Состоятельный шов после кесарева сколько мм. Прогноз на восстановительный период и возможные сложности. Повреждения шейки матки
Рубец на матке – это особое образование, состоящее из волокон миометрия и соединительной ткани и расположенное там, где было произведено нарушение и дальнейшее восстановление целостности стенки матки в ходе хирургического вмешательства. Планирование и протекание беременности с рубцом на матке несколько отличается от обычной беременности.
Причины возникновения рубца на матке не ограничиваются кесаревым сечением. Целостность стенок матки может быть нарушена в ходе других операций: удаление миомы, перфорация стенки матки при выскабливании, разрыв матки при гиперстимуляции родов, различные пластические восстановительные операции (удаление рога матки, удаление трубной или шеечной беременности вместе с участком полости матки).
Разновидности рубца
Рубец может быть состоятельным и несостоятельным.
Для состоятельного рубца характерно преобладание мышечной ткани, схожей с естественной тканью стенки матки. Состоятельный рубец эластичный, может растянуться, сократиться и выдержать существенное давление во время беременности и родов.
Несостоятельный рубец описывается как неэластичный, неспособный сократиться и склонный к разрыву из-за того, что по каким-либо причинам большая его площадь состоит из соединительной ткани при одновременном недоразвитии мышечной ткани и сети кровеносных сосудов. Постепенный рост матки во время беременности приводит к истончению такого рубца. Истончение рубца на матке, в свою очередь, процесс неконтролируемый, неподвластный никакому лечению.
Выраженная несостоятельность рубца на матке (толщина менее 1 мм, ниши, утолщения или вдавления в рубце, подавляющее преобладание соединительной ткани) может быть даже противопоказанием к планированию беременности.
Немалое значение имеет то, как был произведен разрез при кесаревом сечении. Продольный разрез, который обычно делают при экстренном кесаревом сечении, более склонен к несостоятельности, чем поперечный в нижнем отделе матки.
Планирование беременности с рубцом на матке
Между операцией, по причине которой сформировался рубец на матке, и беременностью врачи рекомендуют выдержать промежуток в пределах двух лет – столько времени необходимо для образования хорошего рубца. В то же время нежелателен слишком длительный перерыв – дольше четырех лет, так как даже очень хороший рубец может потерять эластичность с годами в связи с атрофией мышечных волокон. Поперечный рубец менее склонен к подобным негативным изменениям.
Оценка состояния рубца
Оценить состояние рубца перед планированием можно при помощи УЗИ, рентгена, гистероскопии или МРТ. Каждый из методов ценен по-своему.
УЗИ помогает узнать размеры рубца (толщину стенки матки в этой области), увидеть имеющиеся ниши (наличие несросшихся участков в толще рубца), форму.
Рентген матки (гистерография) позволяет оценить внутренний рельеф рубца.
В результате гистероскопии можно определить цвет и форму рубца, кровеносную сеть ткани рубца.
МРТ считается единственным методом, при помощи которого можно определить соотношение соединительной и мышечной тканей в составе рубца.
Несмотря на такое количество методов, используемых для оценки состояния рубца, ни один из них не позволит сделать абсолютно точный вывод о состоятельности или несостоятельности рубца. Проверяется это только на практике, то есть самой беременностью и родами.
Беременность с рубцом на матке
Необходимо знать, что рубец на матке при беременности может стать причиной неправильного расположения плаценты: низкое, краевое или полное предлежание.
Возможно патологическое приращение плаценты разной степени: к базальному слою, мышечному, врастание в мышечный слой или полное прорастание вплоть до наружного слоя.
В том случае, если эмбрион прикрепляется на область рубца, врачи ставят неблагоприятные прогнозы – сильно повышена вероятность прерывания беременности.
В период беременности чаще всего отслеживают изменения в рубце при помощи УЗИ. При малейших сомнениях врачи рекомендуют госпитализацию и наблюдение в стационаре вплоть до родоразрешения.
Наиболее опасным осложнением может стать разрыв матки на месте рубца в результате его истончения и перерастяжения. Предшествовать этому опаснейшему состоянию могут характерные симптомы, свидетельствующие о начале расхождения рубца:
Напряжение матки.
Резкая боль от прикосновений к животу.
Сильные аритмичные маточные сокращения.
Кровянистые влагалищные выделения.
Нарушение сердцебиения плода.
