Сердечные гликозиды — препараты, названия. Механизм действия сердечных гликозидов Какие особенности перорального применения сердечных гликозидов

Из этой статьи вы узнаете: как действуют сердечные гликозиды, какими они бывают, кому их назначают. Вызывают ли они побочные эффекты. Также препараты данных групп отличаются по длительности действия. Классификация по длительности действия: побочные эффекты, чем могут быть опасны, есть ли противопоказания.

Дата публикации статьи: 19.05.2017

Дата обновления статьи: 29.05.2019

Гликозиды – это препараты, которые назначают больным с сердечной недостаточностью по левожелудочковому типу. Они стимулируют работу сердечной мышцы и предотвращают аритмии.

Эти медикаменты используют только под наблюдением кардиолога или аритмолога. Самолечение ими или несоблюдение рекомендаций врача относительно дозировки может привести к тяжелым последствиям вплоть до остановки сердца.

Коргликон – один из представителей сердечных гликозидов

Показания к применению

Препараты назначают больным с:

Механизм действия гликозидов

Основное свое действие эти химические соединения оказывают целенаправленно на мышечные клетки сердца.

Клинически данные эффекты, оказываемые на сердце, проявляются таким образом:

• Увеличивается сила систолы (сокращения сердца). Благодаря этому сердце выбрасывает больше крови в аорту, и все органы лучше снабжаются кровью.
• Удлиняется период диастолы (расслабления сердечной мышцы). За счет этого сердечная мышца имеет возможность дольше отдохнуть.
• Повышается систолическое артериальное давление (из-за того, что сердце сокращается сильнее).
• Замедляется сердцебиение. Особенно это важно для пациентов с тахикардией.
• Ускоряется кровоток.
• Снижается венозное давление.
• Проходят симптомы сердечной недостаточности (отеки, акроцианоз, одышка).

В меньшей степени сердечные гликозиды оказывают действие и на другие органы. Среди внесердечных эффектов этих препаратов можно выделить седативный (успокоительный) и мочегонный. Однако данные действия выражены не так сильно, как эффекты, оказываемые на сердце. Сердечные эффекты гликозидов можно зарегистрировать и на ЭКГ.

После приема этих препаратов кардиограмма изменяется следующим образом:

1. Сужается комплекс QRS.
2. Увеличивается интервал R–R.
3. Увеличивается интервал P–P.
4. Сужается сегмент S–T.
5. Укорачивается интервал Q–T.

Если вы проходите обследование, то прием этих медикаментов придется отменить, чтобы исключить их влияние на результаты ЭКГ.

Классификация сердечных гликозидов

Среди сердечных гликозидов есть препараты, различные по своим лечебным свойствам и по длительности действия.

Классификация гликозидов по лечебным свойствам:

Также препараты данных групп отличаются по длительности действия. Классификация по длительности действия:

Интоксикация

Сердечные гликозиды могут накапливаться в организме. Врачи учитывают это при назначении препарата – при каждом следующем приеме дозировку могут снижать.

При неправильном применении препарата, самолечении или нарушениях работы печени и (или) почек накопление препарата в организме может вызвать интоксикацию. Главную опасность при отравлении этими медикаментами представляют аритмии.

Сердечные симптомы отравления гликозидами:

Также при интоксикации появляются и внесердечные симптомы:

1. Со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота, боли в области желудка.
2. Со стороны центральной нервной системы: слабость, головокружение, апатия, расстройства цветового восприятия (чаще всего – ксантопсия – человек видит все в желтых тонах), реже – галлюцинации.

Лечение интоксикации необходимо проводить еще на ранней стадии, так как тяжелая стадия опасна трепетанием желудочков, которое может привести к летальному исходу. Терапия заключается в:

• отмене дальнейшего приема препарата;
• очищении организма с помощью активированного угля, карболена и подобных средств;
• введении специфических антидотов к гликозидам (Унитиола, Дифенина);
• снятии возникших аритмий Лидокаином, Амиодароном или Фенитоином;
• введении препаратов калия (Панангина, хлористого калия), чтобы восполнить его недостаток и снизить чувствительность к гликозидам.

