Контроль гемодинамических показателей тяжелобольных. Мониторинг показателей системной гемодинамики. Определение основных показателей дыхания

Пациенты , выздоравливающие после различных травм, связанных со снижением дыхательных способностей - повреждение , флоттирующие переломы ребер, полинейропатия критических состояний, нуждаются в постоянном мониторинге способности к самостоятельному дыханию с целью оценки состояния и времени наступления возможности экстубации. Наиболее часто используемыми параметрами для оценки дыхательных способностей являются спонтанная жизненная емкость легких и максимальное давление при самостоятельном вдохе. В норме нормальная жизненная емкость равна 65-75 мл/кг, а интервал 10-15 мл/кг используется как грубый предиктор возможного отлучения от респиратора.

Некоторые клиницисты используют показатель максимального давления на вдохе как критерий для отлучения от респиратора, однако он не является точным по причине субъективности, так как для его измерения требуется полная кооперация с пациентом. С целью более точного определения возможности отлучения была создана другая методика. Она подразумевает использование одноходового клапана для дыхательного контура с целью ограничения дыхательного объема при инспираторной попытке, для чего клапан закрывается на 20 секунд.

Значение давления - 30 мм водн. ст., предполагает возможность проведения успешной экстубации. Tobin и Yang проанализировали предикторы отлучения от респиратора и обнаружили, что соотношение частоты дыхательных движений к дыхательному объему (f/TV) является лучшим в прогнозировании успеха или провала при отлучении от респиратора.

Синдром острой дыхательной недостаточности является частым следствием обширной травмы и одним из основных показаний для госпитализации в хирургические ОИТ Поэтому использование аппаратов искусственной вентиляции легких является значительной частью работы с пострадавшими в критическом состоянии. Возрастающая тяжесть и длительность синдрома острой дыхательной недостаточности приводит к необходимости обеспечения искусственной вентиляции ежеминутно и ежечасно. Необходимость постоянного наблюдения при проведении респираторной поддержки и отлучении от ИВЛ является основной причиной создания внутри отделений бригады независимых специалистов для ведения тяжелобольных - респираторных техников.

Эндотрахеальная интубация и искусственная вентиляция легких часто начинается в первую, реанимационную, фазу лечения. Основными показаниями для интубации и ИВЛ являются:
1. Обеспечение проходимости дыхательных путей.
2. Необходимость замещения дыхательной функции на стадии газообмена в альвеолах (вентиляция).
3. Необходимость повышения FiО2 и давления на выдохе для компенсации снижающегося газообмена (оксигенация).
4. Необходимость предотвращения вторичного повреждения головного мозга путем контроля РаО2, РаСО2 и рН.
5. Превентивная интубация у пациентов с предполагаемой (по причине шокового состояния) нейротравмой, истощением, травмой грудной клетки/легкого, объемной инфузионной терапией или ингаляционной травмой, что потребует искусственной вентиляции легких.

Сложность аппаратов искусственной вентиляции легких значительно возросла с момента создания первых простых объемных респираторов, использовавшихся до середины 1960-х годов. Вначале 1970-х, разработка и внедрение в практику ПДКВ, с целью поддержания остаточной функциональной емкости легких и предотвращения ухудшения газообмена, привело к созданию режимов с частичной респираторной поддержкой, например, перемежающейся принудительной вентиляции (IMV).

За последние 10-15 лет применение микропроцессоров позволило внедрить новые режимы вентиляции легких, поддержки по давлению (PSV), перемежающейся с контролем по давлению (PCV) и вентиляции с инверсией соотношения времени вдоха/выдоха. Современные вентиляторы, способные анализировать кривые дыхания, позволяют оценивать от вдоха к вдоху графики поток-давление и рассчитывать работу дыхания. Помимо классических режимов вентиляции, за последние 5-10 лет получили распространение альтернативные методики, такие как высокочастотная вентиляция легких, управление объемом путем регулировки давления (PRVC) и спонтанное дыхание на двух уровнях (APRV). Все эти разновидности режимов, наряду с применением вентиляции в пронпозиции, ингаляции оксида азота и простациклина, являются попытками уменьшить повреждение легочной ткани, избежать тяжелой гипоксии и повысить комфорт пациентов при проведении ИВЛ.

Хартмут Геринг (Hartmut Gehring), Торстен Майер (Torsten Meier)

3.1. Основные положения

В основе наблюдения за пациентом до, во время и после проведения анестезиологических мероприятий лежит клиническая оценка, учитывающая состояние сознания, неврологические функции, стабильность кровообращения, функции внешнего дыхания (ФВД) и газообмен, мышечный тонус, диурез и температуру тела.

Стандартный (минимальный) мониторинг включает ЭКГ, непрямое измерение АД, пульсоксиметрию (капнометрию).

В зависимости от состояния пациента и характера операции, помимо стандартных, назначают дополнительные инвазивные и неинвазивные методы исследования.

Основные принципы назначения исследований - выбор наиболее подходящих методов, исключение артефактов и настройка аппарату- ры с установкой индивидуальных значений, при изменении которых включается сигнал тревоги.

3.1.1. Современные методы клинического наблюдения Стандартные

Неинвазивные: пульсоксиметрия, ЭКГ, измерение АД, капнография, термометрия.

Инвазивные: исследование артерий, ЦВК.

Эндолюминальные: катетеризация мочевого пузыря, введение желудочного зонда.

Мышечный тонус: релаксометрия, акселерометрия. Исследования функций дыхания

Неинвазивные: аускультация; измерение концентрации кислорода во вдыхаемой смеси, потока воздуха, ДО и давления; определение концентрации газов в дыхательной смеси (газы для ингаляционного наркоза, N 2 O, CO 2 , О 2), комплайнс (податливость лёгких и грудной клетки), «resistance» (сопротивление внешнему дыханию), диаграмма «поток-(давление)-объём».

Инвазивные: анализ газового состава крови (дискретно, непрерывно).

Эндолюминальные: чреспищеводная аускультация. Исследования кровообращения

Неинвазивные: допплерография, исследование МОС c CO 2 в качестве индикатора (NICO).

Инвазивные: PICCO, катетеризация лёгочной артерии.

Эндолюминальные: трансэзофагеальная эхокардиография

(ЭхоКГ).

Исследования центральной нервной системы

Неинвазивные: электроэнцефалография (ЭЭГ), исследование биспектрального индекса, спектральной критической частоты, исследование вызванными потенциалами, транскраниальная допплерография, церебральная спектроскопия.

Инвазивные: введение зонда для измерения ВЧД, спинальный катетер.

Исследования ЖКТ: эндоскопия, тонометрия.

3.1.2. Анестезиологическое оборудование

Таблица 3-1. Оборудование, предназначенное для наблюдения за пациентом, и аппарат для ИВЛ и наркоза (по Baum/Schmucker)

EN 740 - Европейская директива о применении медицинских аппаратов. АА - включая сигнал об апноэ (15 или 30 с).

В - основные материалы: е - существенные, v - имеющиеся в распоряжении.

Хартмут Геринг (Hartmut Gehring)

3.2. Электрокардиография

Определение электрической активности сердца посредством фиксации изменения электрических потенциалов на коже. Из полученных данных делают выводы о ЧСС, локализации водителя ритма, процессах распространения возбуждения и реполяризации.

3.2.1. Отведения

Стандартной считают регистрацию трёх отведений, расположенных в соответствии с треугольником Эйнтховена (рис. 3-1) .

Отведение II: стандартная установка на ЭКГ-мониторе; отведение проходит по диагонали через левые отделы сердца и предоставляет собой важную информацию о распространении возбуждения, которая может быть оптимизирована по отведению V 5 .

Таблица 3-2. Возможные отведения ЭКГ

Рис. 3-1. Положение электродов при ЭКГ .

3.2.2. Факторы, препятствующие нормальной регистрации электрокардиограммы

Технические

Старые или сухие электроды, что приводит к снижению их электропроводности - Контрмеры: замена электродов.

Электрод наложен в проекции кости - Контрмеры: наложить электрод заново.

Подвижный ЭКГ-кабель - Контрмеры: зафиксировать.

Плохой контакт кабеля с аппаратом - Контрмеры: заменить кабель.

Переменное напряжение тока 50 Гц в электросети - Контрмеры: активировать 50 Гц фильтр в аппарате для ЭКГ или заземлить прибор (зелёный/жёлтый кабель).

Монополярная диатермия - Контрмеры: нейтральный электрод оптимально расположить на бедре, на удалении от ЭКГдатчиков и кабелей.

Связанные с пациентом

Мышечная дрожь - Контрмеры: ввести петидин^ из расчёта 0,5 мг/кг внутривенно, согреть пациента (укрыть его, дать грелку и т.п.).

Изменение электрического сопротивления при экскурсиях грудной клетки позволяет определить ЧДД.

3.2.3. Диагностика Определяемые параметры

ЧСС: брадикардия (<40 в минуту, <85% исходной частоты), тахикардия (зависит от возраста, >115% исходной величины) .

Ритм сердца: синусовый ритм, аритмия, желудочковые и наджелу- дочковые экстрасистолии, блокады (см. 9.1.5).

Водитель ритма: синусовый узел, АВ-узел, эктопический водитель ритма (см. 9.1.5).

Проводимость: блокада правой и левой ножек пучка Гиса, АВ-блокада I-III степени (см. 9.1.5).

Нарушение реполяризации: ишемия миокарда, электролитные нарушения (гиперкалиемия, гипермагниемия).

Нарушения кровообращения: асистолия, мерцание и трепетание камер сердца, нарушение электромеханического сопряжения (можно распознать только по недостаточному выбросу левого желудочка на кривой АД) - необходимость непрямого массажа сердца.

Исправность кардиостимулятора: возникновение пиков (генерация импульса) с последующим распространением возбуждения (ответ на импульс) позволяет оценить работу кардиостимулятора. Сигнал тревоги

Современные ЭКГ-мониторы предоставляют возможность автоматического анализа (с функцией сигнала тревоги и без неё) следующих дополнительных параметров.

Анализ сегмента ST: изменения в сегменте ST непрерывно сравнивают- ся с заложенными в память параметрами эталонного комплекса QRS.

Подъём >0,1 мВ в грудных отведениях: расценивают как прямой признак ишемии миокарда, преимущественно передней стенки (левая коронарная артерия).

Депрессия <0,1 мВ в грудных отведениях - непрямой признак ишемии (интрамуральная ишемия, ишемия задней стенки миокарда).

Отображение направления изменений очень ценно для оценки динамики состояния.

Сохранение данных в память или возможность их распечатать позволяет дополнить документацию.

Точка индикации - 60-80 мс за точкой J (точка перегиба ST-линии, за ноль принята изоэлектрическая линия в интервале P-Q).

Выявление аритмий: функция сигнала тревоги при асистолии или мерцании камер сердца заложена во всех мониторах. Существуют также мониторы с дополнительными возможностями, такими, как распознавание фаз тахи- и брадикардии, а также комплексов наджелудочковых и желудочковых экстрасистолий.

Распознавание кардиостимулятора: импульс кардиостимулятора приводит к ошибкам при анализе ЧСС, но его можно распознать и игнорировать при анализе.

Измерение электрического сопротивления: измеряется между ЭКГэлектродами и позволяет регистрировать дыхательные движения грудной клетки. Преимущество при мониторном наблюдении за ФВД - отображение ЧДД с возможностью настроить сигнал тревоги.

Хартмут Геринг (Hartmut Gehring)

3.3. Измерение артериального давления

3.3.1. Показания

Мониторинг и документирование достаточного кровообращения при анестезиологических мероприятиях любого рода.

Достижение и поддержание перфузионного давления, необходимого данному пациенту и адаптированного к потребностям его органов.

Применение сосудистых и сердечных лекарственных препаратов.

Контроль и коррекция изменений ОЦК.

Артериальная гипертензия.

Сердечная недостаточность.

3.3.2. Неинвазивные методы измерения артериального давления Внимание!

Нельзя накладывать манжету тонометра на руку с артериовенозной фистулой.

Измерение артериального давления по Рива-Роччи

Суть метода: надувную манжету накладывают на плечо или бедро. Систолическое и диастолическое АД определяют по возникновению и исчезновению тонов Короткова (обусловлены турбулентностью кровотока, связанной с увеличением его скорости). Аускультацию проводят дистальнее манжеты (обязательно над артерией) (рис. 3-2) .

Оценка

Систолическое АД:

- у взрослых пальпаторно определяется ниже, чем аускультативно;

- у детей (младше 16 лет) коррелирует с ОЦК.

Диастолическое АД:

- у взрослых тоны исчезают (V фаза);

- у детей, беременных и пациентов с гипердинамическим типом кровообращения тоны ослабевают без чёткого отграничения диастолического АД (нет V фазы);

- у пациентов с гипертензией выявляют «аускультативное окно» (не выслушиваются тоны в III фазе).

Недостатки

Невозможно измерить среднее АД, диастолическое АД трудно оценить.

Большая затрата времени: систолическое и диастолическое АД измеряют не одновременно; за этот промежуток времени АД может быстро измениться. Во избежание ишемии конечности интервал между измерениями должен составлять не менее 2,5 мин.

У пациентов в шоковом состоянии или при аритмиях информативность данного метода снижена.

Результаты измерения зависят от положения пациента (манжета должна находиться на высоте сердца) и размера манжеты (ширина манжеты должна быть примерно равна половине окружности руки, у взрослых - минимум 12-15 см).

При одностороннем артериальном стенозе АД, определяемое на правой и левой конечностях, различается. У пациентов с гипертензией, чтобы исключить стеноз, АД измеряют на обеих руках.

Пальпаторно можно измерить только систолическое АД; этот способ служит для того, чтобы оценить состояние кровообращения в экстренных ситуациях.

Рис. 3-2. Измерение артериального давления .

Дискретное непрямое измерение артериального давления при помощи осциллографа

Принцип: пульсация в манжете воспринимается датчиками давления.

Преимущества: можно измерить диастолическое, систолическое и среднее АД, а также ЧСС. Среднее АД более точно, чем измеренное систолическое и диастолическое АД.

Недостатки: диастолическое АД определяется неточно. Вероятность ошибки составляет 10-15%. Измеренные значения - «централизованные», т.е. систолическое АД занижено, а диастолическое завышено.

3.3.3. Прямые методы измерения артериального давления Показания

Снижение функциональных возможностей миокарда (заболевания клапанов, уменьшенные резервные возможности коронарных артерий).

Вмешательства на фоне выраженного изменения ОЦК.

Вмешательства на сосудах с временным наложением зажимов (например, на аорте и внутренней сонной артерии).

Вмешательства с применением аппарата искусственного кровообращения.

Необходимость регулярного проведения анализа газового состава крови, например при вмешательствах на грудной клетке с применением двухпросветной трубки.

Важность полученных данных превышает риск применения инвазивных методов. Именно поэтому показания к их использованию могут быть ещё шире.

Противопоказания

Положительная проба Аллена (см. 2.1.2), применение системных антикоагулянтов (например, кумарин*), наличие артериовенозного шунта у пациентов на гемодиализе или возможное наложение шунта (защита сосудов), инфекция или повреждение тканей в месте пункции, недостаточное коллатеральное кровообращение.

Предпосылки

Отрицательная проба Аллена (см. 2.1.2). Пункцию выполняют на стороне, противоположной хирургу или операционному полю. Локализация

Предпочтительнее всего пунктировать лучевую артерию (см. 2.1.2) неведущей руки. Ишемия конечности при этом не развивается, благодаря коллатеральному кровоснабжению через локтевую артерию.

Альтернатива: по методу Сельдингера (см. 2.1.3): пункция бедренной артерии под паховой связкой. При этом следует оценить кровоснабжение конечности: хроническое обструктивное заболевание артерий нижних конечностей (ХОЗАНК), кальцифицированные бляшки.

Резервная точка для пункции: тыльная артерия стопы. При пункции в этом месте достоверность измерения снижена из-за периферического положения и изменений кривой давления, обусловленных эластичностью стенок сосудов. Тем не менее можно провести анализ газового состава крови. Методические требования

Нельзя допускать попадания пузырьков воздуха в систему.

Следует непрерывно промывать систему.

Прибор для измерения АД необходимо расположить на высоте сердца (рекомендуется уровень верхней складки подмышечной впадины).

Прибор связан с монитором при помощи кабеля.

Нулевое значение нужно настраивать по атмосферному давлению на уровне сердца. У пациентов, находящихся не в горизонтальном положении [например, в положении полусидя при нейрохирургических операциях (см. главу 14), в положении Тренделенбурга при вмешательствах с созданием пневмопери- тонеума] настройку аппарата производят по-другому.

Необходимо регулярно (например, каждые 2 ч) калибровать прибор для измерения АД.

Преимущества

Высокая точность измерения при критических колебаниях АД, в первую очередь при артериальной гипотензии и аритмиях.

Непрерывное графическое отображение работы сердца.

Оценка гемодинамики при сердечной недостаточности и нарушениях сердечного ритма.

Возможно измерение пульсового колебания давления, что позволяет определить ударный объём (УО) крови (например, при помощи системы PiCCO).

Возможен регулярный забор крови, дающий возможность проводить анализ её газового состава.

Факторы, способные нарушать измерение артериального давления прямым методом

Возможны скачки показаний, связанные со случайным движением катетера, а также искажение результатов в зависимости от места измерения (см. рис. 2-4).

Спазм сосудов.

Закупорка пузырьком воздуха. (Внимание: нельзя производить промывание!)

Необходимо избегать:

интраартериального введения лекарств (мероприятия - см. 2.1.2) и воздуха;

при промывании объёмом >5 мл во внутренней сонной артерии с одноименной стороны у взрослых возможен отрыв тромба (опасность ишемического инсульта головного мозга); то же относится и к другим областям периферического кровообращения;

прилегания кончика катетера к сосудистой стенке;

измерения давления дистальнее стенозированного участка сосуда.

