Метод шарящего катетера. Эндоскопические исследования у детей. Лапароцентез. Показания. Техника. Осложнения

Показания: ранняя диагностика закрытых повреждений живота, острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости и послеоперационных осложнений.

Техника. Лапароцентез выполняем в палате или в перевязочной, в зависимости от тяжести состояния больного. Прокол производили в местах наиболее выраженной болезненности и мышечной защиты, а также притупления перкуторного звука. Чаще это нижние квадранты живота. Под местной анестезией (10-20 мл 0,5-2% раствора новокаина) на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок и верхнюю переднюю ость подвздошной кости, остроконечным скальпелем рассекаем кожу, подкожную клетчатку и апоневроз (при слабо выраженной подкожной жировой клетчатке), через этот разрез длиной I - 2 см проводим троакар с внутренним диаметром тубуса 4 мм (можно и больший диаметр - до 1 см) и вращательными движениями прокалываем брюшную стенку. Проводить троакар можно под углом как 45°, так и 90° к брюшной стенке.

После извлечения стилета через тубус троакара в брюшную полость вводим "шарящий" катетер , для которого используем упругую пластиковую трубку с 3 - 4 боковыми отверстиями на конце. Прицельно направляя ее в ту или иную область брюшной полости, осуществляем пробную аспирацию патологического содержимого шприцем. Если аспирируется кровь, экссудат или другое патологическое содержимое и по их цвету, запаху и прозрачности можно с уверенностью определить источник повреждения или воспаления, больному производим лапаротомию. Если возникает затруднение при оценке содержимого из брюшной полости, то проводим его лабораторное исследование (плотность, реакция Ривальта, белок, лейкоциты, эритроциты, диастаза, желчные пигменты, гематокрит, гемоглобин и др.). При «сухой пункции» в брюшную полость вводим до 500 мл изотонического раствора хлорида натрия с новокаином с последующей аспирацией и лабораторным исследованием содержимого. «Шарящий» катетер при отрицательной пункции у некоторых больных оставляем в брюшной полости до 3-5 сут. для повторной аспирации на случай появления в брюшной полости патологического содержимого, а также для своевременного распознавания поздних (двухфазных) разрывов паренхиматозных органов - печени и селезенки. За больными устанавливаем динамическое наблюдение с периодическим проведением лабораторных, рентгенологических и других необходимых исследований. Если клиническая картина, которая является решающей в постановке диагноза, не позволяет полностью исключить острую хирургическую патологию, предпринимаем лапаротомию. Осложнения: инфицирование и повреждение органов брюшной полости.

Ректороманоскопия.

Показания.

1.слизистые, гнойные, кровянистые выделения из прямой кишки.

2.тенезмы.

3. неприятные ощущения в прямой кишке.

4. геморрой.

5. трещины.

6. поносы.

3. упорные запоры.

9. колиты.

10-диагностика дизентерии и динамическое наблюдение за ходом выздоровления ди-

11.операции: удаление полипов, прижигание. рассечение сужений, биопсия. Методика: наиболее выгодное коленно-локтевое положение. Если же по каким-либо причинам (резкая общая слабость, одышка, боли, поражение суставов) больному нельзя при-датъ указанную позу, то его укладывают набок (лучше на левый) с приподнятым тазом и

к животу бедрами.

Техника. Введение ректороманоскопа, начиная от ануса и кончая ректальным коленом сигмовидной кишки, т.е. на протяжении 30-35 см, состоит из 4-х фаз. 1.Трубку с мандреном, слегка подогретую и на нижнем конце смазанную вазелином, осторожными редкими вращательными движениями вводят на 4-5 см в кишку в горизон-тальном направлении. После этого мандрен вынимают, включают осветительную систему, а наружное отверстое трубки закрывают окуляром или лупой. Дальнейшее продвижение труб-кит совершают при освещенном поле зрения, после контроля глазом.

2.Трубку вводят на протяжении следующих 5-6 см в направлении кверху. 3.Трубке придают почти горизонтальное положение и продвигая ее вперед, достигают входа в сигмовидную кишку, который находится на расстоянии 11-13 см от ануса.

4.Когда эндоскопическая трубка введена в ректосигмоидный изгиб, ее продвигают далее под углом книзу.

После того как трубка введена на максимально возможную глубину, она немедленно выводится обратно, и в это время производится уже более тщательный осмотр анального канала, т.к. в первую фазу введения трубка лроходит через него закрытой обтуратором.

Осложнения: прободения: прямой и сигмовидной кишок, ранение стенки кишки, крово-течения.

Ректальное исследование в диагностике острых заболеваний органов брюшной полости. Техника.
Интерпретирование полученных результатов.

