Оценка гемодинамики и дыхания. Определения основных показателей гемодинамики и дыхания больного. Нарушения сер­дечного ритма

Нормализация гемодинамики и перфузии - одна из основных составляющих целенаправленной интенсивной терапии критических состояний, которая обеспечивает улучшение исходов заболеваний и травм. Основой для выбора адекватных методов восстановления и поддержания надлежащей перфузии тканей является мониторинг гемодинамики, волемии, кровопотери, гемокоагуляции и метаболизма.

Ценность мониторинга заключается в использовании полученных данных для определения целей терапевтического воздействия. Эта концепция носит название целенаправленной терапии (Goal Direct Therapy) и заключается в воздействии на физиологические мишени с целью улучшения сердечного выброса, доставки кислорода, поддержания адекватной перфузии тканей и потребления кислорода.

Способы мониторинга непрерывно эволюционируют от полностью инвазивных к малоинвазивным и полностью неинвазивным технологиям. Однако, по словам М. Pinsky, «не существует устройства для мониторинга, какие бы сложные задачи оно не решало, которое само по себе улучшало бы исход у пациентов, независимо от проводимой терапии».

Существует множество клинических показаний для оптимизации кровообращения, конечной целью которой является оптимизация баланса между доставкой (DO2) и потреблением кислорода (VO2).

Эти показания могут быть обусловлены состоянием пациента и причиной недостаточности кровообращения:

• тяжелое заболевание или повреждение сердечно-сосудистой и дыхательной систем с выраженными функциональными нарушениями;
• возрастные функциональные нарушения одной и более систем органов;
• острая массивная кровопотеря травматического и хирургического генеза (> 2,5 л);
• тяжелый сепсис;
• шок или тяжелая гиповолемия любого генеза;
• дыхательная недостаточность (PaO2 < 60 мм рт.ст., SaO2 < 90 % у пациента на спонтанном дыхании или PaO2/FiO2 < 300 мм рт.ст. у пациента на искусственной вентиляции легких (ИВЛ));
• острая энтеропатия (абдоминальный компартмент-синдром, панкреатит, перфорация внутренних органов, желудочно-кишечное кровотечение);
• острая почечная недостаточность (мочевина > 20 ммоль/л, креатинин > 200 мкмоль/л).

Кроме того, существуют показания, связанные с хирургическим вмешательством:

• обширные некардиохирургические вмешательства (пульмонэктомия, резекции печени, кишечника, сложные травматологические и ортопедические вмешательства);
• обширные (комбинированные) вмешательства на сердце и сосудах (аневризма аорты, комбинированное протезирование клапанов сердца, аортокоронарное шунтирование и каротидная эндартерэктомия);
• продолжительные хирургические вмешательства, длящиеся более 2 часов (например, в нейрохирургии, гастроинтестинальной хирургии);
• срочные полостные хирургические вмешательства.

На этапе начальной реанимации, кроме базовых гемодинамических параметров, часто может быть необходим инвазивный мониторинг (артериальный и центральный венозный катетер, термодилюционные измерения). Многие тесты функционального мониторинга, оценка ответа на проводимую инфузию требуют особых условий (ИВЛ, миорелаксации).

Стабилизация состояния пациента ведет к обоснованному уменьшению необходимого мониторинга. Оптимальное значение гемодинамических параметров может варьировать от пациента к пациенту, от состояния к состоянию. Нормальные значения могут рассчитываться на идеальную массу тела, зависят от пола, возраста и сопутствующих заболеваний.

Согласно современному определению, шок понимают, как жизнеугрожающую генерализованную форму острой недостаточности кровообращения, связанную с неадекватным потреблением кислорода. Как результат, развиваются клеточная дизоксия и повышение уровня лактата в крови. Считают, что в основе шока могут лежать проблемы, связанные с синдромом малого сердечного выброса (гиповолемическая, кардиогенная, обструктивная) или с гиперкинетическим состоянием (перераспределительная), также может наблюдаться сочетание этих причин.

С 2014 г. действует консенсус Европейского общества интенсивной терапии, посвященный циркуляторному шоку, который является наиболее распространенным видом, и его гемодинамическому мониторингу. Цель консенсуса - унифицировать диагностику, интенсивную терапию и мониторинг шока. Остановимся на ряде его положений.

• Рекомендуют частое измерение частоты сердечных сокращений (ЧСС), артериального давления (АД), температуры тела и признаков гипоперфузии у пациентов с историей и клиническими проявлениями шока.
• Признак шока - артериальная гипотензия (систолическое АД (САД) < 90 мм рт.ст., или среднее САД < 65 мм рт.ст., или уменьшение > 40 мм рт.ст. от исходного уровня).
• Рекомендуют серийные измерения лактата в крови во всех случаях, когда шок подозреваем. Лактат при шоке, как правило, > 2 ммоль/л.
• У пациентов с наличием центрального венозного катетера показано измерение центрального венозного насыщения кислородом (ScvО2) и веноартериальной разницы СО2, чтобы помочь оценить адекватность сердечного выброса.
• Эхокардиографию (ЭхоКГ) считают предпочтительным методом первоначальной оценки типа шока в отличие от более инвазивных технологий.
• У наиболее сложных пациентов, чтобы определить тип шока, показана катетеризация легочной артерии или транспульмональная термодилюция.
• Рекомендуют индивидуальный выбор целевого АД при реанимации.
• Рекомендуют начальное АД >65 мм рт.ст.
• Допустима гипотония у пациентов с неконтролируемым кровотечением без тяжелой травмы головы.
• Показан более высокий уровень АДср у септических пациентов с гипертонией.
• Рекомендуют катетеризацию артерии при отсутствии реакции на стартовую инфузионную терапию и/или необходимости назначения вазопрессоров.
• Инотропные агенты должны быть добавлены, когда измененная функция сердца сопровождается низким или недостаточным сердечным выбросом (СВ) и признаки тканевой гипоперфузии сохраняются после достигнутой оптимизации преднагрузки.
• Не рекомендуют рутинное измерение СВ у пациентов с шоком, ответивших на стартовую инфузионную терапию.
• Измерение СВ и ударного объема показано для оценки реакции на жидкости или инотропы у пациентов, которые не реагируют на стартовую инфузионную терапию.
• При инфузионной терапии следует руководствоваться более одной гемодинамической переменной.
• Рекомендуют использовать динамические, а не статические переменные, чтобы предсказать отклик на инфузию.
• У больных с тяжелым шоком, особенно в случае сопутствующего респираторного дистресс- синдрома, рекомендуют использовать транспульмональную термодилюцию или катетеризацию легочной артерии.

Методы мониторинга

Наиболее широко используемые методы мониторинга включают:

• неинвазивное измерение АД - при стабильной гемодинамике, предпочтительнее использовать среднее АД, определяющее перфузию органов;

• инвазивное измерение АД - при гипотензии, быстром изменении клинической ситуации у больных, находящихся в критическом состоянии (шок, острый респираторный дистресс-синдром, сердечно-легочная реанимация и др.), применении вазоактивных препаратов (инотропы, вазопрессоры, вазодилататоры и др.), высокотравматичных вмешательствах;

• электрокардиография (ЭКГ) (отведения II, V5, анализ ST) - обеспечивает важной информацией о ЧСС, ритме, проводимости, ишемии миокарда и эффектах назначаемых препаратов;

• пульсоксиметрия (SpО2) - дает возможность оценить адекватность оксигенирующей функции легких, доставки кислорода к тканям и ряда других важных физиологических процессов, обеспечивает своевременное назначение оксигенотерапии, ИВЛ и прочих лечебных мероприятий;

• плетизмография - постоянное измерение ЧСС и формы пульсовой волны, отражающей наполнение капилляров и состояние микроциркуляторного русла (перфузионный индекс, индекс вариабельности плетизмограммы);

• измерение сатурации кислородом смешанной венозной крови и крови из центральной вены позволяет детально оценить транспорт кислорода и его потребление тканями, целенаправленно назначить инотропную и инфузионную терапию. SvO2 (смешанная венозная сатурация) - насыщение гемоглобина венозной крови кислородом в легочной артерии, за правым сердцем.

Повышение SvO2 (> 75 %) - признак низкого потребления кислорода (VO2) при гипотермии, общей анестезии, миорелаксации и низкой экстракции O2 при отравлении угарным газом, высоком сердечном выбросе (сепсис, ожоговый шок, шунт слева направо, артерио-венозная фистула).

Снижение SvO2 (< 60 %) - признак снижения СВ при остром инфаркте миокарда, острой и хронической сердечной недостаточности, гиповолемии; при сочетании со снижением уровня Hb - признак кровотечения; при снижении SрO2 - признак гипоксии, острой дыхательной недостаточности; повышения потребления O2 при лихорадке, стрессе, тиреотоксикозе, дрожи.

ScvO2 (центральная венозная сатурация) - насыщение гемоглобина венозной крови кислородом в верхней полой вене непосредственно перед правым сердцем. При стабильных показателях SрO2, потребления кислорода (VO2) и Hb - SvO2 отражает сердечный выброс.

У здоровых людей венозная сатурация варьирует в пределах 70–80 %, при хронической сердечной недостаточности может быть более низкое значение (до 65 %) без признаков тканевой гипоксии. Летальность экстренно госпитализированных в отделение интенсивной терапии (ОИТ) пациентов в 1,7 раза выше при ScvO2 < 60 %. Показатели SvO2 и ScvO2 могут служить одним из критериев нарушения кислородного баланса и быть ориентиром при подборе методов терапии (поддержание SvO2 > 65 % и ScvO2 > 70 %);

• температура тела - особенно важна у больных в состоянии шока и при длительных хирургических и анестезиологических процедурах, влияющих на состояние терморегуляции;

• мониторинг центрального венозного давления (ЦВД) - показан при гиповолемии, шоке, сердечной недостаточности.

Повышение ЦВД характерно для правожелудочковой недостаточности, пороков сердца, гиперволемии, тромбоэмболии легочной артерии, легочной гипертензии, тампонады сердца, увеличения внутригрудного давления (ИВЛ, гемо- и пневмоторакс, хроническая обструктивная болезнь легких), повышения внутрибрюшного давления (беременность, асцит и др.), повышения сосудистого тонуса (увеличение симпатической стимуляции, вазопрессоры).

Снижение ЦВД возникает при гиповолемии (кровотечение, полиурия и др.), системной вазодилатации (септический шок, передозировка вазодилататоров, дисфункция симпатической нервной системы, региональная анестезия).

ЦВД не должно использоваться для клинических решений относительно волемического баланса. ЦВД < 5 мм рт.ст. обладает способностью предсказывать восприимчивость к объемной нагрузке лишь в 47 % случаев. Тем не менее показатель ЦВД включен во многие протоколы инфузионной терапии.

Золотым стандартом оценки параметров центральной гемодинамики и отклика на инфузию считают мониторинг сердечного выброса. Существует ряд способов измерения сердечного выброса, которые различаются степенью инвазивности и непрерывным или прерывистым методом исследования.

Методы на основе термодилюции позволяют осуществлять измерение СВ, ЦВД, давления в правых отделах сердца, легочной артерии, давления заклинивания, системного сосудистого сопротивления и сопротивления легочных сосудов. На сегодняшний день, исходя из соотношения «польза - риск», широкое применение данных методов не рекомендуют.

Анализ пульсовой волны - PICCO, Pulsio Rex, LIDCO, Edwards Lifesciences (Vigileo), в том числе с предшествующей калибровкой на основе дилюции лития (LIDCO), термодилюции (PICCO). Все эти методы подвержены погрешности в связи с физиологическими особенностями сердечно-сосудистой (аритмия, инотропная функция сердца, ЧСС) и респираторной систем (дыхательный объем, положительное давление в конце выдоха, растяжимость легких и грудной клетки).

Трансторакальная и чреспищеводная ЭхоКГ - оценка конечно-диастолического и конечно-систолического объема, фракции выброса, диагностика зон дис- и акинезии, тампонады сердца, клапанной патологии (наличие регургитации, градиента давлений, вегетаций и др.).

Ультразвуковая допплерография : технологии Deltex и HemoSonic - непрерывная оценка сердечного выброса за счет измерения линейной скорости кровотока в аорте.

Преимущества допплерографических методик: неинвазивность и относительная простота, получение большого количества информации о функции сердечно-сосудистой системы в режиме реального времени. Недостатки: результаты приблизительные и зависят от положения датчика в пищеводе, может возникать дисфагия, использование метода требует общей анестезии. При нестабильной гемодинамике увеличивается погрешность измерений.

Измерение СВ с помощью анализа содержания СО2 в конце выдоха (технология NICO). Преимущества: неинвазивность. Недостатки: точность ниже, чем у инвазивных методик, зависимость от показателей вентиляции и газообмена.

Измерение гемодинамики с помощью биоимпеданса грудной клетки . Метод чувствителен к электрической интерференции, движениям больного, в значительной мере зависит от правильности наложения электродов. Точность биоимпедансных методов сомнительна при целом ряде критических состояний (отек легких, плеврит, объемная перегрузка, ИВЛ, аритмии, патология клапанов и др.).

Индекс вариабельности плетизмограммы - PVI (индекс волемии) - вариации перфузионного индекса в ходе дыхательного цикла (технология Masimo Rainbow Pulse CO-Oximetry). Недавно проведенный метаанализ показал, что PVI имел приемлемую надежность в предсказании ответа на инфузию жидкости у вентилируемых пациентов. Тем не менее изменения вазомоторного тонуса, назначение вазопрессоров, переохлаждение оказывают непосредственное влияние на плетизмографический сигнал и являются потенциальными ограничениями метода.

Технология неинвазивного и непрерывного измерения сердечного выброса - esCCO (Nihon Kohden, Япония) позволяет получить информацию о динамике кровообращения пациента. Метод основан на анализе основных параметров состояния сердечно-сосудистой системы - ЭКГ, неинвазивное АД, плетизмограммы и SpО2. При анализе ЭКГ и плетизмограммы определяют время передачи пульсовой волны (PWTT), которое имеет стойкую обратную корреляцию с ударным объемом.

В настоящее время продолжается изучение возможностей применения esCCO при различных критических состояниях. Недавние исследования по сравнению СВ, измеряемого методом esCCO и термодилюцией, показали хорошую корреляцию между этими двумя методами, с небольшим отклонением (от 0,04 до 0,13 л/мин). При сравнении esCCO с трансторакальной эхокардиографией показали хорошую корреляцию у пациентов в кардиологии с пределами колебаний от -0,60 до 0,68 л/мин, а также у пациентов ОПТ с отклонением -1,6 л/мин.

Из представленных технологий оценки сердечного выброса мы в последнее время получили возможность использования esCCO. Для оценки восприимчивости к инфузионной терапии и коррекции волемической и вазопрессорной поддержки использовали данную технологию у пациентов с циркуляторным шоком (п = 15).

Если инфузионные болюсы в объеме 250-500 мл вызывали достоверное повышение сердечного выброса (норма 4-6 л/мин) и ударного объема (норма 60-100 мл), пациента считали восприимчивым к волемической терапии и продолжали восполнение объема циркулирующего русла. При отсутствии положительной гемодинамической реакции рассматривали необходимость применения вазопрессорных и инотропных препаратов.

Главным результатом нашего исследования является то, что esCCO позволяла обнаружить быстрые изменения сердечного выброса у взрослых пациентов в ранней фазе циркуляторного шока. Согласно данным литературы и собственных наблюдений, данная технология позволяет оценить сердечную недостаточность как компонент недостаточности кровообращения и провести ее целенаправленную коррекцию путем оптимизации преднагрузки, постнагрузки и инотропной функции сердца.

Таким образом, методика esCCO, по-видимому, соответствует большинству из требований, предъявляемых к адекватному гемодинамическому мониторингу, хотя недостаток современных исследований не позволяет делать какие-либо окончательные выводы.

Считаем, что результаты нашего исследования позволяют высказать аргументы в поддержку использования esCCO:

• esCCO является простым и неинвазивным методом для оценки гемодинамического статуса;
• обучение врачей в ОПТ использованию и интерпретации esCCO не представляет больших сложностей;
• метод предоставляет возможность ускорить оптимизацию гемодинамического статуса пациента.