После свершения разрыва добавляются:
Очень сильные боли в животе.
Резкое понижение артериального давления.
Тошнота и рвота.
Прекращение схваток.
Последствием разрыва рубца может стать острое кислородное голодание плода, геморрагический шок у матери в связи с внутренним кровотечением, гибель плода, удаление матки.
При диагностированном разрыве матки по рубцу для спасения жизни матери и ребенка требуется проведение экстренного кесарева сечения.
Многих волнует, реальны ли естественные роды с рубцом на матке. При соответствии определенным требованиям такие роды могут быть разрешены: единственное кесарево сечение в прошлом с поперечным разрезом, предположительно состоятельный рубец, нормальное расположение плаценты за областью рубца, отсутствие каких-либо сопутствующих заболеваний или акушерской патологии, головное положение плода, отсутствие фактора, ставшего причиной предыдущего кесарева сечения. Важен также контроль за состоянием плода и наличие всех условий для проведения экстренного кесарева сечения при возникновении критической ситуации в непосредственной близости от родовой палаты.
Противопоказаниями к естественным родам с рубцом на матке являются: кесарево сечение с продольным разрезом на матке в анамнезе, узкий таз, плацента в месте рубца, предлежание плаценты, несколько рубцов на матке
Кесарево сечение - наиболее часто производимая полостная операция, по частоте превосходящая аппендэктомию и грыжесечение вместе взятые. Увеличение частоты кесарева сечения создает новую проблему, так как возрастает число женщин с оперированной маткой, а рубец на матке в дальнейшем нередко является единственным показанием к повторной операции. Вопросы оптимальной частоты кесарева сечения находятся в центре дискуссий акушеров-гинекологов, существенное увеличение частоты оперативного родоразрешения как за рубежом, так и в России стало "тревожной проблемой", поскольку стремление решить все акушерские проблемы с помощью операции оказалось несостоятельным. Частота операции кесарева сечения в МОНИИАГ, концентрирующем в том числе пациенток с оперированной маткой, составила 23,7% в 2008 г. и 24,9% в 2009 г., в Московской области этот показатель варьирует от 17,7 до 20,6%, при этом отмечается тенденция к увеличению числа оперативных родов по Московской области в целом, что соответственно влечет за собой увеличение количества послеоперационных осложнений.
Известно, что риск осложнений у матери при абдоминальном родоразрешении возрастает в 10-26 раз . При экстренно проводимых операциях частота этих осложнений достигает 18,9%, при плановых - 4,2% . До настоящего времени наиболее часто встречается эндометрит (от 17 до 40% наблюдений). Если раньше эндометрит после планового кесарева сечения развивался в 5-6% случаев, а после экстренного - в 22-85%, то применение антибиотикопрофилактики позволило снизить эти показатели на 50-60% . Послеродовый эндомиометрит служит основной причиной формирования неполноценного рубца на матке. Важной проблемой формирования состоятельного рубца является активность репарации тканей в области раны на матке. Течение процессов заживления определяется большим количеством факторов, к которым относятся: состояние макроорганизма, техника оперативного вмешательства, используемый шовный материал, длительность операции и кровопотеря, течение послеоперационного периода. Эндометрит и более тяжелые осложнения нередко скрываются за следующими маскирующими диагнозами: кровотечение в послеродовом периоде, субинволюция матки, лохио- и гематометра и др. В последние годы врачи все чаще сталкиваются с проблемой несостоятельности рубца на матке в отдаленном послеоперационном периоде и на этапе планирования следующей беременности.
Цель исследования - прогнозирование осложнений беременности у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения.
Материал и методы
Обследованы 35 пациенток с несостоятельностью рубца на матке, 4 пациентки в I триместре беременности, 31 - на этапе прегравидарной подготовки. Средний возраст послеродовых больных составил 29 лет. Поводом для обращения к врачу служили хронические тазовые боли; обострения "хронического воспаления придатков"; дизурические расстройства; вторичное бесплодие; планирование беременности; подтверждение ранее поставленного диагноза несостоятельного рубца.