Пальцевое исследование проводится методично и планомерно. Указательный палец в медицинской перчатке обильно смазывают вазелином, накладывают мягкой поверхностью дистальной фаланги на обработанный вазелином центр

заднего прохода. Осторожно, достаточно медленно, иногда вращательно вводят палец в задний проход на всю глубину анального канала, сразу оценивая его проходимость. Затем отмечают тонус сфинктеров заднего прохода их растяжимость и эластичность и переходят к непосредственному исследованию стенок анального канала, С помощью

пальца ориентировочно определяют верхний край анального канала, причем сначала уточняется уровень гребешковой линии - переход кожной части анального канала в слизистую. От этой границы следует продвинуть палец в среднем

на 1,5 см, что соответствует верхнему краю мышечного кольца заднего прохода.

Наиболее ответственным этапом ориентировочного пальцевого исследования прямой кишки является обследование ее ампулярного отдела, При средней длине пальца (7-8 см) хорошо доступен для пальпации весь нижнеампулярный отдел прямой кишки. Учитывается, что верхний край нижнего отдела ампулы прямой кишки у мужчин совпадает с дном дугласова кармана, а у женщин на 1 - 2 см выше переходной складки брюшины, возможна ориентировочная пальпация семенных пузырьков, расположенных выше предстательной железы, мочепузырного треугольника у мужчин, шейки матки и части тела матки у женщин. Кроме того, через боковые и заднюю стенки кишки пальпируют параректальную клетчатку, затем через переднюю стенку кишки у мужчин ощупывают предстательную железу.

Глубину исследования можно увеличить на 2 см, если сильно вдавить мягкие ткани промежности исследуемой рукой.

Острая кишечная непроходимость.

Баллонообразное расширение ампулы прямой кишки и зияние заднего прохода вследствие ослабления тонуса сфинктера прямой кишки.

Абсцесс прямокишечно-маточного углубления (дугласова пространства).

При пальцевом исследовании прямой кишки определяется написание ее передней стенки, резкая болезненность при пальпации этой области. Иногда здесь же можно пропальпировать уплотнение тестоватой консистенции.

Ишиоректальный парапроктит.

Болезненность и уплотнение стенки кишки выше прямокишечно-заднепроходной линии, сглаженность складок слизистой оболочки прямой кишки на стороне поражения.

Острый ретроректапьный парапроктит.

Резко болезненное выбухание задней стенки прямой кишки.

Наложение хирургического шва (узлового, непрерывного, П-образного)

Узловой: зашивают кожу вместе с подкожной жировой клетчаткой на всю ее толщину и мышцы.

1.расстояние между швами не должно превышать 2 см

2.должно быть полное соприкосновение противоположных краев раны

З.вкол и выкол иглы с обеих сторон должны быть на одинаковом расстоянии от краев раны

4.узел завязывают сбоку от раны.

Непрерывный: применяют при зашивании брюшины, операциях на желудке и кишечнике.

1.в одном углу раны края разреза брюшины прошивают длинной кетгуговой нитью

2.короткнй конец нити связывают с основной нитью

З.затем прошивают стежками оба края брюшины (ассистент держит пальцами нить на-тянутой, перехватывая се по мере прошивания брюшины)

4.подойдя к противоположному углу раны последний стежок не затягивают, а образуют петлю и связывают ее с коном нити.

Техника наложения непрерывного шва.

П-образный: накладывают на мышцу, особенно рассеченную перпендикулярно ходу волокон, т.к. узловые швы могут прорезаться - узлы завязывают нетуго, только до сближения краев мышцы.

Лейкоцитарный индекс интоксикации (по Кальф- Калифу)

Отражает степень эндогенной интоксикации.

В норме 0,65-1,5. средний- 1.0

ЛИИ= (С+2П+3Ю+4Мие)* (Пл+1)

(М+Л) * (Э+1)

ЛИИ= (С+2П+3Ю+4Мие)

С- сегментоядерные нейтрофилы

П-палочкоядерные

Мие- миелоциты

Пл – плазматические клетки

М- моноциты

Л- лимфоциты

Э эозинофилы

Обработка рук хирурга

Метод Спасокукоцкого- Кочергина:

1.) Руки моют щеткой с мылом в проточной воде, особенно в области околоногтевых пространств, межпальцевых складок и ладоней. Вода должна стекать от кистей к локтям.

2.) Затем моют марлевыми салфетками в теплом 0,5% р-ре нашатырного спирта после­довательно в 2-х тазах по 3 мин. в каждом.

3.) Хирург переходит в операционную. Сестра открывает бикс, где лежит белье для хи-рурга. Последний сверху берет салфетку, вытирает руки: сначала кончики пальцев, затем кисти и предплечья.

4.) Из бикса берут еще одну салфетку, на которую сестра наливает 96% спирт. В тече-ние 2-х мин. хирург обрабатывает кисти спиртом.

Метод достаточна эффективен: 0,5% р-р нашатырного спирта обладает свойством обезжиривания кожа Однако, р-р необходимо каждый раз готовить заново.

