Синдром кровохарканья и легочного кровотечения. Из-за чего возникает кровохарканье и при каких болезнях оно бывает

Кровохарканье и легочное кровотечение

Легочное кровотечение - выделение значительного количества крови из дыхательных путей в чистом виде или в виде обильной примеси к мокроте. Под кровохарканьем понимают сравнительно небольшую примесь крови к мокроте, выделяющейся при кашле. Деление это условно, так как кровохарканье может быть прелюдией обильного легочного кровотечения.

По интенсивности легочные кровотечения делят на массивные (профузные) и умеренные. Умеренное легочное кровотечение характеризуется выделением около 100 мл крови в сутки. При профузных кровотечениях за 1 раз выделяется 100-500 мл крови (или 600 и более мл крови за 24 часа).

При начавшихся кровохаркании и кровотечении нельзя прогнозировать их длительность и никогда нет уверенности, что они не возобновятся после прекращения. Поэтому больные даже с небольшим кровохарканьем должны быть госпитализированы и тщательно обследованы.

Легочные кровотечения и кровохарканье являются симптомами различных заболеваний и патологических состояний и чаще всего связаны с поражением легких:

· неспецифические (бактериальные, вирусные, грибковые, чаще аспергиллезные) воспалительные заболевания: бронхоэктатическая болезнь, гангренозный абсцесс или гангрена легкого, хронический бронхит, пневмосклероз, "ржавая мокрота" при крупозной пневмонии и др.;

· специфические поражения легких при туберкулезе (особенно при хроническом фибринозно-кавернозном), сифилисе;

· злокачественные новообразования легких (бронхогенный рак и аденома бронха);

· инфаркт легкого (часто при митральной болезни, хронической сердечно-сосудистой недостаточности);

· бронхолитиаз;

· эндометриоз легкого (во время менструации);

· аспирация остроконечных или плотных инородных тел в бронхи, вызывающих ранение сосудов или эрозию их стенки вследствие пролежня;

· длительное нахождение в паренхиме легкого инородных тел огнестрельного происхождения;

· закрытая травма легкого с компрессией грудной клетки и контузией или разрывом легочной ткани, сопровождающаяся повреждением сосудов;

· после операций на легких (ранние и поздние постоперационные легочные кровотечения);

· повреждение бронхов и легких при вдыхании отравляющих газов;

· при проведении бронхоскопии (для биопсии сильно васкуляризованной опухоли, или в момент экстракции вклиненного инородного тела).

Легочные кровотечения и кровохарканье могут сопутствовать заболеваниям сердца и сосудов:

· аневризма аорты и желудочков сердца;

· врожденные пороки сердца (с дефектом перегородок), митральный стеноз;

· кардиосклероз, хроническая сердечно-сосудистая недостаточность, иногда при инфаркте миокарда, гипертонической болезни.

Легочные кровотечения и кровохарканье отмечаются при заболеваниях крови:

oгеморрагические диатезы, острые лейкозы, гемофилия; реже они встречаются при диффузных болезнях соединительной ткани (узелковый периартериит, ревматический васкулит), при авитаминозе С, эхинококкозе, аскаридозе (в период миграции личинок), при болезни Ослера-Рандю (семейное наследственное сосудистое заболевание, характеризующееся локальным расширением мелких сосудов вследствие их структурной неполноценности, в том числе сосудов трахеи, бронхов, и кровотечением из них), при синдроме Гудпасчера (гемоптоидная пневмония в сочетании с поражением почек) и т.д.

Факторами, способствующими возникновению кровохарканья и кровотечения из легких, являются холод, большие колебания атмосферного давления и температуры воздуха (резкая перемена погоды), высокая положительная ионизация воздуха, высокогорная местность, перегрев тела, бесконтрольное применение антикоагулянтов, реже - протеолитических ферментов, острое и хроническое алкогольное отравление, физические и эмоциональные перегрузки.

Основным механизмом легочных кровотечений является деструкция легочной ткани и разрыв бронхиальных и легочных сосудов, сосудистых аневризм вследствие повышенного давления в малом круге кровообращения. Длительная интоксикация, массивная антибактериальная и химиотерапия, хроническая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность (гипоксия) способствуют также изменениям в свертывающей системе крови, обусловливая гипокоагуляцию.

При легочном кровотечении кровь откашливается, выделяется струйно или синхронно кашлевым толчкам. Выделяющаяся кровь имеет розово-красный цвет, пенистая, не свертывается, имеет щелочную реакцию. При длительной задержке крови в полости абсцесса или каверны цвет откашливаемой крови становится темно-коричневым, иногда "ржавым"; сгустки крови могут напоминать ноздреватые мягкие массы, включенные в алую пенистую кровь.

Вначале у больного появляется ощущение першения в глотке, иногда чувство сдавления и боль за грудиной, затем кашель с клокотанием в глотке, легкое удушье, запах и соленый вкус крови. При профузных кровотечениях клиника складывается из симптомов анемии и коллапса: появляется резкая бледность, головокружение, частый пульс, адинамия, снижение артериального давления. При одностороннем кровотечении больные рефлекторно уменьшают дыхательные движения тол половины грудной клетки, где находится источник кровотечения. При аускультации определяется крепитация или мелкопузырчатые хрипы в базальных сегментах легких на стороне кровотечения.

