Кровотечения при беременности на поздних сроках: возможные причины и диагностика. Маточные кровотечения - причины и симптомы, как остановить. Дицинон при маточных кровотечениях

Классификация

1. Аномалии прикрепления плаценты.

2. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

3. Рак шейки матки.

4. Травма половых органов.

5. Варикозное расширение вен.

6. Предлежание сосудов, краевой синус, плевистое прикрепление, пролапс плаценты и др. редкие причины.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - тяжелая акушерская патология, при которой происходит отделение плаценты (чаще ее части) ранее положенного срока (третьего периода родов), наблюдается 0,1-0,3% случаев. У многорожавших эта патология возникает чаще, чем у первородящих.

1) Причины, предрасполагающие к преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты

2) Причины, непосредственно вызывающие преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты

Предрасполагающие причины.

1) Изменение материнских сосудов. В спиральных артериях возникают тромбы, в межворсинчатом пространстве появляются отложения фибрина, что приводит к образованию белых и красных инфарктов плаценты. Большое количество этих инфарктов нарушает плацентарное кровообращение и вызывает последующую отслойку плаценты. Такие изменения наблюдаются при тяжелых токсикозах пторои половины беременности (нефропатия, эклампсия), при туберкулезе, сифилисе, малярии, при пороках сердца, тиреотоксикозе, гипертонческой болезни и пр.

2) Воспаление и дегенеративные изменения в матке и плаценте, вызывающие нарушение связи между ними:хронические воспаления матки (метроэндометрит), подслизистые узлы миомы матки, пороки развития матки, гипо- и авитаминозы (недостаток витамина Е), перенашивание беременности и пр.;

3) Чрезмерное растяжение матки, ведущее к истончению стенки и увеличению размеров плацентарной площадки (многоводие, крупный плод, многоплодная беременность).

Причины, непосредственно вызывающие преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты

1) Механическая травма - падение, удар в живот, наружный поворот плода, грубое исследование и др.

2) Косвенная травма - короткая пуповина, поздний разрыв плодных оболочек, быстрое излитие вод при многоводии, быстрое рождение первого плода при многоплодии;

3) Нервно-психические факторы - испуг, стресс, возбуждение, коитус и др.

Патогенез. Происходит повреждение патологически измененных сосудов, приводящее к нарушению кровообращения в межворсинчатом пространстве, кровотечению и образованию ретроплацентарной гематомы. Под воздействием тканевого тромбопластина, который освобождается из травмированных тканей децидуальной оболочки и ворсин, кровь свертывается; если участок отслойки плаценты небольшой, то после образования ретроплацентарной гема­томы тромбируются маточные сосуды и сдавливаются ворсины. Дальнейшая отслойка прекращается, на месте отслойки образуются инфаркты, которые распознаются при осмотре плаценты после родов.

При обширном отделении плаценты наблюдается большое кровотечение. Если края плаценты связаны с маткой, ретроплацентарная гематома, увеличиваясь, смещается вместе с плацентой в сторону амниотической полости и при целом плодном пузыре повышает внутриматочное давление. Стенки матки растягиваются. Все слои стенки матки пропитываются кровью, которая попадает в околоматочную клетчатку. Наружное кровотечение отсутствует, а внутреннее кровотечение будет значительным. Если связь между маткой и плацентой нарушена у края плаценты, то кровь проникает между плодными оболочками и стенкой матки во влагалище. Симптоматика наружного кровотечения.

Классификация.

По тяжести патологического процесса:

Компенсированная преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (отслойка не­больших участков плаценты, до 1/3 ее площади).

Субкомпенсированная преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (отслоение от 30 % до 50 % площади плаценты).

Декомпепсированная преждевременная отслойка нормально расположенной

плаценты (отслойка более 50% плаценты).

По динамике процесса:

Прогрессирующая преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Непрогрессирующая преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

Клиника.

Клиническиепроявления этого патологического процесса зависят от площади отслоения плаценты, наличия или отсутствия прогрессирования отслойки, величины и скорости кровотечения, реакции организма женщины на кровотечение.

Отслоение небольших участков плацент, до 1/3 площади, клинически может никак не проявиться; и о патологии судят после рождения последа при осмотре его: на материнской поверхности имеются вдавления, покрытые темными сгустками крови, в этих местах плацента тоньше. Возможно появление симптомов гипоксии плода (тахикардия, увеличение движений плода, появление поздних децелераций на КТГ). Если незначительная отслойка плаценты произошла в конце периода раскрытия или в периоде изгнания, то возникает симптом кровотечения, иногда ослабевает родовая деятельность и появляются признаки гипоксии плода. Роды обычно заканчиваются самопроизвольно, но при целом плодном пузыре рекомендуется его вскрытие, а при головке, стоящей в полости малого таза, для ускорения родоразрешения в интересах плода - наложение акушерских щипцов.

Отслоение от 30 % до 50 % площади плаценты проявляется классической клинической картиной:

1) Симптомы внутреннего кровотечения (см. ниже). Нарастание наружного кровотечения. Оно не может служить показателем тяжести процесса, ибо не вся кровь, вышедшая из сосудистого русла будет вытекать из половых путей.