Кесарево сечение в нижнем маточном сегменте было выполнено в сроки от 1 года до 5 лет до момента исследования, как в плановом порядке, так и по экстренным показаниям. Шесть обследованных пациенток перенесли повторное кесарево сечение, 2 - с иссечением первого рубца, 4 - без иссечения зоны прежнего рубца. Сведения о предыдущих операциях были получены только со слов пациенток, выписки о показаниях к операции, особенностях операции и послеоперационного периода отсутствовали в большинстве наблюдений. Только при тщательном сборе анамнеза и тщательном расспросе удавалось выявить особенности течения предыдущей беременности и послеоперационного периода. Развитию осложнений способствовал "воспалительный" акушерский и гинекологический анамнез: эндометрит после родов имели 34,2% пациенток; мастит - 8,5%; раневую инфекцию - 23,5%; эндометрит после аборта - 18,2%; эрозию шейки матки - 22,8%; острый сальпингоофорит - 11,4%, хронический - 22,8% пациенток; предшествующее бесплодие в анамнезе имело место у 25,7% родильниц; ношение ВМК, предшествующее настоящей беременности, - 5,7%.
Анализ истории родов, доступный не во всех случаях, позволил определить наличие технических погрешностей в ходе операции: применение грубых ручных приемов выведения головки (11,2%), использование непрерывного шва для зашивания матки (34,2%), применение реактогенного материала (11,2%), проведение неадекватного гемостаза (8,5%); продолжительность операции более 2 ч (5,7%), наличие патологической кровопотери (8,5%).
Особенностями течения и ведения послеродового периода у больных были: длительный период субфебриллитета (85,7%); нарушение функции кишечника (14,2%); наличие мочевого синдрома - эпизодов частого и/или болезненного мочеиспускания (31,4%); наличие раневой инфекции (17,1%); применение различных методов местной санации матки у 74,3% родильниц (гистероскопии, вакуумаспирации, выскабливания полости, лаважа); назначение в послеоперационном периоде массивной инфузионной терапии и длительных или повторных курсов антибактериальной терапии (85,7%).
Всем пациенткам проводили трансвагинальное и трансабдоминальное ультразвуковое исследование, трехмерная реконструкция. В ряде случаев для подтверждения диагноза использовались гидросонография и гистероскопия.
Результаты и обсуждение
В качестве критериев состоятельности рубца на матке в отдаленном послеоперационном периоде рассматривали следующие признаки:
- типичность положения рубца (рис. 1);
- отсутствие деформаций, "ниш", участков втяжения со стороны серозной оболочки и полости матки;
- толщину миометрия в области нижнего маточного сегмента;
- отсутствие гематом в структуре рубца, соединительнотканных включений, жидкостных структур;
- визуализацию лигатур в миометрии в зависимости от давности операции и использованного шовного материала;
- адекватный кровоток;
- состояние пузырно-маточной складки, дугласова пространства, параметриев.
Рис. 1. Атипичное положение рубца, неоднородность структуры.
В 4 наблюдениях в I триместре беременности был выявлен несостоятельный рубец. Одна пациентка перенесла корпоральное кесарево сечение и кесарево сечение по Штарку. Несостоятельность определялась в виде разрыва корпорального рубца с пролабированием плодного яйца под серозную оболочку матки (2,8%). В 3 (8,6%) случаях выявлено резкое истончение рубца с сохранением миометрия не более 2 мм, втяжением наружного контура, втяжением со стороны полости матки. В связи с высоким риском акушерских осложнений во всех случаях были произведены прерывание беременности и пластика нижнего маточного сегмента (рис. 2, 3).
Рис. 2. Идеальный рубец.
Рис. 3. Беременность 7 недель. Два рубца на матке, разрыв матки по рубцу.
1 - самостоятельный рубец после кесарева сечения по Штарку; 2 - разрыв матки, плодное яйцо пролабирует через корпоральный рубец.
Признаки несостоятельности рубца вне беременности проявлялись в виде деформации наружного контура матки в нижнем сегменте и на уровне перешейка (рис. 4), втяжения серозной оболочки (рис. 5), резкого истончения миометрия (рис. 6), наличия "ниши" со стороны полости матки или деструктивных изменений зоны рубца с формированием множественных полостей в миометрии (рис. 7, 8).
Рис. 5. Несостоятельный рубец. Поперечный срез. Втяжение пузырно-маточной складки.
Рис. 6. Частичная несостоятельность рубца. Истончение миометрия, соединительнотканные включения в области рубца.
Рис. 7. Ретродевиация матки. Дефект тканей в области рубца (1).
Рис. 8. Несостоятельный рубец после трех кесаревых сечений. Жидкостные включения в нижнем сегменте. Миометрий не определяется.
