекватность оксигенирующей функции легких, доставки кислорода к тканям и ряда других важных физиологических процессов и обеспечивает своевременное назначение оксигенотерапии, ИВЛ и прочих лечебных мероприятий. Кроме того, пульсоксиметры позволяют осуществлять постоянное измерение ЧСС и демонстрируют на дисплее плетизмограмму – пульсовую волну, отражающую наполнение капилляров и состояние микроциркуляторного русла. Информативность пульсоксиметрии значительно снижается при расстройствах периферической микроциркуляции. Уменьшение сатурации не следует однозначно рассматривать как признак нарушения микроциркуляции, для уточнения диагноза необходимо выполнить анализ газового состава артериальной крови.
Технология пульсоксиметрии привела к появлению таких новых методов мониторинга, как измерение сатурации кислородом смешанной венозной крови и крови из центральной вены, позволяющих детально оценить транспорт кислорода и его потребление тканями и целенаправленно назначить инотропную и инфузионную терапию. Неинвазивная оксиметрия головного мозга дает возможность определить регионарное насыщение гемоглобина кислородом в мозге (rSO2, в норме приблизительно 70%). Доказано, что при остановке кровообращения, эмболии сосудов головного мозга, гипоксии и гипотермии, происходит выраженное снижение rSO2 [, 1998].

Артериальное давление (АД)

Методика и частота измерения АД определяются состоянием больного и видом хирургического вмешательства. При стабильной гемодинамике, как правило, достаточно неинвазивного измерения АД, предпочтительно аппаратным способом. Основные показания к инвазивному мониторингу АД включают следующие состояния:
1) быстрое изменение клинической ситуации у больных, находящихся в критическом состоянии (шок, рефрактерный к инфузионной терапии, острое повреждение легких, состояние после сердечно-легочной реанимации и др.);
2) применение вазоактивных препаратов (инотропы, вазопрессоры, вазодилататоры, анестетики, антиаритмики и др.);
3) высокотравматичные хирургические вмешательства (кардиохирургия, нейрохирургия, операции на легких и др.);
4) забор артериальной крови для анализов (газы крови, общие исследования).
Инвазивный мониторинг АД осуществляется при помощи катетеризации артерии (как правило, лучевой или бедренной). Это позволяет получать информацию о систолическом, диастолическом и среднем АД в каждый отдельно взятый момент времени. Кривая АД предоставляет непосредственную информацию о гемодинамическом эффекте аритмии. К тому же по крутизне анакроты можно косвенно судить о постнагрузке и сократительной способности миокарда. Основная цель лечебных мероприятий на основе мониторинга АД – поддержание среднего АД, отражающего перфузионное давление различных органов, на уровне 70-90 мм рт. ст.
Все системы прямого измерения АД создают артефакты, которые обусловлены неадекватным соединением, попаданием пузырьков воздуха в катетер, слишком выраженным или недостаточным демпфирующим эффектом системы и дрейфом нуля. Вышеперечисленные проблемы должны быть устранены до начала мониторинга.

Центральное венозное давление (ЦВД)

Первоочередные показания к мониторингу ЦВД включают наличие гиповолемии, шока и сердечной недостаточности. Кроме того, доступ к центральной вене необходим для обеспечения надежного пути назначения вазоактивных препаратов, инфузионной терапии, парентерального питания, аспирации воздуха при воздушной эмболии, электрокардиостимуляции, проведения экстракорпоральных процедур и т. д. ЦВД приблизительно соответствует давлению в правом предсердии (50-120 мм вод. ст. или 4- 9 мм рт. ст.), которое в значительной мере определяется конечно-диастолическим объемом правого желудочка. У здоровых людей, как правило, работа правого и левого желудочков изменяется параллельно, поэтому ЦВД косвенно отражает и заполнение левого желудочка [, 1998]. К сожалению, на фоне дисфункции миокарда и повышенной проницаемости сосудов ЦВД далеко не всегда позволяет адекватно предсказать изменения волемического статуса пациента и преднагрузки и серьезно уступает по своему прогностическому значению волюметрическим параметрам гемодинамики [ и соавт., 2003].
Изменения ЦВД достаточно неспецифичны. Так, повышение ЦВД наблюдается при правожелудочковой недостаточности, пороках сердца, гиперволемии, тромбоэмболии легочной артерии, легочной гипертензии, тампонаде сердца, увеличении внутригрудного давления (ИВЛ, гемо - и пневмоторакс, ХОБЛ), повышении внутрибрюшного давления (парез ЖКТ, беременность , асцит), повышении сосудистого тонуса (увеличение симпатической стимуляции, вазопрессоры). Снижение ЦВД отмечается при гиповолемии (кровотечение, диспептический синдром, полиурия), системной вазодилатации (септический шок, передозировка вазодилататоров, дисфункция симпатической нервной системы), региональной анестезии и др. Тренды динамики ЦВД более информативны, чем однократное измерение. Определенную информацию можно получить и при оценке формы кривой ЦВД, которая соответствует процессу сердечного сокращения .

Катетеризация легочной артерии и термодилюция

У пациентов с выраженными нарушениями функции сердечно-сосудистой системы целесообразно применять дополнительные объективные методы оценки сердечного выброса (СВ) и тех факторов, которые его определяют: преднагрузки, сократимости миокарда, постнагрузки, ЧСС и состояния клапанного аппарата сердца. В большинстве случаев для этого осуществляют препульмональную (с использованием катетеризации легочной артерии) и транспульмональную (катетеризация бедренной артерии) термодилюцию.
Препульмональная термодилюция основана на установке в малом круге кровообращения специального катетера Сван-Ганца. Эту процедуру осуществляют под контролем показателей давлений в полостях сердца. Следует дифференцировать использование катетера Сван-Ганца в коронарной хирургии и в ОАРИТ некардиологического профиля. При операциях на сердце даже в течение нескольких минут могут происходить значительные изменения параметров гемодинамики, что требует их тщательного контроля. На фоне различных нарушений периферической микроциркуляции могут наблюдаться изолированная или сочетанная систолическая или диастолическая дисфункция левого или правого желудочка. В этих изменениях чрезвычайно трудно разобраться без объективного метода мониторинга состояния системы кровообращения. В связи с этим катетеризация легочной артерии показана в первую очередь пациентам группы высокого риска (эхокардиографическая фракция выброса < 50%) [ и соавт., 2001].
Кроме давления в легочной артерии, катетер Сван-Ганца позволяет проводить прямое постоянное измерение ЦВД и давления заклинивания легочной артерии (ДЗЛА), косвенно отражающего преднагрузку левых отделов сердца. Кроме того, катетер Сван-Ганца может быть использован для измерения (СВ) по методу болюсной термодилюции. При этом введение в правое предсердие определенного количества раствора, температура которого меньше температуры крови больного, изменяет температуру крови, контактирующей с термистором в легочной артерии. Степень изменения обратно пропорциональна СВ. Изменение температуры незначительно при высоком СВ и резко выражено, если СВ низок. Графическое отображение зависимости изменений температуры от времени представляет собой кривую термодилюции. СВ определяют с помощью компьютерной программы, которая интегрирует площадь под кривой термодилюции [, 1998].
Некоторые современные мониторы (Baxter Vigilance) выполняют автоматическое непрерывное измерение сердечного выброса. В основе их работы лежит метод измерения скорости перехода тепловой энергии от термофиламента, установленного на катетере проксимальнее клапана легочной артерии, к крови и термистору на конце катетера в легочной артерии. Ряд катетеров снабжен оксиметрами, что позволяет осуществлять постоянный мониторинг кислородной сатурации смешанной венозной крови. В некоторых катетерах Сван-Ганца (технология Pulsion VolEF), кроме давлений в малом круге, возможно измерение объемов правого и левого сердца и фракции выброса правого желудочка [, 2004]. Наряду с этим, катетеризация легочной артерии позволяет рассчитать индексы, отражающие работу миокарда, транспорт и потребление кислорода. Потенциальные проблемы, связанные с катетеризацией легочной артерии, включают аритмию, узлообразование катетера, инфекционные осложнения и повреждение легочной артерии. Кроме того, при целом ряде состояний отсутствуют убедительные данные о возможности метода улучшить клинический исход .
Методика транспульмональной термодилюции, получившая воплощение в технологии PiCCO, включает введение больному "холодового" индикатора (5%-й раствор глюкозы или 0,9%NaCl температуры от 0 до 10°С), проникающего сквозь просвет сосудов во внесосудистый сектор. В последние годы эта методика постепенно вытесняет более дорогостоящую термохромодилюцию с использованием специальных красителей. В отличие от катетера Сван-Ганца, дилюция носит транспульмональный характер (раствор проходит через все отделы сердца, легкие и аорту, а не только через правые отделы сердца, как при катетеризации легочной артерии).
Техника транспульмонального разведения индикатора основана на положении, что введенный в центральную вену термоиндикатор пройдет с кровотоком путь от правого предсердия до термодатчика фиброоптического катетера, расположенного в бедренной или лучевой артерии. Это позволяет построить кривую термодилюции и рассчитать СВ [, 2003]. Основываясь на анализе формы кривой термодилюции и пульсовой волны рассчитывается целый комплекс параметров гемодинамики, включающий не только показатели давлений, но и объемные характеристики (табл. 2).
Часто применение транспульмональной термодилюции обеспечивает достаточный контроль показателей гемодинамики, что позволяет избежать катетеризации легочной артерии. В целом применение метода показано при шоковых состояниях, оcтром повреждении легких, политравме, ожогах, сердечной недостаточности и отеке легких, в кардиохирургии и трансплантологии. В тех ситуациях, когда прогнозируется легочная гипертензия и нарушение функции правого желудочка, целесообразно сочетание транспульмональной и препульмональной термодилюции [, 2004].
В 2004 г. Hoeft предложил использовать следующие основные гемодинамические ориентиры в ходе анестезии и интенсивной терапии у больных, требующих инвазивного мониторинга гемодинамики:

АД сред. > 70 мм рт. ст.;

Сердечный индекс (СИ) > 3 л/мин/м2;

Ударный индекс (УИ) > 40 мл/м2;

Волемический статус;

Глобальный конечно-диастолический объем (ГКДО) > 680 мл/м2;

Внутригрудной объем крови (ВГОК) > 850 мл/м2;

Внесосудистая вода легких (ВСВЛ) < 7 мл/кг.

Применение этих ориентиров может оказаться решающим в выборе инфузионных сред, инотропной/вазопрессорной поддержки, проведении ИВЛ, назначении диуретиков и почечной заместительной терапии. Доказано, что внедрение в практику ОАРИТ алгоритмов лечения, основанных на показателях гемодинамики, облегчает ведение больных и может улучшить клинический исход .

Неинвазивный мониторинг сердечного выброса

В настоящее время существуют 4 основных методики для неинвазивного определения СВ.
1. Ультразвуковая допплерография за счет измерения линейной скорости кровотока в аорте позволяет определить ударный объем (УО), СВ и постнагрузку. Наиболее распространена чреспищеводная допплерография с помощью технологии Deltex. Метод привлекает неинвазивностью и быстротой в получении параметров, однако его результаты во многом приблизительны и зависят от положения датчика в пищеводе.
2. Измерение СВ с помощью анализа содержания CO2 в конце выдоха (технология NICO) основано на непрямом методе Фика (прямой метод Фика для определения СВ на основе оценки потребления кислорода и его содержания в организме требует наличия катетеров в сердце, артерии и центральной вене, а также стабильных условий метаболизма, поэтому его использование ограничено экспериментальными условиями). Несмотря на свою неинвазивность, метод недостаточно точен и зависит от показателей вентиляции и газообмена.
3. Измерение биоимпеданса грудной клетки с помощью специальных электродов в точке сердечного цикла, соответствующей деполяризации желудочков, также дает возможность оценить УО и СВ. Метод чувствителен к электрической интерференции и в значительной мере зависит от правильности наложения электродов. Его точность сомнительна при целом ряде критических состояний (отек легких, плеврит, объемная перегрузка и др.) [, 1998].
4. Анализ формы пульсовый волны с помощью технологий PiCCO, LidCO и Edwards Lifesciences на основе инвазивного измерения АД. Ценность метода ограничена при аневризмах аорты, внутриаортальной баллонной контрпульсации и клапанной патологии. В ходе измерений возможна повторная калибровка показателей (3-4 раза в сутки) с помощью транспульмональной термодилюции (методика PiCCO) или введения литиевого индикатора (методика LidCO).
В целом, по точности и эффективности все эти методы уступают транспульмональной термодилюции .

Таблица 2

Нормальные значения гемодинамических показателей, измеряемых с помощью волюметрического мониторинга гемодинамики (при использовании методик PiCCO и VolEF)

Показатель

Метод расчета

Норма

Артериальное давление (АДсред. /MAP) АДсист./АДдиаст.

АДсред. – по пульсовой кривой. Непосредственное измерение сист. и диаст. АД

70-90 мм рт. ст. 130-90/90-60 мм рт. ст.

Сердечный индекс (СИ/CI)

Интегральный расчет площади под кривой термодилюции

3,0-5,0 л/мин/м2

Центральное венозное давление (ЦВД /CVP)

Непосредственное измерение

2-10 мм рт. ст.

Температура тела

Измерение датчиком термистора

Частота сердечных сокращений (ЧСС/HR)

По пульсовой кривой

60-90 уд/мин

Индекс глобального (всех камер сердца) конечно-диастолического объема (ИГКДО/ GEDVI)

GEDVI = (ITTV – PTV) / BSA

680-800 мл/м2

Индекс внутригрудного объема крови (ИВГОК/ITBVI)

ITBVI =1,25 х GEDVI

Индекс внесосудистой воды легких (ИВСВЛ/EVLWI)

EWLVI = (ITTV – ITBV) / BW

3,0-7,0 мл/кг

Индекс функции сердца (ИФС/CFI)

CFI = CI / GEDVI

4,5-6,5 мин^-1

Индекс сократимости левого желудочка (ИСЛЖ/dPmx)

Анализ формы пульсовой артериальной волны (максимальная скорость роста систолического сегмента пульсовой кривой): dPmx = d(P) / d(t)

мм рт. ст.

Ударный индекс (УИ/SVI)

Глобальная фракция изгнания (ГФИ/GEF)

GEF = 4 х SV / GEDV

Вариабельность ударного объема (ВУО/SVV)

Вариационный анализ ударного объема SVV = (SVmax – SVmin) / SVmean

Вариабельность пульсового давления (ВПД/PPV)

Вариационный анализ пульсового давления PPV = (PPmax – PPmin) / PPmean

Индекс системного сосудистого сопротивления (ИССС/SVRI)

SVRI = 80 x (MAP – CVP) / CI

дин х сек х см-5/м^2

Индекс проницаемости легочных сосудов (ИПЛС/PVPI)

PVPI = EVLW / PBV

Давление в легочной артерии
(ДЛАср./РAP)
ДЛАсист./ ДЛАдиаст.

Непосредственное измерение с помощью катетера Сван-Ганца

10-20 мм рт. ст.
15-25/8-15 мм рт. ст.

Давление заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК/PCWP)

Непосредственное измерение с помощью катетера Сван-Ганца после надувания баллончика на его конце

6-15 мм рт. ст.

Индекс легочного сосудистого сопротивления (ИЛСС/PVRI)

PVRI = 80 x (PAP – PCWP) / CI

45-225 дин х сек x см-5/м2

Индекс конечно-диастолического объема правого сердца (ИКДОПС/RHEDVI)

RHEDVI = MTtTDpa х CIpa

275-375 мл/м2

Индекс конечно-диастолического объема правого желудочка (ИКДОПЖ/RVEDVI)

RVEDVI = DStTDpa х CIpa

Фракция изгнания правого желудочка (ФИПЖ/RVEF)

RVEF = (SV / RVEDV) х 100

Индекс конечно-диастолического объема левого сердца (ИКДОЛС/LHEDVI)

LHEDVI = (GEDV – RHEDV) / BSA

275-375 мл/м2

Соотношение КДО правых и левых отделов сердца (R/L)

R / L = RHEDV / LHEDV

ITTV (Intrathoracic Thermal Volume) – внутригрудной термальный объем; PTV (Pulmonary Thermal Volume) – легочный термальный объем; BSA – площадь поверхности тела; BW (Body Weight) – масса тела; GEDV (Global End-Diastolic Volume) – глобальный конечно-диастолический объем; SV (Stroke Volume) – ударный объем правого желудочка; SVmax и PPmax – максимальные значения УО и ПД за 30 секунд; SVmin и PPmin – минимальные значения УО и ПД за 30 секунд; SVmean и PPmean – средние значения УО и ПД за 30 секунд; EVLW (Extravascular Lung Water) – внесосудистая вода легких; PBV (Pulmonary Blood Volume) – легочной объем крови; CIpa – сердечный индекс, рассчитанный при анализе термодилюционной кривой в легочной артерии; MTtTDpa – среднее время прохождения термоиндикатора от точки его введения до кончика катетера Сван-Ганца; DStTDpa – время экспоненциального убывания пульмональной термодилюционной кривой; RVEDV – конечно-диастолический объем правого желудочка; RHEDV – конечно-диастолический объем правого сердца; LHEDV – конечно-диастолический объем левого сердца.