Побочные эффекты

Чаще всего они возникают при накоплении препарата в организме или при разовой передозировке. Эти побочные эффекты описаны в предыдущем разделе.

Но иногда побочные действия проявляются и при правильном применении препарата. Это случается довольно редко.

Побочные эффекты приема:

О любых побочных эффектах сразу сообщите к врачу, так как они могут свидетельствовать об отравлении данными медикаментами.

В связи с широким спектром побочных эффектов со стороны ЦНС во время лечения гликозидами лучше не водить автомобиль, а также отказаться от других видов деятельности, требующих повышенной концентрации внимания.

Противопоказания

При некоторых заболеваниях сердечные гликозиды не назначают, так как они могут вызвать нежелательные эффекты.

Гликозиды противопоказаны во время беременности и грудного вскармливания.

Также есть болезни, при которых лекарства не назначают не потому, что они опасны, а потому, что они будут неэффективными. Это:

• хроническая сердечная недостаточность с высокой левого желудочка;
• гипертрофическая кардиомиопатия;
• перикардит;
• амилоидоз сердца (редкое расстройство обмена веществ, при котором в сердце накапливается амилоид);
• фиброэластоз эндокарда (редкое врожденное заболевание, при котором в эндокарде и части миокарда разрастаются фиброзные ткани с множеством эластичных волокон).

Растительные источники гликозидов

Сердечные гликозиды получают из следующих растений:

• наперстянка (шерстистая, пурпуровая, крупноцветковая);
• майский ландыш;
• строфант Комбе;
• раскидистый желтушник;
• весенний горицвет (весенний адонис);
• красноватый морозник.

В медицине применяют также и настойки данных растений. Их категорически запрещено принимать без консультации с врачом.

Проблемы с печенью и т.д.

Сердечные гликозиды – это препараты, улучшающие функционирование сердца, и получившие свои названия от растений, на основе которых они производятся. Применение препаратов с гликозидами позволяет стабилизировать работу сердца больного и облегчить его состояние.

Сердечные гликозиды – происхождение, описание, состав

Одним из источников сердечных гликозидов является растение наперстянка

Изначально источниками гликозидов для сердца были лекарственные растения. Некоторые из них оказывают стимулирующее воздействие на мышцы сердца.

Растения, на основе которых производят гликозиды:

• наперстянка
• строфант
• ландыш

Сердечные гликозиды – это группа растительных веществ, которые имеют избирательное воздействие на работу сердечных мышц. Они благотворно влияют на и улучшают его работу. Благодаря этому уменьшаются или полностью исчезают неприятные последствия сбоев в работе сердца.

Гликозиды состоят из двух компонентов:

1. Агликон – это главная часть гликозидов, которая обеспечивает тонизирующее кардиологическое действие. В ней нет сахара, но содержится ядро из стероидов и лактонное кольцо.
2. Гликон – эта часть отвечает за усваиваемость гликозидов. Она содержит сахар и способствует соединению с белками крови и тканей.

Комплексное действие этих двух важных составляющих гликозидов позволяет им хорошо усваиваться и активировать работу сердца.

Получение сердечных гликозидов

Заготовка сырья и сушка проводится по специальным правилам. Участки сбора растений периодические меняются. Учитывается фаза сбора растений. Сбор благоприятен в фазе, когда растения содержат наибольшее количество активных веществ.

Сырье следует сразу после сбора обрабатывать, иначе после пары часов оно утрачивает лечебные свойства. Сушка проводится быстро и при температуре в 55-60 С, что позволяет сохранить все свойства.

Для получения гликозидов из растений используются в основном такие вещества, которые не вызывают их распада. К таким веществам относят этанол и метанол.

В процессе производства применяют некоторые виды тестов на содержание гликозидов:

• на часть молекулы, содержащую сахар
• на стероидное ядро
• на лактонное кольцо

Такие тесты позволяют определить качественный состав растений. Можно самостоятельно провести подобный опыт на наличие гликозидов в растении. Для этого понадобится пикратная бумага. Завернуть в такую бумагу цветок и сильно сдавить. Появление красного цвета на бумаге означает, что в растении есть гликозиды.