В 3 (8,57%) случаях причиной обращения к врачу служили дизурические проявления, пациентки в течение нескольких лет после предыдущей операции наблюдались и получали лечение у уролога. При эхографии выявлены несостоятельность рубца на матке, выраженный спаечный процесс между маткой и мочевым пузырем, эндометриоз мочевого пузыря. Произведено оперативное лечение: в 2 случаях - лапароскопическим доступом, в 1 случае - лапаротомия с иссечением эндометриоидного инфильтрата, пластикой нижнего маточного сегмента (рис. 9, 10).
Рис. 9. Несостоятельный рубец, миометрий в области рубца не определяется, эндометриоз мочевого пузыря.
1 - шейка матки; 2 - дефект рубца, эндометриоз.
Рис. 10. Два рубца на матке, эндометриоз пузырноматочной складки. Стрелками обозначен дефект миометрия, замещенный эндометриальным инфильтратом.
Диагностика несостоятельного рубца на матке всегда сложна, особенно на этапе планирования беременности или в ранние сроки уже наступившей беременности. Как правило, ни пациентки, ни клиницисты не готовы принять диагноз на основании единственного ультразвукового исследования. Верификация диагноза проводится во всех случаях при консультативном осмотре, планировании оперативного лечения - при помощи гидросонографии и гистероскопии.
Наличие "ниши" со стороны полости во всех случаях было подтверждено при гистероскопии. В 16 случаях была подтверждена несостоятельность рубца и проведено оперативное лечение - иссечение рубца и пластика нижнего сегмента при лапаротомии или лапароскопическим доступом. Несостоятельность шва, повторная операция, генерализация процесса не были отмечены ни в одном случае. Менструальная функция восстановилась у всех пациенток. Беременность в дальнейшем наступила у 7 пациенток, все они доносили беременность и были оперативно родоразрешены живыми детьми. Остальные 22 пациентки в связи с высоким риском отказались от планирования беременности на данном этапе.
Учитывая молодой возраст большинства пациенток, несколько перефразировав, можно безоговорочно согласиться с мнением Я.П. Сольского о том, что "...по своим социально-демографическим последствиям неблагоприятный или инвалидизирующий исход акушерского осложнения гораздо более значим, чем исход осложнения другой этиологии".
Нужно признать, что в ближайшей перспективе не следует ожидать уменьшения числа послеоперационных осложнений. Это связано не только с увеличением числа больных с иммунопатологией и экстрагенитальной патологией (ожирение, сахарный диабет), но и со значительным повышением оперативной активности в . Речь идет, в частности, о значительном увеличении числа абдоминальных родов.
Мы полагаем, что выявление основных причин формирования несостоятельного шва на матке после кесарева сечения и раннее проведение современных диагностических и хирургических мероприятий позволят улучшить репродуктивный прогноз у пациенток с тяжелыми послеродовыми осложнениями и реализовать детородную функцию даже в самых сложных клинических ситуациях.
Литература
- Ковганко П.А. Операция кесарево сечение - прошлое и настоящее (http://www.noviyegrani.com/archives/title/343).
Рост операций кесарева сечения провоцирует увеличение количества осложнений у женщин. Так, несостоятельный рубец на матке после кесарева сечения оказывается самой распространенной патологией, приводящей к повторному хирургическому вмешательству. Избежать подобного выполнением определенных действий практически невозможно – все зависит от организма женщины и ранее возникшей ситуации, приведшей к применению хирургического родоразрешения. Можно лишь изучить характер осложнения и знать о последующих запретах.
Матка после кесарева сечения также претерпевает заживление раны, которая в течение длительного времени заполняется соединительной тканью – это формирует рубец на внутреннем органе. Рубец – это место, где был осуществлен разрез, не растягивающийся и не выполняющий какие-либо функции в организме женщины. Его несостоятельность может стать серьезной угрозой в вынашивании плода в дальнейшем, как для жизни будущего ребенка, так и для жизни самой женщины.
Роженицам прошедшим через кесарево сечение, врачи запрещают беременеть в первые 2-3 года – это чревато расхождением шва матки. Несостоятельность рубца представляется в виде видоизменения или истончения образованного шва. При отсутствии беременности женщина может не опасаться за расхождение. Но если в будущем планируется еще рождение ребенка, необходимо вовремя начинать лечение представленной патологии. Лечение в большинстве случаев – это повторное операционное вмешательство, но есть малоинвазивные способы устранения проблемы, о которых будет подробно рассказано в статье.