Эхокардиография

Трансторакальная и чреспищеводная эхокардиография позволяет оценить анатомию сердца в динамике. С помощью метода можно измерить заполнение левого желудочка (конечно-диастолический и конечно-систолический объем), фракцию изгнания, оценить функцию клапанов, глобальную и местную сократимость миокарда, выявить зоны гипо-, дис - и акинезии. Кроме того, эхокардиография дает возможность обнаружить выпот в полости перикарда и диагностировать тампонаду сердца. Ценность метода зависит от навыков и опыта оператора в получении и интерпретации ультразвуковой картины.
Кроме вышеперечисленных методов мониторинга, косвенную информацию об адекватности перфузии и СВ могут дать градиент между центральной и периферической температурами (в норме не более 1°С) и диурез (в норме 1 мл/кг/ч).
Таким образом, показатели, получаемые с помощью современного мониторинга гемодинамики, служат ценным ориентиром в ходе анестезии и интенсивной терапии критических состояний. Мониторинг гемодинамики обладает важным прогностическим значением и может улучшить клинический исход.

Литература

1. , Сигаев при операциях на работающем сердце. Минимально инвазивная реваскуляризация миокарда. М., 2001, С. 132-144.

2. , Недашковский термодилюция и волюметрический мониторинг в отделении анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии. Методические рекомендации. Архангельск, 2004. С. 1-24.

3. , Аптон вопросы и темы в анестезиологии. М., 1997. С. 140.

4. , Недашковский мониторинг на основе транспульмональной термодилюции в анестезиологии и интенсивной терапии. Анестезиология и реаниматология 2003, №4. С. 67-73.

5. , Михаил анестезиология. Книга 1. С-Пб., 1998. С. 99-149.

6. Higgins M. J., Hickey S. Anesthetic and perioperative management in coronary surgery. In: Surgery of Coronary Artery Disease. (Ed. Wheatley D. J.). Arnold, London, 2003, 135-156.

7. Hoeft A. Refresher Course of Lectures, Euroanesthesia. 20

8. Kirov M. Y., Kuzkov V. V., Bjertnaes L. J. Extravascular lung water in sepsis. In: Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine 2005 (Ed. Vincent J. L.). Springer-Verlag. Berlin-Heidelberg - New York, 20

9. Malbrain M., De Potter T., Deeren D. Cost-effectiveness of minimally invasive hemodynamic monitoring. In: Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine 2005 (Ed. Vincent J. L.). Springer-Verlag. Berlin-Heidelberg - New York, 2005, 603-631.

Роль инвазивных методов контроля за гемодинамикой у больных острым инфарктом миокарда

Изменения гемодинамики у больных ИМ тщательно исследовались как в нашей стране [Виноградов А. В., 1965; Лукомский П. Е. и др., 1965; Чазов Е. И. и др., 1966], так и за рубежом .

Отличительной чертой исследования гемодинамики у больных ИМ в последнее десятилетие можно считать их четко определившуюся прикладную направленность, вытекающую из необходимости иметь оперативную информацию об ее основных показателях как для уточнения диагностики, так и для коррекции той мощной лекарственной терапии, которая может быть единственно эффективной при лечении больных в остром периоде, и при этом оказать минимальное побочное действие.

Современный этап контроля за кровообращением больных в блоках интенсивного наблюдения характеризуется стремлением к оперативной оценке состояния сердечно-сосудистой системы в динамике с помощью количественного исследования ее функции.

К сожалению, неинвазивные методы оценки гемодинамики и сократительной функции сердца, такие, как эхокардиография и ультразвуковое сканирование сердца, фазовый анализ сердечного цикла, измерение АД аускультативным методом, определение кровотока с помощью допплеровского эффекта и ряд других, наряду с большими преимуществами имеют и существенные недостатки, особенно ощутимые при контроле за больными ИМ. Достаточно, например, указать, что аускультативный метод определения АД неадекватен для многих случаев острой сердечно-сосудистой недостаточности, в частности при шоке; что по данным, полученным в ВКНЦ АМН СССР, около At больных ИМ не могут быть обследованы ультразвуковыми методами по техническим условиям (относительно пожилой контингент — значительная часть лиц с эмфиземой легких) и т. д. С помощью неинвазивных методов пока не удается определить ряд важных гемодинамических показателей, характеризующих функциональное состояние сердца и сосудистого русла, поэтому в последние годы все большее внимание уделяется технически более сложным инвазивным методам.

Для прямого измерения АД вводят (обычно чрескожно пункционно) катетеры в лучевую, плечевую или бедренную артерию. При необходимости конец катетера продвигают в аорту. Метод позволяет постоянно контролировать АД по экрану осциллоскопа, а при необходимости регистрировать его на бумажную или магнитную ленту. Кроме величины систолического и диастолического АД, можно точно вычислить среднее АД и среднее систолическое АД, что необходимо для определения ряда дополнительных показателей, таких, например, как работа сердца или индекс напряжение/время. Существенное преимущество метода — возможность повторных многократных заборов" проб крови для определения р02, рСОг, рН и других параметров.

Важным этапом в применении инвазивных методов контроля за гемодинамикой у тяжелобольных явилась разработка принципа плавающего (типа Свона — Ганца) катетера. Суть его заключается в том, что относительно тонкий и легкий катетер снабжается на конце небольшим баллончиком, который можно раздуть газом. Катетер вводят в периферическую вену (как правило, пункционно) и продвигают его в правое предсердие. Здесь баллончик раздувают газом (воздух, углекислый газ) и катетер в силу приобретенной плавучести током крови заносится в правый желудочек, а затем и в легочную артерию. Если после этого газ эвакуировать из баллончика, продвинуть конец катетера в разветвления легочной артерии, а затем баллончик вновь раздуть, то он обтурирует («заклинивает») сосуд и создает условия для измерения капиллярного легочного давления и передаточного давления из левых отделов сердца.

Использование «плавающих» катетеров значительно упростило методику катетеризации правых отделов сердца, сделало ее менее опасной для тяжелобольного и более доступной для многих лечебных учреждений. Достаточно указать, что введение такого катетера не требует визуального (рентгеновского) контроля и может быть осуществлено непосредственно в палате без перекладывания больного с койки. В опытных руках процедура занимает, как правило, не более 5 мин. Метод предоставляет широкие возможности, так как позволяет не только постоянно контролировать давление в перечисленных сосудистых областях, но и производить заборы проб крови из заведомо известных отделов и вводить необходимые вещества в любой отдел от крупных вен до разветвлений легочной артерии, позволяет при снаряжении катетера термисторами, электродами и прочими датчиками определять минутный объем сердца методом разведения индикатора (термодилюция), регистрировать внутриполостные электрограммы, в том числе электрограмму предсердно-желудочкового пучка, проводить электростимуляцию сердца и пр.

Давление в правом предсердии зависит от функционального состояния правого желудочка и величины венозного притока. Любые причины, приводящие к повышению диастолического давления в правом желудочке, обусловливают повышение давления и в правом предсердии. Так, оно оказывается повышенным и при поражении правого желудочка, и малого круга, и при левожелудочковой недостаточности в определенной стадии. Следует, однако, еще раз подчеркнуть, что между величиной давления в правом и левом предсердиях в патологических условиях нет тесной взаимосвязи и по уровню центрального венозного давления далеко не всегда можно судить о функциональном состоянии левого желудочка.

Систолическое и особенно диастолическое давление в правом желудочке может меняться в результате как поражения самого правого желудочка (например, в случае его инфаркта), так и нарушения условий кровотока в малом круге (например, при тромбоэмболии легочной артерии) и дисфункции левого желудочка (например, при его недостаточности).