2) нарушение гемодинамики - падение артериального давления, слабый и частый пульс, бледность кожных покровов, акроцианоз.

3) болевой синдром – боль вначале локализуется в месте отделившейся плаценты, а затем распространяется по поверхности всей матки, боль сильная, тупая, постоянная.

4) нарастание симптомов гипоксии плода: тахикардия переходит в брадикардию, снижение двигательной активности, появление мекония и др.

5) локальный статус: изменение консистенции и конфигурации матки – матка твердая, поверхность безболезненная, выражено выпячивание матки в области отслоения плаценты, и эта поверхность имеет эластичную консистенцию.

Тяжелая клиническая картина возникает при отслойке более 50%:

1) Происходит гибель плода.

2) Нарастает тяжесть геморрагического шока (см. ниже).

3) Нарастает тяжесть синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. В ретроплацентарной гематоме откладывается фибрин и через вены матки в организм женщины поступает кровь, лишенная фибриногена. Из поврежденной матки в кровяное русло попадают вещества типа тромбопластина и фибринолизина и их активаторов, препятствующие свертыванию крови.

4. Матка Кувелера. При значительной ретроплацентарной гематоме стенка, матки пропитывается кро­вью. вследствие чего матка теряет сократительную способность; при этом повреждается мышца матки. Пропитывание матки может быть диффузным, а не только в месте плацентарной площадки. Та­кое состояние матки называется «матка Кувелера» по имени врача, впервые описавшего его в 1912 г.

5. Отслойка значительной части плаценты возникает внезапно.

Диагноз

ставят на основании преимущественно клинической картины. Некоторую помощь окажет анамнез: токси­коз второй половины беременности, ГБ, непосредственно вызывающие причины.

Дифференциальный диагноз.

При наличии наружного кровотечения преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты следует дифференцировать с предлежанием плаценты.

Лечение

Выбор метода лечения зависит от:

1 .Степени тяжести процесса.

2.Динамики (прогрессирующая или непрогрессирующая ПОНРП).

3.Выраженности клинических симптомов.

4.Состояния плода.

5-Наличия осложнений (шок, синдром ДВС)

6.Акушерской ситуации.

При выраженной клинической картине и нарастающих симптомах внутреннего кровотечения производят операцию кесарева сечения, после чего решают вопрос о дальнейшей тактике. Если матка пропитана кровью, име­ет темно-фиолетовую окраску, мышца ее дряблая, мало реагирует на механические и фармакологические факторы, то ее следует удалить (экстирпация матки без придатков).

При полном или почти полном открытии шейки матки и. мертвом плоде следует произвести перфорацию головки плода во избежание травмы мягких родовых путей и ускорения родоразрешения.

В периоде изгнания при наличии соответствующих условий и живого плода роды заканчивают наложени­ем акушерских щипцов, а при мертвом плоде- плодоразрушающсй операцией (краниотомией).

При незначительной отслойке плаценты и мало выраженных симптомах в родах при целом плодном пузыре производят амниотомию, которая замедляет отслойку плаценты.

После родоразрешения через естественные родовые пути при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты во всех случаях показано ручное отделение последа; если его отслойка была неполной, и ручное обследование полости матки для исключения нарушения целости стенок ее и для удаления возможных остатков плацентарной ткани и сгустков крови, что способствует лучшему сокращению матки. Утеротоники (окситоцин, метилэргометрин и др.), антибиотики, антианемическая терапия.

Всегда: борьба с гиповолемией (адекватное восполнение ОЦК), с ДВС (патогенетическая терапия - см. со­ответствующую лекцию).

Профилактика.

Раннее выявление и своевременное лечение токсикоза второй половины беременности, гипертонической болезни, хронических инфекций. Роль женской консультации.

Предлежание плаценты. Определение,

Клиническая ситуация, при которой плацента целиком или своей частью (краем) перекрывает внутренний зев

Патогенез.

Отслойка микроучастков плаценты от стенок матки вследствие растяжения нижнего сегмента и быстрого развертывания его по время родов. Ворсинки предлежащей плаценты и силу ее недостаточной растяжимости теряют связь со стенками матки, покрываются интервиллезные пространства. В начале первого периода родового акта сглаживание шейки матки к отслойка нижнего полюса плодного яйца приводят к обязательному отделению части предлежащей плаценты и усилению кровотечения.

Классификация.

1 .Центральное(тотальное, полное) предлежание.

2.Боковое.

3.Краевое.

4.Низко расположенная плацента (низкое прикрепление плаценты).

5. Шеечная плацента.

Диагностика.

В анамнезе осложненные роды и аборты. Во втором третьем триместрах беременности - кремнистые вы­деления из половых путей. Кровотечение наружное, перемежающееся, повторяющееся. При влагалищном исследо­вании шейка обычная, за внутренним зевом-ткань плаценты. Ранняя диагностика-УЗИ.

Акушерская тактика.