Перед проведением любого терапевтического мероприятия (повышение или снижение АД) необходимо проверить нулевое значение и положение прибора. Выраженная периферическая вазоконстрикция или проксималь- ный стеноз могут привести к значительной разнице значений АД в центральном и периферическом отделах - периферическое кровообращение в области постановки иглы нужно контролировать при помощи пульсоксиметрии.

При вмешательствах на грудном отделе аорты (расслоение или стеноз) давление измеряют прямым способом дистальнее и проксимальнее (правая лучевая артерия, тыльная артерия стопы). Бедренную артерию следует оставить свободной для подключения аппарата искусственного кровообращения.

Хартмут Геринг (Hartmut Gehring)

3.4. Наблюдение за гемодинамикой

3.4.1. Центральное венозное давление

У пациента в положении лёжа при сохранной функции сердца и сердечных клапанов ЦВД отражает конечное диастолическое давление наполнения в правом предсердии (преднагрузка). Также можно измерить давление в нижней полой вене не доходя 3 см до правого предсердия (катетеризация бедренной вены). Показания

Правожелудочковая недостаточность, сердечная недостаточность по большому и малому кругу кровообращения; вмешательства, сопровождающиеся изменением ОЦК; назначение препаратов, отрицательно влияющих на вены (катехоламины, препараты калия, химиотерапевтические препараты); послеоперационная интенсивная терапия, парентеральное питание при вмешательствах на ЖКТ или опухолях ЛОР-области, многократный забор крови, периферическая венозная недостаточность.

Методы измерения

Измерение при помощи катетера в верхней полой вене, не доходящего примерно 3 см до правого предсердия.

При помощи прибора для измерения давления на рекомендуемой высоте (верхняя складка подмышечной впадины):

Непрерывно с использованием трёхпросветного катетера.

Одномоментно (или повторно) с использованием однопросветного катетера.

Гидростатический столб: неточный метод, в настоящее время не рекомендован в качестве стандарта.

Определение значения в восходящем колене (наполняется раньше).

Определение значения в колене ЦВК (дифференциальная диагностика ятрогенной артериальной пункции, недостоверно).

Возможность ошибки

ИВЛ в режиме PEEP, лапароскопия, негоризонтальное положение пациента, недостаточность трёхстворчатого клапана, контакт катетера со стенкой сосуда, введение жидкостей (положительное давление) одновременно с измерением давления (например, посредством перфузора через трёхпросветный катетер).

Другие факторы, влияющие на ЦВД: правожелудочковая недостаточность, внутригрудной и внутрисосудистый объём, общее периферическое сопротивление сосудов (влияет на постнагрузку), высокое сопротивление в лёгочных сосудах.

Измерение средней величины ЦВД может быть достоверно лишь при правильном анализе кривой (см. рис. 2-15). Это возможно только при непрерывной записи кривой давления. Необходимо исключить артефакты, возникающие при проведении ИВЛ (например, PEEP). Для контроля за внутрисо- судистым положением трёхпросветного катетера служит его дистальный просвет (см. 3.4.1).

Оценка центрального венозного давления

При PEEP: + установленном давлении в конце выдоха (например, 6 мм рт.ст.).

Нормальные значения: 7-12 мм рт.ст. (1 мм рт.ст. ≈ 1,35 см вод. ст.; 1 см вод.ст. ≈ 0,75 мм рт.ст.).

Снижение ЦВД: при уменьшении ОЦК.

Повышение ЦВД: при гиперволемии, правожелудочковой недостаточности, лёгочной гипертензии, декомпенсированной левожелудочковой недостаточности, тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА), выпоте в полости перикарда, тампонаде сердца, нарушении наполнения правого желудочка и изгнания крови из него (тромб в правом предсердии, недостаточность или стеноз трёхстворчатого клапана, недостаточность или стеноз клапана лёгочной артерии, врождённые пороки сердца).

В целом изменение экстра- и интракардиального давления немедленно отражается на ЦВД (см. 3.4.1, так же, как PEEP или пневмоторакс).

Применение

Перед вмешательством зафиксировать исходное значение ЦВД при горизонтальном положении пациента, занести его в медицинскую документацию. Изменив положение пациента (например, положение для удаления камней или при нефрэктомии - см. 17.2.2), следует снова определить значение. Дальнейшую оценку ЦВД производят на основе анализа кривой значений давления через равные промежутки времени.

3.4.2. Давление в левом предсердии

LAP - left atrial pressure (давление в левом предсердии). Суть метода

Давление измеряют катетером, который посредством хирургического вмешательства вводят прямо в левое предсердие.

Показания

Патология сердца и лёгких с нарушением равновесия в формуле:

LAP ≈ DAP ≈ PCWP ≈ LVEDP,

где LAP - давление в левом предсердии, DAP - диастолическое давление в лёгочной артерии, PCWP - давление заклинивания в лёгочной артерии, LVEDP - конечно-диастолическое давление в левом желудочке.

Врождённые пороки митрального клапана, конечное диастолическое давление в левом желудочке > 25 мм рт.ст.

Сложные врождённые пороки сердца с артериовенозным и веноартериальным сбросом (оценка насыщения крови кислородом).

Лёгочная гипертензия.

Противопоказания

Нарушения свёртываемости крови.

Осложнения

Воздушная эмболия артериального русла, необоснованное назначение лекарств, случайное удаление, кровотечение из пункционного отверстия в левом предсердии, отрыв катетера от фиксирующего шва, инфекции с эндокардитом.

Катетер должен быть маркирован. Необходимо удалить из системы все пузырьки воздуха. Следует избегать необоснованного назначения медикаментов.

3.4.3. Минутный объём сердца

Наряду со средним значением, АД - один из центральных показателей гемодинамики; определяет количество крови, протекающей через сердце за минуту. Основные положения

Важные показатели кровообращения: УО - количество крови (мл), выбрасываемой из левого желудочка в аорту во время систолы, и ЧСС.

МОС=ЧСС (в минуту)хУО (мл)=5-6 л/мин. Негативное влияние оказывают.

нарушения в структуре или функциях клапанов сердца (недостаточность или стеноз);

внутрисердечные шунты (дефект межпредсердной перегородки и дефект межжелудочковой перегородки);

локальные или диффузные нарушения сократимости миокарда (сократительная способность миокарда определяется по отношению изменения давления к времени - AP/At).

Адекватное заполнение камер сердца кровью (преднагрузка - гиповолемия, гиперволемия). Согласно закону Ома:

АР=(АД ср -ЦВД)=МОСхОПСС,

где ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление.

Параметрам АД ср и МОС соответствует вычисляемая величина ОПСС, которая может быть фармакологически изменена с целью поддержания необходимого АД.

Методы измерения По принципу Фика (рис. 3-3)

Рис. 3-3. Методы определе- ния минутного объёма сердца имеют преимущества и недостатки в зависимости от используемой технологии. Два метода идеально дополняют друг друга: исследование по Фику намного точнее при низких значениях минутного объёма сердца, в то время как термодилюция обладает высокой точностью при большом сердечном выбросе

[А300-157].

Основной показатель - кислород, связанный с гемоглобином (оксигемоглобин). Его потребление периферическими тканями пропорционально продолжительности сердечного цикла и обратно пропорционально МОС. Анализируют насыщение крови кислородом прямо перед поступлением в лёгкие (наименьшее содержание кислорода) и сразу после прохождения через них (кровь насыщена кислородом).

Уравнение Фика - формула для определения МОС.

МОС = потребление О 2 [объём О 2 (мл/мин)] : (а-v)O 2 (avDO 2 (мл) : 100 мл),

где (а^)О 2 - артериовенозная разница по кислороду О 2 (avDO 2). Пример:

C a O 2 = 20 мл: 100 мл; C v O 2 = 15 мл: 100 мл. Потребление O 2 = 250 мл/мин.

МОС=250 мл/мин: (20-15)х(мл/100 мл)= 50 = 100 мл/мин=5000 мл/мин.

Расчёт содержания кислорода

С=(Hbхl,36)хS x O 2 +(P x O 2 х0,003),

где x: x~a: C a O 2 20 мл/100 мл крови. x~v: C v O 2 15 мл/100 мл крови. v: здесь смешанная венозная.

Преимущества: показатели фиксируются в течение длительного времени, затем рассчитывается среднее значение для 1 мин. Результаты тем точнее, чем меньше величина МОС.

Недостатки

Высокая концентрация кислорода во вдыхаемом воздухе (FiO 2 >50%) мешает проведению исследования.

Определение потребления кислорода (VO 2) в лёгких - трудоёмкое исследование, а для определения avDO 2 необходимо введение катетера для взятия крови из лёгочной артерии (определение C v O 2). Для этого можно использовать метод термодилюции (см. ниже).

Применение

СО 2 в качестве индикатора, измерение (метод основного потока - см. 3.5.5) производят в экспираторном колене дыхательного контура.

Системы: «NICO», «Novametrix».

Методы: непрямой принцип Фика с использованием СО 2 в качестве показателя. Система рассчитывает VCO 2 на основе автоматического измерения разницы давлений (поток) и концентрации СО 2 . (основной поток). После фазы плато (прямая линия 60 с), добавив к значению искусственно определяемое мёртвое пространство, оценивают изменения AVCO 2 и AetCO 2 ; эти величины пропорциональны

МОС.

Выделение СО 2 (VCO 2) : C v - C a CO 2 (разность содержания) = ACO 2 /AetCO 2 .

Преимущества: использование метода не зависит от концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе, позволяет получить значения дополнительных показателей системы дыхания; этот метод неинвазивный, даёт возможность легко оценить направленность изменений, обладает преимуществом при сниженном МОС.

Недостатки: не позволяет получить информацию о соотношении давлений в большом и малом круге кровообращения. Термодилюция

Болюсный способ: индикатор - холод; через ЦВК в верхнюю полую вену вводят 10 мл холодного 0,9% раствора натрия хлорида, затем при помощи термистора, установленного за правым желудочком (в лёгочной артерии), фиксируют изменение температуры во времени.

Полунепрерывное измерение: при помощи катетера, установленного перед правым предсердием, через термофиламенты в кровь подаются импульсы с температурой около 44 ?С, которые записываются датчиком в лёгочной артерии. Через 60 с выводится значение. Ошибки возможны из-за изменения температуры тела (лихорадка) или крови (при инфузиях).

Проведение: обычно с помощью катетера, установленного в лёгоч- ной артерии и предоставляющего также информацию о давлении в правом желудочке и сосудах лёгких. Альтернативой может быть термистор, установленный за левым желудочком (например, в бедренной артерии). При этом холодный болюс проходит через левый и правый отделы сердца. Температурная разница по отношению к крови значительно уменьшается из-за большего времени прохождения, и требования к терморезистору значительно выше. Однако таким образом удаётся избежать риска, связанного с установкой лёгочного катетера (см. 3.4.3). Измерение по данному методу занимает значительно больше времени. Клиническое применение

Лёгочный катетер

Показания

Анестезиологическое пособие при манифестной сердечной недостаточности, в кардиохирургии. Инфаркт миокарда, перенесённый в течение последних 6 мес, оперативные вмешательства на аорте, сепсис, политравма с шоковым состоянием. Пациенты, получающие большие дозы катехоламинов и жидкости, с дыхательной недостаточностью.

Измеряемые величины

ЦВД или давление в правом предсердии.

Давление в лёгочной артерии (систолическое, диастолическое, среднее).

Давление заклинивания в лёгочной артерии.

МОС (л/мин).

Насыщение кислородом смешанной венозной крови (S v O 2 , %).

Температура в центральных отделах сердечно-сосудистой системы. Анализ пульсовых колебаний

Системы: «PiCCO», фирма «Pulsion», Munchen.

Суть метода: при помощи артериального катетера, установленного в области паха (в бедренной артерии), происходит непрерывный анализ кривой АД. Дополнительно устанавливают ЦВК для калибровки по методу болюсной термодилюции (см. 3.4.3).

Преимущества: катетер устанавливают на продолжительное время, непрерывное измерение давления позволяет наблюдать за направленностью изменений. По кривой АД также можно судить о сократимости миокарда (AP/At). Не требуется дополнительного венозного доступа (отверстие для катетера лёгочной артерии).

Недостатки: не позволяет судить о соотношении давлений в малом круге кровообращения (давление в лёгочной артерии, давление заклинивания лёгочной артерии).

Таблица 3-3. Параметры, рассчитанные по величине минутного объёма сердца

Для более полной оценки индивидуальных различий используют индикаторные величины. При расчёте гемодинамических параметров значения этих величин устанавливают в зависимости от площади поверхности тела. При этом все полученные при измерениях показатели делят на величину площади поверхности тела (м 2). Площадь поверхности тела рассчитывают по формуле (например, Дюбуа), исходя из роста и массы тела пациента:

Площадь поверхности тела = 167,2 (кгхл) : 0,5 (м 2).

Использование значения сатурации крови кислородом для оценки гемодинамики

Основные положения

Потребность периферических отделов организма в кислороде: составляет 1000 мл/мин, примерно 250 мл расходуется. При

S a O 2 ~ 100% сатурация венозной крови перед поступлением в лёгкие составляет приблизительно 75%. Благодаря достаточному смешению в правом желудочке венозной крови, поступающей из верхней и нижней полой, из коронарных вен, можно вычислить точное значение сатурации при помощи катетера, установленного в лёгочной артерии (насыщение гемоглобина кислородом в смешанной венозной крови, S v O 2). Оценку этой величины проводят, чтобы определить потребность в кислороде или его расход на периферии. Методы измерения

Интермиттирующий: путём прямой оксиметрии в рамках анализа газового состава крови.

Непрерывно: при помощи лёгочного катетера по методу трёх волн.

Согласно принципу Фика (см. 3.4.3), сатурация смешанной венозной крови пропорциональна МОС:

- S v O 2 <65% - МОС снижен.

- S v O 2 >75% - МОС повышен или расход кислорода на периферии снижен (например, образование артериовенозных шунтов при сепсисе).

Рис. 3-4. Система PiCCO . КМОС - колебания минутного объёма сердца, СС - системное сопротивление

Хартмут Геринг (Hartmut Gehring)

3.5. Наблюдение за функциями дыхания

Существует два метода исследования, обладающих особой значимостью при наблюдении за функциями дыхания, ИВЛ и газообменом, - пульсоксиметрия и капнография (рис. 3-5).

Периодически снимаемый сигнал капнографии, отображаемый в форме хорошо наполненной кривой, свидетельствует о достаточной вентиляции лёгких и нормальном альвеолярном газообмене. Можно сделать вывод, что поступление кислорода в организм тоже достаточно. Так как на начальных этапах нарушений дыхания в организме ещё остаются запасы кислорода, это исследование можно считать «системой раннего оповещения». Капнографию сегодня назначают и спонтанно дышащим пациентам. Это значительно расширяет воз- можности наблюдения в палате пробуждения, в блоке интенсивной терапии или при диагностике у пациентов, получающих седативную и аналгезирующую терапию. Пульсирующий сигнал пульсоксиметрии отражает состояние периферического кровообращения и ЧСС. Однако сатурация начинает снижаться только после истоще- ния кислорода ФОЁ. Пульсоксиметрия - «оповещение последней минуты».

3.5.1. Базисный мониторинг

Функция аппарата ИВЛ.

Контроль успешности ИВЛ.

Вентиляция, достаточная для выведения СО 2 .

Достаточная оксигенация периферической артериальной крови.

Кондиционирование дыхательной смеси.

Подача и элиминация из организма летучих анестетиков.

В основе наблюдения лежат два неинвазивных метода исследования: капнография и пульсоксиметрия.

Рис. 3-5. Оценка оксигенации, периферической перфузии и поглощения кислорода .

3.5.2. Клиническое наблюдение

Основы наблюдения за пациентом во время наркоза. Существенные условия безопасности

Пациент виден и доступен анестезиологам (доступ к голове,

руке).

Все имеющиеся в наличии возможности наблюдения должны быть использованы.

Должны быть настроены и активированы значения, при изменении которых включается сигнал тревоги.

Активация необходимой функции сигнала тревоги (ИВЛ с перемежающимся положительным давлением <-> вручную или спонтанно).

Проверка и аускультация

О правильном положении интубационной трубки в трахее свидетельствуют симметричные дыхательные экскурсии грудной клетки с двух сторон, при аускультации с обеих сторон выслушиваются дыхательные шумы.

Качественный характер шумов: свистящие, гудящие хрипы при бронхоспазме, влажные звонкие хрипы при наличии секрета или отёке лёгких.

Отчётливые или асимметричные изменения: смещение трубки, аускультативная «тишина» при тяжёлом бронхоспазме.

Таблица 3-4. Клиническое наблюдение за пациентом

Аускультация не позволяет исключить неправильное положение интубационной трубки; даже если трубка находится в пищеводе, над лёгкими из-за проведения звука выслушиваются

дыхательные шумы. Правильное положение трубки в трахее можно определить только по чёткому и регулярному сигналу капнографической кривой, свидетельствующему о выведении СО 2 лёгкими. В сомнительных случаях действует принцип: «If in doubt, take it out!» (при сомнении - вынимай!).

3.5.3. Давление в дыхательных путях

Основные принципы

Регистрируют изменения давления в дыхательном контуре, необходимые для изменения объёма газа. Безопасность обеспечивают, устанавливая нижнюю и верхнюю границу значений, при достижении которых включается сигнал тревоги. Давление ИВЛ в течение одного периода характеризуется следующими фазами.

Пиковое давление: у взрослых в норме 20-25 мм рт.ст., у детей в норме 15-20 мм рт.ст.

Плато: между инспираторным сдвигом объёма в начале вдоха и началом выдоха (инспираторная пауза), поддерживается аппаратом

ИВЛ.