Весьма ценные данные о состоянии центральной гемодинамики могут быть получены при анализе давления в легочной артерии. Как показано в ряде исследований, диастолическое давление в легочной артерии в нормальных условиях соответствует величине «заклинивающего» давления капилляров легких. Иными словами, при отсутствии патологического препятствия легочному кровотоку по уровню диастолического давления в легочной артерии можно судить о давлении заполнения левого желудочка. Наоборот, что весьма важно с диагностической точки зрения, при соответствии диастолическйго давления в легочной артерии «заклинивающему» давлению в легочных сосудах (давлению в капиллярах легких) можно говорить об отсутствии патологического препятствия кровотоку в сосудах малого круга. Если же диастолическое давление в легочной артерии существенно выше, чем «заклинивающее», по данным, например, на 0,8 кПа (6 мм рт. ст.), то следует искать какой-то патологический процесс, обусловивший появление этих различий. Таким образом, в большинстве случаев, когда необходима оценка функционального состояния левого желудочка по уровню давления его заполнения, достаточно технически значительно более простого определения диастрлического давления в легочной артерии. Однако при выраженной патологии сосудистого русла малого круга для суждения о давлении заполнения левого желудочка следует определять «заклинивающее» легочное капиллярное давление, а для некоторых других ситуаций (например, при подозрении на тромбоэмболию легочной артерии) —определять и сопоставлять обе эти величины.

Легочное капиллярное «заклинивающее» давление в норме не отличается от среднего давления заполнения левого желудочка более чем на 0,133—0,267 кПа (1—2 мм рт. ст.) и тесно связано со средним диастолическим давлением в левом желудочке, превышая его на 0,267—0,800 кПа (2—6 мм рт. ст.). Таким образом, оно отражает функциональное состояние левого желудочка и позволяет косвенно судить о нем. Увеличение «заклинивающего» капиллярного легочного давления до 2,67 кПа (20 мм рт. ст.) и выше, как правило, свидетельствует о нарушении сократительной способности левого желудочка, а более 3,73—4,00 кПа (28—30 мм рт. ст.) говорит об ее тяжелом поражении (обычно при таком уровне капиллярного легочного давления начинается пропотевание жидкости из просвета сосудов в ткань легких — развивается отек легких). Нормальное «заклинивающее» легочное капиллярное давление 1,07—1,60 кПа (8—12 мм рт. ст!). Если при этом у больного нормален минутный объем сердца, to это свидетельствует о нормальной сократительной способности левого желудочка. Снижение минутного объема на фоне низкого давления заполнения левого желудочка свидетельствует о гиповолемии (нередкий гемодинамический вариант кардиогенного шока). При прочих равных условиях оптимум функции левого желудочка наблюдается при давлении заполнения 1,60—2,40 кПа (12—18 мм рт. ст.), а по другим данным — при 2,67—3,20 кПа (20—24 мм рт. ст.).

Все эти показатели вместе с данными о величине АД, минутного объема сердца, результатами других методов исследования позволяют значительно более тонко определить функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, центральной гемодинамики, уточнить на этой основе диагноз и подобрать оптимальную терапию. Особенно ценно в этом отношении исследование кривых функции левого желудочка, график которых строится на основании сопоставления сердечного выброса или работы сердца с величиной конечного диастолического давления в левом желудочке или давления заполнения левого желудочка.

Для построения кривой функции левого желудочка необходимо знать соотношение между этими параметрами при различных (по меньшей мере двух) значениях давления заполнения. С этой целью проводят функциональную пробу, которая заключается в быстром введении в правые отделы сердца кровезаменителей (100—600 мл в зависимости от реакции). В результате инфузии кровезаменителя увеличивается давление заполнения левого желудочка и соответственно меняется сердечный выброс. В норме увеличение давления заполнения обусловливает увеличение выброса, однако при патологических условиях, в частности при значительном снижении сократительной функции левого желудочка, он может и уменьшаться. В среднем при ИМ кривая функции левого желудочка уплощена, смещена вниз и вправо. Однако у отдельных больных возможны существенные индивидуальные особенности. Уже анализ исходных данных — величины давления заполнения и сердечного выброса или работы левого желудочка — позволяет выделить несколько гемодинамических вариантов острого ИМ (например, нормальный сердечный выброс при нормальном давлении заполнения, низкий сердечный выброс при высоком давлении заполнения, низкий сердечный выброс при низком давлении заполнения и т. д.). С клинической точки зрения, чрезвычайно важно, что у больных ИМ, имеющих совершенно одинаковые симптомы, определенные рутинными методами, могут быть существенно различные типы нарушения гемодинамики. В этой ситуации только вышеописанный контроль за гемодинамикой позволяет правильно оценить состояние и выбрать оптимальную лечебную тактику. Классический пример такой ситуации — использование массивных доз кровезаменителей при лечении у больных ИМ шока, обусловленного гиповолемией. Если при той же клинической картине находят низкий минутный объем сердца и высокое давление заполнения левого желудочка, то кровезаменители не следует вводить не только с лечебной, но и с диагностической целью — это опасно. Напротив, в таком случае показаны средства, оказывающие положительное инотропное действие на миокард и, возможно, снижающие периферическое сопротивление (вазодилататоры). При гипердинамическом варианте кровообращения у больных ИМ (высокий сердечный выброс при нормальном давлении заполнения левого желудочка), который неблагоприятен из-за того, что обусловливает высокую потребность миокарда в кислороде и тем самым способствует распространению ишемического поражения, показано применение препаратов, оказывающих отрицательное инотропное действие на миокард (блокаторы р-адренергических рецепторов) и т. п.

Инвазивные исследования небезразличны для больного. При использовании «плавающих» катетеров (особенно если катетер оставляется in situ на срок до суток и более) наблюдаются тромбоз и тромбоэмболия ветвей легочной артерии, сегментарные инфаркты легких (при длительном пребывании зонда в положении «заклинивания»), перекручивание катетера, разрыв баллончика и даже перфорация легочной артерии. Наш опыт показывает, что наиболее частые осложнения этой процедуры — нарушения ритма (как правило, экстрасистолы, появляющиеся в момент пассажа конца катетера через желудочек; в единичных случаях отмечена фибрилляция желудочков), тромбофлебит (особенно при длительном пребывании катетера in situ) и травмы, наблюдающиеся при пункции подключичной вены, включая пневмо- и гемоторакс, если используется этот путь введения.

В связи с этим с практической, врачебной точки зрения показания к мониторному инвазивному контролю за гемодинамикой ограничиваются теми случаями, в которых с помощью этих методов могут быть получены данные, определяющие выбор лечебной тактики. Такой ситуацией* безусловно, является кардиогенный шок. Инвазивное исследование показано при появлении грубого систолического шума у больного острым ИМ. Если при этом регистрируется высокое «заклинивающее» давление с характерными высокими волнами, обусловленными сокращениями левого желудочка, то это свидетельствует о значительной митральной регургитации и говорит в пользу поражения сосочковых мышц. Забор проб крови из различных отделов правого сердца и легочной артерии с последующим анализом их состава (содержание Ог) —важный прием в диагностике перфорации межжелудочковой перегородки. По соотношению между диастолическим давлением в легочной артерии и «заклинивающим» давлением в легочных капиллярах можно определить препятствие кровотоку в малом круге и таким образом подтвердить или отвергнуть диагноз легочной тромбоэмболии. Мониторный контроль за гемодинамикой с использованием инвазивных методов показан, по нашему мнению, и еще при одной форме острой недостаточности кровообращения — отеке легких. Это диктуется тем, что изменения гемодинамики под влиянием современных методов лечения (быстродействующие диуретики, вазодилататоры) происходят значительно быстрее, чем, например, исчезают хрипы в легких, рентгенологические признаки отека легких и даже диуретический эффект после введения мочегонных. Последнее обусловлено их способностью увеличивать емкость венозного русла. И если ориентироваться только на эти более инертные показатели, то можно вызвать весьма значительное падение давления заполнения левого желудочка вследствие гиповолемии с последующим развитием гиповолемического шока (на фоне аускультативной и рентгенологической картины отека легких!). Целесообразен такой контроль и во всех остальных случаях, когда используется терапия активными, быстро действующими сосудорасширяющими средствами (нитропруссид натрия, нитроглицерин), вазопрессорами (норадреналин) или их комбинацией. По-видимому, такой контроль желателен и при некоторых специальных лечебных манипуляциях, например при контрапульсации. В последнее время все шире используют мероприятия, направленные на ограничение размеров очага поражения при ИМ. Те из них, которые решают эту задачу с помощью изменения гемодинамики (нитроглицерин, нитропруссид натиря) или интенсивности функционирования сердца (блокаторы р-адренергических рецепторов), также Предпочтительно проводить с мониторным контролем, который необходим не только для уточнения показания к выбору препарата, но и для корректировки дозы в процессе лечения. Следует, однако, подчеркнуть, что методы ограничения размеров очага поражения при ИМ пока находятся в стадии изучения и в настоящее время еще не представляется возможным сказать, оправдывается ли опасность вполне реальных осложнений, которыми чреваты инвазивные методы, предполагаемой пользой их применения. По мнению Swan (1977), к введению «плавающего» катетера в легочную артерию следует прибегать во всех тех случаях, «...в которых в прошлом считали показанным измерение центрального венозного давления». С этим, безусловно, можно было бы согласиться... если бы речь шла о неинвазивном или «менее инвазивном» исследовании. По-видимому, в настоящее время и такие признаки сердечной недостаточности, как ритм галопа и умеренное количество влажных хрипов в легких, не могут сами по себе служить показанием к использованию инвазивного контроля за гемодинамикой, так как их появление, как показали наблюдения, проведенные в ВКНЦ АМН СССР [Карпов Ю. А. и др., 1978] и других клиниках, далеко не всегда свидетельствует о такой тяжести состояния, которая требует медикаментозной коррекции, и со временем исчезает без специального лечения.