Если частичное предлежание, умеренное кровотечение, головное предлежание плода и хорошая родовая деятельность при раскрытии шейки матки не менее 3-4 см, вскрывают плодный пузырь. Головка быстро опускает­ся, прижимает отделившуюся часть плаценты к плацентарной площадке, кровотечение обычно прекращается. Усиление или возобновление кровотечения заставляет изменить план ведения родов в пользу кесарева сечения. Третий период родов следует вести активно, обязательно ручное отделение последа.

При центральном предлежании-плановое кесарево сечение. Если диагностируется истинная шеечная беременность (шейка матки вмещает все плодное яйцо) - экстир­пация матки.

Варианты гипотоническ их кровотечений

Задачи операц ии РОПМ

Последовател ьность операции ручного обследования полости матки Последовательность остановки г ипотонического кровотечения

Акушерские кровотечения всегда были основной причиной материнской летальности, поэтому знание этого осложнения беременности являетсяобязательным для любого человека, имеющего лечебный диплом.

Кровотечения в первом триместре беременности.

Основные причины кровотечений в первом триместре беременности:

1. Самопрои звольные вык идыши

2. Кровотечения, связанные с пузырным заносом

3. Шеечная беременность

4. Патология шейки матки – полипы цервикального канала, децидуальные полипы, рак шейки матки – встречают реже, чем первые 3 группы.

Самопроизвольные выкидыши .

Диагностика основана на:

· определении сомнительных, вероятных признаков беременности: задержка менструаций, появление прихотей, нагруба7ние молочных желез, появление молозива. Данные влагалищного исследования: увеличение размеров матки, размягчение в области перешейка, что делает матку более подвижной в области перешейка, ассиметричность матки (выбухание одного из углов матки).

· При непроизвольном прерывании беременности двумя ведущими симптомами является: болевой синдром и симптомы кровопотери. Самопроизвольные выкидыши характеризуются своим поэтапным течением: угрожающий выкидыш, начавшийся выкидыш, аборт в ходу, неполный и полный самопроизвольный выкидыш. Дифференциальная диагностика между этими состояниями основывается на выраженности симптомов кровотечения и структурных изменениях шейки матки.

· Угрожающий выкидыш: кровянистые выделения могут быть очень скудными, боли или отсутствуют или носят ноющий, тупой характер внизу живота. При влагалищном исследовании мы находим неизмененную шейку матки.

· Начавшийся выкидыш: кровотечение может быть медленным, боли носят схваткообразный характер, шейка матки может слегка укорочена, наружный зев может быть приоткрыт. Угрожающий и начавшийся выкидыш протекают на фоне удовлетворительного состояния женщины. Неотложных мероприятий по остановке кровотечения не требуется. На госпитальном этапе женщине необходимо создать покой, применить седативные препараты, внутримышечно можно ввести спазмолитики (ганглерон, но-шпа, баралгин, серонкислая магнезия 10 мл 25% раствора, прогестерон). В стационаре решается вопрос о сохранении беременности, если женщина не заинтересована (необходимо произвести выскабливание полости матки).

· Аборт в ходу: кровотечение обильное, боли носят схваткообразный характер; общее состояние меняется, и зависит от величины кровопотери. P . V . или в зеркалах: шейка матки укорочена, цервикальный канал проходим для одногозагнутого пальца.Необходима неотложная помощь в виде срочной госпитализации, в стационаре выполняется выскабливание полости матки, с возмещением кровопотери, в зависимости от ее объема и состояния женщины.

· При неполном самопроизвольном аборте кровянистые выделения носят темно-красного цвета, со сгустками, могут быть значительны. Все это сопровождается схваткообразными болями внизу живота. P . V . или в зеркалах: в цервикальном канале определеяется плацентарная ткань, части плодного яйца, шейка матки значительно укорочена, цервикальный канал свободно пропускает 1.5 – 2 пальца. Неотложная помощь заключается ввыскабливании полости матки, удалении остатков плодного яйца; возмещение кровопотери в зависимости от ее объема и состояния женщины.

· При полном сампроизвольном выкидыше кровотечения нет, плодное яйцо полностью выделилось из матки. Неотложной помощи не требуется. Необходимо проверить полость матки путем выскабливания, для того чтобы удостовериться нет ли там остатков плодного яйца.

Пузырный занос.

Основная характеристика этой патологии заключается в том, что ворсины хориона превращаются в груздевидные образования.И все ворсины могут превратиться в пузырьки, содержащие большое количество эстрогенов, а может быть частичноепревращение. Группой риска по развитию пузырного заноса являются женщины: перенесшие пузырный занос, женщины с воспалительными заболевания гениталий, с нарушениями гормональной функции яичников.

Диагностика основана на:

· определении беременности по вероятным, сомнительным и др. признакам беременности. В отличие от нормально протекающей беременности симптомы раннего токсикоза выражены значительно сильнее, чаще всего это рвота средней или тяжелой степени.

· При пузырном заносе очень рано появляются симптомы позднего токсикоза: отечный синдром, протеинурия. Гипертензия также появляется, но только позже.

Диагноз пузырного заноса ставится на основании несоответствия размеров матки сроку задержки менструации, что можно определить по данным влагалищного исследования и УЗИ. Важнейшим критерием диагностики пузырного заноса является титр хорионического гонадотропина, который по сравнению с нормально протекающей беременностью, увеличивается более чем в тысячу раз.