Ограничениями метода являются зависимость от возможности получить надежный плетизмографический сигнал, что может быть затруднено у пациентов с низкими показателями гемодинамики и холодными конечностями, а также с нерегулярным сердечным ритмом.

Для оценки восприимчивости к инфузии наиболее простым прикроватным методом считают тест с пассивным поднятием ног на 30-45° для оценки реакции сердечного выброса и АД. Режим вентиляции, тип вводимой жидкости, исходное положение и метод измерения не влияют на диагностическую эффективность пассивного поднятия ног. Его считают лучшим предсказателем ответа на инфузию жидкости для гипотензивных пациентов, не нуждающихся в вазопрессорной терапии.

Для более тяжелых больных, которым проводится ИВЛ и вазопрессорная поддержка, лучшим выбором считают эхокардиографическую оценку функции сердца. Для пациентов в сознании, на спонтанном дыхании и с вазопрессорной поддержкой также рекомендуют тест с пассивным поднятием ног для оценки динамики изменения сердечного выброса.

Таким образом, при проведении интенсивной терапии, направленной на коррекцию сердечного выброса, необходимо оценивать, насколько эффективен гемодинамический и метаболический эффект этих изменений. Для этого необходимы учет и оценка ментального статуса, микроциркуляции (лактат, ScvO2, Da-vO2, PCO2, PiCO2, оценка сублингвальной области), диуреза, внутрибрюшного давления.

Роль оценки микроциркуляции неуклонно возрастает, так как м икроциркуляторная дисфункция неизбежно ведет к тканевой дизоксии, несмотря на нормальную или повышенную доставку кислорода. Продолжается внедрение методик оценки микроциркуляци в протоколы целенаправленной терапии (прижизненная микроскопия микрососудистого русла, лазерная допплерометрия капиллярного кровотока, инфракрасная спектроскопия для оценки тканевой оксигенации).

Целевыми параметрами при противошоковой терапии в настоящее время считают:

• систолическое АД > 80 и > 120 мм рт.ст. при повреждении центральной нервной системы;
• среднее АД > 65 мм рт.ст.;
• сердечный индекс более 3 л/мин/м2,
• ScvO2 более 75 %,
• SvO2 более 65–70 %,
• ЦВД 6–8 мм рт.ст.,
• снижение лактата.

Необходим комплексный подход к мониторингу гемодинамики при интенсивной терапии критических состояний с оценкой САД, ЦВД и ScvO2. Обязательна оценка чувствительности к инфузионной терапии (тест с подъемом ног, динамические параметры); оценка сердечного выброса вместе с тканевым потреблением кислорода (S(c)vO2 , Da-vO2); оценка отека тканей в поздней фазе - индекс внесосудистой воды легких; достоверная оценка преднагрузки (ЭхоКГ, ультразвуковое исследование, волюметрический мониторинг).

Йовенко И.А., Кобеляцкий Ю.Ю., Царев А.В., Кузьмова Е.А., Машин А.М.

Хартмут Геринг (Hartmut Gehring), Торстен Майер (Torsten Meier)

3.1. Основные положения

В основе наблюдения за пациентом до, во время и после проведения анестезиологических мероприятий лежит клиническая оценка, учитывающая состояние сознания, неврологические функции, стабильность кровообращения, функции внешнего дыхания (ФВД) и газообмен, мышечный тонус, диурез и температуру тела.

Стандартный (минимальный) мониторинг включает ЭКГ, непрямое измерение АД, пульсоксиметрию (капнометрию).

В зависимости от состояния пациента и характера операции, помимо стандартных, назначают дополнительные инвазивные и неинвазивные методы исследования.

Основные принципы назначения исследований - выбор наиболее подходящих методов, исключение артефактов и настройка аппарату- ры с установкой индивидуальных значений, при изменении которых включается сигнал тревоги.

3.1.1. Современные методы клинического наблюдения Стандартные

Неинвазивные: пульсоксиметрия, ЭКГ, измерение АД, капнография, термометрия.

Инвазивные: исследование артерий, ЦВК.

Эндолюминальные: катетеризация мочевого пузыря, введение желудочного зонда.

Мышечный тонус: релаксометрия, акселерометрия. Исследования функций дыхания

Неинвазивные: аускультация; измерение концентрации кислорода во вдыхаемой смеси, потока воздуха, ДО и давления; определение концентрации газов в дыхательной смеси (газы для ингаляционного наркоза, N 2 O, CO 2 , О 2), комплайнс (податливость лёгких и грудной клетки), «resistance» (сопротивление внешнему дыханию), диаграмма «поток-(давление)-объём».

Инвазивные: анализ газового состава крови (дискретно, непрерывно).

Эндолюминальные: чреспищеводная аускультация. Исследования кровообращения

Неинвазивные: допплерография, исследование МОС c CO 2 в качестве индикатора (NICO).

Инвазивные: PICCO, катетеризация лёгочной артерии.

Эндолюминальные: трансэзофагеальная эхокардиография

(ЭхоКГ).

Исследования центральной нервной системы

Неинвазивные: электроэнцефалография (ЭЭГ), исследование биспектрального индекса, спектральной критической частоты, исследование вызванными потенциалами, транскраниальная допплерография, церебральная спектроскопия.

Инвазивные: введение зонда для измерения ВЧД, спинальный катетер.

Исследования ЖКТ: эндоскопия, тонометрия.

3.1.2. Анестезиологическое оборудование

Таблица 3-1. Оборудование, предназначенное для наблюдения за пациентом, и аппарат для ИВЛ и наркоза (по Baum/Schmucker)

EN 740 - Европейская директива о применении медицинских аппаратов. АА - включая сигнал об апноэ (15 или 30 с).

В - основные материалы: е - существенные, v - имеющиеся в распоряжении.

Хартмут Геринг (Hartmut Gehring)

3.2. Электрокардиография

Определение электрической активности сердца посредством фиксации изменения электрических потенциалов на коже. Из полученных данных делают выводы о ЧСС, локализации водителя ритма, процессах распространения возбуждения и реполяризации.

3.2.1. Отведения

Стандартной считают регистрацию трёх отведений, расположенных в соответствии с треугольником Эйнтховена (рис. 3-1) .

Отведение II: стандартная установка на ЭКГ-мониторе; отведение проходит по диагонали через левые отделы сердца и предоставляет собой важную информацию о распространении возбуждения, которая может быть оптимизирована по отведению V 5 .

Таблица 3-2. Возможные отведения ЭКГ

Рис. 3-1. Положение электродов при ЭКГ .

3.2.2. Факторы, препятствующие нормальной регистрации электрокардиограммы

Технические

Старые или сухие электроды, что приводит к снижению их электропроводности - Контрмеры: замена электродов.

Электрод наложен в проекции кости - Контрмеры: наложить электрод заново.

Подвижный ЭКГ-кабель - Контрмеры: зафиксировать.

Плохой контакт кабеля с аппаратом - Контрмеры: заменить кабель.

Переменное напряжение тока 50 Гц в электросети - Контрмеры: активировать 50 Гц фильтр в аппарате для ЭКГ или заземлить прибор (зелёный/жёлтый кабель).

Монополярная диатермия - Контрмеры: нейтральный электрод оптимально расположить на бедре, на удалении от ЭКГдатчиков и кабелей.

Связанные с пациентом

Мышечная дрожь - Контрмеры: ввести петидин^ из расчёта 0,5 мг/кг внутривенно, согреть пациента (укрыть его, дать грелку и т.п.).

Изменение электрического сопротивления при экскурсиях грудной клетки позволяет определить ЧДД.

3.2.3. Диагностика Определяемые параметры

ЧСС: брадикардия (<40 в минуту, <85% исходной частоты), тахикардия (зависит от возраста, >115% исходной величины) .

Ритм сердца: синусовый ритм, аритмия, желудочковые и наджелу- дочковые экстрасистолии, блокады (см. 9.1.5).

Водитель ритма: синусовый узел, АВ-узел, эктопический водитель ритма (см. 9.1.5).

Проводимость: блокада правой и левой ножек пучка Гиса, АВ-блокада I-III степени (см. 9.1.5).

Нарушение реполяризации: ишемия миокарда, электролитные нарушения (гиперкалиемия, гипермагниемия).

Нарушения кровообращения: асистолия, мерцание и трепетание камер сердца, нарушение электромеханического сопряжения (можно распознать только по недостаточному выбросу левого желудочка на кривой АД) - необходимость непрямого массажа сердца.

Исправность кардиостимулятора: возникновение пиков (генерация импульса) с последующим распространением возбуждения (ответ на импульс) позволяет оценить работу кардиостимулятора. Сигнал тревоги

Современные ЭКГ-мониторы предоставляют возможность автоматического анализа (с функцией сигнала тревоги и без неё) следующих дополнительных параметров.

Анализ сегмента ST: изменения в сегменте ST непрерывно сравнивают- ся с заложенными в память параметрами эталонного комплекса QRS.

Подъём >0,1 мВ в грудных отведениях: расценивают как прямой признак ишемии миокарда, преимущественно передней стенки (левая коронарная артерия).

Депрессия <0,1 мВ в грудных отведениях - непрямой признак ишемии (интрамуральная ишемия, ишемия задней стенки миокарда).

Отображение направления изменений очень ценно для оценки динамики состояния.

Сохранение данных в память или возможность их распечатать позволяет дополнить документацию.

Точка индикации - 60-80 мс за точкой J (точка перегиба ST-линии, за ноль принята изоэлектрическая линия в интервале P-Q).

Выявление аритмий: функция сигнала тревоги при асистолии или мерцании камер сердца заложена во всех мониторах. Существуют также мониторы с дополнительными возможностями, такими, как распознавание фаз тахи- и брадикардии, а также комплексов наджелудочковых и желудочковых экстрасистолий.

Распознавание кардиостимулятора: импульс кардиостимулятора приводит к ошибкам при анализе ЧСС, но его можно распознать и игнорировать при анализе.

Измерение электрического сопротивления: измеряется между ЭКГэлектродами и позволяет регистрировать дыхательные движения грудной клетки. Преимущество при мониторном наблюдении за ФВД - отображение ЧДД с возможностью настроить сигнал тревоги.

Хартмут Геринг (Hartmut Gehring)

3.3. Измерение артериального давления

3.3.1. Показания

Мониторинг и документирование достаточного кровообращения при анестезиологических мероприятиях любого рода.

Достижение и поддержание перфузионного давления, необходимого данному пациенту и адаптированного к потребностям его органов.

Применение сосудистых и сердечных лекарственных препаратов.

Контроль и коррекция изменений ОЦК.

Артериальная гипертензия.

Сердечная недостаточность.

3.3.2. Неинвазивные методы измерения артериального давления Внимание!

Нельзя накладывать манжету тонометра на руку с артериовенозной фистулой.

Измерение артериального давления по Рива-Роччи

Суть метода: надувную манжету накладывают на плечо или бедро. Систолическое и диастолическое АД определяют по возникновению и исчезновению тонов Короткова (обусловлены турбулентностью кровотока, связанной с увеличением его скорости). Аускультацию проводят дистальнее манжеты (обязательно над артерией) (рис. 3-2) .

Оценка

Систолическое АД:

- у взрослых пальпаторно определяется ниже, чем аускультативно;

- у детей (младше 16 лет) коррелирует с ОЦК.

Диастолическое АД:

- у взрослых тоны исчезают (V фаза);

- у детей, беременных и пациентов с гипердинамическим типом кровообращения тоны ослабевают без чёткого отграничения диастолического АД (нет V фазы);

- у пациентов с гипертензией выявляют «аускультативное окно» (не выслушиваются тоны в III фазе).

Недостатки

Невозможно измерить среднее АД, диастолическое АД трудно оценить.

Большая затрата времени: систолическое и диастолическое АД измеряют не одновременно; за этот промежуток времени АД может быстро измениться. Во избежание ишемии конечности интервал между измерениями должен составлять не менее 2,5 мин.

У пациентов в шоковом состоянии или при аритмиях информативность данного метода снижена.

Результаты измерения зависят от положения пациента (манжета должна находиться на высоте сердца) и размера манжеты (ширина манжеты должна быть примерно равна половине окружности руки, у взрослых - минимум 12-15 см).

При одностороннем артериальном стенозе АД, определяемое на правой и левой конечностях, различается. У пациентов с гипертензией, чтобы исключить стеноз, АД измеряют на обеих руках.

Пальпаторно можно измерить только систолическое АД; этот способ служит для того, чтобы оценить состояние кровообращения в экстренных ситуациях.

Рис. 3-2. Измерение артериального давления .

Дискретное непрямое измерение артериального давления при помощи осциллографа

Принцип: пульсация в манжете воспринимается датчиками давления.

Преимущества: можно измерить диастолическое, систолическое и среднее АД, а также ЧСС. Среднее АД более точно, чем измеренное систолическое и диастолическое АД.

Недостатки: диастолическое АД определяется неточно. Вероятность ошибки составляет 10-15%. Измеренные значения - «централизованные», т.е. систолическое АД занижено, а диастолическое завышено.

3.3.3. Прямые методы измерения артериального давления Показания

Снижение функциональных возможностей миокарда (заболевания клапанов, уменьшенные резервные возможности коронарных артерий).

Вмешательства на фоне выраженного изменения ОЦК.

Вмешательства на сосудах с временным наложением зажимов (например, на аорте и внутренней сонной артерии).

Вмешательства с применением аппарата искусственного кровообращения.

Необходимость регулярного проведения анализа газового состава крови, например при вмешательствах на грудной клетке с применением двухпросветной трубки.

Важность полученных данных превышает риск применения инвазивных методов. Именно поэтому показания к их использованию могут быть ещё шире.

Противопоказания

Положительная проба Аллена (см. 2.1.2), применение системных антикоагулянтов (например, кумарин*), наличие артериовенозного шунта у пациентов на гемодиализе или возможное наложение шунта (защита сосудов), инфекция или повреждение тканей в месте пункции, недостаточное коллатеральное кровообращение.

Предпосылки

Отрицательная проба Аллена (см. 2.1.2). Пункцию выполняют на стороне, противоположной хирургу или операционному полю. Локализация

Предпочтительнее всего пунктировать лучевую артерию (см. 2.1.2) неведущей руки. Ишемия конечности при этом не развивается, благодаря коллатеральному кровоснабжению через локтевую артерию.

Альтернатива: по методу Сельдингера (см. 2.1.3): пункция бедренной артерии под паховой связкой. При этом следует оценить кровоснабжение конечности: хроническое обструктивное заболевание артерий нижних конечностей (ХОЗАНК), кальцифицированные бляшки.

Резервная точка для пункции: тыльная артерия стопы. При пункции в этом месте достоверность измерения снижена из-за периферического положения и изменений кривой давления, обусловленных эластичностью стенок сосудов. Тем не менее можно провести анализ газового состава крови. Методические требования

Нельзя допускать попадания пузырьков воздуха в систему.

Следует непрерывно промывать систему.

Прибор для измерения АД необходимо расположить на высоте сердца (рекомендуется уровень верхней складки подмышечной впадины).

Прибор связан с монитором при помощи кабеля.

Нулевое значение нужно настраивать по атмосферному давлению на уровне сердца. У пациентов, находящихся не в горизонтальном положении [например, в положении полусидя при нейрохирургических операциях (см. главу 14), в положении Тренделенбурга при вмешательствах с созданием пневмопери- тонеума] настройку аппарата производят по-другому.

Необходимо регулярно (например, каждые 2 ч) калибровать прибор для измерения АД.

Преимущества

Высокая точность измерения при критических колебаниях АД, в первую очередь при артериальной гипотензии и аритмиях.

Непрерывное графическое отображение работы сердца.

Оценка гемодинамики при сердечной недостаточности и нарушениях сердечного ритма.

Возможно измерение пульсового колебания давления, что позволяет определить ударный объём (УО) крови (например, при помощи системы PiCCO).

