Частичная релаксация обоих куполов диафрагмы. Диафрагма человека - расслабление опасно

Определение

Релаксация диафрагмы - это полное отсутствие или резкое истончение мышечного слоя диафрагмы на почве аномалии развития или патологического процесса, ведущие к мешковидному выпячиванию диафрагмы в грудную полость.

Первое сообщение о релаксации диафрагмы, обнаруженной при патологоанатомическом вскрытии, было сделано в 1774 г. Термин «релаксация диафрагмы» ввел в 1906 г. Витинг.

Термин «релаксация диафрагмы» объединяет в одну нозологическую единицу два различных заболевания протекающих с одинаковыми клиническими симптомами, обусловленных прогрессирующим повышением стояния одного из куполов диафрагмы. При врожденной аномалии развития диафрагмы одна из половин грудобрюшной преграды оказывается лишенной мышечных элементов. При приобретенной релаксации речь идет о параличе развития мускулатуры диафрагмы с последующей атрофией мышечных элементов.

Причины

По классификации Вальдони различают три группы изменения диафрагмы. К первой группе принадлежат врожденные истончения диафрагмы. При них диафрагма тонкая прозрачная и, в основном, состоит из листков плевры и брюшины. Ко второй группе относятся такие поражения, при которых диафрагма полностью потеряла тонус, имеет вид сухожильного мешка с выраженной атрофией мышечного слоя. В третью группу входят нарушения моторной функции диафрагмы при сохранении ее тонуса.

Этиологическим моментом, способствующим возникновению приобретенных форм релаксации диафрагмы, является поражение ее нервных элементов. Удаление узлов пограничного симпатического ствола ведет к возникновению релаксации диафрагмы. При операциях по поводу релаксации диафрагмы наблюдается значительное укорочение диафрагмального нерва. Гистологическое исследование удаленного во время оперативного вмешательства участка диафрагмы у одной больной выявило отсутствие в нем каких-либо нервных элементов.

Выделяет следующие возможные причины возникновения релаксации диафрагмы.

1. Причины врожденной релаксации (первичной аплазии мышц):

• порочная закладка миотомов диафрагмы;
• нарушения дифференцировки мышечных элементов;
• внутриутробная травма или аплазия грудобрюшного нерва.

1. Причины приобретенной релаксации (вторичной атрофии мышц):

• повреждения диафрагмы: воспалительные, травматические;
• повреждения диафрагмального нерва (вторичная нейротрофическая атрофия мышц): травматические, операционные, повреждения опухолью, рубцами при лимфадените и воспалительные.

Врожденная релаксация диафрагмы, обусловленная какой-либо из указанных выше причин, с патогенетической точки зрения является нарушением развития мышечной части диафрагмы из первичной соединительнотканной диафрагмы.

Таким образом, грудобрюшная преграда при этом страдании оказывается остановившейся в своем развитии эмбриональной первичной соединительнотканной диафрагмой, которая неспособна выдержать ложащуюся на нее после рождения ребенка механическую нагрузку. Постепенно растягиваясь, она достигает в итоге того состояния, которое удается диагностировать как релаксацию диафрагмы. Растяжение этой истонченной соединительнотканной грудобрюшной преграды в зависимости от целого ряда причин совершается у разных больных с неодинаковой быстротой, начиная проявляться клинически иногда у детей, а иногда и у людей пожилого возраста.

Многие авторы отмечают некоторую наклонность врожденной релаксации к сочетанию с иными аномалиями эмбрионального развития (истинные диафрагмальные грыжи, врожденные пороки сердца, крипторхизм и т. д.). Описываются случаи, когда у одного и того же больного обнаруживается релаксация диафрагмы и болезнь Гиршпрунга. Однако, не являясь основной причиной развития данного заболевания, релаксация, конечно, ухудшает течение болезни Гиршпрунга, а последняя, в свою очередь, благоприятствует более быстрому растяжению истонченной диафрагмы.

Приобретенная релаксация в отличие от врожденной характеризуется не отсутствием мышечных структур диафрагмы, а лишь их парезом или параличом с последующей более или менее выраженной атрофией.

При приобретенной релаксации не развивается полный паралич диафрагмы с атрофией ее мышечных элементов, поэтому патологоанатомическая выраженность данной болезни и ее клинических проявлений бывает меньшей, чем при врожденном заболевании.

Приобретенная релаксация может развиться в ответ на перенесенный вторичный диафрагматит (при плеврите, поддиафрагмальном абсцессе и т. д.), а также в результате непосредственной травмы диафрагмы. Причиной развития релаксации может явиться растяжение желудка при стенозе привратника. Постоянная травма диафрагмы со стороны желудка влечет за собой дегенеративные изменения диафрагмальных мышц и их расслабление.

Повреждения диафрагмального нерва являются наиболее частой причиной для развития приобретенной релаксации диафрагмы.

Симптомы

Клиническая картина при различных видах релаксации диафрагмы неодинакова. Наиболее выраженной она оказывается при тотальной врожденной релаксации, а при приобретенной патологии, особенно при сегментарной, частичной релаксации, симптомы заболевания могут полностью отсутствовать. Это объясняется, во-первых, тем, что приобретенная тотальная релаксация характеризуется, как правило, меньшей степенью растяжения диафрагмы, более низким уровнем ее стояния, чем подобная же врожденная патология, а, во-вторых, преобладанием правосторонней локализации сегментарной релаксации (справа печень как бы тампонирует пораженную зону диафрагмы). Иногда и слева ограниченная релаксация может оказаться подобным же образом прикрытой селезенкой.

Симптомы заболевания даже и при врожденной релаксации сравнительно редко начинают проявляться в детском возрасте.

Более характерным для релаксации диафрагмы является сравнительно позднее и медленное развитие симптомов заболевания. Жалобы у больных появляются с 25-30-летнего возраста и постепенно и неуклонно прогрессируют, особенно у людей, занимающихся тяжелым физическим трудом.

Причиной появления жалоб является перемещение органов брюшной полости в грудную клетку. Дно и тело желудка, смещаясь вверх, при сохраненном обычном расположении абдоминального отдела пищевода, обусловливают перегибы пищевода и желудка, нарушающие их моторику, что проявляется в виде болевых приступов. Перегиб путей венозного кровооттока от желудка может привести к возникновению кровотечений как путем диапедеза из набухающих сосудов слизистой оболочки желудка, так и из варикозно расширяющихся вен пищевода (коллатеральный кровоотток). Естественно, что указанные симптомы имеют наклонность к усилению после приема пищи. Часто боль появляется также и после физической нагрузки. В данном случае причиной ее оказываются перегибы сосудов, питающих смещающиеся вверх поджелудочную железу, почку, селезенку. Как и иные ишемические боли, данные приступы могут достигать чрезвычайной интенсивности.

Боли обычно появляются остро, длятся от 15-20 минут до нескольких часов и также внезапно прекращаются. У большинства больных они не сопровождаются рвотой, но часто им предшествует тошнота. Некоторые больные жалуются на затруднение прохождения пищи по пищеводу и вздутие живота, занимающее в некоторых случаях ведущее место в клинике заболевания.

Часто больные при релаксации диафрагмы отмечают приступы боли в области сердца, которые может обусловливать как вагусный рефлекс, так и непосредственное давление на сердце, оказываемое брюшными органами через сместившуюся вверх истонченную диафрагму.

Диагностика

Основным методом диагностики релаксации диафрагмы, как и диафрагмальных грыж, является рентгенологическое обследование больного.