Обработка рук первомуром: первомур- смесь перекиси водорода и муравьиной кисло­ты. Обладает высокой бактерицидной активностью (в 0,5% р-ре E.coli и Staph ,aureus поги-бают за 30 сек.).

1.) Руки моют теплой водопроводной водой с мылом без щетки в течение 1 мин.. 2.) Тщательно вытираютруки сухим чистым полотенцем. 3.) Обрабатывают руки в течение 1 мин. в тазике с р-ром первомура. 4.) Вытирают руки стерильным полотенцем. После обработки надевают стерильные ха-лата и перчатки. В одном тазу с 5 л рабочего р-ра могут провести обеззараживание рук не менее 15 человек. В единичных случаях наблюдается преходящий зуд и сухость кожи.

Обработка рук хлоргексидином: (гибитаном)-оказывает выраженное бактерицидное действие на большинство Гр+ к Гр- бактерий, но не влияет на рост протея, вирусов и споро-

Образующих микроорганизмов.

1.) Руки моют в теплой проточной воде с мылом без щетки.

2.) В течение 3 мин. руки моют салфеткой в тазике с 0,5% спиртовым или 1% водным

3.) Насухо вытирают руки стерильным полотенцем. После обработки рук надевают стерильные халат и перчатки. Дополнительной обработки рук не требуется. В одном тазике, не меняя р-р, могут обрабатывать руки 15-20 человек. Хлоргексидин вызывает быстропрехо-дащук> липкость рук йодом и йодсодержащим антисептиком пользоваться при употреблении хлоргексидина нельзя из-за опасности возникновения дерматита. Обработка рук диоцидом:

1.) Р-р диоцида 1:5000 в кипяченой, нагретой до 40-50 градусов, воде наливают в таз и моют руки стерильной марлевой салфеткой в течение 3 мин.

2.) После мытья руки вытирают стерильным полотенцем и в течение 2 мин. обрабаты-вают 96% спиртом.

Йод не применяется с целью избежания дерматита. После операции руки рекомендует-ся обгорать жиром для устранения сухости кожн. Бактерицидное действие р-ра сохраняется до 3 мес.

В настоящее время классические способы подготовки рук хирурга к операции оставле­ны, т.к они занимают много времени.

Очень эффективным и быстрым способом является обработка йодофором (йодопирон-поливинилпиролидон, повидон-йодин-бетадин) и гексахлорофеном в мылоподобном р-ре (шампунь) в течение 3-5 мин. одновременно достигаются и очищение, и дезинфекция кожи рук.

_____________________________________________________________________________

МЕЖРЕБЕРНАЯ БЛОКАДА

Показания. Переломы ребер, особенно множественные. Техника. Положение больного сидя или лежа. Введение новокаина осуществляется по ходу соответствующего межреберья посредине рассто-яния от остистых отростков до лопатки. Иглу направляют на ребро, а затем соскальзывают с него вниз к области прохождения сосудисто-нервного пучка. Вводят 10 мл 0,25% раствора новокаина. Для усиления: эффекта к 10 мл новокаина добавляют 1.0 мл 96° спирта (спирт-новокаиновая блокада). Возможно использование 0,5% раствора новокаина, тогда вводят 5,0 мл.

ПАРАВЕРТЕБРАЛЬНАЯ БЛОКАДА

Показания. Переломы ребер, выраженный болевой корешковый син-дром (дегенераторно-дистрофические заболевания позвоночника).

Техника. На определенном уровне вводят иглу, отступя на 3 см в сто-
рону от линии остистых отростков. Иглу продвигают перпендикулярно
коже до достижения в поперечного отростка позвонка, затем конец иглы
несколько смещают кверху, продвигают вглубь на 0,5 см и вводят
5-10 мл 0,5% новокаина.

БЛОКАДА КОРНЯ БРЫЖЕЙКИ

Показания. Проводится как завершающий этап всех травматичных хирургических вмешательств на органах брюшной полости как средство профилактики послеоперационного пареза кишечника.

Техника. В корень брыжейки аккуратно под листок брюшины, что­бы не повредить сосуды, вводят 60-80 мл 0,25 % раствора новокаина.

КОРОТКИЙ ПЕНИЦИЛЛИНО-НОВОКАИНОВЫЙ БЛОК

Показания. Используют при ограниченных воспалительных процессах (фурункул, воспалительный инфильтрат и пр.)

Техника. Вокруг воспалительного очага, отступя от его видимой гра­ницы, из разных точек вводят новокаин с антибиотиком в подкожную клетчатку, создавая также подушку под очагом. Обычно вводят 40-60 мл 0,25% раствора новокаина.

1.Остановка кровотечения из бедренной артерии. Техника.