Кровотечение может остановлено только одним путем – выскабливание полости матки. Характерной особенностью этого выскабливания является то, что оно должно проводится обязательно под внутривенным введением утеротоников инеобходимо удалить как можно больше измененной ткани абортцангом. Утеротоники вводятся для того чтобы вызвать сокращение матки, чтобы хирург был более ориентирован с полости матки. Необходимо быть осторожным так как пузырный занос может быть деструирующим, то есть проникающим в мышечную стенку матки, вплость до серозной оболочки. При перфорации матки при выскабливании необходимо выполнить ампутацию матки.

Шеечная беременность .

Практически никогда не бывает доношенной. Беременность прерывается чаще всего до 12 недель. В группу риска по развитию шеечной беременности являются женщины с отягощенным акушерским анамнезом, перенесшие воспалительные заболевания, заболевания шейки матки, нарушениеменструального цикла по типу гипоменструального синдрома. Имеет значение высокая подвижность оплодотворенного яйца не в теле матки, а в нижнем сегменте или в шеечном канале.

Диагноз может быть поставлен при специальном гинекологическом или акушерском исследовании: при осмотре шейки в зеркалах шейка матки выглядит бочкообразной, со смещенным наружным зевом, с выраженным цианозом, легко кровоточит при исследовании. Тело матки более плотной консистенции, размеры меньше предполагаемого срока беременности.. Кровотечения при шеечной беременности всегда очень обильно, потому чтонарушаетсяструктура сосудистых сплетений матки – сюда подходит нижняя ветвь маточной артерии, пудендальная артерия. Толщина шейки матки значительно меньше толщины матки в области тела, то нарушаются сосуды и кровотечение не удается остановить без оперативного вмешательства.Ошибочно можно начать оказание помощи с выскабливания полости матки, а так как выраженность бочкообразных, цианотичных изменений шейки матки, зависит от срока беременности, то кровотечение усиливается. Как только установлен диагноз шеечной беременности, который может быть подтвержден данными УЗИ – нельзя проводить выскабливание полости матки, а должно быть остановлено это кровотечение путем эсктирпации матки без придатков. Другого варианта остановки кровотечения при шеечной беременности не бывает и быть не должно, так как кровотечение идет из нижних ветвей маточной артерии.

Полипы цервикального канала.

Редко дают значительные кровотечения, чаще это незначительные кровотечения. Децидуальный полип – разрастание децидуальной ткани, и ее избыток спускается в цервикальный канал. Такой полип чаще всего отпадает сам, или его можно удалить осторожно откручивая. Кровоточащий полип должен быть удален, но без выскабливания полости матки, с проведением гемостатической терапии, и сохраняющей беременность терапии.

Рак шейки матки.

Рак шейки матки у беременной женщины встречается крайне редко, так как чаще всего эта патология развивается у женщин старше 40 лет, у женщин с большим количеством родов и абортов в анамнезе, у женщин, часто меняющих половых партнеров. Рак шейки матки как правило диагностируется при обязательном осмотрешейки матки в течение беременности 2 раза – при поступлении беременной на учет, при выдаче декретного отпуска. Рак шейки матки выглядит в виде экзофитных (вид цветной капусты) и эндофитных разрастаний (бочкообразная шейка матки). Чаще всего эта женщина имела фоновые заболевания шейки матки. При раке шейки матки в зависимости от срока беременности проводится оперативное родоразрешение с последующей экстирпацией матки – при больших сроках,удаление матки при небольших сроках беременности с согласия женщины. Никаких консервативных методов остановки кровотечения при раке шейки матки не используется!

К акушерским кровотечениям относятся кровотечения, связанные с внематочной беременностью. Если раньше женщина погибала от кровотечения при внематочной беременности, то ее смерть рассматривалась как гинекологическая патология, то теперь она рассматривается как акушерская патология. В результате локализации беременности в истмическом трубном углу матки, в интерстициальном отделе может быть разрыв матки, и давать клинику внематочной беременности.

Кровотечения во второй половине беременности.

Основные причины акушерских кровотечений во второй половине беременности :

1. Предлежание плаценты

2. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП)

3. Разрыв матки.

В настоящее время, после появления УЗИ, и стали ставить диагноз предлежания плаценты до появления кровотечения, то основную группу материнской летальность, составляют женщины с ПОНРП.

Предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Предлежание плаценты составляет 0.4-0.6%от общего числа родов. Различают полное и неполное предлежание плаценты.Группой риска по развитию предлежания плаценты являются женщины с перенесшими воспалительными, дистрофическими заболеваниями, гипоплазией гениталий, с пороками развития матки, при истимоцервикальной недостаточности.

В нормеплацента должна располагаться в области дна или тела матки, по задней стенки, с переходом на боковые стенки. По передней стенке плацента располагается значительно реже, и это охраняется природой, потому что передняя стенка матки подвергается значительно большим изменениям чем задняя. Кроме того, расположение плаценты по задней стенке предохраняет ее от случайных травм.