Во всех случаях легочного кровотечения необходимо комплексное обследование, включающее рентгенологическое исследование с обзорными рентгенограммами и бронхоскопию, после остановки кровотечения - томографию, бронхографию и ангиографию бронхиальных артерий.

Основными лечебными мероприятиями при легочных кровотечениях являются следующие:

1.Снижение давления в малом круге кровообращения;

2.Повышение свертываемости крови и ингибиция протеолиза;

3.Уменьшение проницаемости сосудистой стенки;

4.При профузных кровотечениях - восстановление ОЦК.

Больному создают максимальный покой, постельный режим в полусидячем положении. При кровохаркании прием раствора поваренной соли внутрь (1 стол. ложка на стакан воды) - по 1 стол. ложке каждые 30 минут; пузырь со льдом на грудную клетку.

Снижение давления в малом круге кровообращения.

· эуфиллин в/в 10 мл 2,4% р-ра или в/м 1 мл 24% р-ра;

· ганглиоблокаторы (пирилен по 0,01 г 3 раза в день или бензогексоний по 0,1-0,2 г 2 раза в сутки). Вводят при АД не ниже 80 мм.р.с.;

· папаверина гидрохлорид 1-2 мл 2% р-ра в/в, п/к;

· но-шпа 2-4 мл 2% р-ра в/м;

· при застойных легочных кровотечениях, инфаркте легкого на верхние и нижние конечности накладывают жгуты с периодическим (каждые 1,5-2 часа) поочередным их снятием (не пережать артерии!).

При резком приступообразном кашле

· кодеин 0,01-0,03 г 3 раза в день; или либексин 0,1-0,2 г 2-3 раза в день, глауцина гидрохлорид 0,05 г 2-3 раза в сутки; дионин 0,01 г 3 раза в день, фенобарбитал 0,05 г 2 раза в день.

Применение наркотиков с целью подавления кашлевого рефлекса крайне нежелательно и допустимо лишь в исключительных случаях при упорном, мучительном кашле и непрекращающемся кровохарканье, болевом синдроме (0,5 мл 1% р-ра морфина или омнопона или 2% р-ра промедола обязательно с 0,5 мл 0,1% р-ра сернокислого атропина).

Гемостатические препараты (под контролем показателей тромбо- эласто- и коагулограммы):

· гемофобин 10 мл в/в и 10 мл в/м; внутрь по 1 стол. ложке 3% р-ра 3-4 раза в сутки. Возможно сочетание гемофобина с фибриногеном;

· дицинон по 1-2 мл 12,5% р-ра п/к или в/в;

· фибриноген в/в от 1 до 4 г в виде 0,3% р-ра. В стандартных флаконах содержится 2 г сухого фибриногена, который ратворяют в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида (или 1 г вещества в 250 мл раствора);

· тромбин по 1-2 мг в 2 мл дистиллированной воды в виде ингаляций аэрозоля;

· желатин 50 мл 10% р-ра в/в или 10 мл в/м;

· викасол 1-2 мл 1% р-ра в/м;

· концентрированный раствор сухой плазмы (в половинном разведении) в количестве 75-150 мл в/в капельно;

Из ингибиторов фибринолизина вводят:

· кислота аминокапроновая 100 мл 5% р-ра в/в со скоростью 20-25 капель в минуту; или по 2 г 3-4 раза в сутки;

· контрикал по 10000-20000 ЕД в/в;

· амбен по 5 мл 1% р-ра в/в.

Для уменьшения проницаемости сосудистой стенки применяют:

· кальция глюконат по 10 мл 10% р-ра в/в;

· галаскорбин по 0,5 г. 3 раза в сутки;

· кислота аскорбиновая 5-10% р-р 5 мл в/в или по 0,03-0,1 г 3-5 раз в день;

· рутамин 1 мл в/в, п/к; урутин 1 мл в/м и п/к; натрия аскорбинат по 1-3 мл 5% р-ра 1-2 раза в сутки в/м или в/в;

· антигистаминные препараты - димедрол 1 мл 1% р-ра в/м или в/в в 75-100 мл изотонического раствора натрия хлорида, пипольфен 2 мл 2,5% р-ра в/м или в/в, супрастин 1 мл 2% р-ра в/м или в/в;

· кортикостероидные препараты (преднизолон).

При кровохаркании, связанном с тромбоэмболией легочной артерии и ее ветвей и развитием инфаркта легкого назначают гепарин в/в капельно в дозе 20000-30000 ЕД в 150 мл физиологического раствора. Вводят медленно, со скоростью 20-25 капель в минуту. Или гепарин в сочетании с фибринолизином (в течение 2-3 дней) - вводить медленно капельно из расчета 20000-30000 ЕД фибринолизина на 300-350 мл физиологического раствора с добавлением 10000-15000 ЕД гепарина. С целью купирования болей в груди назначают 1 мл 50% р-ра анальгина или 5 мл реопирина в/м и одновременно 2 мл 1% р-ра димедрола или 1-2 мл 1% р-ра супрастина в/м.

Больным с инфарктом легкого ввиду опасности развития инфаркт-пневмонии назначают антибиотики, оксигенотерапию.

При кровопотере, превышающей 400 мл, показано переливание одногруппной свежецитратной крови.

При отсутствии положительных результатов от выше описанной терапии возможно наложение искусственного пневмоторакса и пневмоперитонеума, однако эффективность метода невысока из-за наличия у больных плевральных сокращений.