Причины несостоятельности рубца
Несостоятельность шва на матке после кесарева сечения зачастую определяется в самом начале восстановительного периода – в первые 2-4 месяца. Это время, за которое должен сформироваться полноценный рубец.
Рассматриваемая патология развивается вследствие следующих причин:
- Возможное развитие осложнений после кесарева – нагноение шва, воспалительный процесс и прочие неприятные последствия.
- Использование во время операции некачественного материала для зашивания раны.
- Развитие осложнений инфекционного характера сразу же после родоразрешения – к примеру, эндометрит.
- Проведение более двух операций на матке – удаление миомы, аборты на большом сроке, проводимые с помощью хирургического вмешательства, а также ранее перенесенные кесарева сечения.
Это важно: Чтобы отследить несостоятельность рубца матки, необходимо регулярно проходить обследование после беременности и перенесенной операции. Здесь важно каждый месяц проводить осмотр у гинеколога и проходить УЗИ обследование, чтобы начать своевременное лечение.
Симптомы несостоятельности рубца
Признаки несостоятельности рубца могут проявиться уже в первые дни после кесарева сечения – это зачастую связано с быстрым, но неравномерным наложением соединительной ткани на рану. В основном же симптомы проявляются через 3-4 месяца после родоразрешения.
Здесь выделяют следующие признаки патологии:
- Схваткообразные боли внизу живота – в месте расположения рубца.
- Колющая боль во время полового контакта, а также смене положения – возникает болевой синдром не всегда, а только при сильном «затрагивании» нездорового места.
- Имеются трудности с походом в туалет – во время мочеиспускания или дефекации также можно ощущать боли в области расположения матки.
- Внушительных размеров ниши провоцируют тошноту и рвоту – в этом случае, как правило, диагностируется синдром ниши после кесарева.
Это важно: При обнаружении у себя представленных признаков следует немедленно обратиться к врачу. Нередко у рожениц отмечается расхождение послеоперационного шва с началом менструаций – в это время орган заполняется кровяными сгустками и при наличии дополнительного воспалительного процесса истонченные участки могут разойтись.
О диагностике
Как только женщина начала явно ощущать симптом несостоятельности рубца матки, она отправляется в клинику для прохождения обследования. Здесь женщине рекомендуется пройти УЗИ и осмотр у гинеколога.
По УЗИ исследованию определяют состояние рубца на основании следующих факторов:
- толщина соединительной ткани на ране матки;
- присутствие углублений или ниш – требуется срочная операция;
- наличие оставшихся хирургических материалов – во время операции используются биологические саморассасывающиеся нити;
- наличие лигатур – характерных уплотнений соединительной ткани;
- общее состояние сформированного шрама матки;
- характерные изменения слизистой стенки матки на уровне имеющегося разреза.
В зависимости от общего состояния матки врачи назначают соответствующее лечение, от которого нельзя отказываться вследствие явной опасности представленной патологии для женщины.
Опасность несостоятельности рубца
Прежде чем отказываться от лечения патологии (что происходит довольно часто) следует изучить возможные опасности в случае ее дальнейшего развития. Так, выделяют следующие возможные осложнения:
- повышенный риск разрыва матки во время беременности или родов – это чревато печальными последствиями для малыша и будущей матери;
- повышенный тонус матки в течение всего времени – это сопровождается болями внизу живота, схожими с обычными схватками;
- наличие кровянистых выделений – во время беременности или после полового акта;
- болевой синдром при соприкосновении с брюшной стенкой – женщина даже не сможет без боли лежать на животе;
- увеличенный риск врастания плаценты во время беременности, что при определенных обстоятельствах грозит удалением матки;
- при беременности увеличивается риск развития гипоксии у плода – недостаток кислорода и питания полезными веществами.
При выявлении подобной патологии матки и определении возможных осложнений принимается решение о немедленном лечении.
Лечение несостоятельности рубца
Лечить представленную патологию матки начинают после полного обследования и помещения женщины в стационар. Для устранения проблемы используется только хирургическое вмешательство – какие-либо другие методы оказываются неэффективными. В основном здесь используется стандартная открытая операция – важно исключить потерю крови у женщины во время хирургии. В силу того, что матка находится за внутренними органами брюшном полости, прибегнуть к другой методики практически невозможно.