Возможен регулярный забор крови, дающий возможность проводить анализ её газового состава.

Факторы, способные нарушать измерение артериального давления прямым методом

Возможны скачки показаний, связанные со случайным движением катетера, а также искажение результатов в зависимости от места измерения (см. рис. 2-4).

Спазм сосудов.

Закупорка пузырьком воздуха. (Внимание: нельзя производить промывание!)

Необходимо избегать:

интраартериального введения лекарств (мероприятия - см. 2.1.2) и воздуха;

при промывании объёмом >5 мл во внутренней сонной артерии с одноименной стороны у взрослых возможен отрыв тромба (опасность ишемического инсульта головного мозга); то же относится и к другим областям периферического кровообращения;

прилегания кончика катетера к сосудистой стенке;

измерения давления дистальнее стенозированного участка сосуда.

Перед проведением любого терапевтического мероприятия (повышение или снижение АД) необходимо проверить нулевое значение и положение прибора. Выраженная периферическая вазоконстрикция или проксималь- ный стеноз могут привести к значительной разнице значений АД в центральном и периферическом отделах - периферическое кровообращение в области постановки иглы нужно контролировать при помощи пульсоксиметрии.

При вмешательствах на грудном отделе аорты (расслоение или стеноз) давление измеряют прямым способом дистальнее и проксимальнее (правая лучевая артерия, тыльная артерия стопы). Бедренную артерию следует оставить свободной для подключения аппарата искусственного кровообращения.

Хартмут Геринг (Hartmut Gehring)

3.4. Наблюдение за гемодинамикой

3.4.1. Центральное венозное давление

У пациента в положении лёжа при сохранной функции сердца и сердечных клапанов ЦВД отражает конечное диастолическое давление наполнения в правом предсердии (преднагрузка). Также можно измерить давление в нижней полой вене не доходя 3 см до правого предсердия (катетеризация бедренной вены). Показания

Правожелудочковая недостаточность, сердечная недостаточность по большому и малому кругу кровообращения; вмешательства, сопровождающиеся изменением ОЦК; назначение препаратов, отрицательно влияющих на вены (катехоламины, препараты калия, химиотерапевтические препараты); послеоперационная интенсивная терапия, парентеральное питание при вмешательствах на ЖКТ или опухолях ЛОР-области, многократный забор крови, периферическая венозная недостаточность.

Методы измерения

Измерение при помощи катетера в верхней полой вене, не доходящего примерно 3 см до правого предсердия.

При помощи прибора для измерения давления на рекомендуемой высоте (верхняя складка подмышечной впадины):

Непрерывно с использованием трёхпросветного катетера.

Одномоментно (или повторно) с использованием однопросветного катетера.

Гидростатический столб: неточный метод, в настоящее время не рекомендован в качестве стандарта.

Определение значения в восходящем колене (наполняется раньше).

Определение значения в колене ЦВК (дифференциальная диагностика ятрогенной артериальной пункции, недостоверно).

Возможность ошибки

ИВЛ в режиме PEEP, лапароскопия, негоризонтальное положение пациента, недостаточность трёхстворчатого клапана, контакт катетера со стенкой сосуда, введение жидкостей (положительное давление) одновременно с измерением давления (например, посредством перфузора через трёхпросветный катетер).

Другие факторы, влияющие на ЦВД: правожелудочковая недостаточность, внутригрудной и внутрисосудистый объём, общее периферическое сопротивление сосудов (влияет на постнагрузку), высокое сопротивление в лёгочных сосудах.

Измерение средней величины ЦВД может быть достоверно лишь при правильном анализе кривой (см. рис. 2-15). Это возможно только при непрерывной записи кривой давления. Необходимо исключить артефакты, возникающие при проведении ИВЛ (например, PEEP). Для контроля за внутрисо- судистым положением трёхпросветного катетера служит его дистальный просвет (см. 3.4.1).

Оценка центрального венозного давления

При PEEP: + установленном давлении в конце выдоха (например, 6 мм рт.ст.).

Нормальные значения: 7-12 мм рт.ст. (1 мм рт.ст. ≈ 1,35 см вод. ст.; 1 см вод.ст. ≈ 0,75 мм рт.ст.).

Снижение ЦВД: при уменьшении ОЦК.

Повышение ЦВД: при гиперволемии, правожелудочковой недостаточности, лёгочной гипертензии, декомпенсированной левожелудочковой недостаточности, тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА), выпоте в полости перикарда, тампонаде сердца, нарушении наполнения правого желудочка и изгнания крови из него (тромб в правом предсердии, недостаточность или стеноз трёхстворчатого клапана, недостаточность или стеноз клапана лёгочной артерии, врождённые пороки сердца).

В целом изменение экстра- и интракардиального давления немедленно отражается на ЦВД (см. 3.4.1, так же, как PEEP или пневмоторакс).

Применение

Перед вмешательством зафиксировать исходное значение ЦВД при горизонтальном положении пациента, занести его в медицинскую документацию. Изменив положение пациента (например, положение для удаления камней или при нефрэктомии - см. 17.2.2), следует снова определить значение. Дальнейшую оценку ЦВД производят на основе анализа кривой значений давления через равные промежутки времени.

3.4.2. Давление в левом предсердии

LAP - left atrial pressure (давление в левом предсердии). Суть метода

Давление измеряют катетером, который посредством хирургического вмешательства вводят прямо в левое предсердие.

Показания

Патология сердца и лёгких с нарушением равновесия в формуле:

LAP ≈ DAP ≈ PCWP ≈ LVEDP,

где LAP - давление в левом предсердии, DAP - диастолическое давление в лёгочной артерии, PCWP - давление заклинивания в лёгочной артерии, LVEDP - конечно-диастолическое давление в левом желудочке.

Врождённые пороки митрального клапана, конечное диастолическое давление в левом желудочке > 25 мм рт.ст.

Сложные врождённые пороки сердца с артериовенозным и веноартериальным сбросом (оценка насыщения крови кислородом).

Лёгочная гипертензия.

Противопоказания

Нарушения свёртываемости крови.

Осложнения

Воздушная эмболия артериального русла, необоснованное назначение лекарств, случайное удаление, кровотечение из пункционного отверстия в левом предсердии, отрыв катетера от фиксирующего шва, инфекции с эндокардитом.

Катетер должен быть маркирован. Необходимо удалить из системы все пузырьки воздуха. Следует избегать необоснованного назначения медикаментов.

3.4.3. Минутный объём сердца

Наряду со средним значением, АД - один из центральных показателей гемодинамики; определяет количество крови, протекающей через сердце за минуту. Основные положения

Важные показатели кровообращения: УО - количество крови (мл), выбрасываемой из левого желудочка в аорту во время систолы, и ЧСС.

МОС=ЧСС (в минуту)хУО (мл)=5-6 л/мин. Негативное влияние оказывают.

нарушения в структуре или функциях клапанов сердца (недостаточность или стеноз);

внутрисердечные шунты (дефект межпредсердной перегородки и дефект межжелудочковой перегородки);

локальные или диффузные нарушения сократимости миокарда (сократительная способность миокарда определяется по отношению изменения давления к времени - AP/At).

Адекватное заполнение камер сердца кровью (преднагрузка - гиповолемия, гиперволемия). Согласно закону Ома:

АР=(АД ср -ЦВД)=МОСхОПСС,

где ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление.

Параметрам АД ср и МОС соответствует вычисляемая величина ОПСС, которая может быть фармакологически изменена с целью поддержания необходимого АД.

Методы измерения По принципу Фика (рис. 3-3)

Рис. 3-3. Методы определе- ния минутного объёма сердца имеют преимущества и недостатки в зависимости от используемой технологии. Два метода идеально дополняют друг друга: исследование по Фику намного точнее при низких значениях минутного объёма сердца, в то время как термодилюция обладает высокой точностью при большом сердечном выбросе

[А300-157].

Основной показатель - кислород, связанный с гемоглобином (оксигемоглобин). Его потребление периферическими тканями пропорционально продолжительности сердечного цикла и обратно пропорционально МОС. Анализируют насыщение крови кислородом прямо перед поступлением в лёгкие (наименьшее содержание кислорода) и сразу после прохождения через них (кровь насыщена кислородом).

Уравнение Фика - формула для определения МОС.

МОС = потребление О 2 [объём О 2 (мл/мин)] : (а-v)O 2 (avDO 2 (мл) : 100 мл),

где (а^)О 2 - артериовенозная разница по кислороду О 2 (avDO 2). Пример:

C a O 2 = 20 мл: 100 мл; C v O 2 = 15 мл: 100 мл. Потребление O 2 = 250 мл/мин.

МОС=250 мл/мин: (20-15)х(мл/100 мл)= 50 = 100 мл/мин=5000 мл/мин.

Расчёт содержания кислорода

С=(Hbхl,36)хS x O 2 +(P x O 2 х0,003),

где x: x~a: C a O 2 20 мл/100 мл крови. x~v: C v O 2 15 мл/100 мл крови. v: здесь смешанная венозная.

Преимущества: показатели фиксируются в течение длительного времени, затем рассчитывается среднее значение для 1 мин. Результаты тем точнее, чем меньше величина МОС.

Недостатки

Высокая концентрация кислорода во вдыхаемом воздухе (FiO 2 >50%) мешает проведению исследования.

Определение потребления кислорода (VO 2) в лёгких - трудоёмкое исследование, а для определения avDO 2 необходимо введение катетера для взятия крови из лёгочной артерии (определение C v O 2). Для этого можно использовать метод термодилюции (см. ниже).

Применение

СО 2 в качестве индикатора, измерение (метод основного потока - см. 3.5.5) производят в экспираторном колене дыхательного контура.

Системы: «NICO», «Novametrix».

Методы: непрямой принцип Фика с использованием СО 2 в качестве показателя. Система рассчитывает VCO 2 на основе автоматического измерения разницы давлений (поток) и концентрации СО 2 . (основной поток). После фазы плато (прямая линия 60 с), добавив к значению искусственно определяемое мёртвое пространство, оценивают изменения AVCO 2 и AetCO 2 ; эти величины пропорциональны

МОС.

Выделение СО 2 (VCO 2) : C v - C a CO 2 (разность содержания) = ACO 2 /AetCO 2 .

Преимущества: использование метода не зависит от концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе, позволяет получить значения дополнительных показателей системы дыхания; этот метод неинвазивный, даёт возможность легко оценить направленность изменений, обладает преимуществом при сниженном МОС.

Недостатки: не позволяет получить информацию о соотношении давлений в большом и малом круге кровообращения. Термодилюция

Болюсный способ: индикатор - холод; через ЦВК в верхнюю полую вену вводят 10 мл холодного 0,9% раствора натрия хлорида, затем при помощи термистора, установленного за правым желудочком (в лёгочной артерии), фиксируют изменение температуры во времени.

Полунепрерывное измерение: при помощи катетера, установленного перед правым предсердием, через термофиламенты в кровь подаются импульсы с температурой около 44 ?С, которые записываются датчиком в лёгочной артерии. Через 60 с выводится значение. Ошибки возможны из-за изменения температуры тела (лихорадка) или крови (при инфузиях).

Проведение: обычно с помощью катетера, установленного в лёгоч- ной артерии и предоставляющего также информацию о давлении в правом желудочке и сосудах лёгких. Альтернативой может быть термистор, установленный за левым желудочком (например, в бедренной артерии). При этом холодный болюс проходит через левый и правый отделы сердца. Температурная разница по отношению к крови значительно уменьшается из-за большего времени прохождения, и требования к терморезистору значительно выше. Однако таким образом удаётся избежать риска, связанного с установкой лёгочного катетера (см. 3.4.3). Измерение по данному методу занимает значительно больше времени. Клиническое применение

Лёгочный катетер

Показания

Анестезиологическое пособие при манифестной сердечной недостаточности, в кардиохирургии. Инфаркт миокарда, перенесённый в течение последних 6 мес, оперативные вмешательства на аорте, сепсис, политравма с шоковым состоянием. Пациенты, получающие большие дозы катехоламинов и жидкости, с дыхательной недостаточностью.

Измеряемые величины

ЦВД или давление в правом предсердии.

Давление в лёгочной артерии (систолическое, диастолическое, среднее).

Давление заклинивания в лёгочной артерии.

МОС (л/мин).

Насыщение кислородом смешанной венозной крови (S v O 2 , %).

Температура в центральных отделах сердечно-сосудистой системы. Анализ пульсовых колебаний

Системы: «PiCCO», фирма «Pulsion», Munchen.

Суть метода: при помощи артериального катетера, установленного в области паха (в бедренной артерии), происходит непрерывный анализ кривой АД. Дополнительно устанавливают ЦВК для калибровки по методу болюсной термодилюции (см. 3.4.3).

Преимущества: катетер устанавливают на продолжительное время, непрерывное измерение давления позволяет наблюдать за направленностью изменений. По кривой АД также можно судить о сократимости миокарда (AP/At). Не требуется дополнительного венозного доступа (отверстие для катетера лёгочной артерии).

Недостатки: не позволяет судить о соотношении давлений в малом круге кровообращения (давление в лёгочной артерии, давление заклинивания лёгочной артерии).

Таблица 3-3. Параметры, рассчитанные по величине минутного объёма сердца

Для более полной оценки индивидуальных различий используют индикаторные величины. При расчёте гемодинамических параметров значения этих величин устанавливают в зависимости от площади поверхности тела. При этом все полученные при измерениях показатели делят на величину площади поверхности тела (м 2). Площадь поверхности тела рассчитывают по формуле (например, Дюбуа), исходя из роста и массы тела пациента:

Площадь поверхности тела = 167,2 (кгхл) : 0,5 (м 2).

Использование значения сатурации крови кислородом для оценки гемодинамики

Основные положения

Потребность периферических отделов организма в кислороде: составляет 1000 мл/мин, примерно 250 мл расходуется. При

S a O 2 ~ 100% сатурация венозной крови перед поступлением в лёгкие составляет приблизительно 75%. Благодаря достаточному смешению в правом желудочке венозной крови, поступающей из верхней и нижней полой, из коронарных вен, можно вычислить точное значение сатурации при помощи катетера, установленного в лёгочной артерии (насыщение гемоглобина кислородом в смешанной венозной крови, S v O 2). Оценку этой величины проводят, чтобы определить потребность в кислороде или его расход на периферии. Методы измерения

Интермиттирующий: путём прямой оксиметрии в рамках анализа газового состава крови.

Непрерывно: при помощи лёгочного катетера по методу трёх волн.

Согласно принципу Фика (см. 3.4.3), сатурация смешанной венозной крови пропорциональна МОС:

- S v O 2 <65% - МОС снижен.

- S v O 2 >75% - МОС повышен или расход кислорода на периферии снижен (например, образование артериовенозных шунтов при сепсисе).

Рис. 3-4. Система PiCCO . КМОС - колебания минутного объёма сердца, СС - системное сопротивление

Хартмут Геринг (Hartmut Gehring)

3.5. Наблюдение за функциями дыхания

Существует два метода исследования, обладающих особой значимостью при наблюдении за функциями дыхания, ИВЛ и газообменом, - пульсоксиметрия и капнография (рис. 3-5).

Периодически снимаемый сигнал капнографии, отображаемый в форме хорошо наполненной кривой, свидетельствует о достаточной вентиляции лёгких и нормальном альвеолярном газообмене. Можно сделать вывод, что поступление кислорода в организм тоже достаточно. Так как на начальных этапах нарушений дыхания в организме ещё остаются запасы кислорода, это исследование можно считать «системой раннего оповещения». Капнографию сегодня назначают и спонтанно дышащим пациентам. Это значительно расширяет воз- можности наблюдения в палате пробуждения, в блоке интенсивной терапии или при диагностике у пациентов, получающих седативную и аналгезирующую терапию. Пульсирующий сигнал пульсоксиметрии отражает состояние периферического кровообращения и ЧСС. Однако сатурация начинает снижаться только после истоще- ния кислорода ФОЁ. Пульсоксиметрия - «оповещение последней минуты».