бсдренную артерию прижимают к горизонтальной ветви лобковой кости сразу под пупартовой связкой на середине расстояния между передне-верхней остью подвздошной кости и лонным сочленением. Прижатие производят 2-мя большими пальцами рук с обхватом бедра или сжатыми в кулак, пальцами правой кисти, усиливая их действие левой рукой. В случае неэффективности данных мероприятий, особенно у тучных людей, можно воспользоваться следующим приемом: оказывающий помощь, прижимает артерию в типичном месте коленом левой ноги.Также можно наложить жгут, т.е. произвести круговое перетягивание на бедре выше места кровотечения с обязательной тканевой прокладкой. Жгут накладывают не более чем на 2 часа, а зимой до 1 часа. Для остановки кровотечения производят усиленное сгибание в тазобедренном суставе (т.е. выше места ранения), фиксируя сильно согнутый сустав в данном положении бинтами

2.Остановка кровотечения из подколенной артерии. Техника.
Остановка кровотечения из подколенной артерии достигается путем максимального сгибания нижней конечности в-
коленном суставе. С целью фиксации конечности в данном положении дополнительно накладывают ремень.

3. Остановка кровотечения из подвздошной артерии. Техника.

Достигается путем сильного прижатия ствола подвздошной артерии проксимальнее и дистальнее места повреждения.
Можно также применять наложение зажима в ране на кровоточащий сосуд. Следует помнить, что при этом может наступить травма близлежащего органа, поэтому нужно попытаться остановить кровотечение, прижав сосуд: :

пальцами, а затем наложить зажим непосредственно на кровоточащий сосуд, предварительно осушив рану от крови.

4. Остановка кровотечении из подключичной артерии. Техника.

Подключичная артерия прижимается в надключичной ямке к 1-му ребру в том месте, где она проходит над ним между лестничными мышцами. При положении больного лежа на спине (оказывающий помощь находится лицом к пострадавшему) отводят его голову в противоположную сторону от места прижатия, 4-мя пальцами охватывают заднюю поверхность шеи и большими пальцами прижимают артерию.

5. Остановка кровотечения из общей сонной артерии. Техника.

Общую сонную артерию прижимают к поперечным отросткам шейных позвонков, посередине внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. При положении больного лежа на животе (оказывающий помощь находится со стороны спины пострадавшего) поворачивают его голову в противоположную ранению сторону. Большой палец руки располагают на задней поверхности шеи, а остальными пальцами прижимают сонную артерию.

Диагностика ущемленных грыж, тактика оказании медицинской помощи на догоспитальном этапе.
Ущемление грыжевого содержимого возникает, как правило, после натуживания, резкого физического напряжения, при кашле, рвоте и т.д. Наиболее характерные признаки ущемления грыжи являются:

1 -резкая боль,

3 - невправимость ранее вправимой грыжи,

4 - отсутствие передачи кашлевого толчка.
Объективное состояние. Больной бледен, выраженная тахикардия, снижение АД может развиться картина болевого
шока. Перкуторно: при ущемлении кишечной петли - тимпанит, в поздних сроках (из-за накопления грыжевой воды)-притупление перкуторного звука. При аускультации выше места ущемления отмечается усиление перистальтических шумов.

Неотложная помощь. Экстренная госпитализация в хирургическое отделение, где должна быть произведена срочная операция. Запрещаются всякие попытки вправления ущемленной.грыжи вследствие возможности ряда осложнений (разрыв кишки, перитонит). Транспортировка на носилках в положении лежа.

Лапароцентез – хирургическая процедура, которое представляет собой прокол брюшной стенки для извлечения патологического содержимого (например, при асците).

Причиной возникновения асцита является нарушение оттока венозной крови через печень и повышение давления в сосудистых коллекторах живота, в результате чего перитонеальная жидкость просачивается в брюшную полость.

В зависимости от количества жидкости в полости врач принимает решение о назначении лапароцентеза. В тех случаях, когда количество жидкости не очень большое, пациенту назначаются мочегонные средства, с помощью которых за некоторое время можно избавиться от лишней воды естественным путем. Вместе с тем, встречаются случаи, когда количество жидкости в брюшной полости достигает 15-20 л, и без лапароцентеза не обойтись.

Показания и противопоказания к лапароцентезу

В Юсуповской больнице врачи могут назначать лапароцентез не только при асците, но и для обнаружения, исключения или удаления патологического содержимого в брюшной полости. Показаниями к проведению этой процедуры являются:

• наличие закрытой травмы живота, если установить повреждения не удалось с помощью рентгеновских, клинических и лабораторных исследований;
• наличие повреждений нескольких органов;
• травма, осложненная шоком или коматозным состоянием;
• закрытая травма живота у пациентов в тяжелом алкогольном или наркотическом опьянении;
• стремительное угасание жизненных функций при травмах головы, груди и конечностей;
• проникающие раны в грудную клетку с возможным повреждением диафрагмы;
• подозрение на внутрибрюшное кровотечение, разрыв кисты;
• скопление свободной жидкости в брюшной полости – асцит (наиболее частая причина применения лапароцентеза).