Специфическим методом является бронхоскопическая тампонада по типу временной окклюзии долевого или (реже) сегментарного бронха гемостатической губкой, удерживаемой в бронхе специальным блокатором или узким тампоном. В редких случаях выполняется прижигание кровоточащего участка. Эффективна искусственная эмболизация кровоточащей бронхиальной артерии (после соответствующего исследования) - в сосуд инъецируются смоченные в полиглюкин-солевом растворе кусочки комбутека или тефлона, шарики из силиконовой резины.

При деструкции легочной ткани, сопровождающейся кровотечением, прибегают к неотложной операции - резекции легкого.

text_fields

text_fields

arrow_upward

Кровохарканье — появление в мокроте крови в виде прожилок или равномерной примеси ярко-красного цвета.

Отхаркивание большого количества крови и наличие примеси крови в каждом плевке мокроты свидетельствуют о легочном кровотечении.

Кровохарканье и легочное кровотечение могут быть обусловлены разными причинами:

• аррозией сосудов (опухоли, каверны, бронхоэктазы);
• разрывом сосудистой стенки (артериовенозные аневризмы, телеангиэктазии, легочная форма болезни Ослера-Рандю);
• излиянием крови в альвеолы из бронхиальных артерий (инфаркт легкого);
• диапедезным пропитыванием (застойное полнокровие легочных сосудов);
• легочными васкулитами.

Наиболее частыми причинами легочного кровотечения и кровохарканья являются следующие заболевания:

• бронхоэктатическая болезнь,
• карцинома бронха,
• туберкулез (чаще кавернозный),
• абсцесс легкого,
• митральный стеноз,
• пневмонии,
• инфаркт легкого,
• инфицированные кисты (аспергиллома),
• легочная артериовенозная фистула,
• синдром Гудпасчера.

Дифференциальная диагностика

text_fields

text_fields

arrow_upward

Кровохарканье и легочное кровотечение следует дифференцировать от желудочно-кишечного и пищеводного кровотечения, что особенно важно в случаях, когда легочное кровотечение не сопровождается кашлем. Обследование больного должно начинаться с полости рта и носоглотки, что позволяет исключить источник так называемого ложного кровохарканья, обусловленного гингивитом, стоматитом, абсцессом миндалин, геморрагическим диатезом.

При истерии больные могут насасывать крови из десен, симулируя кровохарканье. В таких случаях кровянистая масса содержит большое количество слюны.

Массивное внезапное легочное кровотечение может привести к быстрой асфиксии, что наблюдается при прорыве аневризмы аорты в дыхательные пути, раке легкого и аррозии крупного сосуда. Молниеносно возникающее легочное кровотечение не сопровождается кашлем.

Отличить легочное кровотечение от рвоты с кровью позволяет яркокрасный цвет крови, при этом пенистая кровь не свертывается. При рвоте кровь темная, в виде сгустков, перемешана с пищевыми массами, реакция ее кислая. Нельзя забывать о возможности заглатывания крови при обильном легочном кровотечении и выделения ее в последующем с рвотными массами. В случаях одномоментного профузного кровотечения из желудка кровь может иметь светло-красный цвет. Наиболее частым осложнением легочного кровотечения является аспирационная пневмония.

Заболевания при котором проявляется легочное кровотечение или кровохарканье

text_fields

text_fields

arrow_upward

Специфический легочный инфильтрат

Одним из ранних симптомов этого заболевания является легочное кровотечение или кровохарканье. Характерны признаки интоксикации: слабость, потливость, субфебрильная лихорадка. При исследованими легких обнаруживаются укорочение перкуторного звука, жесткое или бронхиальное дыхание, наличие влажных хрипов.

Инфильтративно-пневмонический туберкулез легких

При этом заболевании легочное кровохарканье и кровотечение появляются в случае развития инфильтративного фокуса с последующим распадом и образованием каверны. Характерны признаки интоксикации, сухой кашель, боль в грудной клетке. Отмечается укорочение перкуторного звука соответствующей доли легкого, ослабленное дыхание с усилением выдоха, влажные мелкопузырчатые хрипы. Чаще кровь в мокроте появляется у больного в спокойном состоянии.

Казеозная пневмония

Кровохарканье при казеозной пневмонии возникает при ухудшении течения заболевания с появлением одышки, акроцианоза, боли в грудной клетке при выраженных явлениях интоксикации с высокой тепературой, ознобом, профузным потом. Отмечается притупление перкуторного звука над соответствующей долей легкого, выслушивается дыхание с бронхиальным оттенком, влажные мелкопузырчатые звонкие хрипы. При рентгенологическом обследовании выявляются признаки казеозной пневомнии.

Хронический фиброзно-кавернозный туберкулез легких

Кровохарканье частое проявление этого заболевания, для которого характерны калешь с выделением слизисто-гнойной мокроты, боль в груди, похудание, лихорадка с вечерним подъемом температуры, признаки туберкулезной интоксикации. Данные перкуссии и аускультации отличаются большими колебаниями в зависимости от распространенности и активности процесса, от притупления с тимпаническим оттенком в верхних отделах до коробочного звука в нижних отделах легких, при аскультации участки легких с бронхиальным дыханием чередуются с участками ослабленного дыхания, выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы, шум трения плевры. При рентгенологическом исследовании выявляются каверны.