PEEP: при необходимости может быть установлено на аппарате ИВЛ, физиологическое значение составляет 4-5 мм рт.ст. Сигнал тревоги

Сигнал о нарушении герметичности: при установленном модуле ИВЛ с перемежающимся положительным давлением предупреждает о падении давления в контуре, указывающем на резкое или постепенное нарушение целостности дыхательного контура. Рекомендуется установить включение сигнала тревоги при давлении ниже уровня плато, но выше PEEP (обычно это 8 мм рт.ст.).

Сигнал о стенозе или чрезмерном повышении давления: активируется, когда давление в контуре существенно превышает изначально установленное для ИВЛ данного пациента. Основные причины:

Перегиб шланга;

повышение сопротивления в дыхательных путях, например, при кашле, смещении интубационной трубки или бронхоспазме;

включение тревоги настраивают при достижении давления на 5 мм рт.ст. выше пика.

Повреждения лёгких возможны при давлении у детей выше 25 мм рт.ст., у взрослых - выше 40 мм рт.ст. При кашлевых толчках величина давления может достигать 60 мм рт.ст. В связи с этим нужно обратить внимание на корректную настройку клапана избыточного давления. Пересчёт: 0,75 мм рт.ст. = 1 мбар = 1 см вод.ст. = 0,1 кПа. Незначительное нарушение целостности контура или утечка из интубационной трубки не снижают давление до нуля, поэтому включение сигнала тревоги устанавливают при давлении, немного меньшем, чем давление фазы плато кривой давления. При узких границах МОД -> регистрируется утечка.

Бактериальный фильтр или фильтр влажности (обеспечивает обмен тепла и влаги + фильтр) посредством влажности может соз- давать на мембранах сопротивление неизвестной величины. При использовании близко к трубке можно не распознать разъединение или утечку - следует устанавливать узкие границы МОД.

3.5.4. Объём искусственной вентиляции лёгких Принцип

Экспираторный объём определяют непрямым методом посредством измерения потока вдыхаемого газа и интеграции кривой во времени.

Ошибки при измерении потока распространены при расчёте объёма, особенно когда его рассчитывают по МОД.

Газовый состав смеси, температура и физические характеристики влияют на точность измерения. Метод разности давлений

Заслонка (выпадение дыхания или вариабельное дыхание): падение давления перед заслонкой и после неё пропорционально квадрату потока газа. Погрешность возникает из-за конденсации жидкости на поверхности заслонки или в напорных рукавах. Датчики заслонки обычно обусловливают повышение сопротивления в дыхательных путях, их изготавливают чаще всего для одноразового использова- ния. Они обладают достаточной точностью в измерениях у взрослых («Drager Medizintechnik Notfallrespirator OXILOG 2000») .

Датчик скоростного напора: поток газов для определения скоростного напора в гидрометрической трубке, расположенной перпендикулярно потоку вдыхаемого воздуха, приводит к изменению давления, в зависимости от потока. При применении двух трубок возможно измерение в двух направлениях. Датчики скоростного напора («Datex-Ohmeda», «D-Lite-System») одноразовые; они входят в состав систем ИВЛ для взрослых и детей («Drager Medizintechnik Fabius») и мониторов ФВД («Datex-Ohmeda»). Манометрия «нагретым проводом»

Принцип: платиновая проволока высокого сопротивления, нагретая до 180 ?С, охлаждается в потоке воздуха. Электрический ток, необходимый для поддержания постоянной температуры, пропорционален потоку газа.

Оценка данных: метод весьма чувствителен, он позволяет получить точные результаты при высокой ЧДД и низком значении потока газа, предназначен для ИВЛ в педиатрии («Drager Medizintechnik BABYLOG 8000, CICERO-Familie»).

Источники ошибок: проволоку могут повреждать капельки влаги. Показатели влажности влияют на точность измерения. При применении закиси азота в настройки датчика должны быть внесены поправки.

Спирометр Wright («Drager Medizintechnik MV 2000»)

Число оборотов турбины пропорционально газовому потоку. Соответственно, объём определяется механически. Точность изме- рения и линейность зависимости невелики; различаются для разных устройств и изменяются по мере изнашивания устройства. В аппаратах нового поколения этот метод исследования не применяют. Установление сигнала тревоги

Нижняя граница МОД: сигнализирует о недостаточном объёме вентиляции, также регистрирует небольшие утечки; обычно устанавливают немного ниже желаемого значения МОД.

Верхнее значение: регистрирует ятрогенную гипервентиляцию.

Сигнал об апноэ

При активации этой функции аппарат регистрирует ЧДД по давлению ИВЛ. Сигнал тревоги включается автоматически через 15 с, если в системе ИВЛ не создаётся давление. Отключить сигнал тревоги можно максимум на 30 с.

Сигнал об апноэ вдвойне надёжен, поскольку ЧДД регистрируется также по сигналу содержания СО 2 (капнограмма), при этом включается сигнал тревоги, когда значения отклоняются от нормы. В этом случае сигнал тревоги также регулярно активируется после заданного промежутка времени (обычно 30 с).

3.5.5. Определение концентрации СО 2 в конечновыдыхаемом воздухе (капнография, капнометрия)

Капнометрия - отображение содержания СО 2 в конечно-выдыхаемом воздухе на экране. Капнография - дополнительное графическое представление кривой СО 2 в течение дыхательного цикла -индивидуальная оценка существенных параметров (см. ниже)

Суть метода

В основе измерения концентрации СО 2 лежит инфракрасная спектроскопия посредством длинноволнового анализа. Результаты представляют собой фракционную или процентную долю СО 2 (об.%) или рСО 2 (мм рт.ст.). Рекомендуют оценивать рСО 2 , так как оно прямо коррелирует с парциальным давлением СО 2 в альвеолярной (р А СО 2) и артериальной (р а СО 2) крови. Нормальные значения

При здоровых лёгких содержание СО 2 в конечно-выдыхаемом воздухе примерно на 3-4 мм рт.ст. ниже, чем парциальное давление СО 2 в артериальной крови (в норме р а СО 2 = 35-45 мм рт.ст.). Методы измерения

Метод основного потока

Принцип действия: измерительная камера расположена прямо по ходу газового потока аппарата для наркоза, обычно прямо в насадке интубационной трубки. Современные системы измерения главного потока оснащены, как при измерении параллельного потока, небольшой кюветой, над которой располагается инфракрасный датчик, благодаря чему может быть получено синхронное, лишённое погрешностей изображение кривой (капнограмма).

Недостатки: необходимо подогревание датчиков до 39 ?С, чтобы предотвратить их запотевание и конденсацию влаги в области оптической измерительной полосы. Может быть определено только содержание СО 2 , измерение концентрации других газов невозможно либо проводится дополнительной системой параллельного потока.

В старых устройствах калибровку показателей проводят по концентрации СО 2 во вдыхаемом воздухе, которую принимают за ноль. При этом увеличение концентрации СО 2 в этой фазе, например, из-за дефекта клапана системы ИВЛ может быть замаскировано.

Современные системы регулярно калибруют при помощи газовых смесей с определённой концентрацией СО 2 .

Метод бокового потока

Принцип действия: пробу газа берут прямо от интубационной трубки из кюветы при помощи капиллярного шланга длиной около

3 м , отходящего из кюветы под углом 90?. Постоянный поток газа со скоростью 50 мл/мин в неонатальном режиме и 200 мл/мин для взрослых проходит через измерительную камеру. В соответствии со временем доставки формируется кривая СО 2 с задержкой примерно на 1 с относительно реальной кривой давления ИВЛ и потока газа.

Недостатки: из-за некоторого разведения и транспорта газовой смеси в капиллярном шланге регистрируемая кривая СО 2 оказывается несколько искажена в восходящем и нисходящем участках относительно кривой, регистрируемой по методу главного потока.

Калибровка: по воздуху в помещении прерывисто («Drager Medizintechnik-Monitore 8020, 8050, 8060»; 150 мл) или непрерывно с одновременным парамагнитным измерением О 2 («Datex-Ohmeda»; 30 мл/мин).

В клинической практике при использовании метода параллельного потока применяют преимущественно комбинированные газовые анализаторы (см. 3.5.6) (особенно при инфракрасной спектроскопии). Преимущество состоит в простом и надёжном одновременном определении концентрации всех газов дыхательной смеси во время наркоза (вплоть до азота).

Таблица 3-5. Факторы, влияющие на достоверность измерения содержания СО 2 в конечно-выдыхаемом воздухе

Физические факторы, влияющие на измерение

Поправка на условия STPD и BTPS - наиболее частый источник ошибок при определении разницы измерений между двумя системами. Ошибка достигает 2-3 мм рт.ст.

STPD: стандартная температура (Standard Temperature) (0 ?С), давление (Pressure) (р в 760 мм рт.ст.), низкая влажность (Dry) p H 2 O 0 мм рт.ст.).

BTPS: температура тела (Body Temperature) (37 ?С), давление (Pressure) (реальное р в), высокая влажность (Saturation) (рН 2 О 47 мм рт.ст.).

Диагностика при помощи капнографии

Правильное положение интубационной трубки в трахее, функционирование и настройки аппарата ИВЛ, нарушение целостности дыхательного контура, частичное обратное вдыхание СО 2 , повышенное образование СО 2 , снижение перфузии в сосудистом русле лёгких (эмболия лёгких).

Достоверное измерение содержания СО 2 в конечно-выдыхаемом воздухе возможно только при применении закрытого или полу- открытого контура с клапаном, препятствующим обратному вдыханию, как, например, система «Servo 900». При полуоткрытом контуре без клапанного распределения (например, система «Kuhn») или применении ИВЛ с непрерывным потоком свежего газа (постоянно-положительное давление в дыхательных путях) метод не обладает достаточной достоверностью. Капнограмма

Существенный признак нормальной альвеолярной вентиляции - построение нормальной капнограммы: вдох (фаза 0), крутой подъём к началу выдоха (фаза II, анатомическое мёртвое пространство), альвеолярное плато (фаза III) с последовательным открытием альвеол в два момента (фаза IV) и крутым падением в начале вдоха. Существенная информация, получаемая при анализе капнограммы

Пациент дышит (посредством маски или аппарата): в альвеолах происходит газообмен - если СО 2 выводится, значит, О 2 поступает в организм (рис. 3-6, а).

Если интубационная трубка не в трахее - СО 2 не выводится: «при сомнении - вынимай!» (рис. 3-6, б).

CO 2 определяется, но капнограмма нечёткая (рис. 3-6, в) - неправильное положение интубационной трубки или перегиб шланга (дифференциальная диагностика по давлению в контуре ИВЛ), дефект клапана, неполное нарушение целостности контура, тяжёлый бронхоспазм. В данной ситуации непросто определить, что же лежит в основе нарушения. В первую очередь надо думать о наиболее опасных для пациента причинах. Немедленные мероприятия: если в распоряжении остаётся некоторое время, фибробронхоскопический контроль положения интубационной трубки; если времени нет, проводят немедленную реинтубацию (см. рис. 2-29).

Подъем фазы плато - обструкция (рис. 3- 6, г).

Колебания фазы плато («глубокая долина»): движения грудной клетки (спонтанное дыхание, давление извне), спонтанные попытки вдохнуть (рис. 3-6, д, е).

Падение давления с периодическими осцилляциями (сердечные сокращения) в середине фазы плато - недостаточный приток свежей смеси (рис. 3-6, ж).

Рис. 3-6. Существенные данные, получаемые при анализе капнограммы (а-з, см. в тексте), а также важные фазы кривой капнографии (I-0), ход кривой в норме и при патологии .

Инспираторное выделение СО 2 в фазах VI и I: обратное вдыхание - дефект адсорбента СО 2 , дефект клапана, неправильно собрана система для ИВЛ (рис. 3-6, з). Важная информация, получаемая при капнографии (в динамике)

Молниеносная остановка при сохранном сигнале давления ИВЛ - перегиб воздуховодного шланга.

Постепенное отчётливое снижение р е4 СО 2 (по экспоненте) при продолжающейся вентиляции - нарушение кровоснабжения лёгких: например, воздушная эмболия, ТЭЛА, уменьшение сердечного выброса, остановка сердца.

Отчётливый подъем р е4 СО 2 - прежде всего ЗГ, нарушение возвратного вдыхания - дефект клапана, истощение поглотителя СО 2 , резорбция СО 2 при эндоскопических вмешательствах с инсуффляцией СО 2 .

При постоянной вентиляции: общий показатель - эффективность сердечно-лёгочной реанимации - нарушения метаболизма СО 2 . Дифференциальная диагностика при помощи капнографии

Метод наблюдения, обладающий высочайшей ценностью: большое количество легко идентифицируемых и дифференцируемых факторов; кроме того, метод точен, надёжен и прост в использовании.

Система раннего оповещения: позволяет выявить нарушения вентиляции до изменения показателей пульсоксиметрии.

Подозрение на нарушения перфузии, вентиляции или метаболизма - раннее показание к интраартериальному измерению АД и проведению анализа газового состава крови.

Итоговая оценка показателей

Факторы, влияющие на парциальное давление СО 2 в конечновыдыхаемом воздухе (P et CO 2), и разница (р^^СЮ^ с парциальным

3.5.6. Наблюдение за содержанием газов в дыхательной смеси

Измерение концентрации вдыхаемого кислорода

Функции: подтверждает, что подача кислорода пациенту аппаратом ИВЛ достаточна. Её измеряют в инспираторном колене контура; калибруют по воздуху в помещении ежедневно перед началом работы аппарата.

Сигнал тревоги: в норме устанавливают на 30%; активируется автоматически при концентрации кислорода 18%; подавить сигнал тревоги можно только на короткое время (заданное в аппарате время составляет от 15 до 30 с).

Методы измерения: гальванический датчик: (электрохимический метод: топливный элемент).

Молекулы кислорода диффундируют через тонкую тефлоновую мембрану в раствор электролита и восстанавливаются на (золотом) катоде. Электрический ток, возникающий в результате этой реакции, пропорционален концентрации кислорода.

Свинцовый анод расходуется в результате реакции и определяет продолжительность жизни топливного элемента, дополнительно вычисляемую по времени экспозиции и концентрации кислорода, а также по выпадению осадка при экспозиции СО 2 . В воздухе время работы элемента составляет 12-15 мес, при экспозиции 100% кислорода - 2-3 мес. Точность измерений

по большей части не зависит от присутствия летучих анестетиков и закиси азота. Конденсация жидкости на мембране при- водит к занижению показаний датчика. Автоматическое ограничение минимальной концентрации кислорода: препятствует случайной неправильной установке при изменениях в параметрах подаваемой дыхательной смеси, обеспечивает минималь- ную концентрацию кислорода 30%.

Прекращение подачи веселящего газа: при недостаточном поступлении кислорода подача N 2 0 прекращается и включается громкий сигнал тревоги.

Сигнал о недостатке кислорода: активируется независимо от подачи электрического тока при внезапном падении давления подаваемого кислорода: в течение 7 с раздаётся громкий сигнал тревоги.

Измерение концентрации вдыхаемого кислорода производится независимо от измерения содержания кислорода на вдохе и на выдохе при исследовании состава газовой смеси.

Измерение концентрации ингаляционных анестетиков

Регистрация установок испарителя на аппарате для наркоза: во избежание случайной передозировки по вине аппарата; не регистрирует концентрацию в дыхательной смеси.

Измерение при подаче свежего газа: (например, «Drager Medizintechnik, IRIS») во избежание случайной передозировки. Измеренная концентрация принципиально выше, чем в закрытой системе, для потока свежего газа составляет 3 л/мин, но приблизительно соответствует концентрации в закрытой системе. Предварительная ручная установка анестетика.

Измерение в инспираторном колене («z.B. Drager Medizintechnik, IRINA»): дорогой и неудобный метод, средство для наркоза требуется вводить вручную. Замена летучего анестетика может привести к ошибочным показаниям.

Измерение концентрации на вдохе и на выдохе методом бокового потока при помощи комбинированного газового анализатора.

Измерение концентрации газов на вдохе и выдохе

Суть метода: оценка подаваемой пациенту и выдыхаемой им газовой смеси при динамических изменениях, вызванных различиями в потоке свежего газа, потреблении кислорода (обусловлено особенностями пациента), применением анестетиков и выделением СО 2 .

Кислород: оберегает от чрезмерно низкой концентрации кислорода в дыхательном контуре во время общей анестезии, прежде всего при анестезии по методу минимального потока (0,5 л/мин).

Методы

Полярографический датчик: камера Кларка с быстрым временем реакции (<500 мс) для О 2 .

Парамагнитный датчик: специфичен для О 2 , быстрое время реакции (<100 мс).

Спектроскопия RAMAN: C0 2 , 0 2 , N 2 , N 2 0 и летучие анестетики.

Фотоакустическая спектроскопия: C0 2 , N 2 0 и летучие анестетики, нельзя измерить 0 2 , N 2 .

Масс-спектрометрия: C0 2 , 0 2 , N 2 , N 2 0 и летучие анестетики.

Инфракрасная спектроскопия: C0 2 , N 2 0 и летучие анестетики, нельзя измерить 0 2 , N 2 .

Обычно измерение концентрации газов на вдохе и выдохе производят при помощи комбинированного газового анализатора: инфракрасная спектроскопия для C0 2 , N 2 0 и летучих анестетиков плюс камера Кларка («Drager Medizintechnik») или парамагнитный датчик («Datex-0hmeda»). Концентрацию газов для наркоза на вдохе и выдохе измеряют методом параллельного потока.

Искажения возникают при заборе пробы капиллярным шлангом длиной 3 м, попадании воды или разъединении. Комбинированные газовые анализаторы - дорогие и чувствительные устройства. Частая калибровка указывает на неисправность в системе. Совет: сумма концентраций N 2 0 и О 2 на вдохе должна равняться 100%, меньшие суммы указывают на некоторую утечку в контуре.

Невозможность измерить концентрацию N 2 считают недостатком, особенно если учитывать всё более частые наркозы без N 2 0.