Дифференциальная диагностика между предлежанием плаценты, ПОНРП и разрывом матки.

Тактика ведения беременных и рожениц с предлежанием плаценты.

Разрыв матки.

Во второй половине беременности к причинам акушерских кровотечений кроме вышеперечисленных причин, может относиться разрыв матки в результате наличия рубца на матке после консервативной миоэктомии, кесарева сечения, или в результате деструирующего пузырного заноса и хориоэпителиомы. Симптоматика: наличие внутреннего или наружного кровотечения. Если разрыв матки происходит во вторую половину беременности, то очень часто эта ситуация заканчивается летально, так как никто не ждет этого состояния. Симптоматика: боли постоянные или схваткообразные, яркие кровянистые выделения, на фоне которых изменяется общее состояние с характерной клиникой геморрагического шока . Необходима неотложная помощь – лапаротомия, ампутация матки или ушивание разрыва матки при позволяющей сделать это локализации, восполнение кровопотери.

При ПОНРП остановка кровотечения производится только путем операции кесарева сечения, независимо от состояни плода,+ ретроплацентарная гемотома не менее 500 мл. легкаястепень отслойки практически может не проявлять себя.

При разрыве матки – лапаротомия, с индивидуальным подходомвыбора – ушивание или удаление матки .

Неотложная помощь при кровотечении включает:

1. Остановка кровотечения

2. Своевременное восполнение кровопотери

Лечение осложняется тем, что при ПОНРП на фоне гестоза имеется хронический ДВС синдром, при предлежании плаценты можетбыть приращение плаценты, учитывая небольшую толщину мышечного слоя в нижнем сегменте и дистрофические изменения, которые там развиваются.

Кровотечения в родах .

Причинами кровотечения в 1 периоде родов:

1. Разрыв шейки матки

2. ПОНРП

3. Разрыв матки

Разрыв шейки матки.

Из разрыва шейки матки редко бывают обильные кровотечения, но бываютобильные, если разрыв доходит до свода влагалища или переходит на нижний сегмент матки.

Группа риска:

· женщины, вступающие в роды с незрелыми родовыми путями (ригидная шейка матки),

· женщины с дискоординированной родовой деятельностью,

· женщины с крупным плодом

· при чрезмерном использовании утеротоников, при недостаточном введении спазолитиков

Разрыв шейки матки проявляется клинически яркими алыми кровянистыми выделениями, различной интенсивности. Разрыв чаще начинается после раскрытия маточного зева на 5-6 см, то есть когда начинается продвижение головки по родовому каналу. Разрыв шейки матки бывает у женщин с быстрыми родами. Разрыв шейки матки может быть и не диагностирован, то есть быть бессимптомным, из тампонирующего действия продвигающейся головки. Как правило, разрыва шейки матки не бывает при тазовом предлежании и при слабости родовой деятельности. Окончательный диагноз устанавливается при осмотре мягких родовых путей в послеродовом периоде. Особенностью ушивания разрыва матки 3 степени является контроль пальцем наложения шва на верхний угол раны, с тем, чтобы убедиться, что разрыв шейки матки не перешел на область нижнего сегмента.

Профилактика разрыва шейки матки: подготовка шейки матки во время беременности, введение спазмолитиков в первом периоде роде (внутримышечно, внутривенно, самый лучший эффект оказывает длительная перидуральная анестезия.

ПОНРП.

ПОНРП в первом периоде родов проявляется появлением болей в области матки, не совпадающих со схваткой, напряжение матки между схватками, то есть матка не расслабляется или плохо расслабляется, появлениекровянистых сгустков. В родах ПОНРП может развиться в результате чрезмерной родостимуляции, когда не регулируется введение утеротоников, иособенно у рожениц с наличием гестоза, дискоординированной родовой деятельности, гипертонической болезни, то есть когда имеется какая-то предпосылка к патологии сосудов. Как только поставлен диагноз в первый период родов – остановка кровотечения путем операции кесарева сечения. Очень редко лечение проводится консервативно, лишь в том случае если нет симптомов нарастания гипоксии плода, у повторнородящих женщин при полном раскрытии маточного зева – у таких рожениц возможно быстрое родоразрешение.

Разрыв матки .

Характеризуется неадекватным поведением женщины на фоне схваток. Врач оценивает схватки как недостаточные по силе, а женщину беспокоят сильные схватки и непроходящая боль. Появляются кровянистые выделения из влагалища. Возможно развитии симптомов внутриутробной гипоксии плода. При появлении симптомов несостоятельности рубца на матке,роды должны быть закончены операцией кесарева сечения.

Кровотечение во втором периоде родов .

Основные причины кровотечения во втором периоде родов:

1. Разрыв матки

2. ПОНРП

Если имеет место разрыв матки, то развивается очень быстро тяжелое состояние женщины, связанное с травматическим и геморрагическим шоком, наступает интранатальная гибель плода, и тогда диагноз ясен. Но может стертая симптоматика.