Пневмония, вызванная палочкой фридлендера

Кровохарканье является одним из постоянных симптомов заболевания и развивается у лиц со сниженным иммунитетом, у лиц, страдающих алкоголизмом. Характерно острое начало, появляются боль в груди, лихорадка, возникает озноб, выраженный цианоз, одышка, головная боль, появляется мокрота, обычно вязкая, слизистая, кровянистая типа «шоколадного желе». При обследовании отмечается интенсивное перкуторное притупление, соответствующее пораженному участку или доле легкого, выслушивается бронхиальное дыхание, реже ослабленное, с небольшим количеством влажных мелкопузырчатых хрипов. Одним из частых осложнений заболевания является развитие абсцесса легких.

Гриппозная пневмония

Гриппозная пневмония обычно развивается на 4-7-й день от начала заболевания гриппом или возеникает одновременно с ним, что служит плохим прогностическим признаком. Характерны повышение температуры до 40С, озноб, признаки интоксикации, колющая боль в груди, одышка, цианоз, появление слизисто-гнойной мокроты с примесью крови. Выявляются клинико-рентгенологические признаки воспалительного уплотнения в соответствующем участке легкого. Заболевание часто осложняется развитием абсцесса легких, язвенно-геморрагическим ларинготрахеобронхитом, острой сердечно-сосудистой недостаточностью, отеком легких.

Бронхоэктатическая болезнь

Кровохарканье является одним из характерных признаков этого заболевания. Воспалительные изменения слизистой оболочки бронхов способствуют деструкции кровеносных сосудов, что ведет к появлению кровохарканья. При внешнем осмотре больного обращают внимание на «барабанные пальцы», и ногти в виде «часовых стекол». Отмечается перкуторное притупление на фоне коробочного звука с большим разнообразием аускультативных данных — от ослабленного до бронхиального дыхания и с наличием влажных хрипов разного калибра.

Абсцесс легкого

Обычно кровохарканье при абсцессе легких появляется в фазе прорыва абсцесса в дренирующий оронх с выделением «полным ртом», гнойной мокроты с неприятным запахом. Характерйы перкуторное притупление с тимпаническим оттенком в соответствующей зоне, жесткое, нередко бронхиальное дыхание, иногда с амфорическим оттенком, влажные и сухие хрипы.

Рак легких

Заболевание является одним из наиболее частых причин легочного кровотечения и кровохарканья. Нередко кровохарканье появляется на фоне внешнего благополучия больного и почти всегда присутствует в терминальном периоде заболевания. Причиной кровохарканья и легочного кровотечения является деструкция слизистой оболочки бронха опухолью и распадающейся опухолевой тканою с разрывом кровеносных сосудов. Клинические симптомы рака легких зависят от локализации опухоли, близости ее к бронхам, быстроты роста опухоли и поражения близлежащих органов. Одним из ранних симптомов заболевания является сухой кашель, при котором позже начинает выделяться слизисто-гнойная мокрота. Обильное легочное кровотечение при раке легких может привести к летальному исходу. Наличие в анамнезе хронических заболеваний легких у курящих мужчин старше 40 лет, похудание больного, кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, боль в груди и увеличение лимфатических узлов (надключичные, подмышечные) служат диагностическим ключом для распознания заболевания. Притупление перкуторного звука, резкое ослабление дыхания и рентгенологические признаки ателектаза легкого подтверждают диагноз.

Силикоз

Кровохарканье — одно из проявлений пневмокониозов; особенно часто оно бывает при силикозе. В распознавании заболевания имеет значение анамнез: наличие в нем работы больного в условиях запыленности кварцевыми частицами. Больных беспокоят одышка при небольшой физической нагрузке, боль в груди, сухой или с отделением небольшого количества мокроты, кашель. Данные объективного исследования обычно определяются сопутствующими заболеваниями (эмфиземой легких, бронхитом, бронхоэктазами, плевритом, и т.д.).

Инфаркт легкого

Наряду с другими проявлениями инфаркта легкого (боль в груди, тахикардия, лихорадка, нарастающая одышка, цианоз), кровохарканье является наиболее частым признаком, может быть обильным или весьма скудным, кратковременным или продолжается несколько дней. Ограничение подвижности грудной клетки на стороне поражения и перкуторные признаки уплотнения легкого, ослабленное дыхание с усилением выдоха, наличие влажных мелкопузырчатых хрипов помогает распознаванию заболевания. Подтверждает диагноз рентгенологическое исследование.

Митральный стеноз

Кровохарканье возникает иногда у больных митральным стенозом. Причиной кровохарканья при митральном стенозе являются застойные явления в малом кругу кровообращения, а также его осложнение инфаркт легкого. Для митрального стеноза характерны акроцианоз, одышка, расширение границ сердца вверх и вправо, хлопающий 1 тон, диастолический шум на верхушке, щелчок открытия митрального клапана, акцент и раздвоение II тона на легочной артерии, мерцательная аритмия.

Аневризма аорты

При прорыве расслаивающей аневризмы аорты в трахею или бронхи возникает профузное легочное кровотечение. При незначительном надрыве стенки аорты отмечаются умеренные повторные легочные кровотечения, служащие предвестниками окончательного прорыва аневризмы с развитием смертельного легочного кровотечения. Распознавание заболевания основано на комплексе симптомов, обусловленных давлением аневризмы аорты на близлежащие органы, включая трахею, главные бронхи, верхнюю полую вену, пищевод.