В операционных используют разнообразные аппараты для наркоза, разных поколений и от различных производителей.

Газовые анализаторы предыдущих поколений имеют неспецифический широкополосный инфракрасный источник света. При работе с этими системами необходимо подавать выбранный летучий анестетик вручную; в противном случае нередко возникают ошибки при измерении.

Современные газовые анализаторы распознают вид газа. Измеряемый газ просвечивается лучом с тремя различными длинами волны. Идентификация летучего анестетика возможна по характеристикам свойств поглощения света. Идентификация и количественное измерение недостоверны, если в контур вводят несколько летучих анестетиков друг за другом и газы смешиваются.

Обратная подача газа, взятого для пробы

При проведении наркоза с ограниченным потоком свежего газа необходимо вернуть газ, взятый для пробы, в экспираторное колено дыхательного контура, чтобы избежать недостатка объёма газа в системе. При этом в систему поступает воздух из помещения, взятый для калибровки системы параллельного потока; этот воздух содержит некоторую долю азота.

Как при непрерывном отведении небольшого количества калибровочного газа (30 мл/мин атмосферного воздуха в «Datex-0hmeda»), так и при периодической калибровке (по мере надобности) с 150 мл воздуха помещения азот может накапливаться в контуре и влиять на концентрацию газов.

Пробу, исследованную в масс-спектрометре, нельзя вводить обратно.

3.5.7. Развёрнутый мониторинг искусственной вентиляции лёгких

Информация от параллельного анализа давления, объёмов и потока ИВЛ. Комплайнс

Оценка растяжимости лёгких. При этом различают острые и хронические причины. Кроме того, в оценку комплайнса входит оценка состояния системы пациент-аппарат ИВЛ.

Статический комплайнс (С) дыхательной системы.

Нарушения

Острые: смещение тубуса, высокое внутрибрюшное давление при лапароскопии, отёк лёгких, пневмоторакс, компрессия хирургом.

Хронические: ожирение, беременность, сколиоз, фиброз лёг- ких.

Резистентность (R) (сопротивление) :

Позволяет оценить сопротивление потоку в системе пациент- аппарат ИВЛ.

R = рпик - рплато: Дыхательный объём (Vt).

У пациентов без обструкции большая часть нарушений связана с интубационной трубкой.

Острые нарушения: смещение интубационной трубки, закупорка её секретом, бронхоспазм, обструкция надувной манжеткой, перегиб.

3.5.8. Контроль оксигенации крови. Пульсоксиметрия

! Причины падения сатурации артериальной крови кислородом во время наркоза

Некорректная масочная вентиляция.

Трудные условия интубации.

Обструкция дыхательных путей.

Неправильная установка или неисправность аппарата.

Нераспознанное нарушение целостности дыхательного контура. ! При возрастающих нарушениях газообмена на фоне адекватной

вентиляции показано наблюдение с заблаговременным анализом газового состава артериальной крови. Основные положения

Пульсоксиметрия даёт раннее и прямое указание на ухудшившиеся поглощение кислорода и его транспорт на периферию к тканям. Кроме того, полученную информацию связывают с данными капнографии.

Дифференциальная диагностика нарушений газообмена.

Нарушения работы аппарата.

! При помощи пульсоксиметрии нельзя измерить, достаточно ли кислорода поступает (отсутствуют данные о сердечном выбросе и содержании гемоглобина). Методы

Испускаемый пульсоксиметром красный (660 нм) и инфракрасный (940 нм) свет поглощается гемоглобином протекающих мимо эритроцитов. Поток артериальной крови в капиллярном русле пальца генерирует пульсирующую часть (фотоплетизмографическая кривая), которую при распознавании артериальной части используют в качестве опознавательного знака. Восстановленный гемоглобин

Рис. 3-7. Графическое отображение пульсоксиметрии .

поглощает красный свет (660 нм), в то время как оксигенированный проявляет максимальную абсорбцию при длине волны 940 нм в диапазоне, близком к инфракрасному; по соотношению поглощения волн той и другой длины можно определить относительную концентрацию двух видов гемоглобина (рис. 3-7). Оценка

Гипоксемия (S p O 2 <92%) быстро распознаётся пульсоксиметром. В зависимости от производителя и модели пульсоксиметра время определения изменений составляет 10-20 с, не считая временного промежутка между выбросом крови из левого желудочка и достижением ею капиллярного русла пальца (как правило, 25-35 с) .

Гипероксемия (S p O 2 >98%) верифицируется пульсоксиметром неточно. При ИВЛ у новорождённых, во избежание ретинопатии, в качестве альтернативы применяют два пульсоксиметра одновременно -> точность измерения возрастает (?1%). Величина S p O 2 , к которой следует стремиться, 95%. Точность пульсоксиметра для диапазона значений S p O 2 70-100% составляет 1,6% (?1, стандартное отклоне- ние 68% измеренной величины).

Метгемоглобин (MetHb) вызывает общую ошибку измерения, истинное значение измерить нельзя. Более высокие значения содержания метгемоглобина (>10%) соответствуют показаниям пульсоксиметра в диапазоне 75-85 %, но не зависят от истинного насыщения.

Отображение пульсации внутриартериального объёма подтверждает наличие сокращения левого желудочка с достаточным выбросом крови.

Гиповолемия проявляется периодическими колебаниями амплитуды пульса, связанными с дыханием.

Нерегулярные кривые: при нарушениях сердечного ритма (аритмии, экстрасистолии) или наличии артефактов, обусловленных движениями в области датчика.

Отчётливый дефицит кривой следует учитывать, оценивая гемодинамические последствия нарушений сердечного ритма.

Установка датчика

Метод выбора - установка датчика на палец кисти.

Альтернатива: мочка уха или пальцы ног. У детей луч при помощи гибких датчиков может быть проведён сквозь ладонь или стопу.

При использовании крепящего зажима возникает давление на ткани пальца - перфузия будет сокращаться с течением времени, поэтому датчик должен быть снят по прошествии 1-2 ч. Гибкие датчики фиксируют клейкими полосками; с их помощью можно производить измерения в одной области постоянно.

Клеящиеся датчики: одноразовые датчики для применения на пальце. Необходимо прочно фиксировать датчик в предусмотренной области в соответствии с инструкциями производителя, так как из-за зазоров под клейкой поверхностью, особенно когда датчик лежит на белой поверхности (простыня), можно получить ложноположительные результаты.

Важно

Дополнительный свет, попадающий через незамеченные зазоры датчика, может обусловить неправильные показания - следует регулярно проверять контакт кожи с датчиком. Для измерения при МРТ существуют специальные методы. Факторы, приводящие к искажениям

Снижение перфузии из-за вазоконстрикции (холод, гиповолемия) - в условиях ограниченной перфузии точность метода существенно уменьшается.

Движения в области датчика.

Необходимо удалить лак с ногтей из-за возможной интерференции света. Особенно нежелателен лак синего или чёрного цвета.

Оценка вентиляции и газообмена при самостоятельном дыхании пациента

Комбинация пульсоксиметрии и капнографии позволяет вести непрерывное наблюдение за пациентом во время операции

(рис. 3-8).

Комбинация 1: «MicroCap Plus» и «Smart CapnoLine O 2 » («Fa. Oridion», Lubeck) измеряют концентрацию СО 2 в конце выдоха посредством трубок, открывающихся около рта и в обеих ноздрях. Одновременно через маленькие отверстия подаётся кислород таким образом, что перед отверстиями носа непрерывно образуется облако кислорода, которое поглощается во время вдоха. Датчик пропускания на пальце регистрирует сатурацию крови кислородом. Объём забираемого воздуха составляет 50 мл/мин, так что аппарат можно применять и у детей.

Преимущества: одновременно с P et CO 2 можно измерять и ЧДД.

Недостатки: при подаче кислорода со скоростью, превышающей 4 л/мин, в капнограмме перестаёт быть отчётливо видна точка конца выдоха и показания становятся заниженными.

Комбинация 2: чрескожное измерение содержания СО 2 посредством интегрированного SpO 2 датчика на мочке уха («Tosca, Fa. Linde Medical AG», «Schweiz»). Датчик прост в использовании, натяжение сохраняется в течение 14 сут. Кожа нагревается до 42 ?С. Это хорошо

Рис. 3-8. Капнография конечно-выдыхаемого воздуха и чрескожная капнография у спонтанно дышащих пациентов .

переносят пациенты, но необходимо проводить регулярные осмотры. Из-за нагревания перфузия возрастает, что значительно улучшает качество измерения S p O 2 . Приблизительно через 10 мин датчик показывает стабильные значения р tc CO 2 . У пользователя есть выбор между двумя методами: AUTO корректирует измеренные величины в соответствии с алгоритмом Северинхауса, полученные данные примерно на 5-6 мм рт.ст. выше р а СО 2 . Во втором режиме аппарат калибруют в соответствии с р а СО 2 по результатам анализа газового состава крови.

Преимущества: прост в использовании, постоянные показания. Недостатки: не отображается ЧДД.

Торстен Майер (Torsten Meier)

3.6. Кислотно-основное равновесие и анализ газового состава крови

Кислотно-основное равновесие

Нормальные величины

рН 7,36-7,44 (<7,36 - ацидоз, >7,44 - алкалоз) рСО 2 - 36- 44 мм рт.ст. (4,8-5,9 кПа) НСО 3 - 22-26 ммоль/л ВЕ - 0...+2 ммоль/л

Респираторный ацидоз

Причины: гиповентиляция и гиперкапния, например, при заболеваниях лёгких; действие лекарств, неврологические заболевания.

Анализ газового состава артериальной крови: рН <7,36, рСО 2 > 45 мм рт.ст., НСО 3 - >26, ВЕ > +3.

Лечение: улучшение альвеолярной вентиляции. Коррекция ИВЛ или лечение дыхательных нарушений. При комбинированных ацидозах в некоторых случаях целесообразно назначить буферные растворы.

Респираторный алкалоз

Причины: гипервентиляция и гипокапния (например, психогенного характера), эмболия лёгочной артерии, ХОБЛ, ЧМТ.

pH >7,44; p a CO 2 < 35 мм рт.ст.; HCO 3 - <21 ммоль/л; BE < -3.

Лечение: устранение причины, например введение седативных препаратов, возвратное вдыхание СО 2 у самостоятельно дышащих пациентов, корректировка режима ИВЛ. Метаболический ацидоз

Причины: потеря бикарбоната, например, при диарее; дренировании тонкой кишки, потеря секрета поджелудочной железы, почечный канальцевый ацидоз или повышение концентрации кислых продуктов обмена при почечной недостаточности, лактатацидоз, диабетический кетоацидоз, послешоковое состояние.

Анализ газового состава артериальной крови: pH <7,36; p a CO 2 < 35 мм рт.ст.; HCO 3 - <21 ммоль/л; BE < -2.

Лечение

Натрия гидрокарбонат (8,4% раствор натрия гидрокарбоната;

1 мл = 1 ммоль).

Дозируют в зависимости от результатов анализа газового состава крови: избыток оснований (отрицательное значение ВЕ) χ 0,3 χ кг: 2. Не вводят вместе с катехоламинами. Нельзя вливать буферные растворы «вслепую» (без предварительно выполненных лабораторных анализов).

Трометамол (36,34% коричневый, 1 мл = 3ммоль).Дозирование по результатам анализа газового состава крови: 3 ммоль (1 мл) = избыток оснований (отрицательный ВЕ) χ 0,1 χ кг. Применение противопоказано при почечной и печёночной недостаточности. Вызывает гипогликемию. Раствор не содержит натрий. При уменьшении рСО 2 может вызывать угнетение дыхательного центра; при введении только через ЦВК действует как осмотический диуретик: понижает ВЧД (наркоз при повышенном ВЧД см. 14.1).

Метаболический алкалоз

Причины: потеря протонов, например, при рвоте, приёме диуретиков, кортикостероидов.

Анализ газового состава артериальной крови: pH >7,44;HCO 3 - >25 ммоль/л; BE > +2.

Лечение

Аргинин (1 М раствор аргинина гидрохлорида*).

Дозирование по результатам анализа газового состава крови: избыток оснований (+ВЕ) χ 0,3 χ кг. Рассчитанное количество разводят, например, в 100-250 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

Соляная кислота* (7,25 % раствор соляной кислоты; 1 мл =

2 ммоль H +).

Дозирование по результатам анализа газового состава крови: избыток оснований (+ВЕ) χ 0,3 χ кг: 2. При введении через ЦВК снижают концентрацию раствора до 0,2 М.

Для компенсации дефицита натрия или калия применяются следующие 1 М растворы. 5,85% раствор натрия хлорида

1 мл = 1 ммоль Na+ и Сl - .

Механизм действия: натрий - основной катион внеклеточного пространства (135-145 ммоль/л); создаёт осмотический градиент и поддерживает постоянный объём внеклеточной жидкости.

Показания: гипотоническая дегидратация, гипотоническая гипер- гидратация, гипохлоремия, метаболический алкалоз, аритмии (например, при гиперкалиемии), отравление ТЦА, болезнь Аддисона,

острая почечная недостаточность (компенсация дефицита натрия перед попыткой включения почек по окончании гемофильтрации).

Режим дозирования: при дефиците натрия [дефицит натрия (ммоль) = (140 - Na+ ist) χ кг χ 0,2]. В качестве антидота - по 10-20 мл 5,85% раствора натрия хлорида.

Побочные эффекты: флебит, острая сердечная недостаточность, отёк лёгких.

Вводить по возможности через ЦВК. 7,45% раствор калия хлорида

1 мл = 1 ммоль K+ и C1 - .

Механизм действия: калий - основной катион внутриклеточного пространства, разница концентрации калия во внутриклеточном пространстве и в плазме лежит в основе электрической возбудимости клеток. Нормальная концентрация в плазме 3,5-4,5 ммоль/л.

Показания: гипокалиемия (<3,5 ммоль/л), диабетическая кома, парентеральное питание для восполнения потребностей в калии.

Режим дозирования: в зависимости от степени дефицита калия и клинической выраженности гипокалиемии. Дефицит калия (ммоль) = (4,5 - K+ ist) χ кг χ 0,4.

Побочные эффекты

Аритмии (компенсировать дефицит калия следует медленно).

При быстром введении может вызывать тошноту и рвоту.

При введении через периферический венозный катетер возможно развитие флебитов и тромбозов, при паравазальном введении - образование некрозов.

Ацидоз и гиперкалиемия при недостаточном контроле над концентрацией калия в сыворотке и диурезом.

Необходимо обратить внимание на зависимость от КОР. Увеличение рН примерно на 0,1 сопровождается снижением концентрации калия во внеклеточном пространстве примерно на 0,4 ммоль/л.

Нормокалиемию при ацидозе приравнивают к гипокалиемии.

Нормокалиемию при алкалозе приравнивают к гиперкалиемии.

Концентрированные растворы калия следует вводить только через ЦВК.

При гиперкалиемии к быстрому падению концентрации калия приводит введение раствора гидрокарбоната натрия, 5,85% раствора натрия хлорида, раствора глюкозы с инсулином (например, 20 ЕД инсулина в 500 мл 20% раствора глюкозы * со скоростью 200 мл/ч, через 30 мин - лабораторный контроль), глюконат кальция, гемофильтрация или гемодиализ.

Повышать скорость инфузии более 20-40 ммоль/л/ч можно только в критических случаях под контролем ЭКТ-монитора.

При тахиаритмиях, экстрасистолиях, передозировке препаратов наперстянки следует стремиться к верхней границе нормы сывороточного калия.

3.7. Измерение температуры

3.7.1. Методы измерения Прикосновение к коже (пальпация)

Указывает на локальное перегревание кожи при подаче тепла (предотвращение ожога). Оценка централизации кровообращения (холодные конечности).

Инфракрасное измерение

Определение без соприкосновения с кожей или барабанной полостью. Электронный термометр

Метод выбора в периоперационном наблюдении и в неотложной медицине, так как он линейно покрывает температурный диапазон 10-45 ?С.

Цифровой медицинский термометр

Используется в отделениях стационара. Не предназначен для операционных, палат пробуждения и отделений интенсивной терапии. ! Ртутный термометр устарел и в клинической практике не используется.

3.7.2. Место измерения Ректально

Показания: метод выбора при вмешательствах на голове и грудной клетке; в кардиохирургии - в комбинации с назофарингеальным измерением.

Недостатки: температура в прямой кишке медленно реагирует на острые изменения (например, в кардиохирургии), подвержена влиянию местных процессов в кишечнике; положение термометра часто нестабильно; возможно отклонение от внутренней температуры тела, прежде всего при гипотермии и нагревании при помощи аппарата искусственного кровообращения. Интравезикально (через мочевой катетер)

Показания: непрерывное измерение (наблюдение). Предпочитаемый метод в интенсивной терапии.

Недостатки: дорогостоящий метод; кроме того, см. «Ректально». Барабанная полость

Показания: оценка температуры мозга, например при управляемой гипотермии в кардиохирургии.

Недостатки: технически сложная процедура, нельзя использовать как рутинный метод.

Можно заменить назофарингеальным измерением. Эзофагеально

Показания: оценка температуры «ядра» при случайной гипотермии.

Недостатки: невозможно точно оценить контакт; существует опас- ность перфорации.

Измеряемая величина: наиболее близка к температуре «ядра» (исключение - торакальная хирургия). Назофарингеально

Показания: метод выбора во время наркоза (исключая вмешательства на голове и горле); в сочетании с ректальным измерением в кардиохирургии.

Недостатки: несколько поздняя реакция на изменения. Измеряемая величина: при хорошем контакте в нижнем отделе глотки совпадает с температурой в барабанной полости, которая немного меньше внутренней температуры тела. Измерение температуры крови При помощи термистора катетера лёгочной артерии. Показания - см. «Показания к катетеризации лёгочной артерии». Недостатки: инвазивный метод, сопровождается высоким риском. Измеряемая величина: быстро реагирует на изменения, соответствует внутренней температуре тела.