Диагноз ПОНРП поставить очень сложно, потому что к схваткам присоединяются потуги, тонус матки значительно повышен, и чаще всего диагноз ставится после рождения плода, на основании выделения вслед за плодом темнокровянистых сгустков. Если имеет место разрыв матки во втором периоде и головка находится на тазовом дне, то необходимо наложение акушерских щипцов или извлечение плода за тазовый конец. При ПОНРП -укорочение периода изгнания перинеотомией или наложением акушерских щипцов.

Кровотечение в третьем периоде родов.

Причины кровотечений в третьем периоде родов.

Связаны с нарушением отделения и выделения последа.

1. Плотное прикрепление

2. Истинное приращение (только при частичном истинном приращении или частичном плотном прикреплении возможно кровотечение).

3. Ущемление последа в области внутреннего зева (спазм зева).

4. Остатки плацентарной ткани в матки

Кровотечение может быть очень обильным.

Неотложная помощь при кровотечении в последовом периоде заключается в немедленной операции ручного отделения плаценты и выделения последа на фоне внутривенного наркоза и обязательного введения утеротоников, с обязательной оценкой общего состояния роженицы и величины кровопотери с обязательным ее возмещением. Приступать к этой операции необходимо при кровопотере в объеме 250 мл и продолжающемся кровотечении, никогда нельзя ждать объема кровопотери в патологическом количестве (более 400 мл). каждое ручное вхождение в полость матки равняется само по себе потере ОЦК

4. Многоводие

5. Многоплодие

Варианты гипотонических кровотечений.

1. Кровотечение сразу, обильное. За несколько минут можно потерять 1 л крови.

2. После проведения мероприятий по повышению сократительной способности матки: матка сокращается, кровотечение прекращается через несколько минут - небольшая порция крови - матка сокращается и т.д. и так постепенно, небольшими порциями увеличивается кровопотеря и возникает геморрагический шок. При этом варианте снижается бдительность персонала и именно они приводят чаще к летальному исходу так как нет своевременного возмещения кровопотери.

Основная операция которая проводится при кровотечении в раннем послеродовом периоде называется РУЧНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПОЛОСТИ МАТКИ.

Задачи операции РОПМ :

1. установить не осталось ли в полости матки задержавшихся частей последа, удалить их.

2. Определить сократительный потенциал матки.

3. Определить целость стенок матки - нет ли разрыва матки (клинически трудно иногда поставить).

4. Установить нет ли порока развития матки или опухоли матки (фиброматозный узел часто является причиной кровотечения).

Последовательность в ыполнения операции ручного обследования полости матки .

1. Определить объем кровопотери и общее состояние женщины.

2. Обработать руки и наружные гениталии.

3. Дать внутривенно наркоз и начать (продолжить) введение утеротоников.

4. Ввести руку во влагалище и далее в полость матки.

5. Опорожнить полость матки от сгустков крови и задержавшихся частей последа (если есть).

6. Определить тонус матки и целость стенок матки.

7. Осмотреть мягкие родовые пути и ушивании повреждении если таковые есть.

8. Повторно оценить состояние женщины кровопотерю, возместить кровопотерю.

Последовательность действий при остановке гипотонического кровотечения .

1. Оценить общее состояние и объем кровопотери.

2. Внутривенный наркоз, начать (продолжить) введение утеротоников.

3. Приступить к операции ручного обследования полости матки.

4. Удалить сгустки и задержавшиеся части плаценты.

5. Определить целость матки и ее тонус.

6. Осмотреть мягкие родовые пути и ушить повреждения.

7. На фоне продолжающегося внутривенного введения окситоцина одномоментно ввести внутривенно струйно 1 мл метилэргометрина и можно ввести 1 мл окситоцина в шейку матки.

8. Введение тампонов с эфиром в задний свод.

9. Повторная оценка кровопотери, общего состояния.

10. Возмещение кровопотери.

Атонические кровотечения.

Акушеры выделяют еще атонические кровотечения (кровотечение при полном отсутствии сократительной способности - матка Кувелера). Они отличаются от гипотонических кровотечений, тем что матка находится совершенно в отсутствующем тонусе, и не реагирует на введение утеротоников.

Если гипотоническое кровотечение не останавливается при РОПМ то дальнейшая тактика такая:

1. наложить шов на заднюю губу шейки матки толстой кетгутовой лигатурой - по Лосицкой. Механизм гемостаза: рефлекторное сокращение матки так как огромное количество интерорецепторов находится в этой губе.

2. Этотже механизм при введении тампона с эфиром.

3. Наложение зажимов на шейку матки. Два окончатых зажима вводится во влагалище, одна раскрытая бранша находится в полости матки, а другая в боковом своде влагалища. Маточная артерия отходит от подвздошной в области внутреннего зева, делится на нисходящую и восходящую части. Эти зажимы пережимают маточную артерию.

Эти методы иногда позволяют остановить кровотечение, а иногда являются этапами подготовки к операции (так как они уменьшают кровотечение).

Массивной кровопотерей считается кровопотеря в родах 1200 - 1500 мл. Такая кровопотеря диктует необходимость оперативного лечения - удаление матки.