Но некоторые врачи используют менее разрушительную пластику, назначая женщине лапароскопию. Лапароскопия представляет собой иссечение получившегося несостоятельного рубца и последующее сшивание стенок матки. Во время лапароскопии не проводится разрез кожи, поэтому повлиять на ситуацию с потерей крови попросту невозможно. В случае экстренной ситуации, лапароскопия также нередко заканчивается стандартной открытой операцией, только с более высокой потерей крови. Случаются и моменты, когда рубец настолько утолщается, что применяется метропластика – операция по иссечению внутриматочной перегородки. Внутриматочная перегородка представляет собой аномалию, развивающуюся у плода внутриутробно. Если рубец имеет большое количество лигатур, ниш и прочих включений, хирургам приходится пользоваться операцией метропластики – это вынужденная необходимость в лечении. Большинство женщин считает, что с рубцом на матке рожать последующего ребенка естественным путем невозможно.
Однако, это далеко не так, и естественные роды возможны в следующих случаях:
- прошедшее ранее кесарево сечение повлекло за собой формирование поперечного шва;
- срок между родами составляет не менее 3 лет;
- операция на матке была единожды;
- после соответствующего обследования было определено состоятельность рубца;
- правильное положение плода;
- отсутствие прочих сопутствующих патологий.
Получается, что при несостоятельности рубца матки о последующем рождении ребенка естественным образом говорить не приходится. Но представленная патология не столь страшна, как кажется на первый взгляд. В случае вовремя выявленной проблемы и экстренно быстрого лечения можно избежать большинства неприятностей со здоровьем матери и будущего ребенка.
Во время беременности и родов на матку идет очень большая нагрузка. Когда родоразрешение не имеет возможности проходить естественным путем, врачи рекомендуют делать кесарево сечение. Они предупреждают, что остается рубец на матке после такого хирургического вмешательства. Немногие женщины знают, чем это чревато в последствие, и как это может отразиться на последующем здоровье женщины.
Кесарево сечение как причина возникновения рубца
В последнее время женщины все больше прибегают к искусственным родам через кесарево сечение. Рожать самим, мучиться несколько часов, потом долго восстанавливаться после внутренних разрывов – все это звучит устрашающе. Операция КС не так страшно выглядит – вкололи анестезию, роженица ничего не почувствует, как ей разрезали живот, разрезали матку и достали ребенка. А, когда проснется, ребенок уже будет вне утробы, довольный, живой, не помятый и, скорее всего, счастливый. Преимущества кесарева сечения перед естественными родами заключаются в следующем:
- В некоторых ситуациях это единственный выход, чтобы сохранить жизнь матери и ребенку;
- Не происходят разрывы внутренних органов и опущение малого таза;
- Не появляется геморрой от излишнего перенапряжения;
- Операция кесарева сечения происходит быстрее, чем обычный процесс родов;
- Плановая операция, к которой роженица может спокойно подготовиться и отправиться на роды, не изнемогая от боли схваток.
Но акушеры-гинекологи настоятельно советуют женщинам рожать естественным путем. Только в крайнем случае прибегать к хирургическому методу. Естественные роды предусмотрены природой. За все время существования мира женщины рожали именно таким способом. Недостатками кесарева сечения можно назвать следующие моменты:
- Психологическое состояние, при КС роженица не чувствует связи с ребенком;
- Восстановление после операции, в том числе, ограничение в физических нагрузках, поэтому первое время нельзя ребенка брать на руки;
- Восстановление после анестезии;
- Остается большой шрам на животе;
- Остается рубец на матке после кесарева сечения.
При операции вскрывается брюшная полость продольным разрезом, затем вскрывается матка. Ее хирурги полосуют двумя способами – поперечным или продольным. Выбор врачей зависит от расположения плода и состояния матери. Продольный рубец больше предрасположен к несостоятельности, чем поперечный. В некоторых случаях, когда проводится экстренная операция, хирурги делают поперечный разрез брюшной полости.
Рубец на матке
Оставшийся рубец на матке после кесарева сечения даст о себе знать в случае еще одного планирования беременности. Рубец – это след от разреза. Другими словами, это шрам, который находится в процессе заживления. Он состоит из миометрия матки и клеток соединительных тканей. На месте этого шрама стенка матки тоньше, в различной степени менее эластична и упруга.