Фармакологические свойства

Прием сердечных гликозидов поможет нормализовать давление

Сердечные гликозиды имеют свое направленное действие на работу сердца. Но также они улучшают работу сердечно-сосудистой системы в целом. При приеме этих препаратов происходят следующие изменения в организме:

• исчезает
• нормализуется кровяное
• уменьшаются за счет того, что сердце активирует работу почек
• увеличивается приток крови за счет увеличения максимального сокращения сердца

Сердечные гликозиды нужно применять курсами. Они не вылечивают полностью заболевание, а только помогают быстрее нормализовать состояние человека.

Механизм действия

Главная задача гликозидов – активировать работу сердечного миокарда. Эффект от их приема проявляется уже в самом начале курса лечения. Это происходит благодаря активному действию веществ.

Прием гликозидов имеет несколько направлений действия:

• Противоаритмический. Частота сердцебиений сокращается, диастолический период становится более продолжительный.
• Кардиотонический. Сила миокарда растет и нормализуется кровоток.
• Антиишемический. В результате расширения коронарных сосудов миокард получает достаточное количество кислорода и питательных веществ.
• Мочегонный. Из организма выводится лишняя жидкость, в результате чего .
• Сосудистый. Повышается тонус и проницаемость сосудов, работа внутренних органов и систем приходит в норму.
• Стабилизирующий. За счет слаженной работы сердца нормализуется работа всего организма в целом.
• Блокировочный. Ограничивается стрессовое влияние, успокаивается нервная система.
• Гликозиды настраивают работу миокарда. Это приводит к налаживанию обмена веществ и нормальному функционированию всего организма.

Эффект препаратов

Сердечные гликозиды помогают отрегулировать работу миокарда

Врачу при назначении того или иного препарата с гликозидами необходимо выяснить какого эффекта от их действия требуется достичь для улучшения работы сердца.

Выделяют четыре основных эффекта:

1. Положительное инотропное воздействие, проявляется в увеличении силы сокращений и уменьшение систолы, в результате чего увеличивается сердечный выброс
2. Негативное хронотропное воздействие влечет за собой увеличение диастолы и замедление частоты сокращений сердца
3. Негативное дромотропное воздействие приводит к замедлению проведения импульсов по проводящей системе сердца
4. Положительное баротропное воздействие характеризуется повышением возбудимости миокардиальных и специализированных клеток миокарда (автоматизм)

Каждый гликозид позволяет отрегулировать работу миокарда. Зная, какие проблемы нужно исправить в его функционировании, врач подбирает препарат с нужным действием.

Классификация гликозидов

Препараты, содержащие гликозиды, имеют разное время воздействия. По такому принципу существует классификация гликозидов:

• Быстродействующие гликозиды. Это препараты экстренной помощи. Они вводятся преимущественно внутривенно и имеют короткий, но сильный эффект воздействия на миокард.
• Препараты средней продолжительности действия. Такие гликозиды действуют через 5-6 часов после приема препарата, и эффект длится до 2-3 дней.
• Препараты пролонгированного действия. Эти лекарства долго усваиваются организмом в течение 8-12 часов после приема внутрь и действуют до нескольких суток. Применяются и в виде инъекций, тогда эффект наступает быстрее.

В критических ситуациях в основном применяют быстродействующие гликозиды для стабилизации работы сердца, а впоследствии переходят на поддержание работы миокарда с помощью препаратов средней или длительной продолжительности.