Приступя к операции удаления матки можно попобровать еще один рефлекторный метод остановки кровотечения:

1. перевязка сосудов по Цицишвили. Лигируют сосуды проходящие в круглых связках, собственной связке яичника и в маточном отделе трубы, и на маточные артерии. Маточная артерия проходит по ребру матки. Если не помогает то эти зажимы и сосуды буду подготовительными в удалении.

2. Электростимуляция матки (сейчас от нее отходят). Накладываются электроды на брюшную стенку или прямо на матку и подают разряд.

3. Иглорефлексотерапия

Наряду с остановкой кровотечения ведут возмещение кровопотери.

Кровотечения во второй половине беременности, особенно в последние недели ее и во время родов, в большинстве случаев возникают в связи с аномалиями прикрепления и отделения детского места. Кровотечения могут быть и по таким причинам, как рак шейки матки, травма половых органов, варикозные узлы во влагалище и др., но они встречаются редко.

К аномалиям прикрепления и отделения плаценты относятся:

1) предлежание и

2) преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Кровотечения при предлежипии плаценты

Предлежанием плаценты называется прикрепление ее какой-либо частью или полностью в области нижнего сегмента матки.

Кровотечение при этой патологии может возникнуть в самом начале второй половины беременности, когда перешеек матки несколько растягивается в стороны. Чаще кровотечение наблюдается в последние недели беременности, когда начинают появляться сокращения матки. Наиболее часто кровотечение бывает во время родов.

Причина возникновения аномалий расположения плаценты окончательно не выяснена. Существует несколько мнений по этому вопросу. Предлежание плаценты образуется в результате изменений в самом оплодотворенном яйце, а также в матке.Вследствие нарушения нидационной функции трофобласта, а именно запоздалого появления ферментативных процессов в трофобласте, оплодотворенное яйцо не может своевременно привиться в области дна матки. Оно приобретает имплантационную способность, опускаясь уже в нижние отделы матки, где и прививается.

К другой группе причин относят патологические изменения в слизистой оболочке матки, нарушающие нормальную децидуальную реакцию эндометрия. Хроническое воспаление эндометрия, рубцовые изменения в эндометрии после абортов, операций на матке (кесарево сечение, консервативная миомэктомия, перфорация матки и др.), иногда наличие миомы матки способствуют неправильной имплантации оплодотворенного яйца и образованию предлежания плаценты.

Различают предлежание плаценты: полное и неполное.

Полным предлежанием плаценты (placenta praevia totalis) называется такая клиническая ситуация, при которой внутренний зев полностью закрыт плацентой и при влагалищном исследовании плодные оболочки не обнаруживаются

Неполным предлежанием плаценты называют такую ситуацию, когда за внутренним зевом шейки матки наряду с плацентарной тканью находят плодные оболочки. Степень предлежания определяют при открытии шейки матки не менее чем на 4 см

Низким прикреплением плаценты (placenta humilis, т.е. низкая плацента) называется такая клиническая ситуация, при которой нижний край плаценты располагается от внутреннего зева на расстоянии менее 7 см, но не захватывает область внутреннего зева

Основным клиническим симптомом предлежания плаценты является кровотечение из матки. Во время растяжения нижнего сегмента и его сокращений плацента, не обладающая способностью сокращаться, отстает материнской поверхностью от плацентарной площадки. В месте нарушения связи между маткой и плацентой вскрываются пазухи межворсинчатых пространств, начинается кровотечение

характерно для кровотечений при предлежании плацентыКровяные выделения во время беременности появляются внезапно, без болевых ощущений, могут прекратиться вследствие тромбоза сосудов, но спустя некоторое время возникнуть вновь. Чем ниже расположена плацента, тем раньше и обильнее бывает кровотечение. Иногда сила кровотечения не соответствует степени предлежания детского места: при полном предлежании детского места может быть небольшое кровотечение; неполное предлежание может сопровождаться очень сильным кровотечением, если
разрыв произошел в области краевого венозного синуса плаценты. В связи с кровопотерей у беременных очень скоро развивается анемический синдром.

клиника при полном предлежании плаценты При полном предлежании плаценты кровотечение часто появляется внезапно во время беременности, может быть сразу очень обильным. Кровотечение может прекратиться на некоторое время, а может продолжаться в виде скудных кровяных выделений. В последние недели беременности, когда появляются предвестники родов, кровотечение возобновляется или усиливается, в результате чего еще во время беременности развивается анемия.

Если во время беременности кровотечения не было, то при начале родовой деятельности с первыми же схватками начинается обильное кровотечение, так как схватки всегда вызывают отслойку детского места. Если же во время беременности было незначительное кровотечение, то с момента начала родовой деятельности кровотечение усиливается. Острая анемия развивается быстро, особенно если во время беременности были повторяющиеся кровяные выделения.

В процессе родовой деятельности, когда происходит раскрытие маточного зева, плацента все больше отслаивается, усиливается кровотечение. Так как при полном предлежании детского места плацента полностью перекрывает внутренний зев, то уменьшить или прекратить ее отслойку прижатием предлежащей части невозможно (отсутствуют условия для вскрытия плодного пузыря).