При внутриорганном введении термометра любой локализации существует опасность перфорации (в частности, при измерении в прямой кишке, барабанной полости) -> альтернатива: бесконтактное инфракрасное измерение. При применении нагретых материалов (инфузии, трансфузии, дыхательная смесь, тёплые одеяла, согретый воздух, тепловые лампы в детских отделениях) необходимо быть уверенным, что нагревание не приведёт к ожогам и обвариваниям.

Хартмут Геринг (Hartmut Gehring)

3.8. Измерение диуреза

3.8.1. Постоянный катетер Показания

Операция: длительность более 5 ч (поддержание баланса объёма жидкости, опорожнение мочевого пузыря); при вмешательствах в области таза и нижних конечностей во избежание контаминации; при экстракорпоральном кровообращении; выраженном изменении внутрисосудистого объёма; непроходимости мочевыводящих путей (в том числе при шинировании мочеточника), вмешательствах на почке; у пациентов с недержанием мочи (поражение медуллярного конуса); при трансплантации почки (двухпросветный промывающий катетер).

У молодых пациентов и детей показания не так обширны, поскольку возможное образование стриктур мочевыводящих путей и попадание инфекции могут стать причиной тяжёлых нарушений самостоятельного мочеиспускания, иногда пожизненных.

Относительные противопоказания

Гиперплазия предстательной железы, врождённые и хирургически корригированные пороки развития, нарушения свёртывания крови.

Чтобы не произошло загрязнения операционного поля, можно ставить катетер и при продолжительности операции менее 2 ч. Мочевой катетер необходимо установить на минимально возможный срок (на время операции и короткий отрезок послеоперационного периода).

Нарушения мочеиспускания в анамнезе указывают на вероятные затруднения при постановке катетера.

3.8.2. Оценка диуреза и функций почек

Развёрнутый мониторинг.

Непрерывное интраартериальное измерение АД (см. 3.3.3). ЦВД (см. 3.4.1).

Катетеризация лёгочной артерии (см. 3.4.3)

Оцениваемые параметры

Цвет мочи (концентрационная способность), красная моча (пор- фирия, кровотечение), осадок (инфекция, дифференциальная диагностика: тест-полоски).

Анамнез: недостаточное поступление жидкости при опухолях орофарингеальной области, длительность воздержания от приёма жидкости.

Лабораторная диагностика: гемоглобин, гематокрит, концентрация Na+ и K+ в сыворотке, креатинин, азот мочи, клиренс креатинина (нормальные величины, см. главу 24).

Клинические признаки: постоянные складки кожи, сухие слизистые, ввалившиеся роднички, состояние сознания.

Возраст

Пожилые пациенты: можно ожидать дегидратации (см. клинические признаки) - среднее АД > 90 мм рт.ст.

Дети: компенсированный статус ОЦК, систолическое давление в зависимости от возраста.

Условия достаточного самостоятельного мочеиспускания: Нормоволемия,

Оценка причин олигурии:

Преренальная олигурия: гиповолемия, артериальная гипотензия, сердечная недостаточность, шок (гиповолемический, кардиогенный, нейрогенный, септический, анафилактический).

Ренальная олигурия: предшествующие повреждения (кисты почек, сморщенная почка), медикаментозные или аллергические повреждения, острый нефрит, гломерулопатии (см. 9.3).

Постренальная олигурия: сгибание катетера, свёртывание крови, ослабление стенок, нефролитиаз, нарушения оттока мочи, стенозы мочеточника, нарушения мочеиспускания, стенозы мочеиспускательного канала.

В неясных ситуациях - УЗИ мочевого пузыря и мочевыводящих путей. Информировать уролога

Хартмут Геринг (Hartmut Gehring)

3.9. Релаксометрия и релаксография

3.9.1. Медикаментозная миорелаксация

Предпосылка полной миорелаксации - адекватная глубина наркоза. Действие миорелаксантов

Миорелаксанты сильнее действуют на периферическую (мышца, приводящая большой палец), чем на центральную мускулатуру (дыхательная мускулатура, диафрагма). Клинически значимо более раннее начало действия на диафрагму (примерно на 60 с), которое пациент может почувствовать как нехватку воздуха.

Доза, необходимая для полного расслабления диафрагмы, в 1,5-2 раза выше, в то время как продолжительность действия в этой области на 20-30% короче. Недостаточная миорелаксация

Спонтанное дыхание (диафрагма) - капнография(см.3.5.5), давление в дыхательном контуре Т, кашель.

Напряжение мышц брюшного пресса -кишечниквыбухает наружу, натуживание, повышение давления в дыхательном контуре, пальпируется повышенное напряжение мышц.

Спонтанные движения периферической мускулатуры (движения кончиков пальцев).

Достаточная активность мышц для экстубации

Открытие глаз, высовывание языка, пожимание руки, способность поднять голову (не менее 5 с), достаточный объём вдоха (должен быть во время спонтанного дыхания до экстубации).

3.9.2. Наблюдение за показателями нервно-мышечной передачи

Суть проблемы

Фармакодинамические эффекты анестетиков могут ощутимо препятствовать функции скелетных мышц отвечать на электрофизио- логическое раздражение координированным механическим сокращением. Релаксометрия регистрирует передачу в нервно-мышечных синапсах поперечнополосатой мускулатуры (рис. 3-9). Для воспроизведения мышечного ответа необходима сверхмаксимальная стимуляция (сила тока 40-70 мА).

Показания к мониторингу

Цели:

Полное расслабление мускулатуры при нефизиологической укладке, в микрохирургии, при минимально инвазивных вмешательствах, угрозе утраты тканей органа при натуживании или кашле (например, глаза).

Повышение мышечного тонуса, например при репозиции сме- щённых костных отломков, миофасциальном синдроме.

Сокращение потребления кислорода, например при отключении аппарата искусственного кровообращения.

Неадекватная ИВЛ при достаточной глубине наркоза.

Пациенты со сниженными возможностями нервно-мышечной передачи.

Выбор мышцы для тестирования

«Золотой стандарт»: раздражение локтевого нерва и оценка ответа мышцы, приводящей большой палец.

Альтернатива: раздражение заднего большеберцового нерва и оценка ответа сгибателя большого пальца стопы либо раздражение височных ветвей лицевого нерва с ответом жевательной мышцы.

Оценка реакции

Визуальная и тактильная оценка - распространённый метод при клинической релаксометрии. Недостаток - невозможность определить TOF-отношение при его значениях >0,5 (train of four - TOF). Недостаточно для научных исследований.

Акцелерометрия: измерение силы (механомиография), которая в теории должна коррелировать со стимулом, в клинике трудноосуществимо. Ускорение (а) в соответствии со вторым законом Ньютона (F=MxA) пропорционально силе (F) при постоянной массе (М) и может быть зарегистрировано датчиком ускорения, установленным на большом пальце. Ещё одна альтернатива -

Рис. 3-9. Мышечный релаксометр с акцелерометрией и расположение электродов (следует учитывать оптимальное расстояние) .

определение электрического ответа (электромиография с регистрацией в форме электромиограммы,) мышц, иннервируемых локтевым нервом. Методы стимуляции

Четырёхкратная (пакетная) стимуляция (TOF, рис. 3-10): четыре одиночных раздражения с паузами по 0,5 с. Прогрессирующее ослабление вызываемых сокращений указывает на степень релаксации (затухание). Особенность этого метода заключаются в адекватной оценке ответа мышцы. В данных условиях акцелерометрия (оценка ускорения на большом пальце) превосходит тактильную и визуальную оценку. Изолированное появление Т 1 считают признаком достаточной хирургической релаксации.

TOF-отношение (индекс): отношение амплитуды 4-го мышечного ответа к 1-му; позволяет произвести простейшую клиническую оценку миорелаксации. Неприменим при использовании деполяризующих миорелаксантов, поскольку все четыре сокращения будут ослаблены одинаково.

Тактильная или визуальная оценка сокращений - ответы производят впечатление одинаково сильных уже при TOF- отношении 0,5. Подаваемая сила тока должна быть сверхмаксимальной, чтобы вызвать воспроизводимый ответ на раздражение (40-70 мА). Чаще всего такая сила тока болезненна. Для оптимального мониторинга во время операции исходную глубину наркоза перед релаксацией необходимо увеличить, чтобы была возможность оценить влияние во время хирургической фазы.

Двухразрядная стимуляция: два залпа с частотой стимуляции 50 Гц каждый; пауза между импульсами - 750 мс. Утомление мускулатуры более отчётливо, чем при TOF, прежде всего при TOF-отношении 0,6-0,8. Отношение амплитуд 2-го ответа к 1-му превосходит TOF- отношение.

Тетаническая стимуляция: 5 с, частота 50-100 Гц, болезненна; применяют, чтобы оценить отдых мыщцы. В ответ на раздражение развивается тетаническое сокращение мышцы, сначала усиливающееся, затем ослабевающее. Раздражение можно повторить только через 5-10 мин. 5 с ответ мышцы на тетаническое раздражение 100 Гц без утомления возможен, если 40% рецепторов нервно-мышечного синапса свободно.

Посттетаническое число: наблюдение за нервно-мышечной проводимостью в фазе глубокой миорелаксации, когда не может быть получен ответ на TOF. Через 3 с после тетанической стимуляции на протяжении 5 с (100 Гц) подают 10 одиночных раздражений (1 Гц). Из-за повышенного высвобождения ацетилхолина в нервномышечном синапсе после тетанического раздражения регистрируются отдельные сокращения. Метод может быть полезен вплоть до появления 1-го TOF-сокращения.

При всех нейромышечных заболеваниях необходимо заранее планировать введение миорелаксантов. Результаты следует оценивать при помощи релаксометрии и документировать. При этом рациональна исходная доза мышечных релаксантов.

Рис. 3-10. Схематическое представление паттерна стимуляции .

Пример: миастения, аутоиммунное заболевание с утомлением поперечно-полосатой мускулатуры при нагрузке (см. 9.7.2) -> для проверки сначала проводят тест без релаксации (рис. 3-11).

Потенцирование влияния миорелаксантов летучими анестетиками и бензодиазепинами. Рекураризация малыми дозами сульфата магния (Внимание: применяют в гинекологии при эклампсии или слабости родовой деятельности.), аминогликозидов, антагонистов кальция.

3.9.3. Оценка глубины наркоза

Отсутствие сознания, достаточное обезболивание, расслабление мускулатуры для хирургического вмешательства, а также подавление вегетативных рефлексов характеризуют качество анестезии. Если угнетение сознания в данных условиях недостаточно, во время операции возникают фазы пробуждения (бодрствования), чаще всего воспринимаемые пациентом как неприятные. Несмотря на то что наркоз - суть всего анестезиологического пособия, не существует метода, позволяющего объективно (посредством монитора, инструментального наблюдения) контролировать его глубину.

Следовательно, оценка глубины наркоза основывается на клинических признаках и опыте анестезиологов.

Клинические признаки

Спонтанные движения пациента.

Потоотделение.

Слезотечение.

Рис. 3-11. Клиническое применение отдельных видов миостимуляции .

АД.

ЧСС.

Ширина зрачка.

К оценке привлекают дополнительную информацию из анамнеза о потребности в наркозе во время предыдущих вмешательств, а также о злоупотреблении лекарственными препаратами, наркотиками, алкоголем. Сильнодействующие анальгетики и пропофол могут ослаблять вегетативные признаки интраоперационного пробуждения. При вмешательствах на фоне выраженного изменения АД и ЧСС эти признаки могут лишь в небольшой степени свидетельство- вать о глубине наркоза.

Ситуации, в которых невозможно точно оценить качество наркоза.

Анестезия при кесаревом сечении.

Пациенты с политравмой.

Пациенты с большой кровопотерей.

Кардиохирургические операции, особенно с применением аппарата искусственного кровообращения.

Существует ряд методов исследования, основанных на регистрации и анализе ЭЭГ, которые можно применять для оценки глубины наркоза. Ни один метод исследования не позволяет исключить бодрствование во время операции. Поэтому такие устройства рассматривают как вспомогательные.

Показания

Во избежание интраоперационного пробуждения (бодрствования).

Экономия анестетиков.

Укорочение фазы пробуждения.

Монитор шкалы биспектрального индекса

Шкала биспектрального индекса (BIS - bispectral index scale) - трёхмерная величина, рассчитываемая по данным реоэлектроэнце- фалографии. Диапазон значений - от 100 (бодрствование) до 0 (нет ЭЭГ-активности).

Интерпретация величин биспектрального индекса

Бодрствование/память сохранены - 100-85.

Седация - 85-65.

Общая анестезия - 60-40.

Прогрессирующее импульсное подавление ЭЭГ - 30-0. Наряду с цифровым отображением значений шкалы биспектрального индекса и графическим представлением в распоряжении имеются данные полученного ЭЭГ-сигнала и рассчитанные параметры. Несмотря на то что этот метод доказал свою ценность во многих клинических исследованиях, он не позволяет с полной достоверностью исключить интраоперационное пробуждение.

Датчики: одноразовые клеящиеся датчики (стандартные BIS- датчики), два хорошо прилипающих измерительных электрода и один электрод сравнения. Датчик «BIS-Quattro» имеет ещё один электрод для записи сигналов электромиографии и движений глаз. Педиатрический датчик BIS предложен для наблюдения за детьми. Датчик «BIS-Extend» отчасти подходит для многоразового использования и снабжён улучшенными электродами.

Недостаточные показания могут возникать при гипотермии, работе кардиостимулятора, начинающемся прогрессирующем импульс- ном подавлении ЭЭГ, высокой электромиографической активности.

BIS-монитор регистрирует преимущественно гипнотические эффекты наркоза. Это действие проявляется при наркозе кетамином и N 2 O в недостаточной степени.

Монитор, измеряющий направленность изменений (тренд)наркоза

Метод автоматического анализа ЭЭГ, при котором распознают артефакты с помощью алгоритма распознавания примеров, ставит в соответствие данным реоэлектроэнцефалографии определённую стадию наркоза (табл. 3-7) .

Таблица 3-7. Контроль за глубиной наркоза с помощью монитора тренда наркоза

Окончание табл. 3-7

По Wilhelm/Bruhn/Kreuer. Uberwachung der Narkosetiefe - Grundlagen und klinische Praxis. - Deutscher Arzte-Verlag (ISBN: 3-7691-1193-1.2004).

Датчики: отведения с традиционными ЭКГ-электродами (два измерительных электрода с минимальным расстоянием 8 см и один электрод сравнения на лбу).

Хартмут Геринг (Hartmut Gehring)

3.10. Измерение внутричерепного давления

3.10.1. Основные положения Суть метода

Катетер или зонд вводят в мозговой отдел черепа (рис. 3-12).

Изменения ВЧД регистрируют при увеличении объёма.

ВЧД в норме составляет 5-13 мм рт.ст., подвержено колебаниям, связанным с ЦВД, положительным конечным давлением выдоха или кашлем; зависит от положения тела.

Катетеризация системы желудочков головного мозга позволяет произвести забор ликвора, что уменьшает внутричерепной объём и, соответственно, давление. Возможен забор ликвора для диагностики. Показания

Сохраняющееся ВЧД >20-25 мм рт.ст. Оценка ВЧД и давления в артериях мозга (перфузионное давление мозга = АД ср -ВЧД); заболевания, сопровождающиеся нарушением внутричерепной эластичности (E=ΔP:ΔV).

Следует соблюдать осторожность при лапароскопических вмешательствах на фоне повышенного ВЧД и у пациентов с вен- трикулоперитонеальным дренажем. Противопоказания

Менингит, энцефалит, нарушения свёртывания крови. Осложнения

Повреждения тканей мозга, кровотечение, инфекция, неправильная калибровка.

Рис. 3-12. Внутричерепное измерение давления, расположение зондов, альтернативные методы .

3.10.2. Доступные методы Эпидуральный зонд

Принцип: датчик давления проводят через кости черепа при помощи винта, располагают экстрадурально.

Преимущества: при экстрадуральном доступе опасность кровотечения, повреждения тканей, инфицирования значительно меньше по сравнению с другими методами, что позволяет установить зонд на длительное время (несколько недель).

Недостатки: измерение давления менее точное, чем при других методах исследования, и, как правило, показания на несколько мм рт.ст. выше реального внутрижелудочкового давления.

Установка субдурального зонда тоже несложна, но показания более точные. Интравентрикулярный зонд

Существующие системы

Катетер в желудочке мозга, датчик давления снаружи черепа - позволяет осуществить забор ликвора.

Датчик давления находится непосредственно в желудочке. Недостатки: есть опасность повреждения тканей мозга.

Интрапаренхиматозный зонд

Принцип действия: измеряет давление непосредственно в ткани мозга на стороне поражения.

Преимущества: соразмерные и точные показания.

Пример: зонд Камино (Camino). Оптоволоконный катетер вводят в ткань мозга. Калибровку производят in vitro перед введением, калибровки in vivo не требуется. Система оценивает, как измеряется

Основными факторами, характеризующими состояние кровообращения и его эффективность, являются МОС, общее периферическое сопротивление сосудов и ОЦК (табл. 10.1). Эти факторы взаимообусловлены и взаимосвязаны и являются определяющими. Измерение лишь АД и частоты пульса не может дать полного представления о состоянии кровообращения. Определение МОС, ОЦК и вычисление некоторых косвенных показателей позволяют получить необходимую информацию.

Минутный объем сердца, или сердечный выброс, - количество крови, проходящее через сердце в 1 мин; сердечный индекс - отношение СВ к площади поверхности тела: СВ составляет в среднем 5-7 л/мин.

Ударный объем - количество крови, выбрасываемой сердцем за одну систолу; работа левого желудочка - механическая работа, производимая сердцем в 1 мин; давление заклинивания легочной артерии или заклинивания легочных капилляров - давление в дистальной ветви легочной артерии при раздутом баллончике; центральное венозное давление - давление в устье полой вены или в правом предсердии; общее периферическое сопротивление сосудов - показатель общего сопротивления сосудистой системы выбрасываемому сердцем объему крови:

Таблица 10.1.