Травма грудной клетки

При травматическом повреждении грудной клетки повреждаются легочная ткань, сосуды легких, появляются боль в грудной клетке, кашель с выделением кровянистой мокроты.

Кровохарканье может возникнуть при острой левожелудочковой недостаточности, а легочное кровотечение при шоковом легком.

Неотложная помощь

text_fields

text_fields

arrow_upward

Больному неооходимо принять положение сидя.

Лечение направлено на остановку легочного кровотечения, снятие боли в грудной клетке и уменьшение интенсивности кашля.

Боль снимают внутримышечным введением 1-2 мл 50% раствора анальгина и одновременно 1-2 мл 2,5% раствора пипольфена. Наркотические анальгетики вводят только при интенсивной боли.

Одновременно вводят препараты, способствующие остановке кровотечения: 10 мл 10% раствора хлорида кальция или глюконата кальция внутривенно (глюконат кальция можно вводить внутримышечно), 10мл 10% раствора хлорида натрия внутривенно.

При отсутствии тромбоэмболических осложнений внутримышечно вводят 1-2 мл 1% раствора 20-30 мл 10% раствора желатина под кожу бедра (перед введением раствор подогревают до температуры тела).

В случае упорного легочного кровотечения, которое не удается остановить лекарственными средствами, применяют переливание 50-250 мл одногруппной крови, тщательно проверив совместимость.

В современных кардиореспираторных центрах прибегают к эмболизации бронхиальных сосудов.

Угроза асфиксии и невозможность выполнить ангиографическое исследование с последующей эмболизацией сосудов диктует необходимость проведения искусственной вентиляции легких. При этом интубационную трубку проводят в непораженный бронх.

Место кровотечения пытаются тампонировать, сводя до минимума аспирацию крови. При кровохарканье застойного происхождения больным с заболеваниями сердца показано наложение жгутов на конечности с целью разгрузки малого круга кровообращения и кровопускание.

При кровохарканье, возникшем в связи с развитием инфаркта легкого, терапия имеет некоторые особенности. Необходимо ввести до 40000-50000 ЕД фибринолизина в 250 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно капельно и 15000 Ед гепарина подкожно. Кроме того, вводятся антибиотики широкого спектра действия, обезболивающие препараты (1-2 мл 50% раствора анальгина внутримышечно или 1 мл 2% раствора промедола подкожно). Кардиотонические средства (0,5-0,75 мл 0,05% раствора строфантина или 1 мл 0,06% раствора коргликона в 20 мл 40% раствора глюкозы внутривенно струйно) применяют при появлении симптомов недостаточности кровообращения. При признаках острой левожелудочковой недостаточности показаны введение диуретиков (40-80 мг лазикса внутривенно) и оксигенотерапия.

Трудность представляет лечение легочного кровотечения, возникающего при шоковом легком. Развитие ДВС-синдрома усугубляет состояние больных. Необходимо проведение искусственной вентиляции легких, переливание свежезамороженной плазмы крови до 1 л, введение небольших доз гепарина (25-5000 ЕД внутривенно) и контрикала до 100000 ЕД.

Больные с кровохарканьем, а тем более с легочным кровотечением нуждаются в немедленной госпитализации , предпочтительно в специализированные пульмонологические отделения или торакальные хирургические отделения.

Кровохарканье – это выделение мокроты с примесью крови или значительного объема крови при кашле из дыхательных путей. Кровь может равномерно прокрашивать мокроту в бурый, красный или розовый цвет в зависимости от болезни. Мокрота при этом может иметь пенистый или желеобразный вид. Иногда примесь крови в слюне принимают за кровохарканье. Хотя источниками примеси крови в слюне могут быть носовое кровотечение или кровоточащие десны.

Причины кровохаркания

Чаще всего синдром кровохарканья наблюдается при бронхоэктатической болезни, туберкулезе, бронхите, воспалении легких, абсцессе. Причинами кровохаркания могут быть аденома бронха, карцинома легкого, тромбоэмболия артерии легких, стеноз митрального клапана. Кровохарканье является одним из главных симптомов легочной гипертензии, легочного ангиита, идиопатической прогрессирующей индурации легких, амилоидной дистрофии и геморрагической гемостазиопатии.

Синдром кровохарканья и легочного кровотечения может развиваться при разрыве аневризмы аорты с ее последующим попаданием в бронх.

При туберкулезе легких также нередко развивается синдром кровохарканья и легочного кровотечения. При этом кровотечение сопровождается болевыми ощущениями в грудной клетке, связанными с воспалением плевры, длительным сухим кашлем различной интенсивности и повышением температуры тела.

Регулярное и продолжительное кровохарканье у курильщиков может свидетельствовать о наличии новообразования в легких.

Диагностика кровохарканья

Регулярное кровохарканье у пациенток до тридцати лет без признаков иного заболевания указывает на аденому бронха. При бронхоэктатической болезни возобновляющееся кровохарканье сопровождается регулярными выделениями гнойной мокроты. Сильная плевральная боль при кровохарканье указывает на возможный инфаркт миокарда. Установить истинную причину кровохаркания помогает физикальное обследование: шум при трении серозной оболочки легких свидетельствует о наличии какой-либо патологии, связанной с поражением оболочки легких (абсцедирующей пневмонии, кокцидиоидозе, ангиите); локальные хрипы указывают на возможную карциному легкого. В первичное обследование обязательно входит рентгенодиагностика грудной клетки. Но даже и при нормальных результатах рентгенограммы остается вероятность наличия бронхоэктатического заболевания или новообразования как фактора кровотечения. Рентгеновский снимок грудной клетки позволяет проконтролировать уровень жидкости, который указывает на скопление гноя или расположенную дистально опухоль, закупоривающую бронх. Некоторым пациентам назначается компьютерная томография грудной клетки и трахеобронхоскопия. Обследование жестким эндоскопом особенно необходимо при обильном кровохарканье.