При неполном предлежании плаценты кровотечение чаще начинается в самом конце беременности, в начале периода раскрытия или даже позднее, когда произошло сглаживание и раскрытие зева на 4-5 см. Сила кровотечения зависит от величины предлежащего участка плаценты: чем больше он предлежит плацентарной ткани, тем раньше и сильнее начинается кровотечение.

При неполном предлежании детского места кровотечение можно уменьшить и даже приостановить вскрытием плодного пузыря. При этом после отхождения вод предлежащая часть плода вставляется во вход в таз и может прижать отслоившуюся часть плаценты к стенке матки.

Кровотечение может возобновиться в третьем периоде родов, потому что плацентарная площадка располагается в нижнем сегменте матки, а его сократительная способность понижена.

Низкое прикрепление плаценты является самой благоприятной ситуацией из всех видов патологического прикрепления плаценты. При ней кровотечение появляется в конце периода раскрытия и посиле значительно меньше, чем при других видах прикрепления детского места. Иногда низкое прикрепление детского места распознается только после осмотра выделившегося последа – разрыв плодных оболочек находится на небольшом расстоянии от края плаценты.

Диагноз предлежания детского места обычно не представляет особых затруднений. Он основывается на следующих данных.

Анамнез. Кровотечение во второй половине беременности, как правило, связано с полным предлежанием детского места. Кровотечение в конце беременности или в начале первого периода родов чаще обусловлено частичным предлежанием плаценты, а в конце периода раскрытия - ее низким прикреплением. Перенесенные воспалительные заболевания матки, аборты в анамнезе подтверждают возможность аномалии прикрепления плаценты.

Осмотр влагалища и шейки матки при помощи гинекологических зеркал исключает другие источники кровотечения (травма, заболевания шейки матки, полипы, злокачественные опухоли и др.). Кровяные выделения из цервикального канала при закрытом наружном зеве шейки матки почти всегда связаны с предлежаниеуплаценты.

Влагалищное исследование выполняется бережно для окончательной постановки диагноза и требует соблюдения ряда правил:

1) исследование производить только в условиях стационара;

2) строго соблюдать правила асептики;

3) исследование производить только при подготовленной для немедленного родоразрешения операционной, так как в момент исследования может возникнуть профузное кровотечение.

В настоящее время для определения предлежания плаценты во время беременности и в родах используют ультразвуковое сканирование, позволяющее точно оценить степень предлежания плаценты.

Редко дают значительные кровотечения, чаще это незначительные кровотечения. Децидуальный полип – разрастание децидуальной ткани, и ее избыток спускается в цервикальный канал. Такой полип чаще всего отпадает сам, или его можно удалить осторожно откручивая. Кровоточащий полип должен быть удален, но без выскабливания полости матки, с проведением гемостатической терапии, и сохраняющей беременность терапии.

Рак шейки матки.

Рак шейки матки у беременной женщины встречается крайне редко, так как чаще всего эта патология развивается у женщин старше 40 лет, у женщин с большим количеством родов и абортов в анамнезе, у женщин, часто меняющих половых партнеров. Рак шейки матки как правило диагностируется при обязательном осмотре шейки матки в течение беременности 2 раза – при поступлении беременной на учет, при выдаче декретного отпуска. Рак шейки матки выглядит в виде экзофитных (вид цветной капусты) и эндофитных разрастаний (бочкообразная шейка матки). Чаще всего эта женщина имела фоновые заболевания шейки матки. При раке шейки матки в зависимости от срока беременности проводится оперативное родоразрешение с последующей экстирпацией матки – при больших сроках, удаление матки при небольших сроках беременности с согласия женщины. Никаких консервативных методов остановки кровотечения при раке шейки матки не используется!

К акушерским кровотечениям относятся кровотечения, связанные с внематочной беременностью. Если раньше женщина погибала от кровотечения при внематочной беременности, то ее смерть рассматривалась как гинекологическая патология, то теперь она рассматривается как акушерская патология. В результате локализации беременности в истмическом трубном углу матки, в интерстициальном отделе может быть разрыв матки, и давать клинику внематочной беременности.

Кровотечения во второй половине беременности. Основные причины акушерских кровотечений во второй половине беременности:

Предлежание плаценты

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП)

Разрыв матки.

В настоящее время, после появления УЗИ, и стали ставить диагноз предлежания плаценты до появления кровотечения, то основную группу материнской летальность, составляют женщины с ПОНРП.

Предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Предлежание плаценты составляет 0.4-0.6% от общего числа родов. Различают полное и неполное предлежание плаценты. Группой риска по развитию предлежания плаценты являются женщины с перенесшими воспалительными, дистрофическими заболеваниями, гипоплазией гениталий, с пороками развития матки, при истимоцервикальной недостаточности.

В норме плацента должна располагаться в области дна или тела матки, по задней стенки, с переходом на боковые стенки. По передней стенке плацента располагается значительно реже, и это охраняется природой, потому что передняя стенка матки подвергается значительно большим изменениям чем задняя. Кроме того, расположение плаценты по задней стенке предохраняет ее от случайных травм.

Дифференциальная диагностика между предлежанием плаценты, понрп и разрывом матки.