У некоторых больных с релаксацией диафрагмы клинически удается заподозрить наличие диафрагмальной грыжи, но провести дифференциальную диагностику между грыжей и релаксацией диафрагмы без применения рентгенологического исследования практически почти не представляется возможным. Лишь особенности характера развития и течения заболевания способны оказать некоторую помощь при решении этой задачи.

При физикальном обследовании больных выявляется: перемещение вверх нижней границы левого легкого одновременно с распространением вверх зоны поддиафрагмального тимпанита и прослушивание в этой области кишечной перистальтики, иногда шума плеска (перегиб желудка затрудняет эвакуацию из него).

Лечение при релаксации диафрагмы возможно только хирургическое. Однако далеко не у всех больных имеются достаточные показания для оперативного вмешательства.

Операция показана для тех больных, у которых установлены выраженные анатомические изменения и клинические симптомы заболевания, лишающие больного трудоспособности, причиняющие ему значительные беспокойства, или если развиваются осложнения, представляющие угрозу для жизни больного (острый заворот желудка, разрыв диафрагмы, желудочное кровотечение).

При решении вопроса об операции, необходимо учитывать возможное наличие тех или иных противопоказаний к хирургическому вмешательству со стороны общего состояния больного.

При скудно выраженных клинических проявлениях, как и при бессимптомном течении заболевания, надобность в оперативном лечении отсутствует. Подобные больные, в отличие от больных с травматическими и врожденными диафрагмальными грыжами, без всякой угрозы ущемления годами могут находиться под врачебным наблюдением. В случае значительного повышения уровня стояния диафрагмы и нарастания интенсивности симптомов приходится рекомендовать больным операцию.

Больные, находящиеся под наблюдением, должны выполнять щадящий режим, устраняющий условия для излишнего повышения внутрибрюшного давления. Им следует избегать значительных физических напряжений, перееданий, следить за регулярным опорожнением кишечника и т. п.

Онлайн консультация врача

Специализация: Гастроэнтеролог

Александра: 29.02.2016
Здравствуйте, ребенку 3 г 11 мес, жалобы на головную боль по утрам(только тот момент когда просыпается) , аппетит нормальный, стул - когда как, если каждый день, то не тугой, если через день, то деревянный. Последние пол года часто болела, был отит два раза, аденоидид, ангина, пили много антибиотиков (флемоклав, сумамед, панцев, опять сумамед) после панцефа,это было конец января, на попе вокруг ануса появились красные пятна в виде четких кругов и овалов, и на подбородке таке же. Сходили к гинекологу- выписала флуконазол 50 мг однократно и клотримазол местно, и она нас отправила к дерматологу. Дерматолог назначил пимафукорт и цинковую пасту местно на 7 дней. Все прошло. НО, ребенок опять заболел и опять сумамед 3 дня!! И все на попе и подбородке по новой!!! Сдали анализы, вот результаты: Citrobacter freundii 1е7 (норма- менее 10^4) Candida albicans - сделали на нее чувствительность, хотя в общем анализе дрожжеподобные грибы менее 10*3 ?! В анализе на цисты простейших ничего не обнаружено. А в копрологии дрожжеподобные грибы в умеренном количестве. Не могу понять не овпадения в показателях, значит ли это кандидоз кишечника?

Диафрагма человека - важнейшая дыхательная мышца. Она абсолютно уникальна по своему строению.

Диафрагма человека выполнена в виде плоской мембраны, натянутой горизонтально внутри тела. Она является границей между брюшной и грудной полостью. В состав диафрагмы входят мышечные и сухожильные части, правый и левый купол. Кроме того, в ней присутствуют отверстия для пищевода и аорты.

В структуре диафрагмы содержится большое количество мышечных волокон. Они начинаются с грудных стенок и сходятся, соединяясь сухожилиями, в центре. Соответственно участкам прикрепления волокон, диафрагму разделяют на реберную, грудинную и поясничную части.

При сокращении и расслаблении дыхательная мембрана осуществляет регулировку объема грудной полости. Диафрагма человека также способствует притоку венозной крови к сердцу за счет усиления присасывающего давления при расширении грудной полости. Кроме того, дыхательная мембрана участвует в поддержании нормального постоянного давления в брюшной области и стабильного анатомического взаимодействия органов.

При травматическом или воспалительном повреждении диафрагменных нервов возникает приобретенная релаксация диафрагмы. Она проявляется односторонним стойким высоким стоянием истонченной, но не теряющей непрерывность мембраны при условии ее прикрепления на обычном участке. Релаксация может быть и врожденной.

Различают также полное и частичное расслабление мембраны. При полной релаксации расслабляется весь купол, а при частичной - наверх поднимается только часть.

Существуют случаи специального хирургического повреждения диафрагмальных нервов. Это может быть связано с образовавшейся «свободной» плевральной полостью, например, при удалении легкого. Повреждение диафрагмального нерва приводит к расслаблению мембраны, она поднимается вверх, уменьшая таким образом «пустую» плевральную полость.

Полное или частичное расслабление диафрагмы может сопровождаться дыхания или нарушением Точная диагностика нарушения устанавливается при проведении рентгенологического исследования.

При релаксации диафрагма человека имеет правильный, непрерывный, дугообразный контур. Все органы располагаются под мембраной, на стенках кишки и желудка отсутствуют втяжения. При релаксации рентгенологическая картина характеризуется постоянством.

Полное или ограниченное расслабление мембраны проявляется преимущественно с правой стороны. Это может быть обусловлено наличием слабых мышечных пучков, отходящих с этой стороны от задней поверхности грудины. Релаксация правого купола диафрагмы сопровождается его дугообразным выпячиванием в сторону легкого и деформацией печени. При этом печень повторяет участок расслабления, вклиниваясь в него. Это обстоятельство часто является причиной диагностических ошибок, так как область расслабления принимается за хотя, по мнению ряда специалистов, последний может вызывать релаксацию диафрагмы.

Во многих случаях подобное правостороннее расслабление протекает без проявления симптомов. Однако иногда оно сопровождается разными расстройствами (болями в груди и сердце, кашлем или (расстройством пищеварения)).

В качестве лечения назначают оперативное вмешательство. Одним из вариантов операции является создание диафрагменной дупликатуры путем торакоскопической пластики с использованием аллотрансплантантов. Данная методика позволяет осуществлять вмешательство на начальных этапах развития нарушения. При этом значительно снижен риск травматичности во время операции.

Релаксация диафрагмы

Релаксация диафрагмы - стойкое одностороннее высокое расположение диафрагмы при нормальном ее прикреплении к нижней апертуре грудной клетки, сопровождающееся перемещением органов брюшной полости.

Этиология

Причиной этого заболевания является неполноценность мышечных элементов диафрагмы. Неполноценность может быть как врожденной (аплазия органа, внутриутробная травма диафрагмального нерва, порок развития - отсутствие мышечной и сухожильной ткани в куполе диафрагмы), так и приобретенной (атрофические и дистрофические изменения мышц, переход воспалительных явлений с серозных покровов органов брюшной полости, воспаление, травма или новообразование диафрагмы). Причинами ограниченной релаксации участков купола диафрагмы служат эхинококкоз печени и селезенки, поддиафрагмальный абсцесс, наддиафрагмальный осумкованный плеврит, кисты перикарда, диафрагмально-медиастинальные сращения.

Классификация:

· полная;

· частичная.

По клиническому течению :

· бессимптомная;

· со стертыми клиническими проявлениями;

· с выраженными клиническими проявлениями;

· осложненная (заворот желудка, язва желудка, кровотечение и др.).