3.5.1. Базисный мониторинг

Функция аппарата ИВЛ.

Контроль успешности ИВЛ.

Вентиляция, достаточная для выведения СО 2 .

Достаточная оксигенация периферической артериальной крови.

Кондиционирование дыхательной смеси.

Подача и элиминация из организма летучих анестетиков.

В основе наблюдения лежат два неинвазивных метода исследования: капнография и пульсоксиметрия.

Рис. 3-5. Оценка оксигенации, периферической перфузии и поглощения кислорода .

3.5.2. Клиническое наблюдение

Основы наблюдения за пациентом во время наркоза. Существенные условия безопасности

Пациент виден и доступен анестезиологам (доступ к голове,

руке).

Все имеющиеся в наличии возможности наблюдения должны быть использованы.

Должны быть настроены и активированы значения, при изменении которых включается сигнал тревоги.

Активация необходимой функции сигнала тревоги (ИВЛ с перемежающимся положительным давлением <-> вручную или спонтанно).

Проверка и аускультация

О правильном положении интубационной трубки в трахее свидетельствуют симметричные дыхательные экскурсии грудной клетки с двух сторон, при аускультации с обеих сторон выслушиваются дыхательные шумы.

Качественный характер шумов: свистящие, гудящие хрипы при бронхоспазме, влажные звонкие хрипы при наличии секрета или отёке лёгких.

Отчётливые или асимметричные изменения: смещение трубки, аускультативная «тишина» при тяжёлом бронхоспазме.

Таблица 3-4. Клиническое наблюдение за пациентом

Аускультация не позволяет исключить неправильное положение интубационной трубки; даже если трубка находится в пищеводе, над лёгкими из-за проведения звука выслушиваются

дыхательные шумы. Правильное положение трубки в трахее можно определить только по чёткому и регулярному сигналу капнографической кривой, свидетельствующему о выведении СО 2 лёгкими. В сомнительных случаях действует принцип: «If in doubt, take it out!» (при сомнении - вынимай!).

3.5.3. Давление в дыхательных путях

Основные принципы

Регистрируют изменения давления в дыхательном контуре, необходимые для изменения объёма газа. Безопасность обеспечивают, устанавливая нижнюю и верхнюю границу значений, при достижении которых включается сигнал тревоги. Давление ИВЛ в течение одного периода характеризуется следующими фазами.

Пиковое давление: у взрослых в норме 20-25 мм рт.ст., у детей в норме 15-20 мм рт.ст.

Плато: между инспираторным сдвигом объёма в начале вдоха и началом выдоха (инспираторная пауза), поддерживается аппаратом

ИВЛ.

PEEP: при необходимости может быть установлено на аппарате ИВЛ, физиологическое значение составляет 4-5 мм рт.ст. Сигнал тревоги

Сигнал о нарушении герметичности: при установленном модуле ИВЛ с перемежающимся положительным давлением предупреждает о падении давления в контуре, указывающем на резкое или постепенное нарушение целостности дыхательного контура. Рекомендуется установить включение сигнала тревоги при давлении ниже уровня плато, но выше PEEP (обычно это 8 мм рт.ст.).

Сигнал о стенозе или чрезмерном повышении давления: активируется, когда давление в контуре существенно превышает изначально установленное для ИВЛ данного пациента. Основные причины:

Перегиб шланга;

повышение сопротивления в дыхательных путях, например, при кашле, смещении интубационной трубки или бронхоспазме;

включение тревоги настраивают при достижении давления на 5 мм рт.ст. выше пика.

Повреждения лёгких возможны при давлении у детей выше 25 мм рт.ст., у взрослых - выше 40 мм рт.ст. При кашлевых толчках величина давления может достигать 60 мм рт.ст. В связи с этим нужно обратить внимание на корректную настройку клапана избыточного давления. Пересчёт: 0,75 мм рт.ст. = 1 мбар = 1 см вод.ст. = 0,1 кПа. Незначительное нарушение целостности контура или утечка из интубационной трубки не снижают давление до нуля, поэтому включение сигнала тревоги устанавливают при давлении, немного меньшем, чем давление фазы плато кривой давления. При узких границах МОД -> регистрируется утечка.

Бактериальный фильтр или фильтр влажности (обеспечивает обмен тепла и влаги + фильтр) посредством влажности может соз- давать на мембранах сопротивление неизвестной величины. При использовании близко к трубке можно не распознать разъединение или утечку - следует устанавливать узкие границы МОД.

3.5.4. Объём искусственной вентиляции лёгких Принцип

Экспираторный объём определяют непрямым методом посредством измерения потока вдыхаемого газа и интеграции кривой во времени.

Ошибки при измерении потока распространены при расчёте объёма, особенно когда его рассчитывают по МОД.

Газовый состав смеси, температура и физические характеристики влияют на точность измерения. Метод разности давлений

Заслонка (выпадение дыхания или вариабельное дыхание): падение давления перед заслонкой и после неё пропорционально квадрату потока газа. Погрешность возникает из-за конденсации жидкости на поверхности заслонки или в напорных рукавах. Датчики заслонки обычно обусловливают повышение сопротивления в дыхательных путях, их изготавливают чаще всего для одноразового использова- ния. Они обладают достаточной точностью в измерениях у взрослых («Drager Medizintechnik Notfallrespirator OXILOG 2000») .

Датчик скоростного напора: поток газов для определения скоростного напора в гидрометрической трубке, расположенной перпендикулярно потоку вдыхаемого воздуха, приводит к изменению давления, в зависимости от потока. При применении двух трубок возможно измерение в двух направлениях. Датчики скоростного напора («Datex-Ohmeda», «D-Lite-System») одноразовые; они входят в состав систем ИВЛ для взрослых и детей («Drager Medizintechnik Fabius») и мониторов ФВД («Datex-Ohmeda»). Манометрия «нагретым проводом»

Принцип: платиновая проволока высокого сопротивления, нагретая до 180 ?С, охлаждается в потоке воздуха. Электрический ток, необходимый для поддержания постоянной температуры, пропорционален потоку газа.

Оценка данных: метод весьма чувствителен, он позволяет получить точные результаты при высокой ЧДД и низком значении потока газа, предназначен для ИВЛ в педиатрии («Drager Medizintechnik BABYLOG 8000, CICERO-Familie»).

Источники ошибок: проволоку могут повреждать капельки влаги. Показатели влажности влияют на точность измерения. При применении закиси азота в настройки датчика должны быть внесены поправки.

Спирометр Wright («Drager Medizintechnik MV 2000»)

Число оборотов турбины пропорционально газовому потоку. Соответственно, объём определяется механически. Точность изме- рения и линейность зависимости невелики; различаются для разных устройств и изменяются по мере изнашивания устройства. В аппаратах нового поколения этот метод исследования не применяют. Установление сигнала тревоги

Нижняя граница МОД: сигнализирует о недостаточном объёме вентиляции, также регистрирует небольшие утечки; обычно устанавливают немного ниже желаемого значения МОД.

Верхнее значение: регистрирует ятрогенную гипервентиляцию.

Сигнал об апноэ

При активации этой функции аппарат регистрирует ЧДД по давлению ИВЛ. Сигнал тревоги включается автоматически через 15 с, если в системе ИВЛ не создаётся давление. Отключить сигнал тревоги можно максимум на 30 с.

Сигнал об апноэ вдвойне надёжен, поскольку ЧДД регистрируется также по сигналу содержания СО 2 (капнограмма), при этом включается сигнал тревоги, когда значения отклоняются от нормы. В этом случае сигнал тревоги также регулярно активируется после заданного промежутка времени (обычно 30 с).

3.5.5. Определение концентрации СО 2 в конечновыдыхаемом воздухе (капнография, капнометрия)

Капнометрия - отображение содержания СО 2 в конечно-выдыхаемом воздухе на экране. Капнография - дополнительное графическое представление кривой СО 2 в течение дыхательного цикла -индивидуальная оценка существенных параметров (см. ниже)

Суть метода

В основе измерения концентрации СО 2 лежит инфракрасная спектроскопия посредством длинноволнового анализа. Результаты представляют собой фракционную или процентную долю СО 2 (об.%) или рСО 2 (мм рт.ст.). Рекомендуют оценивать рСО 2 , так как оно прямо коррелирует с парциальным давлением СО 2 в альвеолярной (р А СО 2) и артериальной (р а СО 2) крови. Нормальные значения

При здоровых лёгких содержание СО 2 в конечно-выдыхаемом воздухе примерно на 3-4 мм рт.ст. ниже, чем парциальное давление СО 2 в артериальной крови (в норме р а СО 2 = 35-45 мм рт.ст.). Методы измерения

Метод основного потока

Принцип действия: измерительная камера расположена прямо по ходу газового потока аппарата для наркоза, обычно прямо в насадке интубационной трубки. Современные системы измерения главного потока оснащены, как при измерении параллельного потока, небольшой кюветой, над которой располагается инфракрасный датчик, благодаря чему может быть получено синхронное, лишённое погрешностей изображение кривой (капнограмма).

Недостатки: необходимо подогревание датчиков до 39 ?С, чтобы предотвратить их запотевание и конденсацию влаги в области оптической измерительной полосы. Может быть определено только содержание СО 2 , измерение концентрации других газов невозможно либо проводится дополнительной системой параллельного потока.

В старых устройствах калибровку показателей проводят по концентрации СО 2 во вдыхаемом воздухе, которую принимают за ноль. При этом увеличение концентрации СО 2 в этой фазе, например, из-за дефекта клапана системы ИВЛ может быть замаскировано.

Современные системы регулярно калибруют при помощи газовых смесей с определённой концентрацией СО 2 .

Метод бокового потока

Принцип действия: пробу газа берут прямо от интубационной трубки из кюветы при помощи капиллярного шланга длиной около

3 м , отходящего из кюветы под углом 90?. Постоянный поток газа со скоростью 50 мл/мин в неонатальном режиме и 200 мл/мин для взрослых проходит через измерительную камеру. В соответствии со временем доставки формируется кривая СО 2 с задержкой примерно на 1 с относительно реальной кривой давления ИВЛ и потока газа.

Недостатки: из-за некоторого разведения и транспорта газовой смеси в капиллярном шланге регистрируемая кривая СО 2 оказывается несколько искажена в восходящем и нисходящем участках относительно кривой, регистрируемой по методу главного потока.

Калибровка: по воздуху в помещении прерывисто («Drager Medizintechnik-Monitore 8020, 8050, 8060»; 150 мл) или непрерывно с одновременным парамагнитным измерением О 2 («Datex-Ohmeda»; 30 мл/мин).

В клинической практике при использовании метода параллельного потока применяют преимущественно комбинированные газовые анализаторы (см. 3.5.6) (особенно при инфракрасной спектроскопии). Преимущество состоит в простом и надёжном одновременном определении концентрации всех газов дыхательной смеси во время наркоза (вплоть до азота).

Таблица 3-5. Факторы, влияющие на достоверность измерения содержания СО 2 в конечно-выдыхаемом воздухе

Физические факторы, влияющие на измерение

Поправка на условия STPD и BTPS - наиболее частый источник ошибок при определении разницы измерений между двумя системами. Ошибка достигает 2-3 мм рт.ст.

STPD: стандартная температура (Standard Temperature) (0 ?С), давление (Pressure) (р в 760 мм рт.ст.), низкая влажность (Dry) p H 2 O 0 мм рт.ст.).

BTPS: температура тела (Body Temperature) (37 ?С), давление (Pressure) (реальное р в), высокая влажность (Saturation) (рН 2 О 47 мм рт.ст.).

Диагностика при помощи капнографии

Правильное положение интубационной трубки в трахее, функционирование и настройки аппарата ИВЛ, нарушение целостности дыхательного контура, частичное обратное вдыхание СО 2 , повышенное образование СО 2 , снижение перфузии в сосудистом русле лёгких (эмболия лёгких).

Достоверное измерение содержания СО 2 в конечно-выдыхаемом воздухе возможно только при применении закрытого или полу- открытого контура с клапаном, препятствующим обратному вдыханию, как, например, система «Servo 900». При полуоткрытом контуре без клапанного распределения (например, система «Kuhn») или применении ИВЛ с непрерывным потоком свежего газа (постоянно-положительное давление в дыхательных путях) метод не обладает достаточной достоверностью. Капнограмма

Существенный признак нормальной альвеолярной вентиляции - построение нормальной капнограммы: вдох (фаза 0), крутой подъём к началу выдоха (фаза II, анатомическое мёртвое пространство), альвеолярное плато (фаза III) с последовательным открытием альвеол в два момента (фаза IV) и крутым падением в начале вдоха. Существенная информация, получаемая при анализе капнограммы

Пациент дышит (посредством маски или аппарата): в альвеолах происходит газообмен - если СО 2 выводится, значит, О 2 поступает в организм (рис. 3-6, а).

Если интубационная трубка не в трахее - СО 2 не выводится: «при сомнении - вынимай!» (рис. 3-6, б).

CO 2 определяется, но капнограмма нечёткая (рис. 3-6, в) - неправильное положение интубационной трубки или перегиб шланга (дифференциальная диагностика по давлению в контуре ИВЛ), дефект клапана, неполное нарушение целостности контура, тяжёлый бронхоспазм. В данной ситуации непросто определить, что же лежит в основе нарушения. В первую очередь надо думать о наиболее опасных для пациента причинах. Немедленные мероприятия: если в распоряжении остаётся некоторое время, фибробронхоскопический контроль положения интубационной трубки; если времени нет, проводят немедленную реинтубацию (см. рис. 2-29).

Подъем фазы плато - обструкция (рис. 3- 6, г).

Колебания фазы плато («глубокая долина»): движения грудной клетки (спонтанное дыхание, давление извне), спонтанные попытки вдохнуть (рис. 3-6, д, е).

Падение давления с периодическими осцилляциями (сердечные сокращения) в середине фазы плато - недостаточный приток свежей смеси (рис. 3-6, ж).

Рис. 3-6. Существенные данные, получаемые при анализе капнограммы (а-з, см. в тексте), а также важные фазы кривой капнографии (I-0), ход кривой в норме и при патологии .

Инспираторное выделение СО 2 в фазах VI и I: обратное вдыхание - дефект адсорбента СО 2 , дефект клапана, неправильно собрана система для ИВЛ (рис. 3-6, з). Важная информация, получаемая при капнографии (в динамике)

Молниеносная остановка при сохранном сигнале давления ИВЛ - перегиб воздуховодного шланга.

Постепенное отчётливое снижение р е4 СО 2 (по экспоненте) при продолжающейся вентиляции - нарушение кровоснабжения лёгких: например, воздушная эмболия, ТЭЛА, уменьшение сердечного выброса, остановка сердца.

Отчётливый подъем р е4 СО 2 - прежде всего ЗГ, нарушение возвратного вдыхания - дефект клапана, истощение поглотителя СО 2 , резорбция СО 2 при эндоскопических вмешательствах с инсуффляцией СО 2 .

При постоянной вентиляции: общий показатель - эффективность сердечно-лёгочной реанимации - нарушения метаболизма СО 2 . Дифференциальная диагностика при помощи капнографии

Метод наблюдения, обладающий высочайшей ценностью: большое количество легко идентифицируемых и дифференцируемых факторов; кроме того, метод точен, надёжен и прост в использовании.

Система раннего оповещения: позволяет выявить нарушения вентиляции до изменения показателей пульсоксиметрии.

Подозрение на нарушения перфузии, вентиляции или метаболизма - раннее показание к интраартериальному измерению АД и проведению анализа газового состава крови.

Итоговая оценка показателей

Факторы, влияющие на парциальное давление СО 2 в конечновыдыхаемом воздухе (P et CO 2), и разница (р^^СЮ^ с парциальным

3.5.6. Наблюдение за содержанием газов в дыхательной смеси

Измерение концентрации вдыхаемого кислорода

Функции: подтверждает, что подача кислорода пациенту аппаратом ИВЛ достаточна. Её измеряют в инспираторном колене контура; калибруют по воздуху в помещении ежедневно перед началом работы аппарата.