Сердечные гликозиды – список препаратов

Препараты группы сердечных гликозидов представлены на рынке в большом ассортименте

На рынке предложен большой выбор лекарственных средств. Но есть несколько известных препаратов, которые зарекомендовали свою эффективность:

• Дигитоксин – препарат на основе наперстянки. Он имеет накопительный эффект, который проявляется медленно, но сохраняется надолго. Вводится только в виде капельниц.
• Дигоксин – также производится из наперстянки. Выпускается в форме таблеток и ампул. Подходит для тяжелых форм расстройств работы сердечного миокарда.
• Целанид – еще один гликозид наперстянки. Выпускается только в виде таблеток. Действует более медленно и мягко, но эффект сохраняется надолго.
• Коргликон – гликозид на основе ландыша. Быстродействующий препарат, но немного слабее остальных. Применяется для легких форм дисфункции миокарда. Выпускается только в виде инъекций.
• Строфантин – гликозид на основе строфанта. Самый сильный быстродействующий гликозид. Производится только в виде инъекций. Применяется для острой и хронической .

Схожесть и различие сердечных препаратов группы гликозидов

Все перечисленные препараты, содержащие сердечные гликозиды, имеют свои сходства и различия. Основные сходства:

• применяются при хронической сердечной недостаточности,
• улучшают работу миокарда
• влияют на функционирование всего организма
• имеют растительное происхождение

Различия заключаются в следующем:

• эффект воздействия
• время воздействия
• механизм воздействия
• производятся из разных растений

Показания к применению

Сердечная недостаточность как острая, так и хроническая является показанием к применению сердечных гликозидов

Сердечные гликозиды назначаются людям с проблемами сердца. Когда возникает , человека начинает испытывать неприятные ощущения:

• одышка
• отеки
• посинение пальцев рук, ног или носогубного треугольника

Все они свидетельствуют о том, что сердце работает с перебоями и кровь плохо переносится. Начинаются сбои в работе других органов из-за нехватки питательных веществ и кислорода.

Гликозиды назначают в следующих случаях:

• острая сердечная недостаточность
• хроническая сердечная недостаточность
• мерцание предсердий
• аритмия
• нарушение кровообращения

Препараты с гликозидами нормализуют состояние человека, устраняют отеки, одышку и другие последствия проблем с сердцем. В каждом отдельном случае требуется свое индивидуальное лечение.

В следующем видео смотрите о том, что такое сердечная недостаточность и что с ней делать:

Противопоказания

У лекарственных средств с гликозидами имеются противопоказания. В данных ситуациях прием гликозидов категорически запрещен:

• наличие аллергии на какой-либо компонент лекарственного средства
• проявление интоксикации в результате длительного приема гликозидов
• наличие
• синусовая блокада
• почечная недостаточность

При наличии противопоказаний категорически запрещается применять гликозиды. В данном случае они только ухудшат состояние пациента.

Как правильно принимать такие препараты

Во избежание передозировки следует соблюдать правила приема сердечных гликозидов

Для гликозидов разной скорости действия есть разные правила приема. Для быстродействующих препаратов не требуется схемы приема. Они вводятся в моменты кризисных ситуаций и через некоторое время выводятся из организма.

Препараты, которые имеют длительное время действия, со временем накапливаются в организме. Чтобы не возникла передозировка гликозидами, и не ухудшилось состояние человека, нужно соблюдать некоторые правила приема:

• дозу увеличивают постепенно до появления улучшений
• контролировать, чтобы доза не превышала допустимого максимума
• при нормализации состояния дозу следует постепенно уменьшать до такой дозы, которая будет поддерживать хорошее самочувствие

Только лечащий врач подбирает оптимальную дозу и вид препарата исходя из индивидуальных проблем каждого пациента. Самолечение гликозидами недопустимо.

Побочные эффекты, токсичность препаратов

При несоблюдении режима дозировки и прием большой дозы сердечных гликозидов может возникнуть передозировка. Она сопровождается следующими симптомами:

• тошнота, рвота, понос
• головные боли
• помутнение сознания, галлюцинации
• бессонница
• ухудшение
• кровотечения

Гликозиды являются токсичными веществами, поэтому принимать их следует очень аккуратно и соблюдать все рекомендации лечащего врача. Слишком большая доза гликозидов вызовет остановку сердца.

При первых признаках передозировки следует сразу вызвать скорую помощь. В больнице пациенту проведут полную очистку для выведения гликозидов из организма.