В каждой клинической ситуации к решению вопроса о проведении лапароцентеза доктор подходит индивидуально. Если есть резерв времени, то лапароцентезу предшествует тщательное исследование (лабораторная диагностика, ультразвуковое исследование) и сбор анамнеза. В критических ситуациях, когда речь идет о жизни пациента, лапароцентез позволяет быстро обнаружить причину патологии и принять своевременные меры.

Среди противопоказаний к лапароцентезу отмечают спаечную болезнь, выраженный метеоризм, высокий процент повреждения стенок кишечника, наличие опухолей больших размеров в брюшной полости, присутствие воспалительных и гнойных процессов, наличие послеоперационной вентральной грыжи.

Подготовка к процедуре лапароцентеза

Перед лапароцентезом доктор назначает ряд необходимых анализов и диагностических процедур, среди которых:

• физический осмотр;
• анализ на свертываемость крови;
• рентгеновское обследование;

Все диагностические процедуры можно пройти на месте, ведь оснащение Юсуповской больницы находится на высоте. Здесь есть все необходимое оборудование новейших образцов, которое позволяет быстро и точно установить диагноз с минимальным негативным воздействием на организм пациента.

Также пациент должен сообщить врачу об аллергии на препараты, беременности или если он уже принимает медикаменты. Непосредственно перед процедурой нужно опорожнить мочевой пузырь и кишечник, а за 12 часов до операции не есть и не пить.

Техника выполнения лапароцентеза

Такое мини-вмешательство, как лапароцентез, осуществляется под местной анестезией, при этом пациент чаще находится в положении сидя, иногда его кладут на спину. Область, где будет производиться прокол, очищается и стерилизуется. После введения анестетика специальной иглой производится прокол внизу живота (примерно посредине между пупком и лобком), куда вводят небольшую трубку. С ее помощью будет удаляться жидкость. Количество выведенной жидкости за одну процедуру в среднем колеблется от 3 до 5 л, но в более тяжелых случаях доктор может принять решение и об извлечении 10 л.

Обычно лапароцентез занимает около получаса, но может длиться больше. Время будет зависеть от объема удаляемой жидкости и состояния пациента.

После завершения процедуры место прокола туго перевязывают. У пациента всегда измеряют температуру, пульс, давление. Перед лапароцентезом и после него измеряют вес.

После лапароцентеза образцы полученной жидкости исследуют для определения ее происхождения (цитологическое исследование). Пациенту не придется искать учреждение, где смогут исследовать полученную жидкость, ведь на базе Юсуповской больницы есть собственная лаборатория.

Если жидкость имеет отечную природу, то это может «говорить» о сердечной недостаточности, циррозе печени или нефротическом синдроме. При получении жидкости воспалительной природы следует говорить о наличии опухолей или метастазов в органах брюшной полости.

Осложнения при лапароцентезе

Процент возникновения осложнений при проведении лапароцентеза в Юсуповской больнице очень низкий (меньше 1%), но никакая операция не может гарантировать их отсутствие. Среди осложнений у пациента может возникнуть:

• кровотечение;
• случайный прокол органов, расположенных в брюшной полости;
• инфекция.

Увеличивается риск осложнений при беременности, проведении операции с полным мочевым пузырем, кровотечении и плохом питании. Поэтому, по возможности, стоит исключить эти факторы.

Что делать после операции: несколько нюансов

Немедленно стоит обратиться в больницу, если наблюдаются симптомы:

• лихорадка, озноб и другие признаки инфекции;
• выбухание брюшной стенки;
• покраснение, сильная боль, опухоль в месте прокола;
• болезненные ощущения, которые не проходят даже после приема обезболивающих средств;
• слабость и боль в груди, одышка, кашель.

Стоимость лапароцентеза

Цена лапароцентеза зависит от сложности операции, анестезии и клиники, в которой проводилась процедура. Более подробно узнать о стоимости процедуры можно по телефону.

В Юсуповской больнице лапароцентез проводят достаточно часто. В клинике работают врачи высшей категории и кандидаты медицинских наук, у которых большой практический опыт.

Список литературы

• МКБ-10 (Международная классификация болезней)
• Юсуповская больница
• Черенков В. Г. Клиническая онкология. - 3-е изд. - М.: Медицинская книга, 2010. - 434 с. - ISBN 978-5-91894-002-0.
• Широкорад В. И., Махсон А. Н., Ядыков О. А. Состояние онкоурологической помощи в Москве // Онкоурология. - 2013. - № 4. - С. 10-13.
• Волосянко М. И. Традиционные и естественные методы предупреждения и лечения рака, Аквариум, 1994
• John Niederhuber, James Armitage, James Doroshow, Michael Kastan, Joel Tepper Abeloff"s Clinical Oncology - 5th Edition, eMEDICAL BOOKS, 2013

Цены на диагностику онкологических заболеваний

*Информация на сайте носит исключительно ознакомительный характер. Все материалы и цены, размещенные на сайте, не являются публичной офертой, определяемой положениями ст. 437 ГК РФ. Для получения точной информации обратитесь к сотрудникам клиники или посетите нашу клинику. Перечень оказываемых платных услуг указан в прайсе Юсуповской больницы.