Таким образом, мониторный контроль за состоянием гемодинамики у больных острым ИМ дает важнейшую для диагностики и определения лечебной тактики информацию. Только использование этого комплекса методов позволяет улучшить прогноз у ряда больных с острой недостаточностью кровообращения.

Необходимо, чтобы специализированные, кардиологические отделения, куда поступают больные острым ИМ, были готовы к проведению такого контроля за состоянием гемодинамики. Оно оказывается необходимым у 10—20% госпитализированных с острым ИМ.

← + Ctrl + →
Острая недостаточность кровообращения Кардиогенный шок

При проведении первичного осмотра и оказании помощи пострадавшему будьте уверены и спокойны, не суетитесь, максимально обеспечьте занятость окружающих Вас свидетелей или родственников, поручив им что-нибудь делать или помогать Вам, всеми возможными способами стремясь предотвратить возникновение паники:

Подойдите к пострадавшему.

Зафиксировав голову рукой, потрясите его за плечо;

Задайте вопросы: Слышите меня? Что случилось? Что болит?

В сознании – пострадавший в состоянии назвать:

• свое имя;

  свое местонахождение;

  день недели;

Реакция на речь: понимает речь, но не способен правильно ответить на три приведенных выше вопроса;

Болевая реакция – реагирует только на боль;

Реакция отсутствует – не реагирует ни на речь, ни на боль;

Проверьте реакцию зрачков на свет (сужение зрачков при открывании глаз);

Проверьте способность пострадавшего двигать неповрежденными конечностями.

При первых вопросах к пострадавшему и его ответах можно определить сохранность и ясность его сознания. При тяжелых травмах у пострадавшего может развиться потеря сознания, т.е. состояние, когда человек лежит без движений, как правило, с закрытыми глазами, не реагирует на окружающее. В таком случае человек, оказывающий помощь должен четко и быстро отличить потерю сознания от смерти.

Убедитесь в наличие дыхания и кровообращения. Используйте прием: «Слышу – Вижу – Ощущаю »:

встаньте с правой стороны от пострадавшего;

наклоните свою голову так, чтобы левое ухо было над ртом пострадавшего, а взгляд устремлен на грудную клетку. Пальцы поставьте на сонную артерию. Оцените состояние больного:

• Слышу – ухом послушать дыхание у рта;

  Вижу – проверить наличие дыхательных движений грудной клетки и живота (частота дыхания у взрослого человека в норме 14-18 в минуту; учащенное дыхание – 24 и более в минуту; редкое дыхание – 12 и менее в минуту);

Ощущаю – прощупайте пульс на сонной артерии 1 .

Проходимость дыхательных путей и состояние дыхания:

Дыхание определяют по движению грудной клетки и живота. Повышенная частота дыхания, неритмичность, заглатывание воздуха, а также нехарактерные звуки - свист, хрипы, шипение, хлюпаньеявляются признаками повреждений грудной клетки и ее органов.

При оценке дыхания:

Выявите и устраните все имеющиеся и потенциальные нарушения проходимости дыхательных путей, при бережном отношении к шейному отделу позвоночника.

Выясните, как разговаривает пострадавший?

Может ли пострадавший сделать глубокий вдох?

Имеется ли движение воздуха через нос или рот?

Наличие движений грудной клетки, чревной области, гортани;

Имеется ли цианоз (синюшность кожных покровов)?

Состояние кровообращения:

Пульс определяется на шее (сонная артерия), в области запястья (лучевая артерия), в паховой области (бедренная артерия). Оценивается характер пульса – частота (60 - 80 ударов в минуту), напряженность, ритмичность. Для оценки состояния кровообращения:

Определите пульс на сонной артерии;

Установите, имеются ли признаки кровотечения?

Нажмите на ногтевое ложе, проверьте скорость восстановления цвета (в норме «бледное» пятно сохраняется менее 2 сек.);

Проверьте температуру, наличие бледности и влажности кожных покровов (бледная и влажная кожа, снижение температуры могут быть следствием тяжелого внутреннего кровотечения);

Снимите с пострадавшего одежду для выявления повреждений, угрожающих жизни.

После проведения первичного осмотра при необходимости приступайте к сердечно-легочной реанимации после восстановления проходимости дыхательных путей.

Признаки жизни и смерти человека

Признаками жизни являются:

при отсутствии видимых движений грудной клетки и живота наличие дыхания вообще, которое определяется при помощи улавливания струи выдыхаемого воздуха ухом, приложенным к губам пострадавшего;

при отсутствии пульсации крупных артерий - наличие сердцебиения, которое определяют рукой или ухом на грудной клетке в области левого соска;

наличие реакции зрачков на свет - если осветить глаз лучом света (например, фонариком), то наблюдается сужение зрачка – положительная реакция. При дневном свете эту реакцию можно проверить так: на 5-8 секунд закрыть глаз верхним веком, а затем быстро открыть его – при этом будет заметна реакция зрачка.

Однако реакция зрачков на свет не всегда служит абсолютным признаком. На ширину зрачка влияют некоторые лекарственные средства. У лиц, отравившихся наркотиками, фосфорорганическими веществами, и у умирающих в условиях пониженной температуры в период клинической смерти наблюдается сужение зрачков.

Признаками тяжелой травмы и критического состояния являются сонливость, апатичность пострадавшего, утрата сознания, а также резкая бледность, серый цвет кожных покровов, замедленная частота дыхания (менее 12 в минуту) или учащение его (более 24 в минуту), слабый пульс, резко замедленный или учащенный (менее 40 и более 120 ударов в минуту).

Оказание помощи бессмысленно при явных признаках биологической смерти: помутнение и высыхание роговицы, отсутствие реакции зрачка на свет, наличие симптома кошачий глаз(при сдавливании глаза зрачок деформируется и напоминает кошачий глаз), появление трупных пятен или трупного окоченения.

Реанимационные мероприятия

Если пострадавший находится в терминальном состоянии – мнимой смерти (остановилось сердце и прекратилось дыхание), нужно немедленно на месте происшествия приступить к оживлению. Период умирания называют терминальной фазой, или терминальным состоянием .

Терминальное состояние может быть следствием различных причин: шок, инфаркт миокарда, массивная кровопотеря, закупорка (обструкция) дыхательных путей, электротравма, утопление и т. д.

Терминальное состояние подразделяют на стадии:

предагональное состояние;

• клиническая смерть.

Сравнительные характеристики стадий терминального состояния

Все состояния, требующие проведения сердечно-легочной реанимации, объединяются понятием "клиническая смерть ". Клиническая смерть – состояние организма с неадекватной (отсутствующей) сердечной и дыхательной деятельностью, но еще сохраненной жизнеспособностью коры головного мозга. От быстроты начала реанимационных мероприятий, от правильного выполнения приемов СЛР в основном зависит успех в восстановлении полноценной жизнедеятельности организма. В такой ситуации полноценность человека как личности определяет сохранение жизнеспособности коры головного мозга. Чем раньше будут начаты адекватные реанимационные мероприятия, тем больше шансов на выживание головного мозга.