Клиника

Клинические проявления зависят от локализации и степени выраженности релаксации. Левосторонняя релаксация протекает с более выраженными нарушениями вследствие кардиореспираторного синдрома. В клинической картине можно выделить патологическую симптоматику со стороны органов пищеварения, дыхания, сердечно-сосудистой системы, общие симптомы. Жалобы обусловлены смещением и ротацией средостения, а также нарушениями функций диафрагмы.

Больные жалуются на ощущение тяжести после приема пищи, частые отрыжки, икоту, изжогу, урчание в животе, тошноту, рвоту, метеоризм и запоры, дисфагию, рецидивирующие желудочно-кишечные кровотечения. Причинами этих жалоб являются нарушение статической (опорной) функции диафрагмы, перегиб абдоминального отдела пищевода, заворот желудка с последующим растяжением и нарушением кровоснабжения вплоть до его гангрены, наличие язв и эрозий.

У больных с релаксацией диафрагмы отмечают одышку, тахипноэ, кашель. Возникают тахикардия, нарушения ритма, боли в области сердца. Эта симптоматика связана со смещением и ротацией средостения, выключением из дыхания части диафрагмы. Кроме того, больные отмечают потерю массы тела, слабость.

Диагностика

Синдромы и симптомы релаксации диафрагмы:

1. Симптом Гувера – более сильное отклонение при вдохе левой реберной дуги кверху и кнаружи.

2. Симптом Альшевского-Винбека - парадоксальное движение диафрагмы (подъем при глубоком вдохе и опускание при выдохе).

3. Симптом Фунштейна - контрастное вещество растекается в желудке, повторяя контуры купола диафрагмы.

4. Феномен Диллона - на рентгенограммах определяется ускоренное смещение релаксированного купола диафрагмы кверху в фазе максимального выдоха.

5. Синдром Кофферата - врожденный или травматический (родовой) односторонний паралич диафрагмы, который часто сопровождается симптомами выпадения функций шейного сплетения (одышкой, грудным ускоренным дыханием, цианозом, впалым животом, дисфункцией кишечника).

6. Синдром Грзана - односторонний парез или паралич диафрагмы, обусловленный шейным остеохондрозом и проявляющийся релаксацией диафрагмы.

7. Синдром диафрагмального нерва - парез или паралич диафрагмы, проявляющийся ослаблением кашлевого толчка и высоким стоянием, а также неподвижностью купола диафрагмы.

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

«Диафрагма. Релаксация диафрагмы. Травматические диафрагмальные грыжи»

МИНСК, 2008

Диафрагма

Диафрагма (diaphragma от греч. - перегородка), или грудобрюшная преграда представляет куполообразную мышечно-соединительнотканную перегородку, которая разделяет грудную и брюшную полости. В диафрагме выделяют две части: центральную (сухожильную) и краевую (мышечную - m. phrenicus), состоящую из грудинной, двух реберных и поясничного отделов. По всей окружности нижней апертуры грудной клетки диафрагма прикрепляется к дистальной части грудины, нижним шести ребрам и первому - второму поясничным позвонкам. Наиболее слабая грудинная часть диафрагмы отделяется от реберной небольшим, треугольной формы, пространством, лишенным мышечной ткани и заполненным клетчаткой. Эту узкую щель называют грудинно-реберным пространством или треугольником Ларрея. Реберная часть диафрагмы отделяется от наиболее мощного поясничного отдела посредством другого треугольного пространства, также лишенного мышечных волокон и называемого щелью или треугольником Богдалека. Это пространство также выполнено клетчаткой. Эти два парных треугольных щелевидных пространства размерами около 2,5-3,2 см у их основания и примерно 1,8-2,7 см высоты образуются вследствие нарушения сращения мышечных закладок диафрагмы и по секционным данным встречаются приблизительно в 87% случаев. Они являются слабыми местами, в области которых могут возникать грыжи диафрагмы. Со стороны грудной полости диафрагма покрыта внутригрудной фасцией, париетальной плеврой и перикардом, а снизу - внутрибрюшной фасцией и брюшиной.

В диафрагме имеются три естественных отверстия: пищеводное, аортальное и отверстие для нижней полой вены. Пищеводное отверстие (hiatus) диафрагмы образовано преимущественно ее правой внутренней ножкой, имеет форму канала, ширина которого 1,9-3 см и длина - 3,5-6 см. Через это отверстие из грудной полости в брюшную проходят пищевод, левый и правый блуждающие нервы, а также лимфатические сосуды, в частности, грудной лимфатический проток (d. thoracicus). Пищеводное отверстие так же, как упоминавшиеся выше щелевидные пространства, может являться воротами для формирования грыжи (грыжи пищеводного отверстия диафрагмы).

Диафрагма иннервируется двумя диафрагмальными нервами (nn. phrenici), ветвями шести нижних межреберных нервов, волокнами, исходящими из солнечного сплетения. Однако основными нервами диафрагмы являются диафрагмальные или грудобрюшные нервы.

Диафрагма выполняет статическую и динамическую функцию. Она служит опорой для прилежащих к ней органов грудной и брюшной полости, а также поддерживает разницу давления в них. Диафрагма является главной дыхательной мышцей, обеспечивающей основную часть легочной вентиляции. Ее движение способствует возврату венозной крови и лимфообращению в связи с отрицательным давлением в грудной полости и компрессией печени, селезенки и других брюшных органов.

Релаксация диафрагмы

Релаксация диафрагмы представляет собой паралич, резкое истончение и стойкое смещение ее в грудную клетку вместе с прилегающими к ней органами брюшной полости (от лат. relatio). При этом линия прикрепления диафрагмы остается на обычном месте.

По происхождению релаксация диафрагмы бывает: 1) врожденной, связанной с аплазией или недоразвитием ее мышечной части, а также внутриутробной травмой или аплазией диафрагмального нерва и 2) приобретенной, на почве вторичной атрофии ее мышцы, чаще всего в связи с повреждением диафрагмального нерва и, реже, вследствие поражения самой диафрагмы (воспаление, травма). В результате поражения диафрагмального нерва (травма, операция, прорастание опухолью, сдавление рубцом, воспаление и др.) возникают дистрофические и атрофические изменения ее мышцы, которая в отличие оттого, что имело место при врожденной релаксации диафрагмы, ранее была нормальной. Вследствие этого диафрагма может состоять лишь из плеврального и брюшинного серозных листков, тонкого слоя фиброзной ткани между ними и остатков атрофированных мышечных волокон.

Наряду со стойким перемещением диафрагмы кверху, т. е. релаксацией, может наблюдаться нестойкое повышение ее уровня, называемое элевацией диафрагмы, причем без выраженных морфологических изменений в ее мышце. Элевация диафрагмы обычно является вторичной и возникает при перитоните, выраженном метеоризме, мегаколон, асците, спленомегалии, больших опухолях брюшной полости, а также при неврите, непродолжительных сдавлениях, обратимых повреждениях диафрагмального нерва или его ветвей, иногда при воспалительных процессах в самой диафрагме (диафрагматит). После устранения причин, вызвавших элевацию диафрагмы, она возвращается в нормальное положение.

Может наблюдаться как полная, так и ограниченная релаксация левого купола или же, значительно реже, правого купола диафрагмы, что связывают с тотальным или частичным поражением ее мышцы. Полная двухсторонняя релаксация трудно совместима с жизнью, поскольку диафрагма является основной мышцей, обеспечивающей вентиляцию легких, и выпадение ее функции ведет к резкому нарушению вентиляции легких и их компрессионному коллапсу, а также к гемодинамическим нарушениям из-за смещения вверх сухожильного центра диафрагмы и сердца.