*Информация на сайте носит исключительно ознакомительный характер. Все материалы и цены, размещенные на сайте, не являются публичной офертой, определяемой положениями ст. 437 ГК РФ. Для получения точной информации обратитесь к сотрудникам клиники или посетите нашу клинику.

Лапароцентез (син. Пункция брюшной полости, абдоминальная пункция, пункция живота) (с греч. Lapara + kentesis = живот + прокалывания) — манипуляция, которая заключается в проколе брюшной стенки троакаром для удаления патологического содержимого брюшной полости. Чаще всего применяется при асците, с целью удаления избытка жидкости, однако может применяться с диагностической целью. Главной опасностью при проведении данной манипуляции риск перфорации кишечника с последующим развитием каловых перитонита.

Подготовка

Эта манипуляция проводится с помощью специальных инструментов

• троакар для прокола брюшной стенки диаметром 3-4 мм с толстым остроконечным мандреном,
• дренажная резиновая трубка до 1 м длиной,
• зажим,
• шприц емкостью 5-10 мл,
• хлорэтил для анестезии или 0,25% раствор новокаина,
• таз для сбора асцитической жидкости
• стерильные пробирки
• предметное стекло для исследования асцитической жидкости
• стерильный бинт (марля), вата, коллодий.

Стерилизацию инструментов и подготовку рук врача, операционного поля проводят, как для операции.

Перед проколом брюшины накануне освобождается кишечник, а в день прокола (перед процедурой) — мочевой пузырь. Положение больного во время процедуры — сидячие, а при тяжелом состоянии — лежащее в постели. В сидячем положении больной должен опираться на верхнюю половину стула; в лежачем — следует несколько наклонить туловище на правый бок.

Прокол делают по средней линии живота несколько ниже середины расстояния между пупом и лобком или по линии, соединяющей пупок с передневерхнего вестью левой подвздошной кости на расстоянии 3-5 см от последней. Для наложения пневмоперитонеума прокол можно делать по внешнему краю левой прямой мышцы живота на уровне пупка, а для перитонеоскопии — в разных местах в зависимости от участка исследования.

Техника выполнения

Врач становится слева от больного, отмечает место прокола и дезинфицирует кожу. Делает местное обезболивание новокаином (внутрикожно, подкожно и в пристеночных брюшину) или хлорэтилом. Затем врач берет троакар с введенным в него мандреном, указательный палец кладется вдоль троакара, чтобы ограничить его проникновения вглубь на 2-3 см. Кожу на месте прокола несколько смещают, прижимают и растягивают. Троакар держат перпендикулярно брюшной стенке и одним ударом прокалывают им брюшную стенку, затем извлекают мандрен, и жидкость начинает свободно вытекать. Берут несколько миллилитров жидкости в пробирки для анализа и делают мазки, затем на троакар надевают резиновую трубку, и жидкость вытекает по ней в таз. Жидкость выпускают медленно (1 л в течение 5 минут), с этой целью периодически на резиновую трубку накладывают зажим. Когда жидкость начинает вытекать медленно, больного слегка перемещают на левую сторону (если он лежал). Если выделение жидкости прекращается вследствие закрытия отверстия троакара с середины петлей кишки, то необходимо осторожно прижать брюшную стенку, при этом кишка сместится и ток жидкости восстановится. После удаления жидкости извлекают троакар, а отверстие закрывают тампоном, пропитанным коллодием; на живот накладывают давящую повязку, больного укладывают на правый бок на несколько часов.

Выделение жидкости после пункции — нежелательное явление, так как создает возможность инфицирования раны и пода полости. Предупреждается это соблюдением техники прокола, смещением слоев (кожи, подкожной клетчатки, мышц) пред и после прокола, чтобы не образовывался прямой канал для последующего вытекания жидкости.

Осложнения

1. Флегмона стенки живота в области прокола вследствие нарушения асептики
2. Повреждение сосудов пода стенки с образованием гематомы или кровотечения в брюшную полость. Во всех случаях попадания в сосуд с троакара после витягення мандрену появляется кровь, и, если в дальнейшем жидкость содержит значительные примеси крови, за больным наблюдают, чтобы вовремя оказать оперативную помощь.
3. Повреждение органов брюшной полости в случаях их патологического увеличения и наличии спаек в полости.
4. Подкожная эмфизема передней стенки живота после наложения пневмоперитонеума возникает вследствие недостаточно глубокого прокола или проникновения воздуха из брюшной полости в брюшную стенку через прокол.
5. Медиастенальной эмфизема, редкое осложнение пневмоперитонеума; возникает вследствие введения большой (1,5-2 л) количества газа.
6. Пневмоторакс — проникновение воздуха из брюшной полости в плевральную через дефекты в местах физиологических отверстий диафрагмы.