В условиях аноксии (отсутствия поступления кислорода к мозгу) кора способна выживать не более 5 минут. Именно это и считается временем клинической смерти. Смерть коры означает биологическую смерть человека как личности.

Длительность клинической смерти:

Нормотермия – 4-5 минут;

Хронические заболевания сердечно-легочной системы – 3-4 минуты;

Гипотермия – до 10 минут;

При оказании неотложной помощи используется алгоритм АВС – сокращение от английских слов:

Airway – проходимость дыхательных путей;

Breathing – дыхание;

Circulation – кровообращение.

Последовательность методов базисной сердечно-легочной реанимации (СЛР):

А – Восстановление проходимости дыхательных путей;

В – Обеспечение дыхания (ИВЛ);

С – Обеспечение кровообращение (закрытый массаж сердца).

Нарушение проходимости (обструкция) верхних дыхательных путей (А):

Язык – наиболее частая причина обструкции дыхательных путей пострадавшего в бессознательном состоянии;

Травма – нарушение анатомии, кровь, обломки зубов;

Инородное тело – самая частая причина закупорки (обструкции) дыхательных путей у детей;

Инфекция – пленки при дифтерии, гнойники.

Инородное тело в верхних дыхательных путях:

Обычно это монеты, кусочки пищи, мелкие предметы, зубные протезы и пр. Предмет, находящийся в полости рта, внезапно увлекается воздушной струей в гортань; это происходит во время глубокого вздоха при испуге, толчке, падении, смехе.

Признаки инородного тела в дыхательных путях:

Больной схватился руками за шею, не может говорить, внезапно посинел или упал;

Внезапное нарушение дыхания во время приема пищи или жидкости (дети нередко вдыхают отдельные части игрушек, кусочки пищи);

Попытка вентиляции легких позволяет выявить наличие инородного тела (препятствие прохождению воздуха в дыхательные пути);

Попадание острого инородного тела в слизистую оболочку гортани вызывает боль;

В месте проникновения инородного тела в слизистую оболочку гортани возникает отек, появляется кашель и ощущение удушья.

Проведение обследования полости рта пострадавшего:

Сохраняя лицо пострадавшего повернутым кверху, откройте рот, зажав язык вместе с нижней челюстью между большим пальцем и остальными пальцами руки, и оттяните нижнюю челюсть (выдвиженее языка и нижней челюсти).

Введите указательный палец другой руки вдоль внутренней поверхности щеки глубоко в гортань, к основанию языка (манипуляция пальцами). Зацепите пальцем предмет, постарайтесь вывести его в полость рта и затем удалить (Рис. 1) 2 .

Обеспечьте адекватное положение дыхательных путей и попытайтесь сделать искусственное дыхание.

При подозрении на травму позвоночника перемещайте пострадавшего, поддерживая его голову, шею и корпус в одной плоскости.

Рис. 1. Обследование полости рта пострадавшего.

Прием Хеймлиха

Если пострадавший подавился инородным телом, застрявшим в ротоглотке, следует выполнить поддиафрагмально-абдоминальные толчки (Рис. 2).

Проведение приема Хеймлиха:

Встаньте позади пострадавшего и обхватите его руками за талию;

Сожмите кисть одной руки в кулак, прижмите ее большим пальцем к животу пострадавшего на средней линии чуть выше пупочной ямки и значительно ниже конца мечевидного отростка;

Обхватите сжатую в кулак руку кистью другой руки и быстрым толчкообразным движением, направленным кверху, нажмите на живот пострадавшего;

Толчки следует выполнять раздельно и отчетливо до тех пор, пока инородное тело не будет удалено, или пока пострадавший не сможет дышать и говорить, или пока пострадавший не потеряет сознание и не упадет.

Рис. 2. Выполнение приема Хеймлиха у пострадавшего, который еще не потерял сознание, в положении сидя или стоя.

Если пострадавший лежит в бессознательном состоянии, примените следующий прием (Рис. 3):

Уложите пострадавшего на спину;

Сядьте верхом поперек бедер пострадавшего, упираясь коленями в пол, и наложите одну руку проксимальной частью ладонной поверхности на его живот вдоль средней линии, чуть выше пупочной ямки, достаточно далеко от конца мечевидного отростка;

Откройте дыхательные пути и попробуйте осуществить вентиляцию легких;

Если меры неэффективны, выполните абдоминальные толчки или толчкообразное нажатие на грудную клетку 6-10 раз;

Сделайте попытку искусственной вентиляции;

Повторяйте мероприятия в указанной последовательности, пока пострадавший не начнет самостоятельно дышать или пока не появится возможность хирургического вмешательства, или пока не будут доступны средства для искусственной вентиляции легких.

Рис. 3. Выполнение приема Хеймлиха в положении больного лежа.

У ребенка до года:

Положите ребенка на левое предплечье лицом вниз так, чтобы указательный палец находился во рту ребенка, а средний и большой пальцы на щеках ребенка;

Если тяжело, положите руку на колено;

Сделайте 5 похлопывающих движений по спине ребенка (Рис. 4).

Рис. 4. Удаление инородного тела из дыхательных путей младенцев.

Способы обеспечения проходимости дыхательных путей:

Существуют три основных способа обеспечения проходимости дыхательных путей:

Запрокидывание головы и поднятие подбородка;

Выдвижение нижней челюсти;

Установка воздуховодной трубки.

Запрокидывание головы и поднятие подбородка (Рис. 5):

Применяется, только если Вы полностью уверены в отсутствии повреждений шейного отдела позвоночника! Не применяйте данный способ, если не знаете, что случилось с пострадавшим!

Левую руку положите на лоб пострадавшего, и запрокиньте его голову назад;

Поместите указательный палец правой руки на подбородок пострадавшего под нижнюю челюсть и слегка поднимите нижнюю челюсть. Можно захватить подбородок дополнительно большим пальцем под нижней губой (Рис. 6);

Будете осторожны, не давите сильно на мягкие ткани подбородка, поскольку это может привести к нарушению проходимости дыхательных путей;

Если Вы видите инородное тело или рвотные массы – удалите;

Рис. 5. Восстановление проходимости дыхательных путей.

Выдвижение нижней челюсти:

Выдвижение нижней челюсти без запрокидывания головы самый безопасный метод, который следует применять при подозрении на повреднее шейного отдела позвоночника (Рис. 6).

Этот метод позволяет обеспечить проходимость дыхательных путей при неподвижной шее. Обхватите двумя руками с двух сторон углы нижней челюсти пострадавшего и потяните вперед и вверх. При подозрении на травму шейного отдела помощник иммобилизирует (фиксирует) шейный отдел шейным воротником или подручными средствами.

Рис. 6. Выдвижение нижней челюсти.

Установка воздуховодной трубки:

Для восстановления и поддержания проходимости дыхательных путей используют резиновые трубки - воздуховоды. После запрокидывания головы воздуховод вводят до корня языка в рот изгибом, обратному изгибу языка, а затем производят поворот на 180°. Для обеспечения герметичности во время введения воздуха круглый щиток на трубке плотно прижимают большим и указательным пальцами к губам пострадавшего или помещают его между губами и зубами пациента (зависит от конструкции воздуховода).

При восстановлении дыхания и при отсутствии подозрений на повреждение шейного отдела придайте больному безопасное восстановительное положение:

Одновременно поверните голову, плечи и туловище пострадавшего на бок;

Согните в колене оказавшуюся сверху ногу для устойчивого положения пострадавшего.

Сердечно-легочная реанимация (СЛР)

Проводится, если у пострадавшего отсутствуют дыхание и пульсация сонной артерии. Основная цель сердечно-легочной реанимации состоит в обеспечении проходимости дыхательных путей, восстановления дыхания и кровообращения до уточнения диагноза и последующего лечения.

Общие меры :

Личная безопасность.

Уложить пострадавшего на спину на твердую поверхность, например, на землю или на большую доску. Если пострадавший лежит на кровати, для обеспечения эффективности СЛР снизу необходимо подложить доску или переложить пострадавшего на пол. Больной должен находиться горизонтально на твердой поверхности для предупреждения смещения его тела под усилием рук спасателя; ноги пострадавшего желательно держать приподнятыми для улучшения притока крови к сердцу и увеличения сердечного выброса.