Такое образование может быть не только после КС, но и после других гинекологических операций. Например, после миомэктомии или хирургического прерывания беременности. Наличие рубца на матке может стать серьезным противопоказанием к вынашиванию плода и родам. Если образование диагностировали во время беременности, то будет обеспечено повышенное внимание к матери и плоду. Гинеколог распланирует методы предотвращения разрыва рубца, в том числе, повторное КС вместо обычных родов.
Разновидности рубца
Многие женщины рожают естественным путем с рубцом на матке. Это зависит от характера образования. Врачи гинекологи отличают два вида шрама на матке, в зависимости от его свойств и толщины:
- Несостоятельный;
- Состоятельный.
Несостоятельный рубец отличается тем, что он находится на той стадии регенерации, когда состоит только из соединительных клеток. Шрам только начинает заживать. По толщине он не больше 1 мм. Его несостоятельность характеризует также в некоторых случаях ребристая поверхность. У этого образования отсутствует такое свойство, как упругость. Поэтому при увеличении матки и схватках он лопается. С таким рубцом планирование беременности советуют отложить на определенный период времени, чтобы он перешел в стадию состоятельного образования.
Состоятельный рубец уже содержит в себе не только соединительные клетки, но и мышечные волокна. Благодаря такому составу, он может растягиваться и сжиматься вместе с остальной тканью стенки матки. По толщине он составляет, примерно 3,4 – 3,7 мм. Это свидетельствует о том, что во время увеличении матки или во время родов, он может выдержать нагрузку. С таким видом шрама роженицы идут даже на естественные роды, избегая еще одного рубца после КС.
По прошествии определенного времени после родов, рубец на матке должен перейти в стадию состоятельности. Но в некоторых случаях этого не происходит. Врачи выделяют несколько причин, по которым шрам остается в несостоятельной стадии. К ним относятся:
- Возникновение послеродовых осложнений, например, нагноение на швах, воспаление, частичное расхождение или образование на поверхности шрама свищей;
- Эндометрит, возникший после КС;
- Не первое гинекологическое хирургическое вмешательство или наличие еще рубцов на стенках матки;
- Медленное восстановление в связи с индивидуальными особенностями организма.
В перечисленных ситуациях врачи прописывают определенные виды лечения, позволяющие ускорить процесс регенерации. На протяжении всего лечения периодически проводится диагностика состояния рубца. На состоянии женщины несостоятельный рубец практически никак не отражается. Он не мешает жить и не вызывает болевых ощущений. Однако при беременности он дает о себе знать.
На стадии планирования беременности, женщины проходят полное обследование. Во время УЗИ врач увидит, что матка после КС, по рубцу. В процессе ультразвуковой диагностики будет выявлена его форма и размеры. Однако состоятельность рубца на этом этапе очень сложно выявить. Поэтому врачи рекомендуют пройти дальнейшую диагностику для уточнения диагноза.
- Рентген
- Гистероскопия
На рентгенологическом исследовании есть шанс просмотреть матку с внутренней стороны и выявить рельеф рубца. Наличие неровностей и углублений на шраме свидетельствует о его несостоятельности. Гистероскопия помогает выявить наличие кровеносных сетей на рубце, что тоже указывает на состоятельность образования, его цвет и форму. На магнитно-резонансной томографии врачи определяют соотношение соединительных клеток к мышечным волокнам. Фото и видео запись с исследований помогает точнее всего поставить диагноз.
Однако ни один из них не дает стопроцентной гарантии точного диагноза. Доктор принимает решение по поводу состоятельности шрама сам, берет на себя ответственность за жизнь плода и матери. Также он анализирует анамнез роженицы, изучает причины возникновения рубца, почему в первый раз было проведено кесарево сечение, изучает результаты анализов, выявляет способность организма к регенерации. Поэтому к роженице с рубцом на матке такое повышенное внимание.