Противопоказания

Пункция брюшины противопоказана при

• острых воспалительных и гнойных процессах в брюшной полости;
• больших опухолях, которые почти полностью занимают брюшную полость;
• распространенном спаечный процесс в брюшной полости.
• беременность
• полный мочевой пузырь

Наложение пневмоперитонеума противопоказано при тяжелом состоянии больного, кахексии и сердечной недостаточности.

Лапароцентез – это прокол брюшной стенки с диагностической и лечебной целью.

Показания:

Эвакуация жидкости из брюшной полости, вызывающей расстройство функции жизненно важных органов и не устраняющейся другими лечебными мероприятиями (асцит);

Установле­ния характера патологического экссудата или транссудата в брюшной полости при травмах и заболеваниях;

Введение газа при лапароскопии и рентгенографии брюшной полости при подозрении на разрыв диафрагмы (пневмоперитонеум);

Введение в брюшную полость ЛС.

Противопоказания:

спаечная болезнь брюшной полости, беремен­ность (II половина).

Оснащение:

Троакар, мандрен или пуговчатый зонд, скальпель, иглы и шприц для местной анестезии, всё необходимое для наложения 1–2 шёлковых швов (иглодержатель с иглой, шёлк), ёмкость для извлекаемой жидкости (ведро, таз), плотное широкое полотенце или простыня.

Для пункции брюшной полости используют троакар, состоящий из цилиндра (канюли), внутри которого находится заострённый на одном конце металлический стержень (стилет). На противоположном конце стилета укреплены рукоятка и предохранительный щиток-диск.

1. Перед проведением пункции освобождают мочевой пузырь во избежание его ранения. Утром в этот же день рекомендуют освободить кишечник (самостоятельно или с помощью клизмы).

2. За 20–30 мин до проведения манипуляции больному подкожно вводят 1 мл 2% раствора промедола и 0,5 мл 0,1% раствора атропина.

3. Положение пациента - сидя, с опорой спины на стул. Между расставленными ногами больного на пол помещают ёмкость для жидкости.

4. Место пункции - середина расстояния от пупка до лобка по срединной линии.

5. При невозможности пункции в предыдущей точке (многократные пункции в прошлом, рубцовая ткань, мацерация кожи и т.д.) показана точка на 5 см кнутри от линии, соединяющей пупок с верхней передней остью подвздошной кости.

6. В сомнительных случаях пункцию проводят под контролем УЗИ.

7. В месте пункции кожу обрабатывают йодом и спиртом и проводят местную анестезию раствором новокаина.

8. Взять троакар так, чтобы рукоятка стилета упиралась в ладонь, а указательный палец лежал на канюле троакара. Направление прокола строго перпендикулярное к поверхности кожи.

9. Затем, растянув кожу 2 пальцами левой руки, прокалывают её троакаром со стилетом. При этом делают вращательно-сверлящие движения. Иногда предварительно в точке прокола кожу надрезают скальпелем. Момент по­падания в брюшную полость - ощущение внезапного прекращения сопро­тивления.

10. После проникновения в брюшную полость из троакара извлекают стилет. Изливающуюся через троакар жидкость собирают в таз или ведро, наблюдая за состоянием больного (при быстрой эвакуации жидкости резко падает внутрибрюшное давление). Часть жидкости в количестве 5–10 мл направляют в лабораторию для исследования. Когда струя жидкости ослабевает и постепенно иссякает, живот начинают стягивать полотенцем или простынёй, сводя их концы за спиной больного. Кроме улучшения оттока жидкости, этот приём способствует повышению внутрибрюшного давления.

11. Свободный отток жидкости из брюшной полости периодически может блокироваться сальником или петлёй кишечника (закрывают внутреннее отверстие троакара). В таких случаях тупым мандреном или пуговчатым зондом осторожно сдвигают орган, закрывший просвет троакара, после чего жидкость вновь начинает свободно вытекать.

12. Закончив процедуру, троакар извлекают. Место прокола обрабатывают йодом, спиртом и заклеивают асептическим лейкопластырем. Иногда, при широкой ране, на кожу накладывают 1–2 шёлковых шва. Вокруг живота обвязывают полотенце или простыню. В палату больного доставляют на каталке.

Осложнения:

Инфицирование места прокола, Повреждение сосудов брюшной стенки, Ранение внутрибрюшных органов. Повторные пункции могут привести к воспале­нию брюшины и сращению кишок или сальника с передней брюшной стен­кой живота.

Лапароцентез по методу «шарящего катетера».

Алгоритм выполнения навыка:

1. Больной лежит на спине. Кожу живота обрабатывают антисептическим раствором и отгораживают стерильной тканью.