Меры предосторожности в применении

При одновременном приеме разных гликозидов необходимо время от времени проходить процедуру ЭКГ

Сердечные гликозиды следует принимать очень аккуратно. Каждый способ введения лекарства внутрь организма имеет свои правила, которые позволят добиться эффекта без риска осложнений.

Меры предосторожности:

1. При введении лекарств при помощи инъекций следует соблюдать осторожность и не торопиться. Лучше разделить весь объем дозы на несколько маленьких доз и вводить через промежуток времени. Быстрый ввод лекарства вызывает брадикардию или даже остановку сердца.
2. Нужно соблюдать определенный перерыв при приеме разных видов гликозидов. Этот период зависит от состояния человека, и длиться от 5 до 24 часов. Периодически рекомендуется делать .
3. Необходимо внимательно читать инструкцию перед применением гликозидов. Некоторые виды препаратов с гликозидами нельзя совмещать с другими лекарственными средствами.

Соблюдение этих правил позволит улучшить функционирование сердца и избежать неприятных последствий.

Прогноз, результаты лечения

При правильно подобранном виде гликозидов и дозировке возможно улучшение работы сердца и состояния больного. Длительность наступления положительного эффекта от лечения зависит от степени тяжести сердечной недостаточности.

Прогноз лечения в зависимости от степени проблемы:

• При 2 степени сердечной недостаточности требуется проходить 2-3 курса лечения в год продолжительность 2-3 месяца. В данном случае в 80-90% случае наблюдается улучшение состояния.
• При 3 стадии требуются более длительные курсы приема препаратов в течение 3-4 месяцев 2-3 раза в год. До 70% пациентов отмечают улучшения в работе сердца.
• При 4 стадии приходится принимать гликозиды практически постоянно или допускается только небольшой перерыв в 1-2 месяца. Только у 40% людей, страдающих такой степенью сердечной недостаточности, отмечается улучшение самочувствия.

Растения, содержащие гликозиды

Одним из растений, содержащих сердечные гликозиды, является майский ландыш

Гликозиды содержатся практически во всех растениях. Но есть определенные виды растений, в которых содержится большое количество гликозидов и которые служат основным сырьем для их производства:

• Пурпуровая наперстянка двухлетнее растение, которое произрастает на западе Европе или разводится декоративно. Обладает большой способностью накапливаться в организме и регулировать силу сердечных сокращений. Бывают наперстянки крупноцветные, шерстистые и ржавчинные.
• Майский ландыш – многолетнее растение. Гликозиды находятся во всем растении – стебель, листья, цветки.
• Весенний горицвет – многолетний цветок, растущий в степных, лесных и холмистых местностях. У этих растений гликозиды присутствуют в основном в золотистых цветках. Горицвет может воздействовать на организм успокоительно и мочегонно.
• Олеандр – растение, которое выращивается для декоративных целей. Это небольшое растение с цветочками красного цвета. Гликозиды находятся в стволе, листиках и цветах.
• Строфант – это растение, которое произрастает в основном в тропических лесах. Это небольшие деревья с цветками в виде зонтиков. Большое количество гликозидов содержится в семенах этого растения. Гликозиды строфанта являются самыми сильными по своему действию на работу сердца.

Сердечные гликозиды очень . Они помогают восстановить нормальное функционирование работы сердца даже в самых критических ситуациях. Они различаются по быстроте действия, по механизму и эффекту воздействия на сердечный миокард.

Какой вид гликозидов назначить решает только лечащий врач исходя из особенностей каждого человека. Строгое соблюдение всех правил приема препаратов с гликозидами позволит избежать передозировки и ее страшных последствий для организма.

Сердечные гликозиды (греч. glykys - сладкий) - безазотистые со­единения растительного происхождения, обладающие кардиотоническим действием на декомпенсированный миокард, применяются для лечения сердечной недостаточности.

Термином "сердечная недостаточность" обозначают группу различ­ных по механизму развития патологических состояний, при которых сердце постепенно утрачивает способность обеспечивать адекватное кровоснабжение органов и тканей. Самая распространенная форма - сердечная недостаточность, обусловленная систолической дисфунк­цией левого желудочка. При этой патологии снижается сердечный выброс, возрастают преднагрузка, частота сердечных сокращений, объем циркулирующей крови, возникают артериальная вазоконстрик-ция и гипертрофия миокарда.