Обеспечение дыхания (В):

Искусственное дыхание является единственным методом реанимации при отсутствии дыхания у пострадавшего.

Если пострадавший не дышит, немедленно приступайте к проведению искусственной вентиляции легких. Метод «Изо рта в рот » – эффективный метод обеспечения дыхания как временной меры до применения специальных лечебных мероприятий.

Отделяющие проклады и воздуховоды

Для обеспечения Вашей безопасности и в гигиенических целях следует использовать маску, другие простейшие фильтрующие приспособления или проклады. В крайнем случае используйте салфетку или носовой платок. В качестве прокладов используют бинт, марлю, носовой платок, часть одежды и т.д., помещаемые на рот пострадавшего. Используют также проклады с отверстием в центре (стандартное оснащение автомобильной аптечки). В то же время проклады затрудняют проведение искусственного дыхания.

Для проведения искусственного дыхания (В) необходимо:

Уложить больного на спину, расстегнуть стесняющую грудную клетку одежду и обеспечить свободную проходимость дыхательных путей;

Если в полости рта или глотке имеется содержимое, его нужно быстро удалить пальцем, салфеткой, платком или при помощи любого отсоса;

Убедиться в отсутствии у пострадавшего съемных зубных протезов, при их наличии извлечь их изо рта;

Сделав вдох и, плотно прижав свой рот ко рту (носу) больного, вдуть в его легкие свой выдыхаемый воздух. При вдувании воздуха необходимо рукой, находящейся у лба пострадавшего, зажать его нос (рот). В легкие пострадавшего можно без большого труда вдувать не более одного литра воздуха за один раз;

Если пострадавший – ребенок до года, обхватите ртом рот и нос ребенка. Дышите объемом щек;

Если пострадавший – ребенок старше года, зажмите нос пострадавшего и проводите дыхание рот в рот;

Во время вдоха грудная клетка должна подниматься;

Между вдохами – пауза 2 секунды. Вдох обычный, не форсированный;

Выдох осуществляется пассивно, за счет эластических сил грудной клетки. Число дыханий должно быть не менее 12-14 в минуту;

Если одновременно проводится наружный массаж сердца, вдувание воздуха следует проводить в промежутках между надавливаниями на грудную клетку или же прервать массаж на это время (примерно на одну секунду).

Ни в коем случае нельзя начинать искусственное дыхание, не освободив дыхательные пути (рот и глотку) от инородных тел, слизи, пищевых масс!

Обеспечение кровообращения (С):

Основными симптомами остановки сердца, которые позволяют быстро поставить диагноз клинической смерти, являются:

потеря сознания;

отсутствие пульса, в том числе на сонных и бедренных артериях;

отсутствие сердечных тонов;

остановка дыхания;

бледность или синюшность кожи и слизистых оболочек;

расширение зрачков;

судороги, которые могут появляться в момент потери сознания и быть первым заметным окружающим симптомом остановки сердца.

Отсутствие пульса на сонной артерии – наиболее надежный признак диагностики остановки кровообращения, ему отдают предпочтение перед таким ненадежным признаком, как отсутствие тонов сердца. Наличие пульса на сонной артерии означает, что головной мозг снабжается кислородом. Необходимо отметить, что пульс на периферических артериях может отсутствовать, несмотря на то, что на сонных артериях он сохраняется. Пальпацию бедренной артерии применяют у больных находящихся в горизонтальном положении, в паховом сгибе.

Для того, чтобы найти сонную артерию:

Поместите средний и указательный пальцы на щитовидный хрящ пострадавшего (кадык);

Соскользните в сторону до мягкого углубления;

Проверьте наличие пульса (Рис. 7) 3 .

Рис. 7. Проверка пульса на крупных артериях.

Пульс есть, но нет самостоятельного дыхания:

Начинайте проводить искусственную вентиляцию легких;

Вызовите скорую помощь.

Пульс и самостоятельное дыхание отсутствует:

Начинайте проводить искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) и непрямой массаж сердца.

Вызовите скорую помощь.

Массаж сердца без проведения искусственной вентиляции неэффективен и реанимация бессмысленна (циркулирующая кровь не насыщается кислородом)! В случае отсутствия пульса или дыхательных движений эффект достигается комбинированным выполнением искусственной вентиляции и массажа грудной клетки.

Зона приложения рук спасателя: нижняя треть грудины, строго по ее средней линии. Одну ладонь кладут на другую, давление производит только запястье, руки выпрямлены в локтевых суставах. Поместите кисти обеих рук на границу нижней и средней части грудины, подальше от мечевидного отростка. Наложите основание ладони одной руки поверх другой руки, приподнимите пальцы рук, чтобы не касаться ребер.

Наклонитесь над пострадавшим, держа предплечья и плечи в строго вертикальном положении, чтобы «работала» масса вашего тела и мышцы спины. Компрессия грудной клетки производится за счет давления туловища, руки в локтевых суставах не сгибаются (Рис. 8).

Рис. 8. Правильное положение рук спасателя при проведении закрытого массажа сердца.

Продолжительность одной компрессии грудной клетки 0,5сек., интервал между отдельными компрессиями 0,5-1сек. Темп массажа примерно 60 в минуту.

В интервалах руки с грудины не снимают, пальцы остаются приподнятыми, руки полностью выпрямлены в локтевых суставах.

Надавливайте на грудину вертикально, опуская ее примерно на 3-5 см. Не допускайте колебательных движений корпуса пострадавшего и соблюдайте ритм массажа, обеспечивая равные интервалы сдавливания и расслабления грудной клетки.

У взрослых или детей среднего и старшего возраста выполняйте 70-90 надавливаний на грудину в минуту. У детей младшего возраста выполняйте не менее 100 нажатий в минуту. Наружный массаж сердца: при правильном выполнении обеспечивает до 1/3 нормального кровотока.

Следует помнить, что смещение рук на боковую поверхность грудной клетки или слишком высокое их расположение на грудине может привести к перелому ребер или грудины, а низкое расположение рук приводит к разрыву печени. Возникший при массаже сердца перелом ребер (встречается в 35-40% случаях реанимационных мероприятий) не является показанием к прекращению массажа сердца.

НЕДОПУСТИМО!

Терять время на выяснение обстоятельств случившегося;

Поддаваться панике;

Терять время на определение признаков дыхания с помощью зеркальца или ворсинок ваты.

Реанимационные мероприятия следует проводить до прибытия медицинской помощи, либо до появления явных признаков смерти!

Осложнения и ошибки при проведении ИВЛ и закрытого массажа сердца:

Регургитация – излияние в полость рта и попадание в дыхательные пути желудочного содержимого. Возникает при проведении резких и сильных вдохов, при попытке нагнетать воздух при ощущении сопротивления воздуху. Необходимо следить за контурами желудка. Вздутие подложечной области свидетельствует о поступлении воздуха в желудок. Для предупреждения регургитации необходимо повернуть голову и плечи пострадавшего в сторону и удалить воздух осторожным надавливанием на область желудка ладонью. Для прекращения поступления желудочного содержимого рекомендуется применить прием Селлика: сдавить просвет пищевода надавливанием большим пальцем на щитовидный хрящ;

Разрыв легкого – очень редкое осложнение. Чаще возникает у детей. Его можно предупредить постоянным контролем за экскурсией передней поверхности грудной клетки и соотношением объема вдыхаемого воздуха с объемом легких пострадавшего;

Недостаточное запрокидывание головы пострадавшего, в результате чего воздух поступает в желудок, а не в лёгкие;

Отсутствие герметизации между ртом спасателя и дыхательными путями пострадавшего, либо она не полная;

Преждевременное прекращение ИВЛ;

Проведение массажа сердца больному, который лежит на мягкой поверхности;

Неправильное расположение рук спасателя, что приводит к перелому ребер или неэффективному массажу.

Малая или чрезмерная сила нажатия на грудину;

Перерывы в массаже более 5 сек.;

Массаж сердца без ИВЛ.