На поздних сроках беременности женщина должна быть особенно внимательна к себе и прислушиваться к каждому движению, каждой реакции организма. Шрам может разойтись в любой момент, даже если он казался до этого достаточно прочным. Излишняя физическая нагрузка или ложная схватка приводит матку в такое напряжение, что рубец может не выдержать. Если появились следующие симптомы, то стоит немедленно обратиться к врачу, так как нависает угроза разрыва матки:
- Резко возникшая боль внизу живота
- Повышение температуры тела
- Небольшие кровянистые выделения
- Напряжение в матке
- Сбитый сердечный ритм плода
В таком случае нужна срочная госпитализация. По результатам осмотра и обследования врач может вынести вердикт об экстренном кесаревом сечении. Если женщина вовремя не обратится к доктору за медицинской помощью, может произойти разрыв матки. Внутреннее кровотечение перекроет ребенку кислород, и его спасти не удастся. Из-за сильной кровопотери у матери может случиться геморрагический шок, что тоже ведет к необратимым последствиям или летальному исходу.
Плановое КС
В некоторых случаях акушеры-гинекологи рекомендуют женщинам рожать через плановое кесарево сечение. Перед тем, как принять решение, врач тщательно изучает анамнез роженицы, анализирует многие факторы и выдает вердикт. К таким факторам в пользу кесарева сечения можно отнести:
- Узкий таз женщины. Плод может причинить повреждения и разрывы внутренних органов, если пойдет на свет естественным путем, в том числе и разорвать матку по рубцу.
- Женщина уже рожала больше двух раз. Это свидетельствует об истончении стенок матки не только в области шрама, но и вообще.
- На матке больше одного рубца. Чем больше шрамов, тем слабее становятся ткани.
- Неправильное расположение плода. Если плод естественным путем будет выходить тазом вперед, то это создаст дополнительную нагрузку на стенки матки.
- Причины, по которым в первый раз делали КС. Вполне возможно, что это связано с особенностями организма.
В перечисленных ситуациях у врача нет сомнений по поводу искусственных родов в плановом порядке.
Видео: Плановое и экстренное кесарево сечение. Показания и последствия кесарева сечения.
УЗИ рубца после кесарева
После родов с КС врачи наблюдают за состоянием роженицы в течение долго времени. Восстановление женщины идет медленнее и сложнее, чем при естественных родах. В некоторых случаях ультразвуковую диагностику органов малого таза проводят сразу же после проведения операции, чтобы выявить целостность шва.
Следующий раз УЗИ проводят уже через три дня после КС. На этом этапе врачи отслеживают, начался ли процесс заживления, приняла ли матка естественную форму, не появились ли какие-либо другие осложнения. Если на данном этапе заметны отклонения, например, отечность рубца, то это первый признак возникновения заболевания. Это может быть эндометрит или другое постродовое осложнение, которое диагностируют врачи на основе исследований. По результатам прописывают необходимое лечение.
Диагностирование на раннем этапе осложнений помогает избежать серьезных осложнений, которые могут повлечь за собой дальнейшее бесплодие или удаление матки. На протяжении всего периода восстановления врач назначает периодическую диагностику. Таким образом, он отслеживает процесс регенерации рубца и предотвращает появление патологий на ранних стадиях.
В течение 2-х лет после искусственных родов матери рекомендуется периодически проходить диагностику шва на матке. Во время этого периода не рекомендуется беременеть. Это связано с несостоятельностью шва. В зависимости от индивидуальных показателей, женщине врач может разрешить планировать беременность раньше окончания этого срока, если заживление прошло без патологий и в ускоренном темпе. Чаще всего у молодых женщин процесс регенерации проходит быстрее.
Толщина рубца после КС
Как уже выяснилось, первые два года после хирургического вмешательства, шрам является, скорее всего, несостоятельным. Рубец на матке после кесарева тонкий, его норма составляет примерно 1 мм. Процесс регенерации продолжается в течение длительного срока. В редких случаях врач диагностирует состоятельность шва раньше. По толщине состоятельный рубец отличается от несостоятельного. Его размеры больше 3,5 мм.
Если врач видит, что шрам по толщине стал достигать размеров обычных тканей стенки матки, то он волен предположить, что образование достигло состоятельности и можно планировать беременность в ближайшее время. Раньше 2-х лет после кесарева сечения женщины могут услышать это только в том случае, если они тщательно соблюдали рекомендации врача, находились в состоянии физического и морального покоя, пили прописанные медикаменты и гормональные средства.
Немалую роль играет способность организма к быстрому восстановлению. Такое свойство чаще встречается у молодых женщин. Сильный организм готов восстановиться в кратчайшие сроки и выдержать еще не одну беременность. После вторых родов с помощью КС врачи не рекомендуют больше беременеть. Так как риск того, что матка не выдержит, и будет разрыв, очень велик.