Сердечной недостаточностью страдают 0,5-2% населения, 10% людей пожилого и старческого возраста. Ежегодная заболеваемость достигает 300 случаев на 100 тысяч населения, летальность - от 15 до 50% в зависимости от тяжести течения. Средняя продолжительность жизни после установления диагноза составляет 1,7 года у мужчин и 3,2 года у женщин.

Природные источники сердечных гликозидов - наперстянка пурпуровая (За­падная Европа), наперстянка крупноцветная (Европейская часть России, Север­ный Кавказ, Урал), наперстянка шерстистая (Балканский полуостров, Молдавия, Приднестровье), желтушник раскидистый (Европейская часть России, Средняя Азия, Крым, Северный Кавказ), горицвет весенний (средняя полоса и юг Евро­пейской части России, Украина, Предкавказье, Средняя Азия, Сибирь), ландыш майский (Европейская часть России. Кавказ), строфант Комбе (древовидная лиана Восточной Африки), морской лук (Средиземноморье).

Лечебные свойства растений, содержащих сердечные гликозиды, были из­вестны в Древнем Египте. За 1600 лет до н.э. морской лук использовали вслед­ствие его раздражающих свойств как рвотное, слабительное, противовоспали­тельное и мочегонное средство.

Применение сердечных гликозидов в научной медицине началось в конце XVIII века. В 1785 г. вышла в свет монография английского врача Уильяма Уитеринга (1741-1799 гг.) "Сообщение о наперстянке и некоторых лечебных сторо­нах ее действия: заметки из практики при лечении отеков и некоторых других заболеваний". Уитеринг провел анализ историй болезни 163 пациентов. Все они страдали "водянкой" и получали с лечебной целью порошок или настой листьев наперстянки пурпуровой. Уитеринг впервые описал правила сбора растений и приготовления лекарственных форм; указал дозу порошка листьев наперстянки (0.12-0,36 г 2 раза в день) и схему применения ("назначать до появления при­знаков интоксикации, а затем отменять на некоторое время"). В книге также пе­речислены симптомы интоксикации (рвота, возбуждение, нарушение цветового зрения, недержание мочи, брадикардия, судороги), поставлен вопрос о необхо­димости индивидуального лечения. Уитеринг установил, что наперстянка усили­вает сердечные сокращения, а ее мочегонный эффект при "водянке" является вторичным. Сведения о лечебном действии листьев наперстянки Уитеринг по­черпнул из списка трав, которые применяла знахарка графства Шропшир. В 1875 г. Освальд Шмидеберг выделил гликозид наперстянки дигитоксин.

В России изучение наперстянки как сердечного средства начато в 1785 г. хирургом С.А. Рейхом.

Освоение географических ареалов растительного мира способствовало от­крытию новых гликозидсодержащих растений. В 1865 г. Д. Ливингстон и Д. Кирк описали брадикардическое действие африканского стрельного яда из семян строфанта гладкого. Кирк обратил внимание на изменение работы своего серд­ца каждый раз, когда чистил зубы зубной щеткой, лежавшей в сумке рядом с образцами яда из строфанта.

В этом же году профессор Петербургской военно-медицинской академии Евгений Венцеславович Пеликан представил доказательства специфического действия на сердце строфанта, а год спустя - олеандра. В 1885-1890 гг. анг­лийский ученый Томас Фрезер выделил строфантин.

В конце XIX века крупнейшим центром изучения сердечных гликозидов ста­ла клиника С.П. Боткина, в которой экспериментальную лабораторию возглав­лял И.П. Павлов. Ученики С.П. Боткина и И.П. Павлова установили благоприят­ное влияние на кровообращение горицвета (Н.А. Бубнов), морозника (Н.Я. Чистович), кендыря (Д.А. Соколов).