Сигнал тревоги: в норме устанавливают на 30%; активируется автоматически при концентрации кислорода 18%; подавить сигнал тревоги можно только на короткое время (заданное в аппарате время составляет от 15 до 30 с).

Методы измерения: гальванический датчик: (электрохимический метод: топливный элемент).

Молекулы кислорода диффундируют через тонкую тефлоновую мембрану в раствор электролита и восстанавливаются на (золотом) катоде. Электрический ток, возникающий в результате этой реакции, пропорционален концентрации кислорода.

Свинцовый анод расходуется в результате реакции и определяет продолжительность жизни топливного элемента, дополнительно вычисляемую по времени экспозиции и концентрации кислорода, а также по выпадению осадка при экспозиции СО 2 . В воздухе время работы элемента составляет 12-15 мес, при экспозиции 100% кислорода - 2-3 мес. Точность измерений

по большей части не зависит от присутствия летучих анестетиков и закиси азота. Конденсация жидкости на мембране при- водит к занижению показаний датчика. Автоматическое ограничение минимальной концентрации кислорода: препятствует случайной неправильной установке при изменениях в параметрах подаваемой дыхательной смеси, обеспечивает минималь- ную концентрацию кислорода 30%.

Прекращение подачи веселящего газа: при недостаточном поступлении кислорода подача N 2 0 прекращается и включается громкий сигнал тревоги.

Сигнал о недостатке кислорода: активируется независимо от подачи электрического тока при внезапном падении давления подаваемого кислорода: в течение 7 с раздаётся громкий сигнал тревоги.

Измерение концентрации вдыхаемого кислорода производится независимо от измерения содержания кислорода на вдохе и на выдохе при исследовании состава газовой смеси.

Измерение концентрации ингаляционных анестетиков

Регистрация установок испарителя на аппарате для наркоза: во избежание случайной передозировки по вине аппарата; не регистрирует концентрацию в дыхательной смеси.

Измерение при подаче свежего газа: (например, «Drager Medizintechnik, IRIS») во избежание случайной передозировки. Измеренная концентрация принципиально выше, чем в закрытой системе, для потока свежего газа составляет 3 л/мин, но приблизительно соответствует концентрации в закрытой системе. Предварительная ручная установка анестетика.

Измерение в инспираторном колене («z.B. Drager Medizintechnik, IRINA»): дорогой и неудобный метод, средство для наркоза требуется вводить вручную. Замена летучего анестетика может привести к ошибочным показаниям.

Измерение концентрации на вдохе и на выдохе методом бокового потока при помощи комбинированного газового анализатора.

Измерение концентрации газов на вдохе и выдохе

Суть метода: оценка подаваемой пациенту и выдыхаемой им газовой смеси при динамических изменениях, вызванных различиями в потоке свежего газа, потреблении кислорода (обусловлено особенностями пациента), применением анестетиков и выделением СО 2 .

Кислород: оберегает от чрезмерно низкой концентрации кислорода в дыхательном контуре во время общей анестезии, прежде всего при анестезии по методу минимального потока (0,5 л/мин).

Методы

Полярографический датчик: камера Кларка с быстрым временем реакции (<500 мс) для О 2 .

Парамагнитный датчик: специфичен для О 2 , быстрое время реакции (<100 мс).

Спектроскопия RAMAN: C0 2 , 0 2 , N 2 , N 2 0 и летучие анестетики.

Фотоакустическая спектроскопия: C0 2 , N 2 0 и летучие анестетики, нельзя измерить 0 2 , N 2 .

Масс-спектрометрия: C0 2 , 0 2 , N 2 , N 2 0 и летучие анестетики.

Инфракрасная спектроскопия: C0 2 , N 2 0 и летучие анестетики, нельзя измерить 0 2 , N 2 .

Обычно измерение концентрации газов на вдохе и выдохе производят при помощи комбинированного газового анализатора: инфракрасная спектроскопия для C0 2 , N 2 0 и летучих анестетиков плюс камера Кларка («Drager Medizintechnik») или парамагнитный датчик («Datex-0hmeda»). Концентрацию газов для наркоза на вдохе и выдохе измеряют методом параллельного потока.

Искажения возникают при заборе пробы капиллярным шлангом длиной 3 м, попадании воды или разъединении. Комбинированные газовые анализаторы - дорогие и чувствительные устройства. Частая калибровка указывает на неисправность в системе. Совет: сумма концентраций N 2 0 и О 2 на вдохе должна равняться 100%, меньшие суммы указывают на некоторую утечку в контуре.

Невозможность измерить концентрацию N 2 считают недостатком, особенно если учитывать всё более частые наркозы без N 2 0.

В операционных используют разнообразные аппараты для наркоза, разных поколений и от различных производителей.

Газовые анализаторы предыдущих поколений имеют неспецифический широкополосный инфракрасный источник света. При работе с этими системами необходимо подавать выбранный летучий анестетик вручную; в противном случае нередко возникают ошибки при измерении.

Современные газовые анализаторы распознают вид газа. Измеряемый газ просвечивается лучом с тремя различными длинами волны. Идентификация летучего анестетика возможна по характеристикам свойств поглощения света. Идентификация и количественное измерение недостоверны, если в контур вводят несколько летучих анестетиков друг за другом и газы смешиваются.

Обратная подача газа, взятого для пробы

При проведении наркоза с ограниченным потоком свежего газа необходимо вернуть газ, взятый для пробы, в экспираторное колено дыхательного контура, чтобы избежать недостатка объёма газа в системе. При этом в систему поступает воздух из помещения, взятый для калибровки системы параллельного потока; этот воздух содержит некоторую долю азота.

Как при непрерывном отведении небольшого количества калибровочного газа (30 мл/мин атмосферного воздуха в «Datex-0hmeda»), так и при периодической калибровке (по мере надобности) с 150 мл воздуха помещения азот может накапливаться в контуре и влиять на концентрацию газов.

Пробу, исследованную в масс-спектрометре, нельзя вводить обратно.

3.5.7. Развёрнутый мониторинг искусственной вентиляции лёгких

Информация от параллельного анализа давления, объёмов и потока ИВЛ. Комплайнс

Оценка растяжимости лёгких. При этом различают острые и хронические причины. Кроме того, в оценку комплайнса входит оценка состояния системы пациент-аппарат ИВЛ.

Статический комплайнс (С) дыхательной системы.

Нарушения

Острые: смещение тубуса, высокое внутрибрюшное давление при лапароскопии, отёк лёгких, пневмоторакс, компрессия хирургом.

Хронические: ожирение, беременность, сколиоз, фиброз лёг- ких.

Резистентность (R) (сопротивление) :

Позволяет оценить сопротивление потоку в системе пациент- аппарат ИВЛ.

R = рпик - рплато: Дыхательный объём (Vt).

У пациентов без обструкции большая часть нарушений связана с интубационной трубкой.

Острые нарушения: смещение интубационной трубки, закупорка её секретом, бронхоспазм, обструкция надувной манжеткой, перегиб.

3.5.8. Контроль оксигенации крови. Пульсоксиметрия

! Причины падения сатурации артериальной крови кислородом во время наркоза

Некорректная масочная вентиляция.

Трудные условия интубации.

Обструкция дыхательных путей.

Неправильная установка или неисправность аппарата.

Нераспознанное нарушение целостности дыхательного контура. ! При возрастающих нарушениях газообмена на фоне адекватной

вентиляции показано наблюдение с заблаговременным анализом газового состава артериальной крови. Основные положения

Пульсоксиметрия даёт раннее и прямое указание на ухудшившиеся поглощение кислорода и его транспорт на периферию к тканям. Кроме того, полученную информацию связывают с данными капнографии.

Дифференциальная диагностика нарушений газообмена.

Нарушения работы аппарата.

! При помощи пульсоксиметрии нельзя измерить, достаточно ли кислорода поступает (отсутствуют данные о сердечном выбросе и содержании гемоглобина). Методы

Испускаемый пульсоксиметром красный (660 нм) и инфракрасный (940 нм) свет поглощается гемоглобином протекающих мимо эритроцитов. Поток артериальной крови в капиллярном русле пальца генерирует пульсирующую часть (фотоплетизмографическая кривая), которую при распознавании артериальной части используют в качестве опознавательного знака. Восстановленный гемоглобин

Рис. 3-7. Графическое отображение пульсоксиметрии .

поглощает красный свет (660 нм), в то время как оксигенированный проявляет максимальную абсорбцию при длине волны 940 нм в диапазоне, близком к инфракрасному; по соотношению поглощения волн той и другой длины можно определить относительную концентрацию двух видов гемоглобина (рис. 3-7). Оценка

Гипоксемия (S p O 2 <92%) быстро распознаётся пульсоксиметром. В зависимости от производителя и модели пульсоксиметра время определения изменений составляет 10-20 с, не считая временного промежутка между выбросом крови из левого желудочка и достижением ею капиллярного русла пальца (как правило, 25-35 с) .

Гипероксемия (S p O 2 >98%) верифицируется пульсоксиметром неточно. При ИВЛ у новорождённых, во избежание ретинопатии, в качестве альтернативы применяют два пульсоксиметра одновременно -> точность измерения возрастает (?1%). Величина S p O 2 , к которой следует стремиться, 95%. Точность пульсоксиметра для диапазона значений S p O 2 70-100% составляет 1,6% (?1, стандартное отклоне- ние 68% измеренной величины).

Метгемоглобин (MetHb) вызывает общую ошибку измерения, истинное значение измерить нельзя. Более высокие значения содержания метгемоглобина (>10%) соответствуют показаниям пульсоксиметра в диапазоне 75-85 %, но не зависят от истинного насыщения.

Отображение пульсации внутриартериального объёма подтверждает наличие сокращения левого желудочка с достаточным выбросом крови.

Гиповолемия проявляется периодическими колебаниями амплитуды пульса, связанными с дыханием.

Нерегулярные кривые: при нарушениях сердечного ритма (аритмии, экстрасистолии) или наличии артефактов, обусловленных движениями в области датчика.

Отчётливый дефицит кривой следует учитывать, оценивая гемодинамические последствия нарушений сердечного ритма.

Установка датчика

Метод выбора - установка датчика на палец кисти.

Альтернатива: мочка уха или пальцы ног. У детей луч при помощи гибких датчиков может быть проведён сквозь ладонь или стопу.

При использовании крепящего зажима возникает давление на ткани пальца - перфузия будет сокращаться с течением времени, поэтому датчик должен быть снят по прошествии 1-2 ч. Гибкие датчики фиксируют клейкими полосками; с их помощью можно производить измерения в одной области постоянно.

Клеящиеся датчики: одноразовые датчики для применения на пальце. Необходимо прочно фиксировать датчик в предусмотренной области в соответствии с инструкциями производителя, так как из-за зазоров под клейкой поверхностью, особенно когда датчик лежит на белой поверхности (простыня), можно получить ложноположительные результаты.

Важно

Дополнительный свет, попадающий через незамеченные зазоры датчика, может обусловить неправильные показания - следует регулярно проверять контакт кожи с датчиком. Для измерения при МРТ существуют специальные методы. Факторы, приводящие к искажениям

Снижение перфузии из-за вазоконстрикции (холод, гиповолемия) - в условиях ограниченной перфузии точность метода существенно уменьшается.

Движения в области датчика.

Необходимо удалить лак с ногтей из-за возможной интерференции света. Особенно нежелателен лак синего или чёрного цвета.

Оценка вентиляции и газообмена при самостоятельном дыхании пациента

Комбинация пульсоксиметрии и капнографии позволяет вести непрерывное наблюдение за пациентом во время операции

(рис. 3-8).

Комбинация 1: «MicroCap Plus» и «Smart CapnoLine O 2 » («Fa. Oridion», Lubeck) измеряют концентрацию СО 2 в конце выдоха посредством трубок, открывающихся около рта и в обеих ноздрях. Одновременно через маленькие отверстия подаётся кислород таким образом, что перед отверстиями носа непрерывно образуется облако кислорода, которое поглощается во время вдоха. Датчик пропускания на пальце регистрирует сатурацию крови кислородом. Объём забираемого воздуха составляет 50 мл/мин, так что аппарат можно применять и у детей.

Преимущества: одновременно с P et CO 2 можно измерять и ЧДД.

Недостатки: при подаче кислорода со скоростью, превышающей 4 л/мин, в капнограмме перестаёт быть отчётливо видна точка конца выдоха и показания становятся заниженными.

Комбинация 2: чрескожное измерение содержания СО 2 посредством интегрированного SpO 2 датчика на мочке уха («Tosca, Fa. Linde Medical AG», «Schweiz»). Датчик прост в использовании, натяжение сохраняется в течение 14 сут. Кожа нагревается до 42 ?С. Это хорошо

Рис. 3-8. Капнография конечно-выдыхаемого воздуха и чрескожная капнография у спонтанно дышащих пациентов .

переносят пациенты, но необходимо проводить регулярные осмотры. Из-за нагревания перфузия возрастает, что значительно улучшает качество измерения S p O 2 . Приблизительно через 10 мин датчик показывает стабильные значения р tc CO 2 . У пользователя есть выбор между двумя методами: AUTO корректирует измеренные величины в соответствии с алгоритмом Северинхауса, полученные данные примерно на 5-6 мм рт.ст. выше р а СО 2 . Во втором режиме аппарат калибруют в соответствии с р а СО 2 по результатам анализа газового состава крови.

Преимущества: прост в использовании, постоянные показания. Недостатки: не отображается ЧДД.

Торстен Майер (Torsten Meier)

3.6. Кислотно-основное равновесие и анализ газового состава крови

Кислотно-основное равновесие

Нормальные величины

рН 7,36-7,44 (<7,36 - ацидоз, >7,44 - алкалоз) рСО 2 - 36- 44 мм рт.ст. (4,8-5,9 кПа) НСО 3 - 22-26 ммоль/л ВЕ - 0...+2 ммоль/л

Респираторный ацидоз

Причины: гиповентиляция и гиперкапния, например, при заболеваниях лёгких; действие лекарств, неврологические заболевания.

Анализ газового состава артериальной крови: рН <7,36, рСО 2 > 45 мм рт.ст., НСО 3 - >26, ВЕ > +3.

Лечение: улучшение альвеолярной вентиляции. Коррекция ИВЛ или лечение дыхательных нарушений. При комбинированных ацидозах в некоторых случаях целесообразно назначить буферные растворы.

Респираторный алкалоз

Причины: гипервентиляция и гипокапния (например, психогенного характера), эмболия лёгочной артерии, ХОБЛ, ЧМТ.

pH >7,44; p a CO 2 < 35 мм рт.ст.; HCO 3 - <21 ммоль/л; BE < -3.

Лечение: устранение причины, например введение седативных препаратов, возвратное вдыхание СО 2 у самостоятельно дышащих пациентов, корректировка режима ИВЛ. Метаболический ацидоз

Причины: потеря бикарбоната, например, при диарее; дренировании тонкой кишки, потеря секрета поджелудочной железы, почечный канальцевый ацидоз или повышение концентрации кислых продуктов обмена при почечной недостаточности, лактатацидоз, диабетический кетоацидоз, послешоковое состояние.

Анализ газового состава артериальной крови: pH <7,36; p a CO 2 < 35 мм рт.ст.; HCO 3 - <21 ммоль/л; BE < -2.

Лечение

Натрия гидрокарбонат (8,4% раствор натрия гидрокарбоната;

1 мл = 1 ммоль).

Дозируют в зависимости от результатов анализа газового состава крови: избыток оснований (отрицательное значение ВЕ) χ 0,3 χ кг: 2. Не вводят вместе с катехоламинами. Нельзя вливать буферные растворы «вслепую» (без предварительно выполненных лабораторных анализов).

Трометамол (36,34% коричневый, 1 мл = 3ммоль).Дозирование по результатам анализа газового состава крови: 3 ммоль (1 мл) = избыток оснований (отрицательный ВЕ) χ 0,1 χ кг. Применение противопоказано при почечной и печёночной недостаточности. Вызывает гипогликемию. Раствор не содержит натрий. При уменьшении рСО 2 может вызывать угнетение дыхательного центра; при введении только через ЦВК действует как осмотический диуретик: понижает ВЧД (наркоз при повышенном ВЧД см. 14.1).