Посредством коэффициента 80 переводятся величины давления и объема в дин-с/см5 Фактически эта величина является индексом ОПСС.

Основной функцией кровообращения является доставка тканям необходимого количества кислорода и питательных веществ. Кровь переносит энергетические вещества, витамины, ионы, гормоны и биологически активные вещества с места их образования в различные органы. Баланс жидкости в организме, сохранение постоянной температуры тела, освобождение клеток от шлаков и доставка их к органам экскреции происходят благодаря постоянной циркуляции крови по сосудам.

Сердце состоит из двух «насосов»: левого и правого желудочков, которые должны проталкивать одинаковое количество крови, чтобы предупредить застой в артериальной и венозной системах (рис. 10.1). Левый желудочек, обладающий мощной мускулатурой, может создавать высокое давление. При достаточной оксигенации он легко приспосабливается к внезапным требованиям увеличения СВ. Правый желудочек, обеспечивая достаточный МОС, не может адекватно функционировать при внезапном повышении сопротивления.

Каждый сердечный цикл длится 0,8 с. Систола желудочков происходит в течение 0,3 с, диастола - 0,5 с. Сердечный ритм в здоровом сердце регулируется в синусовом узле, который находится у места впадения полых вен в правое предсердие. Импульс возбуждения распространяется по предсердиям, а затем к атриовентрикулярному узлу, расположенному между предсердиями и желудочками. Из атриовентрикулярного узла электрический импульс поступает по правой и левой ветвям пучка Гиса и волокнам Пуркинье (миоциты сердечные проводящие), покрывающим эндокардиальную поверхность обоих желудочков.

Рис. 10.1. Сердце.

1 - аорта, 2 - легочная артерия; 3 - дуга аорты; 4 - верхняя полая вена; 5 - нижняя полая пена; б - легочные вены. ПП - правое предсердие; ПЖ - правый желудочек, ЛП - левое предсердие; ЛЖ - левый желудочек.

Минутный объем сердца (сердечный выброс). В здоровом организме основным регуляторным фактором МОС являются периферические сосуды. Спазм и расширение артериол влияют на динамику артериального кровообращения, регионарного и органного кровоснабжения. Венозный тонус, изменяя емкость венозной системы, обеспечивает возврат крови к сердцу.

При заболеваниях или функциональной перегрузке сердца МОС почти полностью зависит от эффективности его «насоса», т.е. функциональной способности миокарда. Способность увеличения СВ в ответ на повышение потребности тканей в кровоснабжении называется сердечным резервом. У взрослых здоровых людей он равен 300-400 % и значительно снижен при заболеваниях сердца.

В регуляции сердечного резерва основную роль играют закон Старлинга, нервная регуляция силы и частоты сердечных сокращений. Указанный закон отражает способность сердца к увеличению силы сокращения при большем наполнении его камер. Согласно этому закону, сердце «перекачивает» количество крови, равное венозному притоку, без значительного изменения ЦВД. Однако в целостном организме нервно-рефлекторные механизмы делают регуляцию кровообращения более тонкой и надежной, обеспечивая непрерывное приспособление кровоснабжения к изменяющейся внутренней и внешней среде.

Сокращения миокарда осуществляются при достаточном снабжении его кислородом. Коронарный кровоток обеспечивает кровоснабжение миокарда в соответствии с потребностями сердечной деятельности. В норме он составляет 5 % СВ, в среднем 250-300 мл/мин. Наполнение коронарных артерий пропорционально среднему давлению в аорте. Коронарный кровоток повышается при снижении насыщения крови кислородом, увеличении концентрации углекислоты и адреналина в крови. В условиях стресса СВ и коронарный кровоток увеличиваются пропорционально. При значительной физической нагрузке СВ может достигать 37-40 л/мин, коронарный кровоток - 2 л/мин. При нарушении коронарного кровообращения сердечный резерв значительно снижается.

Венозный приток к сердцу. В клинических условиях определить величину венозного притока крови к сердцу трудно. Он зависит от величины капиллярного кровотока и градиента давления в капиллярах и правом предсердии. Давление в капиллярах и капиллярный кровоток определяются величиной СВ и пропульсивным действием артерий. Градиенты давления в каждом участке сосудистой системы и правом предсердии различные. Они равны примерно 100 мм рт.ст. в артериальном русле, 25 мм рт.ст. в капиллярах и 15 мм рт. ст. в начале венул. Нулевой точкой для измерения давления в венах считают уровень давления в правом предсердии. Эта точка была названа «физиологическим нулем гидростатического давления».

Венозная система играет большую роль в регуляции притока крови к сердцу. Венозные сосуды обладают способностью к расширению при увеличении объема крови и к сужению при его уменьшении. Состояние венозного тонуса регулируется вегетативной нервной системой. При умеренно сниженном объеме крови приток ее к сердцу обеспечивается повышением венозного тонуса. При выраженной гиповолемии венозный приток становится недостаточным, что ведет к снижению МОС. Переливание крови и растворов увеличивает венозный возврат и повышает МОС. При сердечной недостаточности и повышении давления в правом предсердии создаются условия для снижения венозного возврата и МОС. Компенсаторные механизмы направлены на преодоление снижения венозного притока к сердцу. При слабости правого желудочка и застое крови в полых венах ЦВД значительно повышается.

Насосная функция сердца. Адекватность кровообращения зависит в первую очередь от функции желудочков, определяющих работу сердца как насоса. Измерение ДЗЛК стало громадным шагом вперед в оценке функции сердечно-сосудистой системы. Ранее установленные критерии венозного притока по уровню ЦВД были пересмотрены, так как в некоторых случаях ориентирование на уровень ЦВД при проведении инфузионной терапии приводило к катастрофическим результатам. Этот показатель мог быть нормальным и даже сниженным, в то время как ДЗЛК повышалось более чем в 2 раза, что являлось причиной отека легких. Рассматривая варианты преднагрузки, нельзя не учитывать величину ДЗЛК, которая в норме равна 5-12 мм рт.ст. Освоение метода катетеризации Свана-Ганца открыло новые возможности в гемодинамическом мониторинге. Стало возможным определение внутрипредсердного давления, СВ, насыщения и напряжения кислорода в смешанной венозной крови.

Нормальные величины давления в полостях сердца и легочной артерии представлены в табл. 10.2. Несмотря на значимость измерений ДЗЛК и СВ, нельзя считать эти показатели абсолютными критериями адекватности тканевой перфузии. Однако применение этого метода позволяет контролировать величину преднагрузки и создавать наиболее экономичные режимы работы сердца.

Таблица 10.2. Давление в полостях сердца и легочной артерии

Присасывающая сила сердца. Во время систолы желудочков атриовентрикулярная перегородка смещается по направлению к желудочкам и увеличивается объем предсердий. Образующийся вакуум в предсердиях способствует присасыванию крови из центральных вен в сердце. При расслаблении желудочков напряжение их стенки обеспечивает всасывание крови из предсердий в желудочки.

Значение отрицательного давления в грудной полости. Дыхательные экскурсии относятся к экстракардиальным факторам регуляции МОС. Во время вдоха внутриплевральное давление становится отрицательным. Последнее передается на предсердия и полые вены и приток крови в эти вены и правое предсердие увеличивается. При выдохе происходит повышение давления в брюшной полости, вследствие чего кровь как бы выдавливается из брюшных вен в грудные. Отрицательное давление в плевральной полости способствует увеличению постнагрузки, а положительное (во время ИВЛ) оказывает противоположное действие. Это может служить объяснением снижения систолического давления во время фазы вдоха.

Общее периферическое сопротивление. Термин «общее периферическое сопротивление сосудов» обозначает суммарное сопротивление артериол. Однако изменения тонуса в различных отделах сердечно-сосудистой системы различны. В одних сосудистых областях может быть выраженная вазоконстрикция, в других - вазодилатация. Тем не менее ОПСС имеет важное значение для дифференциальной диагностики вида гемодинамических нарушений.

Для того чтобы представить важность ОПСС в регуляции МОС, необходимо рассмотреть два крайних варианта - бесконечно большое ОПСС и отсутствие его току крови. При большом ОПСС кровь не может протекать через сосудистую систему. В этих условиях даже при хорошей функции сердца кровоток прекращается. При некоторых патологических состояниях кровоток в тканях уменьшается в результате возрастания ОПСС. Прогрессирующее возрастание последнего ведет к снижению МОС. При нулевом сопротивлении кровь могла бы свободно проходить из аорты в полые вены, а затем в правое сердце. В результате давление в правом предсердии стало бы равным давлению в аорте, что значительно облегчило бы выброс крови в артериальную систему, а МОС возрос бы в 5-6 раз и более. Однако в живом организме ОПСС никогда не может стать равным 0, как и бесконечно большим. В некоторых случаях ОПСС снижается (цирроз печени, септический шок). При его возрастании в 3 раза МОС может уменьшиться наполовину при тех же значениях давления в правом предсердии.

Деление сосудов по их функциональному значению. Все сосуды организма можно разделить на две группы: сосуды сопротивления и емкостные сосуды. Первые регулируют величину ОПСС, АД и степень кровоснабжения отдельных органов и систем организма; вторые, вследствие большой емкости, участвуют в поддержании венозного возврата к сердцу, а следовательно, и МОС.

Сосуды «компрессионной камеры» - аорта и ее крупные ветви - поддерживают градиент давления вследствие растяжимости во время систолы. Это смягчает пульсирующий выброс и делает поступление крови на периферию более равномерным. Прекапиллярные сосуды сопротивления - мелкие артериолы и артерии - поддерживают гидростатическое давление в капиллярах и тканевый кровоток. На их долю выпадает большая часть сопротивления кровотоку. Прекапиллярные сфинктеры, изменяя число функционирующих капилляров, меняют площадь обменной поверхности. В них находятся а-рецепторы, которые при воздействии катехоламинов вызывают спазм сфинктеров, нарушение кровотока и гипоксию клеток. а-адреноблокаторы являются фармакологическими средствами, снижающими раздражение а-рецепторов и снимающими спазм в сфинктерах.

Капилляры являются наиболее важными сосудами обмена. Они осуществляют процесс диффузии и фильтрации - абсорбции. Растворенные вещества проходят через их стенку в обоих направлениях. Они относятся к системе емкостных сосудов и в патологических состояниях могут вмещать до 90 % объема крови. В нормальных условиях они содержат до 5-7 % крови.

Посткапиллярные сосуды сопротивления - мелкие вены и венулы - регулируют гидростатическое давление в капиллярах, вследствие чего осуществляется транспорт жидкой части крови и межтканевой жидкости. Гуморальный фактор является основным регулятором микроциркуляции, но нейрогенные раздражители также оказывают действие на пре- и посткапиллярные сфинктеры.

Венозные сосуды, вмещающие до 85 % объема крови, не играют значительной роли в сопротивлении, а выполняют функцию емкости и наиболее подвержены симпатическим влияниям. Общее охлаждение, гиперадреналинемия и гипервентиляция приводят к венозному спазму, что имеет большое значение в распределении объема крови. Изменение емкости венозного русла регулирует венозный возврат крови к сердцу.

Шунтовые сосуды - артериовенозные анастомозы - во внутренних органах функционируют только в патологических состояниях, в коже выполняют терморегулирующую функцию.

Объем циркулирующей крови. Определить понятие «объем циркулирующей крови» довольно трудно, так как он является динамической величиной и постоянно изменяется в широких пределах. В состоянии покоя не вся кровь принимает участие в циркуляции, а только определенный объем, совершающий полный кругооборот в относительно короткий промежуток времени, необходимый для поддержания кровообращения. На этом основании в клиническую практику вошло понятие «объем циркулирующей крови».

У молодых мужчин ОЦК равен 70 мл/кг. Он с возрастом уменьшается до 65 мл/кг массы тела. У молодых женщин ОЦК равен 65 мл/кг и тоже имеет тенденцию к уменьшению. У двухлетнего ребенка объем крови равен 75 мл/кг массы тела. У взрослого мужчины объем плазмы составляет в среднем 4-5 % массы тела. Таким образом, у мужчины с массой тела 80 кг объем крови в среднем 5600 мл, а объем плазмы - 3500 мл. Более точные величины объемов крови получаются с учетом площади поверхности тела, так как отношение объема крови к поверхности тела с возрастом не меняется. У тучных пациентов ОЦК в пересчете на 1 кг массы тела меньше, чем у пациентов с нормальной массой. Например, у полных женщин ОЦК равен 55-59 мл/кг массы тела. В норме 65-75 % крови содержится в венах, 20 % - в артериях и 5-7 % - в капиллярах (табл. 10.3).

Потеря 200-300 мл артериальной крови у взрослых, равная примерно 1/3 ее объема, может вызвать выраженные гемодинамические сдвиги, такая же потеря венозной крови составляет всего l/10-1/13 часть ее и не приводит к каким-либо нарушениям кровообращения.

Таблица 10.3.

Распределение объемов крови в организме

Уменьшение объема крови при кровопотере обусловлено потерей эритроцитов и плазмы, при дегидратации - потерей воды, при анемии - потерей эритроцитов и при микседеме - снижением числа эритроцитов и объема плазмы. Гиперволемия характерна для беременности, сердечной недостаточности и полиглобулии.

Метаболизм и кровообращение. Существует тесная корреляционная зависимость между состоянием кровообращения и метаболизмом. Величина кровотока в любой части тела возрастает пропорционально уровню метаболизма. В различных органах и тканях кровоток регулируется разными веществами: для мышц, сердца, печени регуляторами являются кислород и энергетические субстраты, для клеток головного мозга - концентрация углекислого газа и кислород, для почек - уровень ионов и азотистых шлаков. Температура тела регулирует кровоток в коже. Несомненным, однако, является факт высокой степени корреляции между уровнем кровотока в любой части тела и концентрацией кислорода в крови. Повышение потребности тканей в кислороде приводит к возрастанию кровотока. Исключением является ткань мозга. Как недостаток кислорода, так и избыток углекислого газа в равной степени являются мощными стимуляторами мозгового кровообращения. Клетки различно реагируют на недостаток тех или иных веществ, участвующих в метаболизме. Это связано с разной потребностью в них, разными утилизацией и резервом их в крови.

Величина резерва того или иного вещества называется «коэффициентом безопасности», или «коэффициентом утилизации». Данный резерв вещества утилизируется тканями в чрезвычайных условиях и полностью зависит от состояния МОС. При постоянном уровне кровотока транспорт кислорода и его утилизация могут возрасти в 3 раза за счет более полной отдачи кислорода гемоглобином. Иными словами, резерв кислорода может увеличиться только в 3 раза без повышения МОС. Поэтому «коэффициент безопасности» для кислорода равен 3. Для глюкозы он также равен 3, а для других веществ он значительно выше - для углекислого газа - 25, аминокислот - 36, жирных кислот - 28, продуктов белкового обмена - 480. Разница между «коэффициентом безопасности» кислорода с глюкозой и таковым других веществ огромна.

Преднагрузка и постнагрузка. Преднагрузка на миокард определяется как сила, растягивающая сердечную мышцу перед ее сокращением. Для интактного желудочка преднагрузкой является конечный диастолический объем левого желудочка. Поскольку этот объем определить у постели больного сложно, пользуются таким показателем, как конечное диастолическое давление левого желудочка (КДДЛЖ). Если растяжимость левого желудочка нормальна, то ДЗЛК будет равно КДДЛЖ. У больных, находящихся в отделениях интенсивной терапии, растяжимость левого желудочка, как правило, изменена. Растяжимость левого желудочка может быть значительно снижена при ИБС, действии блокаторов кальциевых каналов, влиянии положительного давления во время ИВЛ. Таким образом, ДЗЛК определяет давление в левом предсердии, но не всегда является показателем преднагрузки на левый желудочек.

Постнагрузку определяют как силу, препятствующую или оказывающую сопротивление сокращению желудочков. Она эквивалентна напряжению, возникающему в стенке желудочка во время систолы. Это трансмуральное напряжение стенки желудочка в свою очередь зависит от систолического давления, радиуса камеры (желудочка), импеданса аорты и его составляющих - растяжимости и сопротивления артерий. Постнагрузка включает в себя преднагрузку и давление в плевральной полости (щели). Нагрузочные характеристики сердца выражаются в единицах давления и объема крови [Марино П., 1998].

Транспорт кислорода. Кислород, связанный с гемоглобином (Нb), в артериальной крови определяется с учетом его реального уровня, насыщения артериальной крови кислородом (SаO2) и константы Гюфнера 1,34, указывающей на то, что 1 г гемоглобина при полном насыщении (SaO2 = 100 %) связывает 1,34 мл кислорода:

Кислород, содержащийся в плазме крови в свободном (растворенном) состоянии:

0,003 x РаО2.

СаО2 = 1,34 x Нb (г/л) x SaO2 + 0,003 x РаО2.

Нетрудно заметить, что вклад величины РаО2 в содержание кислорода в артериальной крови несуществен. Гораздо более информативным в оценке транспорта кислорода является показатель SaO2.

Доставка кислорода к тканям (DO2) определяется двумя показателями - величиной СВ (л/мин) и содержанием кислорода в артериальной крови СаО2:

DО2 = СВ x СаО2.

Если пользоваться величиной СИ, а не МОС, то расчет транспорта кислорода должен производиться по следующей формуле:

DО2 = СИ х (1,34 x Нb x SаО2) x 10,

Где коэффициент 10 - фактор преобразования объемных процессов (мл/с).

В норме DО2 составляет 520-720 мл/(мин-м2). Данная величина фактически является индексом DО2, поскольку рассчитана на 1 м2 поверхности тела.