При наиболее часто встречающейся левосторонней релаксации диафрагмы истонченный и ослабленный купол вместе с располагающимся под ним желудком, поперечной ободочной кишкой, селезенкой, хвостом поджелудочной железы и даже левой почкой смещается высоко кверху до уровня III-II ребер. При этом происходит перегиб желудка и абдоминального отдела пищевода. Релаксированный левый купол диафрагмы сдавливает левое легкое, оттесняет сердце и смещает средостение вправо. Может наступить коллабирование и ателектаз нижней доли левого легкого. В ряде случаев возникают сращения между диафрагмой и нижней долей левого легкого, а также между диафрагмой и органами брюшной полости. При ограниченной релаксации левого купола диафрагмы происходит значительное смещение кверху переднего или заднего его отделов. Полная правосторонняя релаксация бывает крайне редко, и ее возникновение связывают с интерпозицией желудка или поперечной ободочной кишки между печенью и диафрагмой. Ограниченная правосторонняя релаксация наблюдается чаще, чем левосторонняя, и при ней происходит выпячивание передневнутренней, центральной или задненаружной части правого купола диафрагмы с образованием небольшого выбухания прилегающего участка правой доли печени.

Клиника и диагностика

Релаксация одного из куполов диафрагмы может не вызывать серьезных кардиореспираторных нарушений, особенно у лиц молодого возраста, и поэтому нередко просматривается. Появление симптомов возможно в связи с прогрессирующим смещением диафрагмы и поддиафрагмальных органов брюшной полости под воздействием физического напряжения, наступления ожирения, хронической обструктивной болезни легких и других поражений. Это приводит к нарушению функции кардиореспираторной системы и органов брюшной полости. При левосторонней релаксации диафрагмы симптомы до некоторой степени аналогичны симптомам, которые наблюдаются при хронической диафрагмальной грыже. Отмечаются желудочно-кишечные симптомы (боль в подложечной области, левом подреберье, ощущение тяжести, полноты и дискомфорта после еды, дисфагия), а также сердечно-легочные (одышка, особенно при физической нагрузке, боли в области сердца, экстрасистолия, тахикардия, сердцебиение). Возможны общая слабость, утомляемость, потеря массы тела. При правосторонней ограниченной релаксации симптомов, как правило, не бывает. В случае полной правосторонней релаксации наблюдаются боли в правой половине грудной клетки и правом подреберье. В связи с возможным смещением основания сердца и сдавлением или перегибом нижней полой вены могут быть боли в области сердца, сердцебиение, одышка, отеки нижних конечностей и гепатомегалия. При физикальном исследовании больных с левосторонней релаксацией диафрагмы могут быть обнаружены кишечные шумы и шум плеска в области левой половины грудной клетки.

В установлении диагноза релаксации диафрагмы основными инструментальными методами являются рентгенологическое исследование и компьютерная томография грудной и брюшной полости. При левосторонней релаксации диафрагмы обнаруживается тотальное или ограниченное высокое стояние купола диафрагмы, вершина которой, как уже упоминалось, может достигать П-Ш межреберья. На рентгенограммах купол диафрагмы представляет собой дугообразную линию, обращенную выпуклостью кверху, которая распространяется от тени сердца до боковой стенки грудной клетки. Движения релаксированной диафрагмы могут быть правильными, резко ограниченными, но чаще парадоксальными, что выражается в опускании релаксированного купола при выдохе, подъеме его при вдохе (коромыслообразные движения диафрагмы). Может наблюдаться частичное затенение нижнего легочного поля из-за компрессионного коллапса нижней доли. Непосредственно под диафрагмой обнаруживается газовый пузырь желудка и/или раздутый газами селезеночный изгиб ободочной кишки. При рентгеноконтрастном исследовании выявляется перегиб и ротация желудка, иногда задержка контраста выше пищеводно-желудочного перехода. Селезеночный изгиб ободочной кишки находится под диафрагмой. В отличие от диафрагмальной грыжи отсутствует симптом «грыжевых ворот» - не выявляется вдавление в области желудка и ободочной кишки. При правосторонней релаксации диафрагмы определяется полуокруглое выпячивание различной величины, сливающееся с тенью печени. С целью уточнения диагноза иногда приходится применять дополнительные методы исследования: радионуклидное сканирование печени, пневмоперитонеум и др. Дифференциальный диагноз при левосторонней релаксации включает: спонтанный пневмоторакс, диафрагмальную грыжу, ишемическую болезнь сердца, элевацию диафрагмы. При правосторонней релаксации - опухоль печени, диафрагмы, легкого, плевры, средостения, парастернальную или параэзофагеальную грыжу, параперикардиальную кисту.

Осложнения

Опасными осложнениями являются острый и хронический заворот желудка с возможной его гангреной, изъязвление слизистой желудка и кровотечение, разрыв диафрагмы.

При релаксации диафрагмы, которая протекает без симптомов, оперативное лечение не показано. У молодых женщин в связи с предстоящими родами и при этом резким повышением внутрибрюшного давления, которое может привести к дальнейшему смещению диафрагмы и внутренних органов, следует рекомендовать оперативное лечение. При установлении показаний к операции у лиц пожилого возраста следует проявлять осторожность в связи с сопутствующими заболеваниями, увеличивающими риск операции. При наличии клинических симптомов, вызванных релаксацией диафрагмы, и осложнений показано оперативное вмешательство.

Операция выполняется из торакотомического доступа. Производится диафрагмотомия, тщательная ревизия органов грудной полости на стороне операции, брюшной полости и самой диафрагмы с возможным забором из нее биопсийного материала. Затем из грудной полости низводятся органы брюшной полости в их нормальное положение. Формируется дупликатура из двух истонченных лоскутов, в результате чего купол диафрагмы уменьшается до своего обычного уровня. Иногда для укрепления диафрагмы используется синтетический пластический материал. После операции наступает исчезновение симптомов, выздоровление или значительное улучшение состояния больных.

Диафрагмальные грыжи

Диафрагмальная грыжа представляет собой пролабирование или перемещение органов брюшной полости в грудную (плевральную полость или средостение) через сквозной дефект, растянутое слабое место или расширенное естественное пищеводное отверстие диафрагмы. Смещение внутригрудных органов в брюшную полость встречается крайне редко из-за отрицательного градиента давления.

Классификация диафрагмальных грыж

1. В зависимости от наличия или отсутствия грыжевого мешка выделяют:

а) истинные грыжи, имеющие грыжевой мешок;

б) ложные, не имеющие такового.

2. По происхождению различают:

а) врожденные ложные грыжи, возникающие в сквозном дефекте диафрагмы вследствие незаращения существующих в эмбриональном периоде сообщений между грудной и брюшной полостями;

б) травматические грыжи, почти всегда являющиеся ложными, возникающие в результате открытых или закрытых повреждений всех слоев диафрагмы;

в) приобретенные истинные грыжи слабых мест диафрагмы, локализующиеся в области грудипно-реберного, пояснично-реберного пространств или треугольных щелей, а также в области слаборазвитой грудинной части диафрагмы;

г) приобретенные истинные грыжи пищеводного отверстия
диафрагмы.

Клинические проявления диафрагмальных грыж зависят от трех основных факторов: 1) характера брюшных органов, выпавших через дефект в диафрагме в грудную полость, и степени их смещения, сдавления и перегибов в грыжевых воротах, а также размеров последних; 2) компрессии легкого и смещения средостения брюшными органами; 3) нарушения или прекращения функции самой диафрагмы.

Таким образом, все симптомы диафрагмальных грыж могут быть разделены на две группы: 1) пищеводно-желудочно-кишечные, связанные с нарушением функции перемещенных органов; 2) кардиореспираторные, зависящие от сдавления легких и смещения средостения, и нарушения функции самой диафрагмы.