Метаболический алкалоз

Причины: потеря протонов, например, при рвоте, приёме диуретиков, кортикостероидов.

Анализ газового состава артериальной крови: pH >7,44;HCO 3 - >25 ммоль/л; BE > +2.

Лечение

Аргинин (1 М раствор аргинина гидрохлорида*).

Дозирование по результатам анализа газового состава крови: избыток оснований (+ВЕ) χ 0,3 χ кг. Рассчитанное количество разводят, например, в 100-250 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

Соляная кислота* (7,25 % раствор соляной кислоты; 1 мл =

2 ммоль H +).

Дозирование по результатам анализа газового состава крови: избыток оснований (+ВЕ) χ 0,3 χ кг: 2. При введении через ЦВК снижают концентрацию раствора до 0,2 М.

Для компенсации дефицита натрия или калия применяются следующие 1 М растворы. 5,85% раствор натрия хлорида

1 мл = 1 ммоль Na+ и Сl - .

Механизм действия: натрий - основной катион внеклеточного пространства (135-145 ммоль/л); создаёт осмотический градиент и поддерживает постоянный объём внеклеточной жидкости.

Показания: гипотоническая дегидратация, гипотоническая гипер- гидратация, гипохлоремия, метаболический алкалоз, аритмии (например, при гиперкалиемии), отравление ТЦА, болезнь Аддисона,

острая почечная недостаточность (компенсация дефицита натрия перед попыткой включения почек по окончании гемофильтрации).

Режим дозирования: при дефиците натрия [дефицит натрия (ммоль) = (140 - Na+ ist) χ кг χ 0,2]. В качестве антидота - по 10-20 мл 5,85% раствора натрия хлорида.

Побочные эффекты: флебит, острая сердечная недостаточность, отёк лёгких.

Вводить по возможности через ЦВК. 7,45% раствор калия хлорида

1 мл = 1 ммоль K+ и C1 - .

Механизм действия: калий - основной катион внутриклеточного пространства, разница концентрации калия во внутриклеточном пространстве и в плазме лежит в основе электрической возбудимости клеток. Нормальная концентрация в плазме 3,5-4,5 ммоль/л.

Показания: гипокалиемия (<3,5 ммоль/л), диабетическая кома, парентеральное питание для восполнения потребностей в калии.

Режим дозирования: в зависимости от степени дефицита калия и клинической выраженности гипокалиемии. Дефицит калия (ммоль) = (4,5 - K+ ist) χ кг χ 0,4.

Побочные эффекты

Аритмии (компенсировать дефицит калия следует медленно).

При быстром введении может вызывать тошноту и рвоту.

При введении через периферический венозный катетер возможно развитие флебитов и тромбозов, при паравазальном введении - образование некрозов.

Ацидоз и гиперкалиемия при недостаточном контроле над концентрацией калия в сыворотке и диурезом.

Необходимо обратить внимание на зависимость от КОР. Увеличение рН примерно на 0,1 сопровождается снижением концентрации калия во внеклеточном пространстве примерно на 0,4 ммоль/л.

Нормокалиемию при ацидозе приравнивают к гипокалиемии.

Нормокалиемию при алкалозе приравнивают к гиперкалиемии.

Концентрированные растворы калия следует вводить только через ЦВК.

При гиперкалиемии к быстрому падению концентрации калия приводит введение раствора гидрокарбоната натрия, 5,85% раствора натрия хлорида, раствора глюкозы с инсулином (например, 20 ЕД инсулина в 500 мл 20% раствора глюкозы * со скоростью 200 мл/ч, через 30 мин - лабораторный контроль), глюконат кальция, гемофильтрация или гемодиализ.

Повышать скорость инфузии более 20-40 ммоль/л/ч можно только в критических случаях под контролем ЭКТ-монитора.

При тахиаритмиях, экстрасистолиях, передозировке препаратов наперстянки следует стремиться к верхней границе нормы сывороточного калия.

3.7. Измерение температуры

3.7.1. Методы измерения Прикосновение к коже (пальпация)

Указывает на локальное перегревание кожи при подаче тепла (предотвращение ожога). Оценка централизации кровообращения (холодные конечности).

Инфракрасное измерение

Определение без соприкосновения с кожей или барабанной полостью. Электронный термометр

Метод выбора в периоперационном наблюдении и в неотложной медицине, так как он линейно покрывает температурный диапазон 10-45 ?С.

Цифровой медицинский термометр

Используется в отделениях стационара. Не предназначен для операционных, палат пробуждения и отделений интенсивной терапии. ! Ртутный термометр устарел и в клинической практике не используется.

3.7.2. Место измерения Ректально

Показания: метод выбора при вмешательствах на голове и грудной клетке; в кардиохирургии - в комбинации с назофарингеальным измерением.

Недостатки: температура в прямой кишке медленно реагирует на острые изменения (например, в кардиохирургии), подвержена влиянию местных процессов в кишечнике; положение термометра часто нестабильно; возможно отклонение от внутренней температуры тела, прежде всего при гипотермии и нагревании при помощи аппарата искусственного кровообращения. Интравезикально (через мочевой катетер)

Показания: непрерывное измерение (наблюдение). Предпочитаемый метод в интенсивной терапии.

Недостатки: дорогостоящий метод; кроме того, см. «Ректально». Барабанная полость

Показания: оценка температуры мозга, например при управляемой гипотермии в кардиохирургии.

Недостатки: технически сложная процедура, нельзя использовать как рутинный метод.

Можно заменить назофарингеальным измерением. Эзофагеально

Показания: оценка температуры «ядра» при случайной гипотермии.

Недостатки: невозможно точно оценить контакт; существует опас- ность перфорации.

Измеряемая величина: наиболее близка к температуре «ядра» (исключение - торакальная хирургия). Назофарингеально

Показания: метод выбора во время наркоза (исключая вмешательства на голове и горле); в сочетании с ректальным измерением в кардиохирургии.

Недостатки: несколько поздняя реакция на изменения. Измеряемая величина: при хорошем контакте в нижнем отделе глотки совпадает с температурой в барабанной полости, которая немного меньше внутренней температуры тела. Измерение температуры крови При помощи термистора катетера лёгочной артерии. Показания - см. «Показания к катетеризации лёгочной артерии». Недостатки: инвазивный метод, сопровождается высоким риском. Измеряемая величина: быстро реагирует на изменения, соответствует внутренней температуре тела.

При внутриорганном введении термометра любой локализации существует опасность перфорации (в частности, при измерении в прямой кишке, барабанной полости) -> альтернатива: бесконтактное инфракрасное измерение. При применении нагретых материалов (инфузии, трансфузии, дыхательная смесь, тёплые одеяла, согретый воздух, тепловые лампы в детских отделениях) необходимо быть уверенным, что нагревание не приведёт к ожогам и обвариваниям.

Хартмут Геринг (Hartmut Gehring)

3.8. Измерение диуреза

3.8.1. Постоянный катетер Показания

Операция: длительность более 5 ч (поддержание баланса объёма жидкости, опорожнение мочевого пузыря); при вмешательствах в области таза и нижних конечностей во избежание контаминации; при экстракорпоральном кровообращении; выраженном изменении внутрисосудистого объёма; непроходимости мочевыводящих путей (в том числе при шинировании мочеточника), вмешательствах на почке; у пациентов с недержанием мочи (поражение медуллярного конуса); при трансплантации почки (двухпросветный промывающий катетер).

У молодых пациентов и детей показания не так обширны, поскольку возможное образование стриктур мочевыводящих путей и попадание инфекции могут стать причиной тяжёлых нарушений самостоятельного мочеиспускания, иногда пожизненных.

Относительные противопоказания

Гиперплазия предстательной железы, врождённые и хирургически корригированные пороки развития, нарушения свёртывания крови.

Чтобы не произошло загрязнения операционного поля, можно ставить катетер и при продолжительности операции менее 2 ч. Мочевой катетер необходимо установить на минимально возможный срок (на время операции и короткий отрезок послеоперационного периода).

Нарушения мочеиспускания в анамнезе указывают на вероятные затруднения при постановке катетера.

3.8.2. Оценка диуреза и функций почек

Развёрнутый мониторинг.

Непрерывное интраартериальное измерение АД (см. 3.3.3). ЦВД (см. 3.4.1).

Катетеризация лёгочной артерии (см. 3.4.3)

Оцениваемые параметры

Цвет мочи (концентрационная способность), красная моча (пор- фирия, кровотечение), осадок (инфекция, дифференциальная диагностика: тест-полоски).

Анамнез: недостаточное поступление жидкости при опухолях орофарингеальной области, длительность воздержания от приёма жидкости.

Лабораторная диагностика: гемоглобин, гематокрит, концентрация Na+ и K+ в сыворотке, креатинин, азот мочи, клиренс креатинина (нормальные величины, см. главу 24).

Клинические признаки: постоянные складки кожи, сухие слизистые, ввалившиеся роднички, состояние сознания.

Возраст

Пожилые пациенты: можно ожидать дегидратации (см. клинические признаки) - среднее АД > 90 мм рт.ст.

Дети: компенсированный статус ОЦК, систолическое давление в зависимости от возраста.

Условия достаточного самостоятельного мочеиспускания: Нормоволемия,

Оценка причин олигурии:

Преренальная олигурия: гиповолемия, артериальная гипотензия, сердечная недостаточность, шок (гиповолемический, кардиогенный, нейрогенный, септический, анафилактический).

Ренальная олигурия: предшествующие повреждения (кисты почек, сморщенная почка), медикаментозные или аллергические повреждения, острый нефрит, гломерулопатии (см. 9.3).

Постренальная олигурия: сгибание катетера, свёртывание крови, ослабление стенок, нефролитиаз, нарушения оттока мочи, стенозы мочеточника, нарушения мочеиспускания, стенозы мочеиспускательного канала.

В неясных ситуациях - УЗИ мочевого пузыря и мочевыводящих путей. Информировать уролога

Хартмут Геринг (Hartmut Gehring)

3.9. Релаксометрия и релаксография

3.9.1. Медикаментозная миорелаксация

Предпосылка полной миорелаксации - адекватная глубина наркоза. Действие миорелаксантов

Миорелаксанты сильнее действуют на периферическую (мышца, приводящая большой палец), чем на центральную мускулатуру (дыхательная мускулатура, диафрагма). Клинически значимо более раннее начало действия на диафрагму (примерно на 60 с), которое пациент может почувствовать как нехватку воздуха.

Доза, необходимая для полного расслабления диафрагмы, в 1,5-2 раза выше, в то время как продолжительность действия в этой области на 20-30% короче. Недостаточная миорелаксация

Спонтанное дыхание (диафрагма) - капнография(см.3.5.5), давление в дыхательном контуре Т, кашель.

Напряжение мышц брюшного пресса -кишечниквыбухает наружу, натуживание, повышение давления в дыхательном контуре, пальпируется повышенное напряжение мышц.

Спонтанные движения периферической мускулатуры (движения кончиков пальцев).

Достаточная активность мышц для экстубации

Открытие глаз, высовывание языка, пожимание руки, способность поднять голову (не менее 5 с), достаточный объём вдоха (должен быть во время спонтанного дыхания до экстубации).

3.9.2. Наблюдение за показателями нервно-мышечной передачи

Суть проблемы

Фармакодинамические эффекты анестетиков могут ощутимо препятствовать функции скелетных мышц отвечать на электрофизио- логическое раздражение координированным механическим сокращением. Релаксометрия регистрирует передачу в нервно-мышечных синапсах поперечнополосатой мускулатуры (рис. 3-9). Для воспроизведения мышечного ответа необходима сверхмаксимальная стимуляция (сила тока 40-70 мА).

Показания к мониторингу

Цели:

Полное расслабление мускулатуры при нефизиологической укладке, в микрохирургии, при минимально инвазивных вмешательствах, угрозе утраты тканей органа при натуживании или кашле (например, глаза).

Повышение мышечного тонуса, например при репозиции сме- щённых костных отломков, миофасциальном синдроме.

Сокращение потребления кислорода, например при отключении аппарата искусственного кровообращения.

Неадекватная ИВЛ при достаточной глубине наркоза.

Пациенты со сниженными возможностями нервно-мышечной передачи.

Выбор мышцы для тестирования

«Золотой стандарт»: раздражение локтевого нерва и оценка ответа мышцы, приводящей большой палец.

Альтернатива: раздражение заднего большеберцового нерва и оценка ответа сгибателя большого пальца стопы либо раздражение височных ветвей лицевого нерва с ответом жевательной мышцы.

Оценка реакции

Визуальная и тактильная оценка - распространённый метод при клинической релаксометрии. Недостаток - невозможность определить TOF-отношение при его значениях >0,5 (train of four - TOF). Недостаточно для научных исследований.

Акцелерометрия: измерение силы (механомиография), которая в теории должна коррелировать со стимулом, в клинике трудноосуществимо. Ускорение (а) в соответствии со вторым законом Ньютона (F=MxA) пропорционально силе (F) при постоянной массе (М) и может быть зарегистрировано датчиком ускорения, установленным на большом пальце. Ещё одна альтернатива -

Рис. 3-9. Мышечный релаксометр с акцелерометрией и расположение электродов (следует учитывать оптимальное расстояние) .

определение электрического ответа (электромиография с регистрацией в форме электромиограммы,) мышц, иннервируемых локтевым нервом. Методы стимуляции

Четырёхкратная (пакетная) стимуляция (TOF, рис. 3-10): четыре одиночных раздражения с паузами по 0,5 с. Прогрессирующее ослабление вызываемых сокращений указывает на степень релаксации (затухание). Особенность этого метода заключаются в адекватной оценке ответа мышцы. В данных условиях акцелерометрия (оценка ускорения на большом пальце) превосходит тактильную и визуальную оценку. Изолированное появление Т 1 считают признаком достаточной хирургической релаксации.

TOF-отношение (индекс): отношение амплитуды 4-го мышечного ответа к 1-му; позволяет произвести простейшую клиническую оценку миорелаксации. Неприменим при использовании деполяризующих миорелаксантов, поскольку все четыре сокращения будут ослаблены одинаково.

Тактильная или визуальная оценка сокращений - ответы производят впечатление одинаково сильных уже при TOF- отношении 0,5. Подаваемая сила тока должна быть сверхмаксимальной, чтобы вызвать воспроизводимый ответ на раздражение (40-70 мА). Чаще всего такая сила тока болезненна. Для оптимального мониторинга во время операции исходную глубину наркоза перед релаксацией необходимо увеличить, чтобы была возможность оценить влияние во время хирургической фазы.

Двухразрядная стимуляция: два залпа с частотой стимуляции 50 Гц каждый; пауза между импульсами - 750 мс. Утомление мускулатуры более отчётливо, чем при TOF, прежде всего при TOF-отношении 0,6-0,8. Отношение амплитуд 2-го ответа к 1-му превосходит TOF- отношение.

Тетаническая стимуляция: 5 с, частота 50-100 Гц, болезненна; применяют, чтобы оценить отдых мыщцы. В ответ на раздражение развивается тетаническое сокращение мышцы, сначала усиливающееся, затем ослабевающее. Раздражение можно повторить только через 5-10 мин. 5 с ответ мышцы на тетаническое раздражение 100 Гц без утомления возможен, если 40% рецепторов нервно-мышечного синапса свободно.

Посттетаническое число: наблюдение за нервно-мышечной проводимостью в фазе глубокой миорелаксации, когда не может быть получен ответ на TOF. Через 3 с после тетанической стимуляции на протяжении 5 с (100 Гц) подают 10 одиночных раздражений (1 Гц). Из-за повышенного высвобождения ацетилхолина в нервномышечном синапсе после тетанического раздражения регистрируются отдельные сокращения. Метод может быть полезен вплоть до появления 1-го TOF-сокращения.