В 1896 г. основатель кафедры фармакологии Томского университета П. В. Буржинский открыл, что гликозид периплоцин, выделенный химиком Э.А. Леманом из корня обвойника греческого, действует на сердце подобно гликозидам на­перстянки, описал переходную и токсическую фазы интоксикации сердечными гликозидами.

В 20-е годы XX века Н.В. Вершинин предложил заменить западноевропейс­кую наперстянку пурпуровую отечественной наперстянкой крупноцветной, во время Великой Отечественной войны Н.В. Вершинин, Е.М. Думенова, Д.Д. Яблоков ввели в медицинскую практику препараты желтушника, оказывающие по­добно строфантину лечебный эффект при острых расстройствах сердечной де­ятельности.

В растениях присутствуют первичные (генуинные) сердечные гликозиды. В процессе сушки и хранения растений от сердечных гликози­дов отщепляется 1 молекула глюкозы, при этом образуются вторич­ные сердечные гликозиды. В медицинской практике применяют пер­вичные и вторичные сердечные гликозиды.

Молекулы сердечных гликозидов состоят из двух частей - сахарис­той (гликона) и несахаристой (агликона), соединенных эфирной связью.

Гликоны влияют на фармакокинетику сердечных гликозидов. Они представлены сахарами, широко распространенными в природе, -D-глюкозой, D-фруктозой, D-ксилозой, L-рамнозой, а также сахарами, входящими в состав только сердечных гликозидов, - D-дигитоксозой, D-цимарозой, D-олеандрозой. Сердечные гликозиды со специфичес­кими сахарами медленнее подвергаются биотрансформации в печени и действуют длительнее. У гликозидов наперстянки шерстистой и оле­андра к сахарам присоединены остатки уксусной кислоты.

Агликоны являются носителями биологической активности, но так­же влияют на фармакокинетику сердечных гликозидов. Они имеют стероидную структуру с цис-конфигурацией колец (циклопентанпергид-рофенантрен). Метильные и альдегидные группы в стероидном коль­це повышают кардиотоническое действие.

Важное значение для фармакодинамики сердечных гликозидов имеет ненасыщенное лактоновое кольцо, присоединенное в положе­нии C 17 стероидного ядра. Сердечные гликозиды с пятичленным лак-тоновым кольцом получили название карденолиды. Вещества, вклю­чающие шестичленное лактоновое кольцо, относят к классу буфадие-нолидов. Карденолидами являются большинство сердечных гликози­дов. Буфадиенолиды обнаружены в морском луке, морознике и секре­те кожных желез жаб (Bufo ). Животные в эволюции стали синтезиро­вать сердечные гликозиды как средства защиты от хищников.

Количество гидроксилов в агликонах определяет их полярность и, соответственно, растворимость в липидах и воде.

ФАРМАКОДИНАМИКА СЕРДЕЧНЫХ ГЛИКОЗИДОВ В ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ДОЗАХ

Влияние сердечных гликозидов на сердце

Сердечные гликозиды оказывают положительные инотропный, тонотропный. отрицательные хронотропный и дромотропный эффекты.

Положительное инотропное (кардиотоническое, систолическое) действие

Сердечные гликозиды обладают положительным инотропным (греч. /s, род. падеж " inos - волокно, мускул; tropos - направление) влиянием при сердечной недостаточности, а также усиливают сокращения здо­рового сердца.

У здоровых людей сердечные гликозиды одновременно с увеличе­нием сократительной функции миокарда вызывают брадикардию и спазм периферических артерий, поэтому минутный объем крови сни­жается, а усиление сердечной деятельности направлено на преодоле­ние повышенного сосудистого сопротивления и не сопровождается улучшением кровотока в органах.

При сердечной недостаточности сердечные гликозиды, снижая уве­личенный симпатический тонус и избыточное образование катехоламинов и ангиотензина II, нормализуют частоту сердечных сокраще­ний, способствуют расширению артерий и уменьшению их сопротив­ления. В итоге усиление сокращений декомпенсированного миокарда улучшает кровоснабжение органов.