Нередко диафрагмальные грыжи остаются бессимптомными и выявляются случайно при рентгеновском исследовании.

Травматические диафрагмальные грыжи

Причиной развития травматических диафрагмальных грыж может быть любое проникающее торакоабдоминальное ранение или любые тяжелые закрытые повреждения диафрагмы, наступающие в результате ушиба или сдавления груди и живота, падения с высоты, сотрясения тела, множественные переломы ребер.

При закрытой травме происходит внезапное повышение давления в брюшной и (или) грудной полостях и наступает разрыв диафрагмы, преимущественно сухожильной части левого купола диафрагмы и сравнительно реже - правого, почти полностью прикрываемого снизу диафрагмальной поверхностью печени, защищающей этот отдел диафрагмы при закрытой травме.

При разрывах образуется сквозной дефект диафрагмы линейной или звездчатой формы различной величины с возможным распространением на ее естественные отверстия и перикард. Реже наблюдается отрыв диафрагмы в месте ее прикрепления к ребрам, и при этом образуется серповидной формы дефект в переднебоковой области. При закрытой травме груди нередко происходит перелом ребер, остроконечные фрагменты которых могут сразу или спустя некоторое время вторично вызвать разрыв Диафрагмы. При разрыве правого купола печень, как правило, препятствует проникновению других органов брюшной полости через возникший дефект любого происхождения. При открытых и закрытых повреждениях диафрагмы нередко возможны повреждения паренхиматозных и полых органов, кровеносных, сосудов и других структур, то есть поражение диафрагмы часто является комбинированным.

Постоянные дыхательные движения и почти неизбежное попадание большого сальника или полого органа в рану диафрагмы препятствуют ее заживлению.

Брюшные внутренности (желудок, большой сальник, поперечная ободочная кишка, петли тонкой кишки, изредка печень) могут сразу же в момент травмы проникнуть в грудную полость и образовать ложную грыжу или же прогрессивно мигрировать в плевральную полость в течение месяцев или даже лет после травмы. В связи с этим симптомы, характерные для диафрагмальной грыжи, нередко появляются поздно. О возможности повреждения диафрагмы как причины диафрагмальной грыжи следует помнить во всех случаях проникающих ранений нижней части груди, ушибах и сдавлениях груди и живота.

Распознавание повреждения диафрагмы в раннем периоде торакоабдоминальной травмы нередко представляет большие трудности в связи с тяжелыми сопутствующими повреждениями. Выполнение рентгенографии грудной клетки в вертикальном положении в связи с тяжелым состоянием пострадавшего далеко не всегда возможно. К тому же на рентгенограммах грудной клетки трудно установить наличие раны диафрагмы, и даже выпадение внутренних органов в плевральную полость: они могут оказаться скрытыми гемотораксом - нередким осложнением разрыва диафрагмы. Компьютерная томография чаще всего позволяет уточнить диагноз.

Во многих острых случаях разрывы диафрагмы распознаются во время выполнения необходимой торакотомии или лапаротомии. При этом восстановление целостности диафрагмы является самостоятельной задачей или (чаще) сопутствует вмешательству на других поврежденных органах живота и груди.

В последнее время большое значение в выявлении повреждения диафрагмы и других органов грудной полости при политравме придается видеоторакоскопии, выполняемой как сразу после поступления пострадавшего, так и в более поздние сроки. Видеоторакоскопия нередко позволяет устранить дефект диафрагмы, остановить кровотечение из сосудов грудной стенки, удалить кровь и инородные тела из плевральной полости.

ЛИТЕРАТУРА

1. Петровский Б.В. Хирургия диафрагмы. - М.: Медицина, 1995.

2. Анзимиров В. Л., Баженова А. П., Бухарин В. А. и др. Клиническая хирургия: Справочное руководство / Под ред. Ю. М. Панцирева. - М.: Медицина, 2000. - 640 с: ил.

3. Милонов О. Б., Соколов В. И. Хронический панкреатит. - М.: Медицина, 1976. - 188 с.

4. Филин В. И., Неотложная хирургия. Справочник для врачей. - СПб.: Питер, 2004.

5. Хирургические болезни / Под ред. Кузина М.И. - М.: Медицина, 1995.

...); 2) параэзофагеальная (5-10%); 3) комбинированная (10-15%). Вместе они составляют около 3/4 всех диафрагмальных грыж. Механизм возникновения хиатальных грыж остается не вполне ясным и требует дальнейшего изучения. В большинстве случаев, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы являются приобретеными истинными грыжами и развиваются, как правило, у взрослых лиц преимущественно женского пола. ...

Типичных и нетипичных рентгенограмм 7.Контрольный разбор студентом рентгенограмм. 8.Заключение преподавателя. 9.Решение типовых задач. 10.Заключение преподавателя. диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы. Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы являются наиболее распространенной хирургической патологией грудобрюшной преграды. Они могут возникать вследствие аномалии...

Как у большинства из этих больных травматическая диафрагмальная грыжа в течение ряда лет оставалась невыявленной (Konrad, Mallinckrodt, 196З). Р е н г г е н о л о г и ч е с к о е о б с л е д о в а н и е, при подозрении на закрытое повреждение диафрагмы должно начинаться с многоосевой обзорной рентгеноскопии. При этом картина будет различной в зависимости от наличия или отсутствия выпадения в...

Отделенным от пищевода слоем мышечной ткани, которая при увеличении грыжи атрофируется и трудно различима во время операции. Комбинированная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы Комбинированная (скользящая и параэзофагеальная) или кардиофундальная грыжа образуется в результате последовательного смещения вверх через пищеводное отверстие диафрагмы дна желудка при уже сформировавшейся скользящей...

Среди различных хирургических заболеваний диафрагмы наиболее частыми являются различные грыжи и релаксация диафрагмы. Однако практические врачи недостаточно знакомы с этими заболеваниями, что нередко приводит к тяжелым диагностическим и лечебным ошибкам.

При диафрагмальной грыже органы брюшной полости перемещаются в грудную клетку через образовавшийся дефект, слабую зону диафрагмы или через расширенное естественное отверстие диафрагмы. В отличие от грыж при релаксации диафрагмы имеется резкое истончение ее и отсутствие мышц в целом купоне диафрагмы или в какой-либо части. Этот участок или весь купол выпячивается высоко в грудную клетку вместе с прилежащими органами брюшной полости, при этом отсутствуют выраженные грыжевые ворота, поэтому ущемление при этом заболевании невозможно.

К настоящему времени предложено большое количество разнообразных классификаций грыж и релаксаций диафрагмы, основанных на весьма различных принципах и подразделяющих эти заболевания по этиологическим признакам, характеру, локализации и размеру грыжевых ворот, наличию или отсутствию грыжевого мешка, а при релаксации - по причинам ее возникновения и величине зоны поражения. Не останавливаясь подробно на многочисленных классификациях грыж диафрагмы, которых к 1950 г., по данным И. Д. Корабельникова, насчитывалось свыше 35, приведем классификацию, которая используется в нашей клинике.

Таким образом, все грыжи диафрагмы можно подразделить по их происхождению на травматические, возникающие в результате разнообразной травмы диафрагмы (открытой или закрытой),и нетравматические, имеющие другое происхождение.

В зависимости от наличия или отсутствия грыжевого мешка грыжи соответственно разделяют на истинные и ложные. Травматические грыжи практически всегда бывают ложными, являясь следствием разрыва или ранения диафрагмы и лишь чрезвычайно редко - истинными. Последние описаны в виде казуистических сообщений и зависят от особенностей травмы диафрагмы.