Выполнение СЛР одним лицом:

Придерживая голову, потрясите пострадавшего за плечи и громко прокричите что-нибудь ему в ухо, чтобы установить отсутствие реакции на внешние раздражители. (Избегайте резких движений, учитывая вероятность повреждения позвоночника);

Откройте дыхательные пути приемом запрокидывания головы с поднятием подбородка. При подозрении на травму позвоночника выполняйте только выдвижение нижней челюсти;

Проверьте наличие движений грудной клетки пострадавшего, постарайтесь услышать шум или ощутить движение воздуха (прием «слышу-вижу-ощущаю»);

Если пострадавший не дышит, сделайте два полных искусственных вдоха и выдоха «рот-В-рот» или с помощью специальных приспособлений;

Проверяйте наличие пульсации сонной артерии в течение не менее 15 сек. на ближайшей к вам стороне;

Если пульсация отсутствует, выполните 15 надавливаний на грудину с частотой 70-90 раз в минуту;

Прервите массаж грудной клетки и проведите два полных вдоха и выдоха;

Продолжайте выполнение мероприятий в указанной последовательности до прибытия помощи;

Спустя одну минуту прервите СЛР и проверьте наличие пульса, а затем проверяйте пульс через каждые 2-3 минуты;

При возобновлении мер СЛР всегда вначале обеспечивайте пострадавшему два искусственных вдоха и выдоха.

Выполнение СЛР двумя лицами:

Первый спасатель, находящийся возле головы пострадавшего, проверяет наличие реакции на внешние раздражители, обеспечивает проходимость дыхательных путей, проверяет наличие самостоятельного дыхания и пульса на сонной артерии;

Если отсутствуют реакция на внешние раздражители и пульс, то он делает два полных вдоха;

Второй спасатель при отсутствии пульса на руке по распоряжению первого начинает массаж грудной клетки, громко считая вслух: «Один, и два, и три, и четыре, и пять», затем делает паузу, позволяя другому спасателю выполнить два полных искусственных вдоха и выдоха;

После этого он возобновляет массаж грудной клетки, останавливаясь после каждого пятого надавливания для обеспечения пострадавшему вдохов и выдохов.

СЛР у детей:

У детей 1-8 лет массаж грудной клетки выполняют основанием ладони одной руки.

Грудина должна опускаться не более чем на 2-3 см.

Ритм массажа составляет 80-100 надавливаний в минуту.

Соотношение массажа и искусственной вентиляции остается 5:1.

У детей в возрасте менее 1 года массаж выполняют кончиками указательного и среднего пальцев со скоростью не менее 100 надавливаний в минуту, при этом грудина опускается на 1,5-2,5 см. Надавливают на среднюю часть грудины, на ширину одного пальца ниже сосков. Наличие пульса проверяют по пульсации артерии на плече (Рис. 9).

Рис. 9. Методика проведения закрытого массажа сердца у детей.

В приведенной ниже таблице указаны способы закрытого массажа сердца и точки нажатия в зависимости от возраста пострадавшего*.

*Первый спасатель во время массажа сердца проверяет пульс на сонной артерии.

Признаки эффективности массажа сердца и ИВЛ:

• Возобновление пульсации сонной артерии (также проверяйте наличие пульсации во время массажа)

  Наличие реакции зрачков на свет.

  Улучшение цвета кожи.

  Попытки самопроизвольных дыхательных движений.

  Самопроизвольные движения конечностей.

  Восстановление сознания.

После 4-5 циклов проверить проходимость дыхательных путей, дыхание и пульс!!!

Когда прекращают сердечно-легочную реанимацию?

Если специально обученный человек готов Вас заменить;

Если прибыла бригада скорой медицинской помощи;

Если место стало небезопасным для Вас;

Если Вы устали и не можете продолжать;

Если от начала реанимационных мероприятий прошло более 30 минут.

Алгоритм проведения сердечно-легочной реанимации

(Для отработки на практических занятиях)

Проведение сердечно – легочной реанимации в пригодной для дыхания атмосфере одним спасателем:

По команде: "Приступить к оказанию помощи ":

спасатель становится на колени слева у головы пострадавшего;

проводит осмотр полости рта, при необходимости очищает ее салфетками или отрезком бинта на пальце, повернув при этом голову в сторону;

выдвигает нижнюю челюсть пострадавшего, поднимая подбородок либо двумя руками, захватывая подбородок у его основания; зубы нижней челюсти должны при этом расположится впереди линии зубов верхней челюсти;

запрокидывает голову назад, положив левую руку под шею, а правую на лоб, делает вдох, зажимает нос пострадавшего большим и указательным пальцами руки, лежащей на лбу, плотно обхватывает губами область раскрытого рта пострадавшего и выдыхает в него с некоторым усилием воздух;

необходимо следить за расширением при этом грудной клетки. После приподнимания грудной клетки прекратить нагнетание воздуха, отвести лицо в сторону, сделать вдох, после чего повторить выдох, плотно прижав свой рот к губам пострадавшего;

сделать таким образом 3-5 раздуваний легких, контролируя появление самостоятельной сердечной деятельности по пульсу на сонных артериях;

В случае, если самостоятельной сердечной деятельности нет, приступить к закрытому массажу сердца; для этого спасатель укладывает ладонь с приподнятыми пальцами на грудину так, чтобы максимальное давление приходилось на два поперечных пальца выше мечевидного отростка, вторую ладонь положить на тыльную поверхность первой, руки в локтях не должны быть согнуты;

выполняется 10-12 толчкообразных движений с интервалом в одну сек. И в дальнейшем на каждые два вдоха, осуществляемых спасателем, следует проводить 10-12 толчкообразных движений закрытого массажа сердца. Таким образом, обеспечивается соотношение ИВЛ и массажа сердца 2:10-12, т. е. поочередно производятся то искусственное дыхание, то массаж;

каждые две минуты СЛР прерывается для контроля пульса у пострадавшего, а при его появлении продолжают ИВЛ до восстановления самостоятельного дыхания.

Проведение сердечно-лёгочной реанимации без применения аппаратов искусственной вентиляции лёгких в пригодной для дыхания атмосфере двумя спасателями:

Исходное положение: пострадавший в состоянии клинической смерти лежит на полу.

По команде "Приступить к оказанию помощи ":

лидеру стать на колени сбоку у головы пострадавшего;

осмотреть полость рта, при необходимости очистить ее салфетками или отрезком бинта на пальце, повернув при этом голову в сторону;

немедленно выдвинуть нижнюю челюсть пострадавшего, поднимая подбородок либо двумя руками, захватывая подбородок у его основания; зубы нижней челюсти должны при этом расположится впереди линии зубов верхней челюсти;

запрокинуть его голову назад, положив одну руку под шею, а другую на лоб; сделать вдох, предварительно зажать нос пострадавшего большим и указательным пальцами руки, лежащей на лбу; плотно обхватать губами область раскрытого рта пострадавшего и выдохнуть в него с некоторым усилием воздух;

наблюдать за расширением грудной клетки. После того, как грудная клетка приподнялась, прекратить нагнетание воздуха, отвести лицо в сторону, сделать вдох, продолжая удерживать голову оживляемого в запрокинутом положении;

сделать подряд 3-5 раздуваний легких и, если естественное кровообращение не восстановилось (по пульсу на сонных артериях), продолжать введение воздуха с интервалом в 5 сек.;

встать на колени вплотную к пострадавшему, убедиться в отсутствии переломов ребер в области сердца;

уложить ладонь с приподнятыми пальцами на грудину так чтобы максимальное давление приходилось на два поперечных пальца выше мечевидного отростка, вторую ладонь расположить на тыльной поверхности первой; руки в локтях не сгибать;

во время акта выдоха у пострадавшего производить 5 толчкообразных надавливаний грудной клетки в вертикальном направлении, глубина вдавливания 4-5см. ритм повторных надавливаний - 1 сек, после каждого толчка давление прекращать, но руки с грудины не снимать. Для массажа использовать не только силу рук, но и тяжесть тела, чтобы в момент надавливания отчетливо определялась пульсовая волна на сонной артерии;

во время акта вдоха у пострадавшего надавливание не производить, но руки с грудины не снимать и пальцы оставлять приподнятыми;

обеспечить соотношение ИВЛ и массажа сердце 1: 5, т.е. после каждого раздувания легких производить 5 надавливаний грудной клетки;

спасателю № 1 контролировать пульс на сонной артерии;

спасателю № 2, расстегнуть у пострадавшего одежду, при необходимости обнажить грудную клетку, убедиться в отсутствии переломов нижних конечностей и приподнять их;

прерывать каждые 2 мин СЛР на несколько секунд для исследования пульса. При появлении естественного пульса продолжить ИВЛ до момента восстановления самостоятельного дыхания.