Помощь при кровохарканье и легочном кровотечении

Легочное кровохарканье – выделение большого количества крови через дыхательные пути без кашля или во время кашля. Без кашля кровь в ротовую полость из дыхательных путей вытекает струей. Причинами легочного кровохарканья чаще всего являются рак легких и туберкулез.

Кровь, выделяемая при легочном кровохарканье, алого цвета, пенится и не сворачивается. При легочном кровохарканье показана экстренная госпитализация в лечебное учреждение.

Первая помощь при кровохарканье состоит в том, что необходимо придать человеку положение «полусидя», возвышенное положение, успокоить его, запретить разговаривать и двигаться. На грудную клетку категорически запрещается ставить банки, накладывать горчичники, грелки и горячие компрессы. На пораженную область грудной клетки следует положить пузырь со льдом, а больному дать проглатывать небольшие кусочки льда. Рефлекторный спазм при проглатывании уменьшит кровенаполнение кровеносных сосудов легких.

Лечение кровохарканья

Основной целью лечения кровохарканья является обеспечение нормального функционирования легких и сердца и предотвращение асфиксии. Лечение кровохарканья заключается в постельном режиме и приеме лекарственных препаратов, которые подавляют кашель – опиатов (дигидроксикодеинона по 5 мг четыре-шесть раз в сутки, кодеина 10-30 мг).

В самом начале лечения при помощи жесткого бронхоскопа выявляют источник кровотечения, а затем изолируют непораженное легкое и обеспечивают его вентиляцию. При дыхательной недостаточности и массивном кровохарканье (выделение около 0,6 литров крови в течение двух суток), возникшем в результате попадания крови в дыхательные пути, требуется аспирация. Для изолирования поврежденного участка легкого вводится специальная трубка с раздуваемым баллончиком для проведения процедуры инкубации легких. Учитывая локализацию источника кровотечения и состояние дыхательной функции пациента, выбирают классический или хирургический способ лечения кровохарканья. Резекцию пораженного участка легкого нельзя проводить при неоперабельном раке и ожидаемом тяжелом нарушении функции внешнего дыхания. При значительном нарушении функции легких проводят катетеризацию и эмболизацию бронхиальной артерии. В этом случае перед процедурой кровоточащий участок тампонируют баллонным катетером, осуществляют лаваж раствором фибриногена или физиологическим раствором, внутривенно вводят вазопрессин.

При массивном и субмассивном кровохарканье применяется метод ангиографии, включающий в себя селективную эмболизацию бронхиальной артерии. Метод ангиографии позволяет сохранить значительное количество легочной ткани. Этот метод используется при хронических заболеваниях легких у пациентов.

Видео с YouTube по теме статьи:

(25-42%). Кроме того, они встречаются при любых формах туберкулеза легких (инфильтративной, очаговой, диссеминированной, туберкуломе), бронхитах, и бронхиальной астме, кистах и травмах легких, инородных телах трахеи бронхов, пневмокониозах, пороках сердца, гипертонии, аневризме аорты, застое в малом круге кровообращения, аномалиях сосудов, варикозном расширении вен гортани и трахеи, авитаминозе, болезнях печени, почек, системы крови. Нередко не удается установить причину кровохарканья (20-38%), так называемые необъяснимые кровохарканья.

В зависимости от количества излившейся при кашле крови различают небольшие (от 5 до 100 мл), средние (от 100 до 300 мл), большие (от 300 до 500 мл) и профузные (>500 мл) кровотечения. При оценке количества выделенной крови следует учитывать возможность аспирации определенного ее количества, примеси мокроты, слюны и рвотных масс. В последние годы увеличилось число случаев профузных легочных кровотечений.

Патогенез в основном связан с изменениями, которые наступают в самих сосудах легких (васкулиты, периартерииты, перифлебиты) или вокруг них в результате развития воспалительного и опухолевого процессов, застойных явлений и нервнорефлекторных нарушений. При кровохарканьях происходит выход форменных элементов крови из русла путем per diapedesis (инфильтративный и очаговый туберкулез легких, пневмония) или кровоизлияние в результате разрыва, капилляров.

Легочное кровотечение в большинстве случаев обусловлено изъязвлением (некроз стенки сосуда), разрывом аневрически расширенных и деформированных кровеносных сосудов различного диаметра (фиброзно-кавернозный туберкулез, рак, абсцесс). Кровохарканье и легочное кровотечение могут быть вызваны поражением внутригрудинных лимфатических узлов и слизистой бронхов (васкулиты, пролежни, изъязвления сосудов бронхов, рубцы).

Кровохарканье и легочное кровотечение могут провоцировать колебания метеорологических факторов (температуры воздуха и атмосферного давления), гиперинсоляция, курение, одновременный прием значительного количества алкоголя и др.