Среди нетравматических грыж диафрагмы следует выделить ложные врожденные грыжи , или дефекты диафрагмы, являющиеся следствием незаращения сообщений между грудной и брюшной полостями, существующих в эмбриональном периоде. Остальные нетравматические грыжи диафрагмы являются истинными и могут быть подразделены на грыжи слабых зон диафрагмы, грыжи атипичной локализации и грыжи естественных отверстий диафрагмы, каждая из которых подразделяется в свою очередь на более мелкие группы.

Так, среди врожденных грыж в зависимости от размеров грыжевых ворот различают аплазию всей диафрагмы, порока обычно несовместимого с жизнью, или одного из ее куполов, а также частичные дефекты диафрагмы. Последние по локализации могут быть заднебоковыми, переднебоковыми, реже центральными, френо-перикардиальными и еще реже пищеводно-аортальными.

Истинные грыжи слабых зон диафрагмы возникают в результате тех или иных условий, способствующих повышению внутри-брюшного давления, ослаблению тонуса тех отделов диафрагмы, которые представляют собой область соединения различных ее отделов. Это зона щели Ларрея - грудино-реберного треугольника, образующегося в месте соединения грудинного и реберного отделов мышечной части диафрагмы, и щели Богдалека - пояснично-реберного треугольника, расположенного между соответствующими ее отделами. В области этих треугольников в диафрагме нет мышц, и она представляет собой лишь более или менее тонкую соединительно-тканную пластинку с прилежащими к ней плеврой и брюшиной. Возникновение грыж этих областей тем более вероятно, чем шире основание грудино-реберного треугольника и, следовательно, чем больше анатомические предпосылки для развития грыжи.

Кроме того, грыжи нередко возникают и в области слаборазвитой грудинной части диафрагмы. Эти грыжи, располагающиеся непосредственно за грудиной, мы называем ретростернальными в отлитие от грыж грудино-реберного треугольника, называемых ретро-костостернальными, поскольку они расположены несколько сбоку от грудины и прилежат к реберным хрящам. Оба вида можно объединить под более общим термином "парастернальные грыжи".

Истинные грыжи атипичной локализации , которые выделяют в своей классификации Эппингер (1919) и Ландуа (1940), встречаются крайне редко и отличаются от ограниченной релаксации наличием выраженных грыжевых ворот, а следовательно, возможностью ущемления.

Среди грыж естественных отверстий диафрагмы наиболее распространены грыжи пищеводного отверстия, которым ввиду их большой частоты, а также анатомическим и клиническим особенностям и другим принципам лечения мы посвятили специальную лекцию. К редким грыжам естественных отверстий диафрагмы относятся грыжи щели симпатического нерва, отверстия нижней полой вены, а также щели аорты. Однако они встречаются настолько редко, что практическое значение их невелико.

Среди различных видов грыж диафрагмы чаще всего встречаются травматические грыжи, описанные впервые Амбруазом Паре еще в 1594 г. В 1936 г. Хедблом привел сборную статистику, насчитывающую 548 случаев травматических диафрагмальных грыж, И. Д. Корабельников к 1950 г. обнаружил в отечественной литературе 268 подобных наблюдений, а к 1957 г. М. М. Басс приводит сведения уже о 755 больных, наблюдавшихся отечественными хирургами.

Врожденные грыжи диафрагмы встречаются у взрослых значительно реже, поскольку большая часть этих больных погибает вскоре после рождения. Согласно данным А. А. Герке и А. О. Мелик-Арутюнова (1956), на 75 510 вскрытий в 59 случаях была обнаружена врожденная диафрагмальная грыжа. Батлер и Клеро (1962) указывают, что врожденная диафрагмальная грыжа была причиной смерти у 1 из 2200 новорожденных, а Томсен (1961) у 1 из 3500 новорожденных. По сборной статистике Шмида (1949) из 155 детей с врожденной диафрагмальной грыжей в течение первого месяца умер 71, а к 10-летнему возрасту еще 73, что указывает на целесообразность раннего хирургического лечения грыж у новорожденных и младенцев. Больные этой возрастной группы лечатся главным образом в специальных детских хирургических клиниках, что, безусловно, является целесообразным, учитывая специфику лечения, а также пред- и послеоперационного ведения больных этой возрастной группы.

Описана впервые в книге Жана Пти в 1774 г. Вначале релаксацию обнаруживали лишь на вскрытии. С введением рентгенологического метода исследования число подобных наблюдений начинает быстро увеличиваться, и к 1935 г. Рид и Борден обнаружили в литературе 173 наблюдения релаксации диафрагмы. К настоящему времени благодаря улучшению распознавания этого заболевания, с которым стали лучше знакомы практические врачи, релаксацию диафрагмы диагностируют довольно часто.

Релаксация диафрагмы бывает врожденной и приобретенной. Доказательством существования врожденной релаксации может служить обнаружение ее у плодов, новорожденных и младенцев в сочетании с различными аномалиями развития: транспозицией брюшных органов, тетрадой Фалло, незаращением артериального протока, двойным мочеточником, крипторхизмом, микроофтальмией и полидактилией, врожденной межреберной грыжей, двусторонней ложной грыжей диафрагмы.

При врожденной релаксации наблюдается первичное недоразвитие или полная аплазия мышц грудобрюшной преграды, которая может быть вызвана порочной закладкой миотомов диафрагмы либо нарушением дифференцирования мышечных элементов, а также внутриутробной аплазией или травмой грудобрюшного нерва.

Значительно чаще встречается приобретенная релаксация, возникающая во внеутробном периоде. В этих случаях в уже сформированной мышце диафрагмы вследствие различных причин возникают выраженные дистрофические и атрофические изменения, вплоть до полного исчезновения мышечных элементов. Довольно редко приобретенная релаксация возникает на почве непосредственного повреждения самой диафрагмы при травме или воспалительных процессах.

Чаще всего причиной приобретенной релаксации являются повреждения диафрагмального нерва с развитием вторичной невротической атрофии мышц. Эти повреждения могут быть травматическими (в том числе операционными), воспалительными и следствием прорастания или сдавления нерва опухолью или рубцами.

Описано развитие релаксации при родовой травме диафрагмального нерва, после операции по поводу диафрагмальной грыжи, во время которой была произведена френикотомия, после пересечения диафрагмального нерва во время операции при раке пищевода и кардии и при операциях по поводу зоба. Мы наблюдали релаксацию левого купола диафрагмы после пневмонэктомии и после пересечения крупных ветвей n. phrenicus при пластике пищевода диафрагмальным лоскутом по поводу кардиоспазма, произведенных в других лечебных учреждениях.

Воспалительные поражения диафрагмального нерва нередко наблюдаются при плевритах, когда он оказывается вовлеченным в рубцы или плевральные спайки, что мы наблюдали у 3 больных. При этом купол истонченной, лишенной мышцы диафрагмы, был расположен на уровне III-IV ребра, а при гистологическом исследовании в диафрагме обнаружена соединительная ткань, среди которой видны отдельные атрофичные мышечные волокна с выраженными дистрофическими изменениями. Среди фиброзной ткани и остатков мышечных элементов были видны нервные стволики с распадом осевых цилиндров и миелиновой оболочки и замещением детрита жировой тканью, что может служить подтверждением значения повреждения грудобрюшного нерва в развитии релаксации, диафрагмы.

Кроме того, нерв может быть вовлечен в воспалительный инфильтрат в области корня легкого и средостения при туберкулезном лимфадените. Развитие релаксации при прорастании диафрагмального нерва опухолью, распространяющейся с корня левого легкого на средостение и перикард, мы наблюдали у одного больного.