При всех нейромышечных заболеваниях необходимо заранее планировать введение миорелаксантов. Результаты следует оценивать при помощи релаксометрии и документировать. При этом рациональна исходная доза мышечных релаксантов.

Рис. 3-10. Схематическое представление паттерна стимуляции .

Пример: миастения, аутоиммунное заболевание с утомлением поперечно-полосатой мускулатуры при нагрузке (см. 9.7.2) -> для проверки сначала проводят тест без релаксации (рис. 3-11).

Потенцирование влияния миорелаксантов летучими анестетиками и бензодиазепинами. Рекураризация малыми дозами сульфата магния (Внимание: применяют в гинекологии при эклампсии или слабости родовой деятельности.), аминогликозидов, антагонистов кальция.

3.9.3. Оценка глубины наркоза

Отсутствие сознания, достаточное обезболивание, расслабление мускулатуры для хирургического вмешательства, а также подавление вегетативных рефлексов характеризуют качество анестезии. Если угнетение сознания в данных условиях недостаточно, во время операции возникают фазы пробуждения (бодрствования), чаще всего воспринимаемые пациентом как неприятные. Несмотря на то что наркоз - суть всего анестезиологического пособия, не существует метода, позволяющего объективно (посредством монитора, инструментального наблюдения) контролировать его глубину.

Следовательно, оценка глубины наркоза основывается на клинических признаках и опыте анестезиологов.

Клинические признаки

Спонтанные движения пациента.

Потоотделение.

Слезотечение.

Рис. 3-11. Клиническое применение отдельных видов миостимуляции .

АД.

ЧСС.

Ширина зрачка.

К оценке привлекают дополнительную информацию из анамнеза о потребности в наркозе во время предыдущих вмешательств, а также о злоупотреблении лекарственными препаратами, наркотиками, алкоголем. Сильнодействующие анальгетики и пропофол могут ослаблять вегетативные признаки интраоперационного пробуждения. При вмешательствах на фоне выраженного изменения АД и ЧСС эти признаки могут лишь в небольшой степени свидетельство- вать о глубине наркоза.

Ситуации, в которых невозможно точно оценить качество наркоза.

Анестезия при кесаревом сечении.

Пациенты с политравмой.

Пациенты с большой кровопотерей.

Кардиохирургические операции, особенно с применением аппарата искусственного кровообращения.

Существует ряд методов исследования, основанных на регистрации и анализе ЭЭГ, которые можно применять для оценки глубины наркоза. Ни один метод исследования не позволяет исключить бодрствование во время операции. Поэтому такие устройства рассматривают как вспомогательные.

Показания

Во избежание интраоперационного пробуждения (бодрствования).

Экономия анестетиков.

Укорочение фазы пробуждения.

Монитор шкалы биспектрального индекса

Шкала биспектрального индекса (BIS - bispectral index scale) - трёхмерная величина, рассчитываемая по данным реоэлектроэнце- фалографии. Диапазон значений - от 100 (бодрствование) до 0 (нет ЭЭГ-активности).

Интерпретация величин биспектрального индекса

Бодрствование/память сохранены - 100-85.

Седация - 85-65.

Общая анестезия - 60-40.

Прогрессирующее импульсное подавление ЭЭГ - 30-0. Наряду с цифровым отображением значений шкалы биспектрального индекса и графическим представлением в распоряжении имеются данные полученного ЭЭГ-сигнала и рассчитанные параметры. Несмотря на то что этот метод доказал свою ценность во многих клинических исследованиях, он не позволяет с полной достоверностью исключить интраоперационное пробуждение.

Датчики: одноразовые клеящиеся датчики (стандартные BIS- датчики), два хорошо прилипающих измерительных электрода и один электрод сравнения. Датчик «BIS-Quattro» имеет ещё один электрод для записи сигналов электромиографии и движений глаз. Педиатрический датчик BIS предложен для наблюдения за детьми. Датчик «BIS-Extend» отчасти подходит для многоразового использования и снабжён улучшенными электродами.

Недостаточные показания могут возникать при гипотермии, работе кардиостимулятора, начинающемся прогрессирующем импульс- ном подавлении ЭЭГ, высокой электромиографической активности.

BIS-монитор регистрирует преимущественно гипнотические эффекты наркоза. Это действие проявляется при наркозе кетамином и N 2 O в недостаточной степени.

Монитор, измеряющий направленность изменений (тренд)наркоза

Метод автоматического анализа ЭЭГ, при котором распознают артефакты с помощью алгоритма распознавания примеров, ставит в соответствие данным реоэлектроэнцефалографии определённую стадию наркоза (табл. 3-7) .

Таблица 3-7. Контроль за глубиной наркоза с помощью монитора тренда наркоза

Окончание табл. 3-7

По Wilhelm/Bruhn/Kreuer. Uberwachung der Narkosetiefe - Grundlagen und klinische Praxis. - Deutscher Arzte-Verlag (ISBN: 3-7691-1193-1.2004).

Датчики: отведения с традиционными ЭКГ-электродами (два измерительных электрода с минимальным расстоянием 8 см и один электрод сравнения на лбу).

Хартмут Геринг (Hartmut Gehring)

3.10. Измерение внутричерепного давления

3.10.1. Основные положения Суть метода

Катетер или зонд вводят в мозговой отдел черепа (рис. 3-12).

Изменения ВЧД регистрируют при увеличении объёма.

ВЧД в норме составляет 5-13 мм рт.ст., подвержено колебаниям, связанным с ЦВД, положительным конечным давлением выдоха или кашлем; зависит от положения тела.

Катетеризация системы желудочков головного мозга позволяет произвести забор ликвора, что уменьшает внутричерепной объём и, соответственно, давление. Возможен забор ликвора для диагностики. Показания

Сохраняющееся ВЧД >20-25 мм рт.ст. Оценка ВЧД и давления в артериях мозга (перфузионное давление мозга = АД ср -ВЧД); заболевания, сопровождающиеся нарушением внутричерепной эластичности (E=ΔP:ΔV).

Следует соблюдать осторожность при лапароскопических вмешательствах на фоне повышенного ВЧД и у пациентов с вен- трикулоперитонеальным дренажем. Противопоказания

Менингит, энцефалит, нарушения свёртывания крови. Осложнения

Повреждения тканей мозга, кровотечение, инфекция, неправильная калибровка.

Рис. 3-12. Внутричерепное измерение давления, расположение зондов, альтернативные методы .

3.10.2. Доступные методы Эпидуральный зонд

Принцип: датчик давления проводят через кости черепа при помощи винта, располагают экстрадурально.

Преимущества: при экстрадуральном доступе опасность кровотечения, повреждения тканей, инфицирования значительно меньше по сравнению с другими методами, что позволяет установить зонд на длительное время (несколько недель).

Недостатки: измерение давления менее точное, чем при других методах исследования, и, как правило, показания на несколько мм рт.ст. выше реального внутрижелудочкового давления.

Установка субдурального зонда тоже несложна, но показания более точные. Интравентрикулярный зонд

Существующие системы

Катетер в желудочке мозга, датчик давления снаружи черепа - позволяет осуществить забор ликвора.

Датчик давления находится непосредственно в желудочке. Недостатки: есть опасность повреждения тканей мозга.

Интрапаренхиматозный зонд

Принцип действия: измеряет давление непосредственно в ткани мозга на стороне поражения.

Преимущества: соразмерные и точные показания.

Пример: зонд Камино (Camino). Оптоволоконный катетер вводят в ткань мозга. Калибровку производят in vitro перед введением, калибровки in vivo не требуется. Система оценивает, как измеряется

Перельман М. И., Корякин В. А.

Исследование функций дыхания и кровообращения обычно не имеет значения для установления нозологического диагноза, но играет несомненную роль в оценке общего состояния больного, определении лечебной тактики и контроля за течением заболевания, в решении вопросов о хирургических вмешательствах и оценке их результатов.

Цель исследования состоит в выявлении возможной дыхательной, сердечно-сосудистой недостаточности и компенсаторных резервов этих систем.

Функции дыхания и кровообращения можно оценить на основании жалоб, анамнеза, физикального исследования, измерения артериального давления и рентгенологических данных. Более глубокое исследование проводится с помощью специальной аппаратуры и лабораторных методов диагностики в условиях дозированной физической нагрузки.

Для качественной и количественной характеристик нарушений функции дыхания существует множество методик. Важнейшими из них являются спирография, общая плетизмография, определение газового состава и кислотно-основного состояния крови.

Спирография состоит в графической регистрации дыхательных движений, которые отражают изменения объема легких по времени.

В процессе спирографии может быть осуществлена и проба Вотчала-Тиффно для оценки трахеобронхиальной проходимости. Она заключается в определении объема воздуха, выдыхаемого больным за первую секунду форсированного выдоха после максимального вдоха (в норме не менее 10%).

В настоящее время спирография с оценкой многих показателей функций внешнего дыхания все шире проводится на оснащенных компьютерами аппаратах, позволяющих сделать исследование более простым, быстрым, не обременительным для пациента, с немедленным получением цифровых показателей.

Общая плетизмография основана на использовании барометрического принципа. Она осуществляется в плетизмографе тела - большой герметичной камере с постоянным объемом, куда помещают пациента и регистрируют изменения объема грудной клетки во время дыхания.

Плетизмография позволяет оценить растяжимость легких, сопротивление дыхательных путей потоку воздуха в условиях спокойного дыхания и рассчитать работу дыхания.

Интегральным показателем функции внешнего дыхания является газовый состав и кислотно-основное состояние крови. Их обычно определяют микрометодом Аструпа.

При дыхательной недостаточности обычно не обеспечивается поддержание нормального газового состава крови или он достигается за счет напряжения компенсаторных механизмов внешнего дыхания. Следовательно, определение газового состава крови и функции внешнего дыхания в покое и при дозированной нагрузке достаточны для ответа на вопрос: есть ли дыхательная недостаточность?

При выявлении дыхательной недостаточности на основании анализа полученных данных проводят дифференциацию рестриктивного и обструктивного типов этого нарушения.

Рестриктивный тип обусловлен ограничением вентиляции и газообмена в легких вследствие уменьшения объема функционирующей легочной ткани, ограничения подвижности ребер, слабости дыхательных мышц, рубцовых изменений плевры, а обструктивный - нарушением проходимости дыхательных путей. Во многих случаях оба типа сочетаются, в связи с чем говорят о преобладании того или иного типа дыхательной недостаточности.

Для региональной оценки вентиляции и кровотока в легких основное значение имеют радионуклидные (радиоизотопные) методы исследования. Они основаны на ингаляционном или, чаще, внутривенном введении радиофармацевтических препаратов, меченных гамма-излучающими радионуклидами ксеноно-воздушной смеси, макроагрегатов альбумина, индия цитрата, микросфер альбумина и др.

Регистрацию распределения введенного препарата производят с помощью сцинтилляционной гамма-камеры с компьютером. При этом возможна как статическая, так и динамическая сцинтиграфия в передней, задней и боковых проекциях.

Все параметры обычно определяют в процентах соответственно делению легочных полей на верхнюю, среднюю и нижнюю зоны. Однако математическое моделирование позволяет оценивать вентиляцию и кровоток в легких также в абсолютных величинах.

Исследование регионарных функций легких радионуклидными методами необходимо проводить до рентгеноконтрастных исследований. Получаемая информация позволяет судить не только о вентиляции и кровотоке, но и о локализации, распространении процесса и тяжести изменений в легких.

Результаты сцинтиграфии сопоставляют с рентгенологическими данными.
При тебуркулезе легких нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы обусловлены главным образом туберкулезной интоксикацией и изменениями гемодинамики малого круга кровообращения.

Наряду с измерением артериального и венозного давления во фтизиатрии наиболее широко используют электрокардиографическое исследование. Обнаруживаемые при этом синусовая тахикардия, снижение зубца Т, нарушение возбудимости и проводимости обусловлены туберкулезной интоксикацией.

Изменения в сердце, вызванные перегрузкой правого желудочка и его гипертрофией, чаще выявляются на ЭКГ при физической нагрузке, которая позволяет выявить увеличение зубца Р во II и III отведениях с одновременным снижением зубца Т и уменьшением интервала S-Т.

Следует, однако, учитывать, что ЭКГ далеко не всегда позволяет выявить легочную гипертензию и гипертрофию правого желудочка. Большую информацию о состоянии правого желудочка дает эхокардиография: с ее помощью можно точно определить гипертрофию стенки правого желудочка.

8. протокол: ^ ОЖОГОВЫЙ ШОК

Ожоговый шок - острое гиповолемическое состояние, возникающее в

Результате плазмопотери при обширных ожогах кожи.

Диагностика

В отличие от шока травматического ожоговый шок не может быть ра­но диагностирован только на основании определения АД и частоты пуль­са. Примерно у половины пострадавших с ожоговым шоком АД остается нормальным. Лишь у небольшой части обожженных отмечается снижение систолического АД до 95 мм рт. ст. и ниже. Для ранней диагностики ожо­гового шока показатели артериального давления не используются.

Ожоговый шок проявляется острой сердечно-сосудистой недостаточ­ностью, нарушением периферического кровообращения, олиго- или ану­рией, макрогемоглобинурией, ацидозом и гиперкалиемией. Указанная симптоматика развивается постепенно, поэтому для ранней (превентив­ ной) диагностики ожогового шока на догоспитальном этапе необхо­димо и достаточно определение глубины и площади поражения.

Легкий ожоговый шок возникает при площади глубоких ожогов 10-20 % поверхности тела.

Тяжелый ожоговый шок развивается при площади глубоких ожогов 21-40 % поверхности тела.

Крайне тяжелый ожоговый шок наблюдается при глубоких ожогах превышающих 40% поверхности тела. У стариков и детей шок возникает при меньшей площади поражений.

Всем пострадавшим с общей площадью ожогов, превышающей 15 % по­верхности тела (вне зависимости от величины глубоких ожогов), на до­госпитальном этапе должна проводиться инфузионная терапия. Объем инфузии зависит от продолжительности догоспитального этапа - пример­но 1,5-2 литра в час (время считается с момента получения ожогов). На догоспитальном этапе должны переливаться только кристаллоидные, на­трий содержащие растворы (лактосол, ацесоль, трисоль). Температура переливаемых растворов должна быть не ниже 20 °С.

При отсутствии сознания у пострадавшего с ожогами необходимо решить вопрос о возможной черепно-мозговой травме, отравлении угарным газом (смесью дымов), тяжелом алкогольном опьянении.

.■ т

Первичный осмотр, оценка вида, площади и глубины ожогов

Инфузионная терапия

Медикаментозная терапия

Оксигено-терапия

Кристаллоидные

Растворы

Обезболивание:

• 
  анальгин
• 
  трамадол
• 
  нарк. аналгетики

Преднизолон

Ингаляция, ВВЛ, ИВЛ в зависи­мости от степени ДН

Седативные

Средства: > диазепам

Антигистаминные

Средства: дипразин, димедрол

Улучшение почечного кровотока: эуфиллин 2,4% -10 мл в/в медленно

Доставка в стационар

9. протокол: ^ ТЕРМОИНГАЛЯЦИОННАЯ ТРАВМА

Термоингаляционная травма возникает в результате прямого повреждения дыхательных путей пламенем, горячим воздухом, паром и токсичными продуктами горения. Ожоги верхних дыха­тельных путей приравниваются к 10 % глубоких ожогов.

Диагностика

Обычно термоингаляционные поражения возникают при пожаре в замкнутом пространстве (в транспортном средстве, в жи­лом или рабочем помещении) и часто сочетаются с ожогами кожи.

Выделяют ожоги верхних дыхательных путей и термохи­мические поражения нижних дыхательных путей продуктами го­рения. Последние протекают особенно тяжело: нередко приводят к развитию острой дыхательной недостаточности и смерти постра­давшего.

Клиническая картина термоингаляционной травмы в пер­вые часы отличается неопределенностью. Предположить пораже­ние дыхательных путей можно, если известно, что:

• 
  ожог вызван паром или пламенем;
• 
  ожог получен в замкнутом пространстве;

• 
  имеется ожог лица, шеи и передней поверхности грудной
  клетки.