Диагностика обычно проста, трудности возникают при выяснении локализации и причины этих осложнений. В таких случаях важно правильно собрать анамнез и выяснить предрасполагающие факторы. Обязательно следует учитывать количество излившейся крови. Осмотр носоглотки и полости рта позволяет исключить кровотечение из носа, десен, зубов. Пальпация, перкуссия и аускультация помогают определить причину и локализацию кровотечения, границы аспирации. Исследование гемоглобина и эритроцитов, тромбоцитов и железа облегчают диагностику анемизации, а изучение свертывающей системы крови позволяет начать коррекцию наступившего дефицита. Для диагностики причины и топики кровохарканья и легочного кровотечения наибольшей информативностью обладают бронхоскопический и рентгенотомографический методы исследования, что особенно важно в случаях предполагаемого оперативного вмешательства.

Опытные бронхологи выполняют бронхоскопию на высоте кровотечения прямо на операционном столе. Томографическое и бронхоскопическое исследования проводят обязательно при подозрении на опухоль легких и бронхов. Если имеется предположение, что источник кровотечения находится в пищеводе или желудке, показаны эзофагофиброскопия и контрастное рентгеноисследование. Для исключения патологии со стороны сердца обязательно проведение ЭКГ, ФКГ, ФАС, рентгенокимографии. При подозрении о наличии аневризмы, артерио-венозной аневризмы показано ангиографическое исследование сосудов легких и аорты. Анализы мокроты на ВК, банальную и грибковую флору желательно собрать при отсутствии кровохарканья.

При классической картине легочного кровотечения отмечаются следующие симптомы: кашель, кровохарканье, кровоизлияния ртом, бледность лица, выражение испуга, одышка, частый слабый пульс, холодный пот, крупнопузырчатые, булькающие хрипы в области грудины, среднепузырчатые влажные хрипы в легких.

Дифференциальная диагностика . Легочное кровотечение обычно приходится дифференцировать с желудочным, пищеводным или носовым кровотечением (табл. 23, 24 ).

Таблица 23 . Дифференциально-диагностические признаки кровотечений (по Л.К. Богушу и М.З. Сорокину. 1969)

Таблица 24 . Дифференциально-диагностические признаки наиболее часто встречающихся заболеваний, сопровождающихся кровохарканьем (по Д. Н. Митропольскому, 1974)

Лечение : проведение мероприятий, направленных на прекращение и восстановление кровопотери, лечение заболевания, вызвавшего кровотечение.

Во всех случаях больные с кровохарканьем и легочным кровотечением нуждаются в срочной госпитализации и оказании неотложной медицинской помощи. В ряде случаев (большое или профузное легочное кровотечение, тяжелые сопутствующие заболевания, отсутствие вблизи медицинского учреждения) приходится начинать лечение прямо в тех условиях, в которых возникло кровотечение.

Терапевтическая тактика основана на принципах, соблюдение которых обычно позволяет достичь положительного результата: оказание первой помощи; улучшение и восстановление проходимости трахеи и бронхов; разгрузка малого круга кровообращения; гемостатическая терапия; восполнение кровопотери; профилактика аспирационной пневмонии; коллабирование легкого или легких; хирургическое вмешательство.

Первая помощь : больному придают полусидячее положение для лучшего отхаркивания крови, дают внутрь ½, станкана гипертонического раствора поваренной соли, накладывают жгуты на нижние конечности.

Для улучшения и восстановления проходимости трахеи и бронхов больного укладывают повыше, поворачивают на бок, периодически проводят санацию полости рта, носа и глотки при помощи активной аспирации отсосом. После прекращения кровотечения целесообразно назначить препараты, разжижающие мокроту (мукалитики, аэрозоли с протеолитическими ферментами).

Для разгрузки малого круга кровообращения применяются согревание нижней части живота и ног, вводят раствор атропина (1 мл), камфору (3-4 мл 4 раза в сутки), эуфиллин (2,4% -10 мл), ганглиоблокаторы под контролем АД (пентамин, гексоний, диколин).

С гемостатической целью и для уменьшения проницаемости стенки сосудов назначают викасол (0,3% раствор 5 мл внутривенно, 0,015 г 4 раза внутрь), аскорбиновую кислоту (1 г 3 раза внутрь), эпсилон-капроновую кислоту (6% раствор), пентаксил (0,2 г 3 раза), кальция и натрия хлорид, кальция глюконат (10 мл внутривенно), витамин Р (цитрин, рутин), желатин (20 мл 10% раствора).

Кровопотерю восполняют гемотрансфузиями одногруппной крови (250-500 мл), введением плазмы (100-200 мл). Для профилактики аспирационной пневмонии, наряду с созданием больному полусидячего положения, назначаются антибиотики и сульфаниламиды.

Коллабирование легких, которое достигается наложением компрессионного пневмоперитонеума или пневмоторакса, - испытанный метод борьбы с легочным кровотечением И должно применяться в тех случаях, когда консервативное лечение неэффективно.

Коллапсотерапевтические методы и, в частности, пневмоперитонеум особенно оправданы, когда причиной легочного кровотечения является туберкулез легких.