Релаксация диафрагмы может быть полной (тотальной), если истончен и перемещен в грудную клетку весь купол, и частичной (ограниченной), если смещен какой-либо его отдел.

Клиника. Клиника грыж диафрагмы зависит от сдавления и перегибов в грыжевых воротах брюшных органов, перемещенных в грудную клетку, сдавления легкого и смещения средостения выпавшими через отверстие диафрагмы органами и от нарушения функции самой диафрагмы. Поэтому все симптомы могут быть разделены на гастроинтестинальные , зависящие от нарушения деятельности перемещенных органов брюшной полости, и кардиореспираторные , связанные со сдавлением легких и смещением средостения. При релаксации причины появления симптомов те же, но отсутствие грыжевых ворот обусловливает невозможность ущемления или даже выраженного сдавления переместившихся органов. Степень выраженности клинических симптомов зависит главным образом от характера, объема и степени наполнения перемещенных брюшных органов, а при грыжах, кроме того, и от размеров, формы и характера грыжевых ворот. Так, перемещение желудка нередко сопровождается картиной острого или хронического заворота его или явлениями, связанными с его сдавлением, в частности развитием геморрагического гастрита или даже язв.

При перегибах пищевода нередко возникают дисфагические симптомы. Перемещение печени в ряде случаев случаев сопровождается желтухой. Чем больше объем сместившихся органов, тем более выражены симптомы сдавления легкого и смещения средостения. Поэтому все моменты, способствующие повышению внутрибрюшного давления, например подъем тяжестей, беременность, запоры, а также прием пищи вызывают усиление или появление симптомов.

Большие дефекты диафрагмы чаще сопровождаются выпадением большого числа брюшных органов, но при них реже, чем при узких грыжевых воротах, возникает ущемление, которое резко изменяет клиническую картину заболевания и вызывает резкое ухудшение общего состояния больного.

На клинические проявления заболевания оказывает определенное влияние возраст больных. Так, у новорожденных и младенцев, страдающих врожденной диафрагмальной грыжей, обычно наблюдается цианоз, одышка и даже асфиксия, причем в связи с этим у них нередко ошибочно диагностируют врожденный порок сердца. Известную роль играет и локализация грыжевых ворот, поскольку, например, при френо-перикардиальных грыжах выпадение в полость перикарда даже сравнительно небольшого отдела кишки или сальника может вызвать явления сдавления и даже тампонады сердца с развитием соответствующих клинических признаков.

Наиболее характерными симптомами диафрагмальной грыжи являются: появление или усиление болей в подложечной области, соответствующей половине грудной клетки или подреберья, а также чувство тяжести, одышка и сердцебиение сразу после еды, особенно обильной. Это заставляет больных, нередко чувствующих себя натощак практически здоровыми, резко ограничивать прием пищи, что в ряде случаев приводит к истощению. Сравнительно часто после еды возникает рвота (иногда с примесью крови), вслед за которой обычно наступает облегчение, которое также отмечается больными после опорожнения кишечника. Весьма типичным симптомом является ощущение "бульканья" и урчание в грудной клетке на стороне грыжи, а также значительное усиление одышки при переходе больных в горизонтальное положение. Зависимость между выраженностью указанных выше симптомов и степенью наполнения желудочно-кишечного тракта имеет весьма существенное диагностическое значение.

При физикальном обследовании можно отметить наличие рубца на грудной или брюшной стенке при грыже диафрагмы, возникшей после открытой травмы, уменьшение подвижности грудной клетки на стороне поражения со сглаживанием межреберных промежутков, а при врожденных грыжах со значительным смещением средостения и сердца нередко наблюдается сердечный горб. При длительно существующих грыжах с выхождением в плевральную полость значительной части брюшных органов можно отметить западение живота, описанное впервые еще Н. И. Пироговым.

Перкуторно над грудной клеткой на стороне поражения отмечается притупленно-тимпанический звук, аускультативно в этой зоне ослабление или полное отсутствие дыхательных шумов, вместо которых прослушивается перистальтика кишечника или шум плеска, причем характерно изменение аускультативных и перкуторных данных в зависимости от степени наполнения желудка и кишечника. Не менее характерно смещение тупости сердца и средостения в здоровую сторону, выраженное обычно тем больше, чем выше расположена зона притупления и тимпанита. Такие же жалобы и физикальные данные обнаруживаются и при релаксации купола диафрагмы, только при ней отсутствуют явления, связанные со сдавлением органов в грыжевых воротах, поскольку при релаксации их нет.

Указанные выше признаки обычно позволяют констатировать перемещение брюшных органов в грудную клетку и заподозрить грыжу или релаксацию диафрагмы, точный диагноз которых возможен лишь при рентгенологическом исследовании, которое проводится в строго определенной последовательности, от методов более простых к более сложным, каждый из которых имеет строго определенные диагностические возможности и показания к применению.

Характерным для грыж диафрагмы является изменчивость рентгенологической картины в зависимости от степени наполнения желудочно-кишечного тракта. Имеет значение и то, какие органы переместились в грудную клетку. Так, при обзорной рентгеноскопии при выпадении желудка виден большой горизонтальный уровень с воздухом над ним, как при гидропневмотораксе, причем высота его повышается после приема пищи или питья. Одновременное выпадение петель тонкого кишечника сопровождается появлением диффузного затемнения легочного поля с округлыми участками просветления, а если выпадают петли толстого кишечника нередко на фоне газа можно видеть гаустрацию. Перемещение печени или селезенки дает картину затемнения соответствующего отдела легочного поля.

Нередко купол диафрагмы отчетливо контурируется и видно, что брюшные органы располагаются выше него, но в ряде случаев тень диафрагмы не видна и об уровне ее расположения приходится судить на основании косвенных признаков, получаемых при контрастном исследовании желудочно-кишечного тракта. При этом на контрастированных органах, соответственно месту их прохождения через диафрагму, наблюдаются втяжения или вдавления, получившие название "симптом обтекания" или "симптом грыжевых ворот". Это позволяет определить локализацию и размеры дефекта в диафрагме, а также характер и состояние выпавших органов.

При больших дефектах диафрагмы симптомы грыжевых ворот отсутствуют и вверху бывает выражена одна дугообразная линия, получившая название пограничной, которая может быть образована как тенью диафрагмы при релаксации, так и стенкой желудка при диафрагмальной грыже. О релаксации в этих случаях будет говорить медиальное расположение контура газового пузыря желудка и латеральное расположение селезеночного угла толстой кишки под общей дугой, образованной диафрагмой, а также образование ими характерного треугольника Дюваля - Кеню - Фату. В тех случаях, когда природу пограничной линии установить не удается, для дифференцирования грыжи и релаксации диафрагмы приходится накладывать диагностический пневмоперитонеум. При релаксации тень диафрагмы обычно отходит вверх от расположенных под ней контуров желудка и кишечника, при грыже воздух может пройти в плевральную полость и дать картину пневмоторакса или располагаться в брюшной полости и контурировать диафрагму в стороны от грыжевых ворот. Следует, однако, подчеркнуть, что показания к наложению диагностического пневмоперитонеума весьма ограничены, поскольку при правильной оценке данных рентгеноконтрастного исследования в большинстве случаев удается поставить правильный диагноз.

Лечение. Вопрос о лечении различных поражений диафрагмы решается неодинаково. У больных с грыжей диафрагмы возможность ущемления является прямым показанием к операции. При релаксации диафрагмы операция показана лишь в случае выраженных нарушений здоровья, если симптомы заболевания выражены слабо, целесообразно проводить консервативное лечение.