2. Под местной анестезией по средней линии живота на 2 см ниже пупка (если в этой области нет операци­онных рубцов) кожу и подкожную клетчатку рассекают на протяжении 2 см. Тупым инструментом раздвигают ткани вплоть до влагалища прямой мышцы живота.

3. Белую линию живота (апоневроз) приподнимают кверху острым однозубым крючком (или прошивают толстой шелковой нитью и подтягивают кверху).

3. Рядом с крючком (или швом) через апоневроз вращательными движениями в брюшную полость осторожно вводят троакар. При извлечении стилета из гильзы троакара могут излиться выпот, кровь или гной.

4. При отрицательном или сомнительном результатах через трубку троакара вводят хлорвиниловый катетер с боковыми отверстиями и через него шприцом аспирируют содержимое из отлогих мест брюшной полости.

5. Для большей информативности можно произвести перитонеальный лаваж: ввести через зонд 500 мл физиологического раствора, который затем аспирируют, выявляя наличие патологических примесей (кровь, моча, каловые массы, желчь), свидетельствующих о повреждении внутренних органов или развитии перитонита.

Противопоказания: коагулопатия, тромбоцитопения, кишечная непроходимость, беременность, воспаление кожи и мягких тканей брюшной стенки.

Оборудование и инструменты: троакар для прокола брюшной стенки диаметром 3-4 мм с остроконечным мандреном, дренажная резиновая трубка до 1 м длиной, зажим, шприц объемом 5-10 мл, 0,25% раствор новокаина, емкость для сбора асцитической жидкости, стерильные пробирки, перевязочный материал, стерильные ватные тампоны, стерильный пинцет, кожные иглы со стерильным шовным материалом, скальпель, лейкопластырь.

Методика: врач и ассистирующая ему медицинская сестра надевают шапочки, маски. Руки обрабатывают как перед хирургической операцией, надевают стерильные резиновые перчатки. Необходимо обеспечить полную стерильность троакара, трубки и всех инструментов, соприкасающихся с кожей. Пункцию производят утром, натощак, в процедурном кабинете или перевязочной. Больной опорожняет кишечник, мочевой пузырь. Положение больного сидя, при тяжелом состоянии лежа на правом боку. В качестве премедикации за 30 мин до исследования вводят 1 мл 2% раствора промедола и 1 мл 0,1% раствора атропина подкожно.

Прокол брюшной стенки осуществляется по средней линии живота на середине расстояния между пупком и лонной костью или по краю прямой мышцы живота (перед пункцией необходимо убедиться в наличии свободной жидкости в брюшной полости). После дезинфекции места пункции проводят инфильтрационную анестезию передней брюшной стенки, париетальной брюшины. Для предупреждения повреждения органов брюшной полости целесообразно прошить апоневроз брюшной стенки толстой лигатурой, посредством которой натянуть мягкие ткани и создать свободное пространство между брюшной стенкой и подлежащими органами. Кожу в месте пункции смещают левой рукой, а правой рукой вводят троакар. В ряде случаев перед введением троакара делают небольшой разрез кожи скальпелем. После проникновения троакара в брюшную полость мандрен извлекают, и жидкость начинает свободно вытекать. Берут несколько милилитров жидкости для анализа и делают мазки, затем на троакар надевают резиновую трубку, и жидкость вытекает в таз. Выпускать жидкость следует медленно (1 л в течение 5 мин), с этой целью на резиновую трубку периодически накладывают зажим. Когда жидкость начинает вытекать медленно, больного слегка перемещают на левый бок. Если выделение жидкости прекратилось вследствие закрытия внутреннего отверстия троакара петлей кишки, следует осторожно надавить на брюшную стенку, при этом кишка смещается, и ток жидкости восстанавливается, Во время выведения жидкости происходит резкое уменьшение внутрибрюшного давления, что приводит к перераспределению кровотока и в ряде случаев к развитию коллапса. Для профилактики этого осложнения во время выведения жидкости ассистент плотно стягивает живот широким полотенцем. После удаления жидкости троакар извлекают, на кожу в месте пункции накладывают швы (или плотно заклеивают стерильным тампоном с клеолом), накладывают давящую асептическую повязку, помещают на живот пузырь со льдом, назначают строгий пастельный режим. Продолжать наблюдение за больным необходимо и после пункции с целью раннего выявления возможных осложнений. Осложнения.

Флегмона стенки живота вследствие нарушения правил асептики и антисептики.

Повреждение сосудов брюшной стенки с образованием гематом брюшной стенки или кровотечения брюшной полости.

Подкожная эмфизема стенки живота вследствие проникновения воздуха в стенку через прокол.

Повреждение органов брюшной полости.

Выделение жидкости из брюшной полости через пункционное отверстие, что связано с опасностью инфильтрирования раны и брюшной полости.