• 
  обгорели волосы в преддверии носа;
• 
  обожжены небо и задняя стенка глотки;

• 
  нарушена фонация и имеется охриплость голоса;
• 
  отмечается кашель с мокротой черного цвета;

• 
  имеются одышка, цианоз, затруднение дыхания, нарушение
  сознания.

Основные опасности и осложнения:

• 
  ларингоспазм;
• 
  бронхоспазм;
• 
  отек легких;
• 
  острая сердечно-сосудистая недостаточность.

Первичный осмотр, оценка состояния дыхания и гемодинамики

Выполнение протокола: острая дыхательная недостаточность ^

Ингаляция 100 %-ным увлажненным кисло­родом через маску ингалятора

Инфузионная тера­пия:

Кристаллоидные растворы

При нарастании отека гортани показана ин­тубация трахеи с пере­водом больного на ИВЛ.

При необходимости -трахео- или конико-томия

Госпитализация в реанимационное отделение ожогового центра

10. протокол: ПЕРЕГРЕВАНИЕ

Перегревание - значительное повышение температуры тела под влиянием внешних тепловых факторов, приво­дящее к расширению сосудов, гипервентиляции вследст­вие тахипноэ, усиленному потоотделению. В результате развивается дегидратация по гипертоническому типу со снижением ОЦК за счет плазменного объема, снижение сердечного выброса, периферического сосудистого тонуса и артериального давления, церебральная гипоксия с судо­рогами. Диагностика

В анамнезе - длительное воздействие высокой темпера­туры на организм пострадавшего. Сильные головные бо­ли, возбуждение, тошнота, рвота, судороги, потеря созна­ния вплоть до комы. Температура тела до 40 °С и выше; кожный покров - сначала влажный, в дальнейшем сухой, гиперемированный. Дыхание частое, поверхностное. Тоны сердца глухие; пульс учащен, артериальное давление сни­жено.

28

11. протокол: ПЕРЕОХЛАЖДЕНИЕ

Состояние больного, клиническая картина и необходимый объем неотложной помощи зависят от стадии (степени) переохлаждения. 1-я стадия - адинамическая

Пострадавший заторможен. Речь затруднена, скандирована. Ско­ванность движений, мышечная дрожь. Сохраняется ограниченная способность к самостоятельному перемещению. 2-я стадия - ступорозная

Пострадавший резко заторможен, дезориентирован, часто не кон­тактен. Бледность кожного покрова, мраморный рисунок. Выра­женная ригидность мускулатуры - характерная поза скрючивше­гося человека. Самостоятельные движения невозможны. Бради-кардия, гипотензия. Дыхание редкое, поверхностное. 3-я стадия - судорожная или коматозная

Сознание отсутствует. Реакция зрачков на свет резко ослаблена или утрачена. Тризм жевательной мускулатуры. Тонические судо­роги. Выраженная брадикардия (определение ЧСС проводить не менее 30 с). Артериальное давление обычно не определяется. Ды­хание редкое, поверхностное, иногда типа Чейна-Сгокса. Следует учитывать, что повышение температуры тела приводит к восста­новлению активности ферментативных реакций и активации мета­болизма. При глубокой гипотермии восстановление кровотока происходит медленнее, чем повышение температуры тела. Поэто­му быстрое согревание может привести к развитию необратимых повреждений и гибели пациента. При глубокой гипотермии на­чальная температура воды должна быть выше исходной темпера­туры тела не более чем на 10-15 °С и повышаться не быстрее чем на 5-10 °С/ч до температуры воды 40-42 °С. Целесообразность проведения активного согревания на догоспитальном этапе опре­деляется исходя из сроков транспортировки в стационар и имею­щихся возможностей.

^ Оценка состояния дыхания и гемодинамики

^ 1-я стадия

2-я стадия

3-я стадия

Ппелотвпатить дальнейшее охлаждение

Пассивное наружное согревание:

• 
  сухая теплая одежда;
• 
  обертывание в одеяло

Активное согревание:

• 
  горячее питье;
• 
  согревающие пакеты, грелки;
• 
  бутылки с горячей водой (разместить
  в проекции крупных сосудов)

Горячее питье

Инфузия подогретых растворов (40-42 »глюкозы 5%, >■ натрия хлорида 0,9%, > реополиглюкина

При развитии ОССН: инфузия дофамина 200 мг в 400

Мл 0,9 %-ного р-ра натрия хлорида со скоростью,

поддерживающей САД на уровне 90-100 мм рт. ст.

Интубация трахеи, ИВЛ 100% кислородом. При судорожном сокращении мускулатуры:

• 
  диазепам 0,3 мг/кг
• 
  натрия оксибутират 100 мг/кг

Госпитализация с мониторированием сердечного ритма и дыхания.

Отморожение - это результат местного воздействия хо­лода. Ведущими факторами в патогенезе отморожения яв­ляются длительный сосудистый спазм с нарушением мик­роциркуляции и тромбообразованием, что приводит к тро­фическим расстройствам.

В течении отморожения выделяют два периода - скрытый и реактивный.

Скрытый период - период гипотермии. Глубину пораже­ния установить нельзя. Заподозрить отморожение можно по наличию локального побеления кожи и отсутствию бо­левой чувствительности.

^ Реактивный период наступает через несколько часов по­сле согревания. Характерные признаки - боль, отек, ги­пертермия с цианотичным оттенком кожи, появление пу­зырей.

Осмотр, оценка состояния пациента

Скрытый период

Реактивный период

Прекратить дальнейшее охлаждение

Наложение асептической повязки

Устранить тесную одежду, обувь

Провести массаж пораженного участка (снегом растирать запрещено)

Сухая согревающая асептическая повязка

Аспирин внутрь

В случае длительной транспортировки:

• 
  инфузия теплого раствора реополиглюкина (40°);
• 
  введение анальгетиков, вплоть до наркотических, и снижение скорости
  активного согревания с использованием воды с более низкой темпера­
  турой, если восстановление кровотока сопровождается выраженным
  болевым синдромом

Поражающее действие тока в наибольшей степени зависит от силы то­ка, проходящего через тело пострадавшего, пути его распространения, продолжительности воздействия и состояния организма и чаще всего воз­никает вследствие непосредственного контакта с токонесущим проводни­ком или через электрическую дугу, образующуюся в результате иониза­ции воздуха между человеком и источником электричества.

^ Необходимо иметь в виду следующее:

>чем выше напряжение тока в электросети, тем выше сила тока, прохо­дящего через тело пострадавшего, и его повреждающее воздействие; > снижение электрического сопротивления в месте электротравмы, на­пример за счет влаги, способно в несколько раз увеличить силу тока и его повреждающее действие;

>особенно опасен путь распространения тока через тело пострадавшего, проходящий через сердце (при контакте с источником тока обеих рук) или через головной мозг (при контакте головы и руки).

Ведущее значение имеют поражения сердечно-сосудистой, дыхатель­ной и центральной нервной систем. Тяжесть нарушения функций этих систем варьируется в широких пределах: от кратковременных и бесследно исчезающих до вызывающих быструю гибель пострадавшего.

Из нарушений сердечной деятельности наиболее часто возникают фибрилляция желудочков или предсердий, спазм коронарных артерий. Возможно повышение тонуса периферических артерий со значительным повышением артериального давления.

Расстройства дыхания, вплоть до асфиксии, связаны со спазмом дыха­тельной мускулатуры, мышц гортани и параличом дыхательного центра.

Могут наблюдаться судорожные сокращения мышц, приводящие к пе­реломам костей.

При тяжелой электротравме развиваются выраженные нарушения ге-мокоагуляции.

Местное повреждение ткани в месте входа и выхода тока проявляется ожогами разной степени, вплоть до обугливания.

Прекратить действие тока на пострадавшего

Оценка состояния дыхания и гемодинамики Мониторинг сердечного ритма, ЭКГ, обеспечение на­дежного венозного доступа

Нарушения сер­дечного ритма

См. протоколы: «Тахиаритмии», «Внезапная смерть. Фибрилляция желудочков сердца»

Судороги

Протокол: «Судорожный син­дром»

Электроожоги

Протокол: «Ожоги»

^ Госпитализация в положении лежа с мониторингом сердечного ритма, АД, дыхания

14. протокол: ^ СТРАНГУЛЯЦИОННАЯ АСФИКСИЯ

Странгуляционная асфиксия - одна из разновидностей острого нарушения проходимости дыхательных путей, возникающая при прямом сдавлении трахеи, сосудов и нервных стволов шеи.

Характеризуется быстро наступающими расстройствами газо­обмена по типу гипоксемии и гиперкапнии, кратковременным спазмом мозговых сосудов, а затем их стойким расширением с глубокими нарушениями мозгового кровообращения, диффузными кровоизлияниями в вещество мозга и развитием гипоксемическои энцефалопатии.

Диагностика

Наличие на шее странгуляционной борозды. Отсутствие соз­нания, резкое двигательное возбуждение, напряжение всей попе­речнополосатой мускулатуры. Иногда почти непрерывные судоро­ги. Кожный покров лица цианотичный, петехиальные кровоизлия­ния в склеры и конъюнктивы. Дыхание учащенное, аритмичное. Артериальное давление может быть повышено, тахикардия. На ЭКГ постгипоксические изменения миокарда, расстройства ритма, нарушения атриовентрикулярной и внутрижелудочковой прово­димости.

Освобождение от петли

Оценка состояния дыхания и гемодинамики Мониторинг сердечного ритма и дыхания, ЭКГ

Клиническая смерть

Гипоксическая кома

Повреждение гортани и шейного отдела по­звоночника

Базовая СЛР

Протокол: ОДН

Интубация трахеи, (коникотомия), иммобилизация

В основе утопления лежит аспирация жидкости в верхние дыхательные пути и легкие. По виду и причинам утопления различают: истинное (первичное, "мок­рое"), асфиксическое ("сухое", "синкопальное") и вторичное утопление. При истинном утоплении в легкие пострадавшего поступает большое количест­во воды (не менее 10-12 мл/кг).

^ Асфиксическое утопление характеризуется стойким ларингоспазмом вследствие попадания небольших количеств воды в верхние дыхательные пути. "Ложнорес-пираторные" вдохи при спазмированной голосовой щели значительно снижают внутриальвеолярное и внутригрудное давление, что приводит к выходу жидко­сти и белка из сосудистого русла в альвеолы с образованием стойкой пены, за­полняющей дыхательные пути.

При синкопалъном утоплении смерть пострадавшего наступает от первичной рефлекторной остановки сердца и дыхания при резком периферическом сосуди­стом спазме вследствие попадания воды даже в небольших количествах в верх­ние дыхательные пути.

^ Вторичное утопление возникает во время транспортировки и на госпитальном этапе после выведения пострадавшего из состояния клинической смерти. Харак­теризуется резким ухудшением состояния в связи с повторным отеком легких. Диагностика

В анамнезе - погружение в воду. В начальном периоде истинного утопления извлеченные из воды возбуждены или заторможены. Неадекватная реакция на обстановку: пострадавшие пытаются встать, уйти, отказываются от медицинской помощи. Кожный покров и видимые слизистые оболочки цианотичные, дыхание шумное, с приступами кашля. Гипертензия и тахикардия быстро сменяются ги-потензией и брадикардией. Часто наблюдается рвота проглоченной водой и же­лудочным содержимым.

В агональном периоде истинного утопления сознание утрачено, но еще сохране­ны сердечные сокращения. Кожный покров резко цианотичный, холодный. Изо рта и носа течет пенистая жидкость розового цвета; подкожные вены шеи и предплечий расширенные и набухшие. Тризм жевательной мускулатуры; зрач­ковые и роговичные рефлексы вялые.

При клинической смерти дыхание и сердечная деятельность отсутствуют; зрачки расширены и на свет не реагируют. Для асфиксического и "синкопального" уто­пления характерны раннее наступление агонального состояния или клинической смерти.

^ Дифференциальная диагностика

Утопление следует дифференцировать с криошоком, переохлаждением и смер­тью в воде.

Пациенты , выздоравливающие после различных травм, связанных со снижением дыхательных способностей - повреждение , флоттирующие переломы ребер, полинейропатия критических состояний, нуждаются в постоянном мониторинге способности к самостоятельному дыханию с целью оценки состояния и времени наступления возможности экстубации. Наиболее часто используемыми параметрами для оценки дыхательных способностей являются спонтанная жизненная емкость легких и максимальное давление при самостоятельном вдохе. В норме нормальная жизненная емкость равна 65-75 мл/кг, а интервал 10-15 мл/кг используется как грубый предиктор возможного отлучения от респиратора.

Некоторые клиницисты используют показатель максимального давления на вдохе как критерий для отлучения от респиратора, однако он не является точным по причине субъективности, так как для его измерения требуется полная кооперация с пациентом. С целью более точного определения возможности отлучения была создана другая методика. Она подразумевает использование одноходового клапана для дыхательного контура с целью ограничения дыхательного объема при инспираторной попытке, для чего клапан закрывается на 20 секунд.

Значение давления - 30 мм водн. ст., предполагает возможность проведения успешной экстубации. Tobin и Yang проанализировали предикторы отлучения от респиратора и обнаружили, что соотношение частоты дыхательных движений к дыхательному объему (f/TV) является лучшим в прогнозировании успеха или провала при отлучении от респиратора.

Синдром острой дыхательной недостаточности является частым следствием обширной травмы и одним из основных показаний для госпитализации в хирургические ОИТ Поэтому использование аппаратов искусственной вентиляции легких является значительной частью работы с пострадавшими в критическом состоянии. Возрастающая тяжесть и длительность синдрома острой дыхательной недостаточности приводит к необходимости обеспечения искусственной вентиляции ежеминутно и ежечасно. Необходимость постоянного наблюдения при проведении респираторной поддержки и отлучении от ИВЛ является основной причиной создания внутри отделений бригады независимых специалистов для ведения тяжелобольных - респираторных техников.

Эндотрахеальная интубация и искусственная вентиляция легких часто начинается в первую, реанимационную, фазу лечения. Основными показаниями для интубации и ИВЛ являются:
1. Обеспечение проходимости дыхательных путей.
2. Необходимость замещения дыхательной функции на стадии газообмена в альвеолах (вентиляция).
3. Необходимость повышения FiО2 и давления на выдохе для компенсации снижающегося газообмена (оксигенация).
4. Необходимость предотвращения вторичного повреждения головного мозга путем контроля РаО2, РаСО2 и рН.
5. Превентивная интубация у пациентов с предполагаемой (по причине шокового состояния) нейротравмой, истощением, травмой грудной клетки/легкого, объемной инфузионной терапией или ингаляционной травмой, что потребует искусственной вентиляции легких.

Сложность аппаратов искусственной вентиляции легких значительно возросла с момента создания первых простых объемных респираторов, использовавшихся до середины 1960-х годов. Вначале 1970-х, разработка и внедрение в практику ПДКВ, с целью поддержания остаточной функциональной емкости легких и предотвращения ухудшения газообмена, привело к созданию режимов с частичной респираторной поддержкой, например, перемежающейся принудительной вентиляции (IMV).

За последние 10-15 лет применение микропроцессоров позволило внедрить новые режимы вентиляции легких, поддержки по давлению (PSV), перемежающейся с контролем по давлению (PCV) и вентиляции с инверсией соотношения времени вдоха/выдоха. Современные вентиляторы, способные анализировать кривые дыхания, позволяют оценивать от вдоха к вдоху графики поток-давление и рассчитывать работу дыхания. Помимо классических режимов вентиляции, за последние 5-10 лет получили распространение альтернативные методики, такие как высокочастотная вентиляция легких, управление объемом путем регулировки давления (PRVC) и спонтанное дыхание на двух уровнях (APRV). Все эти разновидности режимов, наряду с применением вентиляции в пронпозиции, ингаляции оксида азота и простациклина, являются попытками уменьшить повреждение легочной ткани, избежать тяжелой гипоксии и повысить комфорт пациентов при проведении ИВЛ.