Потребление кислорода тканями. Потребление кислорода тканями (VО2) является заключительным этапом его транспорта. Определение VO2 производится путем умножения величин СВ на артериовенозную разницу по кислороду. При этом следует пользоваться абсолютными величинами не МОС, а СИ, как более точного показателя. Показатель артериовенозной разницы определяется путем вычитания содержания кислорода в смешанной венозной крови (т.е. в легочной артерии) из содержания кислорода в артериальной крови:

VO2 = СИ x (СаО2 – CVO2).

При нормальных значениях СИ величина VO2 колеблется от 110 до 160 мл/(мин-м2).

Утилизация кислорода. Коэффициент утилизации кислорода (КУО2) является показателем поглощаемого кислорода из капиллярного русла. КУО2 определяют как отношение потребления кислорода к показателю его доставки:

КУО2 может колебаться в широких пределах, в покое он равен 22-32%.

Для суммарной оценки транспорта кислорода следует пользоваться не только этими, но и другими показателями.

Большое диагностическое значение придают величинам PvO2 и SvO2. В норме РVO2 в смешанной венозной крови составляет 33-53 мм рт.ст. Уровень PvO2 ниже 30 мм рт.ст. свидетельствует о критическом состоянии транспорта кислорода [Рябов Г.А., 1994]. Насыщение кислородом гемоглобина смешанной венозной крови у здорового человека составляет 68- 77 %. Следует подчеркнуть, что показатели SaO2 и SvO2 более значимы в оценке транспорта кислорода, чем РаО2 и PvO2. Само по себе снижение РаО2, даже ниже 60 мм рт.ст., не служит показателем развития анаэробного гликолиза. Все зависит от величины СВ, концентрации гемоглобина и капиллярного кровотока. Важным показателем в оценке транспорта кислорода является уровень лактата сыворотки крови (норма 0-2 ммоль/л), особенно в сочетании с показателями рН, РСО2 и BE.

Гипоксия не всегда имеет четкую клиническую картину. Однако клинические признаки гипоксии и данные транспорта кислорода являются на сегодняшний день определяющими. Не существует какого-либо одного критерия гипоксии. Клиническая картина гипоксии характеризуется непостоянством многих признаков. В начальной стадии гипоксия сопровождается неадекватностью поведения пациента, замедленностью мышления и речи, отсутствием цианоза. Часто отмечаются нарушения ритма дыхания, тахипноэ, тахикардия, преходящая артериальная гипертензия. При прогрессировании гипоксии внезапно могут возникнуть потеря сознания, нерегулярное дыхание, цианоз. В дальнейшем при отсутствии лечения развиваются глубокая кома, апноэ, сосудистый коллапс и остановка сердца.

Определение типа гемодинамики возможно при измерении трех важнейших параметров: СИ, ОПСС и ДНЛЖ, которое в норме равно 12- 18 мм рт.ст. (табл. 10.4).

Таблица 10.4.

В табл. 10.4 приведены не все варианты гемодинамики. Преимущество данных параметров заключается в возможности их бескровного определения. Величины СИ, ОПСС и ДНЛЖ могут колебаться в широких пределах в зависимости от способа их определения. Наиболее точные результаты у больных в критическом состоянии достигаются инвазивными методами исследования.

Как управлять гемодинамикой? Прежде всего необходимо познакомиться с законами и формулами, определяющими взаимозависимость важнейших параметров гемодинамики. Необходимо знать, что АД зависит от СВ и ОПСС. Формула, определяющая эту зависимость, может быть представлена следующим образом:

САД = СВ х ОПСС,

Где САД - среднее артериальное давление, СВ - сердечный выброс, ОПСС - общее периферическое сопротивление сосудов. СВ вычисляют по формуле:

СВ = ЧСС х УО.

В норме СВ, или МОС, равен 5-7 л/мин. УО, т.е. количество крови, выбрасываемое сердцем за одну систолу, равен 70-80 мл и зависит от объема крови, притекающей к сердцу, и контрактильности миокарда. Эту зависимость определяет закон Франка - Старлинга: чем больше наполнение сердечных камер, тем больше УО. Такое положение является правильным для нормально функционирующего здорового сердца. Понятно, что регулировать УО можно, создавая адекватный венозный приток, т.е. такой объем крови, который определяется возможностью работы сердца как насоса. Контрактильность мышцы сердца можно повысить, назначая положительные инотропные агенты. При этом нужно всегда иметь в виду состояние преднагрузки. Величина преднагрузки зависит от наполнения венозного русла и венозного тонуса. Можно уменьшить венозный тонус с помощью вазодилататоров и таким образом сократить преднагрузку. Неправильные действия врача могут резко повысить преднагрузку (например, в результате избыточной инфузионной терапии) и создать неблагоприятные условия для работы сердца. При сниженном венозном притоке назначение положительных инотропных агентов будет неоправданным.

Итак, проблема сниженного объема крови должна решаться в первую очередь адекватной инфузионной терапией. При относительной гиповолемии, связанной с вазодилатацией и перераспределением крови, лечение также начинают с увеличения объема крови, одновременно назначая средства, повышающие венозный тонус. У больных с недостаточной сократительной способностью миокарда почти всегда отмечается повышенное наполнение камер сердца, ведущее к росту давления наполнения желудочков и отеку легких. В таких клинических ситуациях инфузионная терапия противопоказана, лечение заключается в назначении средств, снижающих пред- и постнагрузку. При анафилаксии уменьшение постнагрузки ведет к снижению АД и обусловливает применение средств, повышающих тонус артериол.

СВ и АД могут быть значительно снижены при выраженной тахикардии или брадикардии. Эти изменения могут быть связаны как с кардиальными (нарушения проводимости и автоматизма), так и с экстракардиальными факторами (гипоксия, гиповолемия, влияние повышенного тонуса вагуса и др.). Если удается найти причину нарушений ритма, то этиологическое лечение этих нарушений будет наиболее правильным.

Важнейшим условием нормальной работы сердца является кислородный баланс. У сердечной мышцы, выполняющей громадную работу, чрезвычайно высок уровень потребления кислорода. Насыщение кислородом крови в коронарном синусе равно 25 %, т.е. намного меньше, чем в смешанной венозной крови. Чем больше работа сердца, тем больше потребность его в кислороде и питательных веществах. Нетрудно представить, что в неишемизированном здоровом миокарде потребление кислорода зависит от ЧСС, контрактильности, сопротивления сокращению сердечных волокон. Доставка же кислорода к сердцу обеспечивается нормальным содержанием переносчиков кислорода, т.е. гемоглобина, РаО2, 2,3-ДФГ, общим и коронарным кровообращением. Всякое уменьшение доставки кислорода или невозможность потребления кислорода (закупорка коронарной артерии) сразу же приводит к нарушению функций сердечно-сосудистой системы. Коронарный кровоток прямо пропорционален величине давления и радиусу сосуда и обратно пропорционален вязкости крови и длине сосуда (закон Хагена - Пуазейля). Эта зависимость не линейная, поскольку коронарный сосуд - не трубка с ламинарным течением. Ухудшение коронарного кровообращения и повышение КДД левого желудочка приводят к снижению кровообращения в субэндокардиальной зоне. Вязкость крови возрастает при высокой концентрации гемоглобина, высоком гематокритном числе, повышении концентрации белков (особенно фибриногена) в плазме. Уменьшая вязкость крови путем назначения кристаллоидных растворов и реологических средств, поддерживая гематокритное число на уровне 30-40 % и концентрацию плазменных белков несколько ниже нормы, мы создаем оптимальные условия для коронарного кровотока.

Метаболические потребности сердца максимально удовлетворяются в условиях аэробного гликолиза. В норме потребности миокарда в энергии обеспечиваются в основном за счет аэробного метаболизма глюкозы, в покое в основном за счет углеводов и, лишь незначительно, за счет жирных кислот. Гипоксия и ацидоз, изменения обмена калия, магния и других электролитов сопровождаются нарушением нормального метаболизма сердечной мышцы.

Для управления гемодинамикой необходим мониторинг сердечно-сосудистой системы. В условиях отделений интенсивной терапии общего профиля предпочтение следует отдавать использованию неинвазивных способов (насколько это возможно). Среди инвазивных показателей особенно важным является ДЗЛК. Гемодинамика тесно связана с функцией ЦНС, легких, почек и других органов и систем.

Вопросы контроля за гемодинамическими параметрами при проведении инфузионной терапии являются весьма проблематичными. Измерение отдельных параметров, например ЦВД или ДЗЛА, не коррелирует с прямым определением ОЦК. Нередко на фоне гиповолемии наблюдается венозная и артериолярная вазоконстрикция, при этом могут наблюдаться высокие цифры ЦВД. Кроме того, на этот параметр влияет целый ряд других факторов: давление в грудной клетке, состояние сосудов малого круга кровообращения, функция трехстворчатого клапана, насосная функция левых и правых отделов сердца. Высокое ЦВД на фоне гиповолемии может наблюдаться при использовании неоправданно больших дыхательных объемов и PEEP во время ИВЛ, у пациентов с легочной гипертензией, а также при сердечной недостаточности. Кроме того, недостоверные результаты могут быть получены при неправильной позиции центрального венозного катетера, к примеру, при попадании его дистального конца в правый желудочек сердца.

Показатель ДЗЛА также не всегда отражает состояние ОЦК и преднагрузки левого желудочка. На этот показатель нельзя ориентироваться у больных со II-III степенью легочной гипертензии. Во избежание диагностических ошибок при значительных гемодинамических нарушениях во время восполнения ОЦК помимо вышеперечисленных параметров необходим комплексный мониторинг с измерением сердечного выброса, Т02, П02, концентрации лактата и показателей оксигенации смешанной венозной крови.

Если во время проведения пробы наблюдается снижение СВ , инфузию жидкости прекращают. При нормальном ответе на пробу значения СИ достигают 2,5-3,5 л/мин/м2 после возрастания ДЗЛК до 10-12 мм рт. ст. (кривая 1). У некоторых больных нормальная производительность сердца наблюдается при высоких давлениях наполнения, достигающих 18-20 мм рт. ст. (кривая 2). Встречаются случаи, когда нормальная производительность сердца наблюдается при относительно невысоких значениях показателей преднагрузки (кривая 3). У ряда пациентов при низких давлениях наполнения желудочков сердца инфузия небольших объемов приводит к резкому падению СИ, что свидетельствует о низких функциональных резервах миокарда и необходимости инотропной поддержки (кривая 4). В этих случаях возможно введение жидкости в медленном темпе под прикрытием симпатомиметиков.

Циркуляторный шок

Циркуляторный шок представляет собой клинический синдром общей недостаточности кровообращения с неадекватной тканевой оксигенацией (Т02), приводящей к снижению потребления кислорода (П02), анаэробному метаболизму и лактат-ацидозу. Weil M.H. и Henning подразделяют шок на 4 категории: гиповолемический, кардиогенный, дистрибутивный, обусловленный относительной гиповолемией, и обструктивный, обусловленный обструкцией магистральных сосудов.

Гиповолемический шок обусловлен снижением ОЦК. Его основными причинами являются кровотечение (травматический или геморрагический шок) и дегидратация (ожоговый шок или шок, обусловленный потерей жидкости и электролитов при диарее, рвоте или через фистулу).

Дистрибутивный шок (увеличение емкости сосудистой системы):
анафилактический шок;
септический шок;
неврогенный шок (нарушение центральной регуляции сосудистого тонуса после церебральной или спинальной травмы).

Обструктивный шок (обструкция магистральных сосудов).
тромбоэмболия легочной артерии;
синдром верхней полой вены.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

Национальный медицинский университет имени О.О.Богомольца

“Утверждено”

на методическом совещании кафедры

пропедевтики внутренней медицины № 1

Заведующий кафедрой

Профессор В.З.Нетяженко

________________________

(подпись)

Протокол № ________________

“______” _____________ 2008 г.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ

ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ

Киев – 2008

1. Актуальность темы:

Общеизвестно, что умение оценивать состояние сознания, жизненных функций больных имеют часто решающее значение в успешном лечении больных и, во всем процессе их выздоровления. Создание благоприятных условий для наблюдения за динамикой основных параметров жизнедеятельности больных медперсоналом, своевременное предоставление первой медпомощи – не только обязательное условие успешного лечения, но часто эти мероприятия играют не меньшую роль, чем любая сложная медицинская манипуляция или процедура. Умение быстро оценить состояние тяжести, состояние нарушеной сердечной деятельности и дыхательной функции сохраняют драгоценные минуты и оказывают содействие предоставлению своевременной первой помощи больным, тем самым возвращать человека к здоровью.

Такие простые диагностические процедуры, как определение пульса, измерение артериального давления, исследование дыхания могут успешно выполняться не только медицинскими работниками, но и парамедиками (водителями, проводниками, учителями, милиционерами и др.)

2. Конкретные цели:

– ознакомиться с методикой оценки сердечной деятельности;

– демонстрировать владение подсчетом частоты сердечных сокращений и количества пульсовых ударов;

– определять пальпаторно наличие пульса на магистральных артериях;

– определять аускультативно по сердечным тонам сердечную деятельность;

– демонстрировать владение навычками оценки деятельности системы дыхания: глубины, частоты и типа дыхания;

– демонстрировать владение навычками обеспечения первой помощи при сердцебиении, одышке, снижении-повышении артериального давления;

– ознакомиться с нормами правовой ответственности молодого специалиста;

– сформировать представление об основных психотерапевтических подходах к больным в предоставлении им помощи при трудных состояниях.

– демонстрировать владение основными морально-деонтологическими принципами медицинского специалиста, сочувствием при резком ухудшении состояния здоровья пациента;

– выяснить функциональные обязанности младшего и среднего медицинского персонала в стационарах при состояниях разной тяжести больных;

– демонстрировать владением основных параметров, которые определяют состояние сознания, тяжести больного.

Базовые знания, умения, навычки, необходимые для изучения темы (междисциплинарная интеграция)

Задача для самостоятельной работы во время подготовки к занятию.

1.Какие виды нарушений сознания бывают в больных?

2. Что такое пульс? Назвать основные свойства пульса.

3. Указать точки для пальпации и изучение свойств пульса.

4. Что такое систолическое и диастолическое артериальное давление?

5.Назвать особенности изменения АД при разных патологических состояниях.

6. При каких патологических состояниях наблюдается нарушение дыхания?

7. Что такое степень тяжести больного?

8. Провести исследование для определения состояния жизненных функций человека?

9. Научиться измерять АД на верхних и нижних конечностях, подсчитывать ЧСС и количество дыхательных движений за 1 минуту.

4.1. Перечень основных сроков, параметров, характеристик, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию:

4.2. Теоретические вопросы к занятию

1. Какие нарушения сознания развиваются в больных при патологических состояниях внутренних органов?

2. Что такое артериальный пульс? Назвать точки для исследования пульса.

3. Какие свойства пульса определяются при его пальпации?

4. При каких патологических состояниях возникает нитевидный пульс?

5.Что такое дефицит пульса? При каких патологических состояниях развивается дефицит пульса?

7.Назвать критерии определения оптимального, нормального, высокого нормального АД.

8. Какой АД на нижних конечностях у здорового человека?

9. Назвать патологические типы дыхания и причины их возникновения.

4.3. Практические работы (задачи), которые выполняются на занятии

1. Овладеть методикой исследования пульса на лучевой артерии.

2. Научиться трактовать пальпаторные признаки пульса с разным наполнением (редкого на обеих лучевых артериях, нитевидного, удовлетворительного наполнения, полного и пустого).

3. Овладеть методикой измерения АД на верхних и нижних конечностях.

4. Дать характеристику АД согласно классификации АД.

5. Выучить состояние сосудистой стенки лучевой артерии, височной артерии.

6. Определить дефицит пульса и указать его диагностическое значение.

7. Уметь проводить пальпаторную оценку напряжения пульса.

8. Оценить параметры дыхания: частоту дыхательных движений, ритм и глубину дыхания.

9. На основании параметров сердечно-сосудистой деятельности, состояния сознания, параметров дыхания определить состояние степени тяжести больного.

Сознание ясное, не нарушенное, когда пациент хорошо ориентирован в пространстве и в собственной личности, правильно и быстро отвечает на поставленный вопрос. Существуют качественные и количественные изменения сознания. Качественные проявляются в изменении эмоциональной и интеллектуально-волевой сферы, галюцинациями, бредом, навязчивыми мыслями. Количественные же нарушения проявляются разными степенями угнетения сознания. Легкое оглушение – когда больной отвечает на вопрос верно, но для осмысления ответа на вопрос нужно больше времени. Умеренное оглушение – ступор , когда больной сонливый, заторможенный. Ориентированный только в собственной личности, в месте, времени и пространстве – дезориентированный. Глубокое оглушение – сопор – большую часть времени больной находится в состоянии патологического сна. Путем громкого обращения, тормошения, болевого раздражителя больной может среагировать, но не способный правильно отвечать на вопрос, иногда проговаривает отдельные слова не связанные между собой. Глубокое угнетение сознания с потерей всех признаков психической деятельности – кома, развивается в терминальных стадиях заболевания при разных патологических процессах (уремии, тяжёлом отравлении, терминальной стадии сердечной, легочной, почечной или печеночной недостаточности).

Исследование витальных функций – функций жизнеобеспечения включает в себя исследование сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Исследование сердечно-сосудистой системы включает исследование пульса и сердечной деятельности, определение артериального давления.

Пульс – это периодическое, синхронное с деятельностью сердца колебания стенок артерий, которые вызвано сокращением сердца, изгнанием крови в артериальную систему и изменением в ней давления в течение периода систолы и диастолы.

Распространение пульсовой волны обусловлено способностью стенок артерий к эластичному растяжению и спадению. Скорость распространения пульсовой волны колеблется от 4 до 13 м/с, т.е. значительно превышает линейную скорость течения крови, которая даже в больших артериях не превышает 0,5 м/мин.