В тех случаях, когда консервативным методом не удается остановить кровотечение, целесообразно применять хирургический. Причем предпочтение отдается различным видам резекций легких, но иногда используют коллапсохирургические вмешательства (торакопластика, экстраплевральный пневмолиз), кавернотомия (с тампонадой), перевязка легочных сосудов и бронхов. Эти операции особенно оправданы при туберкулезе легких. В тех же случаях, когда причиной кровотечения являются нагноительные заболевания или опухоль, показана резекция легких, сердечные пороки и аневризмы - операции на сердце и сосудах.

Профилактика : своевременное выявление и лечение бронхо-легочных заболеваний и патологических состояний, при которых могут возникать эти осложнения, а также уменьшение или устранение влияния неблагоприятных факторов, способствующих активизации основного процесса.

Кровохарканье характеризуется появлением в мокроте сгустков крови либо легочным кровотечением.

Ведущий симптом - кровохарканье.

Этиология. Причинами кровохарканья чаще всего бы­вают заболевания дыхательной системы:

Телеангиэктазии дыхательных путей;

Бронхит, бронхоэктатическая болезнь;

Опухоли, туберкулез;

Пневмонии (грибковая, постгриппозная);

Абсцесс и гангрена легких;

Аскаридоз;

Профессиональные заболевания.

Заболевания сердечно-сосудистой системы:

Порок сердца (митральный стеноз);

Инфаркт легкого;

Аневризма аорты.

Клиническая картина. Кровохарканье является симп­томом или осложнением какого-то из перечисленных выше заболеваний.

В первую очередь надо подумать о туберкулезе легких - хроническом инфекционном заболевании дыхательных пу­тей, вызванном микобактериями туберкулеза.

К группе риска относятся пациенты:

Из плохих социально-бытовых условий;

С легочной патологией;

Длительно принимающие глюкокортикоиды;

Больные сахарным диабетом;

Беременные и женщины в послеродовом периоде;

Хронические алкоголики;

Прибывшие из исправительно-трудовых учреждений;

Мигрирующее население.

Кровохарканье появляется вследствие разрушения стен­ки капилляров туберкулезным процессом, а легочное кро­вотечение - крупного сосуда.

Кровохарканью предшествуют или сопутствуют симп­томы: длительная субфебрильная температура по вече­рам, ремитирующая лихорадка (при остром течении), ноч­ные поты, кашель или покашливание, общая слабость, утомляемость, исхудание, плохой аппетит. В последних стадиях заболевания возможны одышка и цианоз из-за раз­вившейся эмфиземы легких.

Физикальные данные зависят от клинического варианта туберкулеза. Перкуторно определяется и притупление

(казеозная пневмония), и легочный звук (очаговый тубер­кулез), и тимпанит (каверна), и коробочно-тимпанический (фиброзно-кавернозный туберкулез).

При аускультации иногда выслушиваются единичные влажные хрипы в области верхушек легких, а могут вы­слушиваться различные хрипы и амфорическое дыхание при фиброзно-кавернозном туберкулезе.

Клиническая картина кровохарканья вследствие забо­леваний сердечно-сосудистой системы складывается из симп­томов соответствующих заболеваний.

ДМИ. Обязательные: ОАК (и тромбоциты), БАК (фиб­риноген, протромбин), AM (трехкратная бактериоскопия и на АБ), AM на АК.

По показаниям: ФГДС, рентгенография (томография) легких, сердца, ЭКГ и ФКГ.

ОАК при туберкулезе - умеренный лейкоцитоз, часто - эозинофилия, лимфопения, моноцитоз, увеличение СОЭ.

AM - эритроциты, эластические волокна (каверна), микобактерии туберкулеза при бактериоскопии 3-кратно.

Рентгеноскопия (графин) - в зависимости от клинической формы определяются затемнения, полости, пневмосклероз.

Дифференциальный диагноз

Дифференцировать заболевания дыхательной системы помогает знание симптомов наиболее часто встречающих­ся синдромов: уплотнения легочной ткани, полости в лег­ком (см. выше), кровохарканья и легочного кровотечения.

Для диагностики кровохарканья при сердечно-сосуди­стой патологии прежде всего выясняется анамнез (ревма­тизм, сепсис, сифилис, пороки сердца и т. д.).

При осмотре обязательно обращают внимание на со­стояние периферических сосудов нижних конечностей (тромбофлебит - инфаркт легкого). При объективном об­следовании обнаруживают увеличение размеров сердца и шумы (пороки сердца) или пульсацию во II межреберье справа и постоянный сосудистый шум дующего характе­ра, ослабление пульса справа (аневризма аорты). Возмо­жен акроцианоз, отеки, асцит.

Важно распознать кровохарканье - признак заболева­ния легких и отличать его от кровавой рвоты (см. табл. 10).

Таблица 10 Схема дифдиагностики кровавой рвоты

Неотложная помощь

Незначительное кровохарканье, выражающееся появ­лением в мокроте прожилок крови, не требует неотлож­ной помощи.

При массивном легочном кровотечении:

Создать абсолютный покой;

Полусидячее положение;

Убедить пациента глубоко дышать, сдерживать ка­шель, не разговаривать;

Из подготовленного лотка глотать кусочки льда каж­дые 15 минут;

Ввести внутривенно этамзилат 12,5% раствора 2 мл, можно - внутривенно капельно 50-100 мл 5% ра­створа аминокапроновой кислоты или 10 мл 10% раствора кальция хлорида внутривенно медленно.

Тактика фельдшера

При массивном легочном кровотечении - транспорти­ровать пациента в полусидячем положении в хирургиче­ское отделение больницы.