Предоперационная подготовка при грыжах и релаксации диафрагмы состоит в назначении за 2-3 дня до операции диеты, дающей мало шлаков, приема слабительных и назначения накануне операции и рано утром в день вмешательства очистительных клизм (до чистой воды).

Для операций при грыжах и релаксации диафрагмы методом выбора обезболивания является современный эндотрахеальный наркоз с применением миорелаксантов и управляемого дыхания, которое может осуществляться как вручную, так и с помощью респираторов типа "Энгстрем" или ЭРО - 62. Такое обезболивание дает возможность выполнять все манипуляции на расслабленной диафрагме, что облегчает ушивание дефектов и позволяет избежать пересечения диафрагмального нерва.

Выбор доступа зависит от локализации и размеров дeфекта, возраста и состояния больного и предполагаемого характера оперативного вмешательства. Так, при парастернальных грыжах более удобен трансабдоминальный доступ, в частности верхняя срединная лапаротомия. При операциях на всех остальных отделах правого купола диафрагмы применяется трансторакальный доступ в седьмом или восьмом межреберье, который также наиболее предпочтителен и при манипуляциях на всех отделах левого купола у взрослых больных. У детей при врожденных ложных грыжах, когда обычно отсутствуют сращения выпавших органов с грудной стенкой, а также при паллиативных внутрибрюшных операциях по поводу релаксации применяют трансабдоминальные разрезы.

Остановимся на некоторых особенностях операции при диафрагмальной грыже, целью которой является низведение перемещенных органов и ушивание дефекта в диафрагме. Нередко, особенно при травматических диафрагмальных грыжах, приходится разделять многочисленные сращения и спайки между выпавшими органами и грудной стенкой, а также грыжевыми воротами. Эту манипуляцию следует производить очень осторожно, поскольку повреждение, например, выпавшей селезенки, заставляет удалять ее во избежание послеоперационного кровотечения.

После низведения выпавших органов в брюшную полость необходимо ушить дефект диафрагмы. Обычно края дефекта сшивают отдельными узловыми толстыми шелковыми швами, стараясь при возможности создать дупликатуру, если ткань диафрагмы недостаточно прочна. При очень больших размерах дефекта края его стянуть не удается и приходится прибегать к различным пластическим методам.

Из различных вариантов органопластики в настоящее время некоторое значение сохраняет лишь гепатопексия: использование других органов оставлено в связи с опасностями создания фиксированной диафрагмальной грыжи. Также весьма травматично использование различных аутопластических методов с выкраиванием мышечных, мышечно-плевральных и мышечно-надкостничных лоскутов. Нежелательны и различные варианты торакопластики, направленные на приближение грудной стенки к краям дефекта, в связи с наступающей при этом выраженной деформацией последней.

Большее распространение получили различные аллопластические методы замещения или укрепления дефектов диафрагмы, не устранимых за счет собственных тканей больного. Для этой цели применяют протезы из капрона, нейлона, тефлона, лавсана или поливинилалкогольной губки впервые примененной нами для пластики диафрагмы при релаксации ее в 1957 г. Экспериментальные исследования, проведенные сотрудником нашей клиники Н. О. Николаевым, и клинические наблюдения показали целесообразность изоляции протеза от свободной плевральной полости для уменьшения образования реактивного серозного выпота. Протез подшивавают к краям суженного по возможности дефекта с таким расчетом, чтобы он заходил на 0,5-1 см под край диафрагмы. Это увеличивает площадь соприкосновения протеза с диафрагмой и препятствует развитию рецидива.

Для хирургического лечения релаксации диафрагмы предложены различные методы, которые могут быть разделены на две основные группы:

1. вмешательства, направленные на устранение отдельных симптомов - паллиативные операции на желудке и толстом кишечнике,
2. операции на самой диафрагме, целью которых является низведение диафрагмы и перемещенных брюшных органов в обычное положение и укрепление истонченной диафрагмы.

Схематически все указанные выше методы операции при релаксации могут быть представлены следующим образом.

Паллиативные операции (симптоматические) на желудке и толстом кишечнике:

1. гастропексия,
2. гастро-гастростомия,
3. гастро-энтеростомия,
4. резекция желудка,
5. резекция толстого кишечника

Операции на диафрагме

А. Пластика диафрагмы за счет ее собственных тканей:

1. резекция истонченного участка с сшиванием краев диафрагмы,
2. рассечение диафрагмы с образованием дупликатуры,
3. френопликация

Б. Пластическое укрепление диафрагмы (комбинируется с одним из видов пластики за счет собственных тканей диафрагмы)

1. Аутопластика:
   • а) кожным лоскутом,
   • б) мышечным лоскутом,
   • в) мышечно-надкостнично-плевральным лоскутом
2. Аллопластика:
   • а) сеткой из тантала,
   • б) сеткой, пластиной или тканью из нейлона, капрона,
   • в) поливинилалкогольной губкой (айвалоном).

Различные операции на диафрагме в сочетании с паллиативными операциями на желудке и толстом кишечнике.

Необходимо отметить, что общее количество операций по поводу релаксации еще сравнительно невелико. По данным Дежака и Дюру, к 1942 г. их было произведено только около 50. К 1959 г. нам удалось собрать из литературы сведения уже о 126 операциях при релаксации.

В марте 1957 г. нами была предложена и впервые выполнена у больной с левосторонней релаксацией пластика диафрагмы с использованием протеза из поливинилалкогольной губки (айвалона), который подшиваем вдоль всей линии прикрепления диафрагмы между дупликатурой истонченной, полностью лишенной мышц, грудобрюшной преграды. Преимуществом этого вида пластики является эластичность протеза, который благодаря своей пористости прорастает соединительной тканью и прочно срастается с остатками тканей диафрагмы, надежно укрепляя ее.

Методика операции представлена на следующих схемах. Из трансторакального доступа в восьмом межреберье слева обнажают резко истонченный высоко расположенный купол диафрагмы, который рассекают в продольном направлении с таким расчетом, чтобы получились два лоскута одинакового размера (рис. 120, а). Затем пластину, стерилизованную кипячением и пропитанную раствором антибиотиков поливинилалкоголя (айвалона), подшивают вместе с наружным лоскутом к основанию внутреннего лоскута и к тканям межреберья вдоль всей линии прикреплений диафрагмы (рис. 120, б). После этого внутренний лоскут подшивают поверх протеза, также вдоль всей линии прикрепления диафрагмы, что приводит к изоляции его от свободной плевральной полости (рис. 120, в);

По этому методу были оперированы 11 больных с левосторонней релаксацией диафрагмы. Летальных исходов и осложнений, связанных непосредственно с применением протеза, отмечено не было. При изучении состояния больных в сроки от 1 года до 9 лет рецидивов не обнаружено. При рентгенологическом исследовании наблюдается почти нормальное расположение диафрагмы и внутренних органов.

Полное исчезновение или значительное уменьшение симптомов заболевания, отмеченное у наблюдаемых нами больных, свидетельствует о возможности оказания эффективной хирургической помощи при этом заболевании.

Литература [показать]

1. Долецкий С. Я. Диафрагмальные грыжи у детей. М., I960.
2. Многотомное руководство по хирургии. Т. 6, кн. 2. М., 1966.
3. Петровский Б. В., Каншин Н. Н., Николаев Н. О. Хирургия диафрагмы. Л., 1966.

Источник : Петровский Б.В. Избранные лекции по клинической хирургии. М., Медицина, 1968 (Учеб. лит. для студ. мед. ин-тов)