Пульс различают артериальный, капиллярный и венозный. Наибольшее практическое значение для диагностики разных патологических состояний имеет артериальный пульс. Исследование артериального пульса дает возможность оценить деятельность сердца, свойства артериальной стенки, высоту артериального давления, в некоторых случаях судить об изменениях клапанного аппарата, температуры тела и состояния нервной системы.

Основным методом исследования пульса есть пальпация. Лучше всего исследовать пульс на лучевой артерии, поскольку она расположена поверхностно, под кожей и хорошо пальпируется между шиловидным отростком лучевой кости и сухожилием внутренней лучевой мышцы. Для исследования пульса кисть исследуемого охватывают в участке луче-запястного сустава так, чтобы большой палец располагался на тыльной стороне предплечья, а другие пальцы – над артерией. Ощутив артерию, ее прижимают к близлежащей кости, которая облегчает определение свойств пульса. Пульс исследуют на сонной, височной, подколенной, задней большеберцовой артериях, тыльной артерии стопы. Большого значения приобретает исследование пульса на артериях нижних конечностей, поскольку его ослабление, а иногда и исчезновение наблюдается в больных на облитерирующий эндартериит, атеросклероз.

Исследование пульса на лучевой артерии необходимо начинать одновременно на обеих руках, так как в патологических случаях может наблюдаться заметная разность в наполнении пульса, других его характеристик. Разный пульс наблюдается при наличии аномалии расположения артерий или возникает вследствие сжатия одной из лучевых, плечевых или подключичных артерий или их сужение.

При наличии стеноза левого атриовентрикулярного отверстия резко увеличенное левое предсердие сжимает левую подключичную артерию и пульс на левой руке становится худшего (меньшего) наполнения.

Пульс может отсутствовать в случае развития непроходимости артерии, обусловленной эмболией.

Разный пульс бывает при наличии аномалии расположения артерии или возникает вследствие сжатия одной из лучевых или подключичных артерий, их сужение. Причиной сжатия артерии могут быть рубцы, увеличенные лимфоузлов, опухоли средостения, загрудинный зоб, аневризма аорты. Разный пульс наблюдается в случае облитерации дуги аорты в месте отходження больших сосудов с втягиванием в патологический процесс (неспецифический аортоартериит), вследствие чего уменьшается кровенаполнение, чаще левой подключичной артерии, и уменьшается или исчезает пульс на левой лучевой артерии.

Отставание во времени (запаздывание) пульса на одной руке иногда может быть обусловлено развитием большой аневризмы на пути потоку крови. При наличии аневризмы дуги аорты опаздывает течение на левой руке.

При исследовании пульса определяют такие его свойства

1. Одинаковость – или одинакового наполнение лучевая артерия на обеих руках. В норме величина пульса на обеих руках одинакова.

1. 2. Ритм (правильный – p. regularis, неправильный – p. irregularis);
2. 3. Частота – количество пульсовых волн за 1 минуту (частый – p. frequens, редкий – p. rarus);
3. 4. Наполнение – свойство, которое зависит от ударного объема, общего количества крови и ее распределения. Для определения сосуд полностью передавливают «проксимальным» пальпирующим пальцем. После снятия сжатия «дистальный» палец ощущает наполнение первой пульсовой волны (полный – p. plenus, пустой – p. vacuus);
4. 5. Напряжение определяется силой, необходимой для полного пережатия исследуемого сосуда. Зависит от величины артериального давления и тонуса сосудистой стенки (твердый – p. durus, мягкий – p. mollis);
5. 6. Свойства артериальной стенки – изучают на лучевой артерии и на других. После вытеснения крови из сосуда изучают свойства самой артерии. Для этого под пальпирующими пальцами “перекатывают” сосуд, причем пальцы должны скользить по нему как в поперечном, так и в продольном направлении.

Исследование артериального давления.

Артериальное давление является физиологической величиной, поэтому оно постоянно изменяется под влиянием большого количества разнообразных факторов. Даже у абсолютно здоровых людей уровень АД изменяется на протяжении дня.

Методика измерения артериального давления.

Пациент во время измерения АД должен спокойно сидеть, непосредственно перед измерением – на протяжении не меньше 3-5 мин. Измерение всегда проводится на одной и той же руке, чаще – правой, которая удобно лежит на столе, ладонью кверху, приблизительно на уровне сердца, свободная от сжимаемой одежды. При диаметре плеча меньше 42 см используют стандартную манжетку, при диаметре больше 42 см – специальную манжетку. Манжетку накладывают на плечо так, чтобы ее нижний край был приблизительно на 2-3 см выше внутренней складки локтевого сгиба. Центр резинового мешка должен находиться над плечевой артерией. Резиновая трубка, которая соединяет манжетку с аппаратом и грушей, должна размещаться латерально относительно обследуемого. Нагнетая воздух в манжетку, тот кто измеряет, пальпирует пульс обследуемого на радиальной артерии и следит за столбиком ртути. При соответствующем давлении в манжетке пульс исчезает. После этого давление в манжетке повышают еще на 20 мм. Дальше, легенько открыв винт и поддерживая одинаковую скорость выпускания воздуха (приблизительно 2 мм/с), выслушивают артерию, пока столбик ртути в манжете не опустится на 20 мм ниже уровня диастолического давления.

Классификация АГ за уровнем артериального давления

Давление ниже 100 на 60 мм. рт. ст. называется гипотензией. А давление выше 139 на 89 называется гипертензией. Причем, от 130 до 139 и от 85 до 89 мм. рт. ст. давление называется «высоким нормальным» Гипертензия и гипотензия бывают патологическими (наблюдаются при эссенциальной гипертензии или симптоматичных гипертониях, гипотонии при сердечно-сосудистой недостаточности) и физиологическими (гипертензия во время физических нагрузок, гипотензия во время сна.

Артериальная стенка содержит гладкомышечные элементы, которые под внешним влиянием могут сокращаться, вызывая спазм артерий, особенно у молодых людей, с сохраненной эластичностью артериальной стенки. Измерение АД в условиях спровоцированного спазма не дает возможности определить истинные значения АД. Поэтому АД нужно измерять трижды и к вниманию принять наименьшие значения АД.

Есть наблюдения, которые указывают на смену АД в зависимости от поры года, дня недели, времени суток. Даже у людей, которые не имеют проблем с АД, зимой на 5мм АД выше, чем летом. У здоровых людей утром САД на 3 мм. выше, чем в вечерние часы, уровень ДАД не изменяется. Есть наблюдения, что для молодых людей характерным есть повышение ЧСС, снижение ДАД и незначительное повышение САД в первые три часа после принятия пищи. У людей преклонного возраста после приема пищи отмечается выраженное снижение как систолического так и диастолического АД.

Естественные колебания АД характерные для всех людей, но иногда наблюдаются случаи повышенной вариабельности. Очень резкие перепады АД как всторону повышения, так и в сторону снижения являются большим риском для здоровья. Причиной этого могут быть дисбаланс вегетативной нервной системы и /или патологические изменения сердечно-сосудистой системы.

Относительно исследования дыхания , то изучают следующие его параметры, как частота дыхательных движений, ритм и глубина дыхания. Исследовательские приемы такие же, как и приемы исследования сердечно-сосудистой системы. Подсчет частоты дыхательных движений: можно считать визуально вдох-выдох, а можно положив руку на грудную клетку, не сообщив больному о том, что будет вестись подсчет частоты дыхания, можно считать ЧД с помощью стето-фонендоскопа. В норме частота дыхания у здорового человека в состоянии покоя составляет 16-20 за 1 минуту. Увеличение частоты дыхательных движений — тахипное, уменьшение — брадипное, отсутствие дыхательных движений -апное. Апное может быть непроизвольным, когда сам больной задерживает дыхание, и патологическим, например, во время клинической смерти. В последнем случае выполняется искусственная вентиляция легких. В норме дыхание должно быть ритмическим. Глубина дыхания — параметр субъективный, оценивается на основании опыта. Дыхательная аритмия и нарушения глубины дыхания встречается при разных патологических состояниях, особенно в тех случаях, когда страдает дыхательный центр. Это, как, правило проявляется разными патологическими типами дыхания из которых чаще всего встречаются:

— дыхание Чейна-Стокса (постепенное нарастание глубины дыхания, достигает максимума, потом постепенно снижается и переходит в паузу).

— дыхание Куссмауля (равномерные редкие дыхательные циклы, громкий шумный вдох и усиленный выдох).

— дыхание Биота (характеризуется возникновением внезапных пауз длительностью до 1 минуты при обычном нормальном типе дыхания).

Определение степени тяжести состояния больного.

Определение степени тяжести больного ведут в зависимости от наличия и степени виражености нарушений жизненноважных органов и систем.

Удовлетворительное состояние – функции жизненноважных органов относительно компенсированные.

Состояние средней тяжести – имеющаяся декомпенсация жизненноважных органов, но не является непосредственной опасностью для жизни. Выраженные объективный и субъективный признаки болезни: частота сердечных сокращений больше 100 или меньше 40 за 1 минуту, аритмия, повышенный или сниженный уровень АД, частота дыхательных движений больше 20.

Тяжелое состояние — декомпенсация жизненноважных функций представляет опасность для жизни и может приводить к инвалидизации. Осложненное течение болезни. Кахексия, анасарка (тотальные отеки), резкое обезвоживание, судороги. Признаки: бледность кожи, нитевидный пульс, выраженный цианоз, гиперпиретическая лихорадка или гипотермия, беспрерывная рвота, профузний пронос.

Крайне тяжелое состояние – декомпенсация функций насколько выражена, что без неотложной помощи больной может погибнуть на протяжении часов или минут. Кома, лицо Гиппократа, пульс определяется только на центральных артериях, артериальное давление не определяется, частота дыхания больше 40 .

Терминальный – терминальная кома. АД, пульс, дыхания отсутствуют. На ЕКГ- минимальная электрическая активность.

Клиническая смерть – отсутствие сознания, центральный пульс, дыхание, рефлексы не определяются. Признаков биологической смерти нет.

Материалы для самоконтроля:

А. Задачи для самоконтроля:

1. Нарисовать схему-план исследования артериального давления;

2. По каким критериями определяется нормальное давление?

1. Указать классификацию повышенного артериального давления.
2. Составить таблицу определения основных параметров жизнедеятельности больного.
3. Нарисовать схему изменения сознания: от удовлетворительное вплоть до клинической смерти.

Б. Тесты:

1. Какие цифры АД отвечают понятию “оптимальное АД”?

1. (140/90 мм.рт.ст.

1. (130/85 мм.рт.ст.
2. (120/80 мм.рт.ст.
3. (150/100 мм.рт.ст.
4. (160/90 мм.рт.ст.

2.Что такое “нормальное артериальное давление”?

1.(140/(90 мм.рт.ст.

2.150/95 мм.рт.ст

3.(130/(85 мм.рт.ст

4. (160/(100 мм.рт.ст

5.(150/(95 мм.рт.ст.

3.Каким значением отвечает “высокое нормальное давление”?

1.160-180-/100 -120 мм.рт.ст.

2.120/80 мм.рт.ст.

3. 110-140/70-90 мм.рт.ст.

4.135-139/ 85-89 мм.рт.ст.

5.140/90 мм.рт.ст.

4. Какое давление отвечает мягкой (І стадии) АГ?

1.130-140 /90-100 мм.рт.ст.

2.100-130 /60-80 мм.рт.ст.

3.120-140 /80-90 мм.рт.ст.

4.160-180 / 100-110 мм.рт.ст.

5.140-159 / 90-99 мм.рт.ст.

5.Какое давление отвечает умеренной (ІІ стадии) АГ?

1.160-179/ 100-109 мм.рт.ст.

2. 190-200/ 140-150 мм.рт.ст.

3.140-160 / 80-90 мм.рт.ст.

4. 110-140 / 70-90 мм.рт.ст.

5.130-140 / 90-99 мм.рт.ст

1. 5. Какое давление отвечает тяжелой (ІІІ стадии) АГ?

1.130-139 / 90-99 мм.рт.ст

2.(180/ (110 мм.рт.ст.

3.(120/ (80 мм.рт.ст.

4. 140-150 / 90-100 мм.рт.ст.

5.(150/ (100 мм.рт.ст.

7. Какое давление отвечает понятию “изолированной систолической” АГ?

1. (160/ (110 мм.рт.ст.

2. (140/ (90 мм.рт.ст.

3. (160/(90 мм.рт.ст.

4.(120/ (80 мм.рт.ст.

5. (100/ (60 мм.рт.ст.

8. С какого параметра вы начинаете изучать свойства пульса?

1. ритмичности
2. частоты
3. наполнение
4. напряжение
5. одинаковый по наполнению на обеих лучевых артериях

9.В норме частота пульса равняется ударам за минуту:

10. Дефицит пульса наблюдается при:

1.Недостаточность митрального клапана

2.стеноз митрального клапана

3.сердечная недостаточность

4.мигающая аритмия

5.атеросклеротичний кардиосклероз

11. Ускоренный пульс наблюдается при:

1.сужении устья аорты

2.голодании

3.сердечных блокадах

4.повышенной температуре тела

5.при желтухе

12. .Замедление пульса наблюдается при:

1.повышенной температуре тела

2.сердечной недостаточности

3.полной атриовентрикулярной блокаде

4.миокардитах

5.тиреотоксикозе

13.Эквивалентом какого гемодинамического параметра может служить напряжение пульса?

1.минутного объема

2.общего сосудистого периферического сопротивления

3.объединение минутного объема крови и общего сосудистого сопротивления

4.вязкости крови

5.ударного выброса крови

14.При каком заболевании наблюдается напряженный пульс?:

1.миокардит

2.перикардит

3.митральные пороки сердца

4.гипертоническая болезнь

5.сердечная недостаточность

15.Отображением какого гемодинамического феномена является наполнения пульса?:

1.минутного объема сердца

2.общего периферического сосудистого сопротивления

3.показание минутного объема крови и общего периферического сосудистого сопротивления

4.ударного объема сердца

5.вязкости крови

16.Скорый пульс наблюдается при:

2.стенозе митрального клапана

3.недостаточности клапанов аорты

4.стенозе устья аорты

5.симптоматичных артериальных гипертензиях

17.Медленный пульс наблюдается при:

3. недостаточности клапанов аорты

4.стенозе устья аорты

5.артериальных гипертензиях

18.Полный пульс наблюдается при:

1. недостаточности митрального клапана

2. стенозе митрального клапана

3. артериальная гипотония

4. стенозе устья аорты

19.Пульс слабого наполнения наблюдается при:

1.гипертонической болезни

2.злоупотреблении кофе

3. симптоматичных артериальных гипертензиях

4.артериальной гипотонии

5. недостаточности клапанов аорты

20.Неравномерный пульс, который чаще всего наблюдается при:

1. стенозе митрального клапана

2.миокардите

3.мерцательной аритмии

4.ексудативном перикардите

5.аортальных пороках сердца

21.Какому периоду Короткова соответствует величина систоличного АД?

1.первому

2.второму

3.третьему

4.четвертому

22.Какому периода Короткова соответствует величина диастоличного АД?

1.первому

2.второму

3.третьему

4.четвертому

23.Какая в норме верхняя граница АД у здорового человека (по данным ВОЗ)?

1.120/80 мм рт ст.

2.130/90 мм рт ст.

3.145/95 мм рт ст.

4.155/100 мм рт ст.

5.160/95 мм рт ст.

24. Длительный большой пульс на яремных венах наблюдается при:

1.недостаточности митрального клапана

2.стенозе устья аорты

3.недостаточности клапнов аорты

4.стенозе митрального отверстия

5.недостаточности трикуспидального клапана

25.Шум «волчка» наблюдается при:

1. недостаточности трикуспидального клапана

2.анемии (гидремии)

3.митральних пороках

4.аортальных пороках

5.тиреотоксикозе

26.Увеличение частоты пульса называется:

1.Тахикардией

2. Тахисфигмией

1. Брадикардией
2. Асистолией
3. Брадисфигмией

27.Ритм пульса изменяется при:

1. Экстрасистолии

2. Заболеваниях эндокринной системы

3. Анемии (гидремии)

4. При поражении миокарда

5.Во время сна.

В. Задачи для самоконтроля:

1. В больной 27 лет отсутствует пульс на левой лучевой артерии. Чем может быть обусловлено такое патологическое состояние? На каких артериях еще можно исследовать пульс?

2. У больного при первом измерении АД определен уровень 90/40 мм. рт. ст. Какую тактику нужно избрать с таким больным? Сколько раз нужно проводить тонометрию?

3. При исследовании АД на верхней конечности — 140/100 мм. рт. ст., а на нижней — 155/110 мм. рт. ст. Как объяснить такие значения АД? Какая разница АД в физиологических условиях у здорового человека?

4. При исследовании пульса на a. tibialis и a. plantalis пульс отсутствует на левой нижней конечности, а при исследовании на a. poplitea — ослабленный. О каком патологическом состоянии нужно думать?

5. У больного при исследовании частоты пульса – 98 уд/мин., а при измерении температуры тела оказывается повышение до 38,4° С. Чем может быть обусловленная такая частота пульса, связанное ли это с повышением температуры тела?

Литература.

Основная:

1. Нетяженко В.З., Сёмина А.Г., Присяжнюк М.С. Общий и специальный уход за больными, К., 1993. — С. 5-21.
2. Щулипенко И.М. Общий и специальный уход за больными с основами валеологии, К., 1998.
3. Туркина Н. В., Филенко А. Б. Общий уход за больными. Учебник. Товарищество научных изданий КМК. Москва 2007.

Дополнительная:

1. Гребенев А.Л., Шептулин А.А., Хохлов А.М. Основы общего ухода за больными. — М.: Медицина, 1999.
2. Общий уход в терапевтической клинике / под ред. Ослопова В.Н. — М.: Медпресс-Информ, 2002.
3. Грандо А.А., Грандо С.А. Врачебная этика и деонтология. — К: Здоровье, 1994.