Под влиянием сердечных гликозидов систола становится более энергичной и короткой, кривая Франка-Старлинга (зависимость силы сокращений сердца от давления крови в полости желудочков) сдвига­ется вверх и влево. Таким образом, при лечении сердечной недоста­точности рост систолического выброса обусловлен не повышенным растяжением мышечных волокон (тоногенная дилатация), а увеличе­нием сократимости миокарда. Это имеет большое терапевтическое значение, так как при выраженной дилатации левого желудочка (ко­нечный диастолический объем более 260 мл) или повышении конеч­ного диастолического давления в его полости более 18-20 мм рт.ст. механизм Франка-Старлинга перестает действовать. Дальнейшее на­полнение желудочков кровью вызывает падение сердечного выброса, митральную регургитацию и рост потребности сердца в кислороде.

Сердечные гликозиды оказывают кардиотоническое действие, из­меняя обмен электролитов и биоэнергетику сократительного миокар­да. Они усиливают сокращения изолированных папиллярных мышц, полосок верхушки миокарда, сердца эмбриона, когда еще не разви­лись проводящая система и нервный аппарат.

СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ - кардиотоннческие средства из группы стероидных О-гликозидов. В природе С. г. содержатся в растениях 45 видов, относящихся к различным семействам (кутровым, лилейным, лютиковым, бобовым и др.), а также в кожном яде нек-рых жаб.

К С. г., наиболее широко используемым в современной мед. практике, относятся препараты наперстянки (см.), напр, дигитоксин (см.), дигоксин (см.), ацетилдигитоксин (см.), целанид (см.), лантозид и др., строфанта - строфантин (см.), ландыша (см.) - коргликон и настойка ландыша, горицвета (см.) - адонизид и экстракт горицвета сухой.

Химическое строение сердечных гликозидов

Молекула С. г. состоит из генинов (агликонов) и гликонов. Генины представляют собой стероидные спирты из группы производных циклопентанпергидрофенантрена, у к-рого в положении С17 имеется ненасыщенное лактонное кольцо. С наличием в структуре С. г. генинов связаны основные фармакол. свойства этих веществ. Кольца циклопентанпергидрофенантренового ядра обозначают латинскими буквами "А,

В, С и D. Для генинов фармакологически активных С. г. характерно наличие цис-связи между кольцами А и В, С и D, а также транс-связп между кольцами В и С. Кроме того, в молекуле генинов имеется метиль-ная группа в положении С13 и гидроксильная группа в положении С14.

В зависимости от радикала при С10 различают генины с альдегидной, спиртовой и метильной группами. Радикалы при С5 и С17 могут быть представлены водородом или гидроксильной группой, а при С16 - различными хим. группами (рис. 1). Изменения любого из перечнеленных радикалов в генинах определяют водорастворимость и липофильность, а следовательно, полноту всасывания, скорость наступления и продолжительность действия соответствующих С. г. В зависимости от структуры лактонного кольца (рис. 2) генины подразделяют на карденолиды (с пятичленным непредельным 7-лактонным кольцом) и буфадиенолиды (с шестичленным, дважды ненасыщенным В-лактонным кольцом).

При насыщении лактонного кольца уменьшается активность и ускоряется развитие фармакологического действия С. г., а раскрытие этого кольца сопровождается инактивацией генинов.

Под гликонами в молекуле С. г. подразумевают остатки циклических сахаров, связанные через кислородный мостик с генинами в положении С3. Применяемые в медицине С. г. содержат от одного до четырех остатков сахаров, т. е. являются моно-, дио-, трио- или тетразидами. С увеличением количества остатков сахаров биол. активность С. г. понижается. В зависимости от характера гликона С. г. подразделяют по следующим критериям. По таутомерной форме моносахаридов, входящих в гликон, С. г. делят на пиранозиды (шестичленное кольцо) и фуранозиды (пятичленное кольцо). По а- или р-конфигурации полуацетального гидроксила, связанного с генином, различают альфа- и бета-гликозиды. В зависимости от природы сахарного остатка С. г. разделяют на пентазиды, гексозиды и биозиды. В состав гликонов С. г. может входить более 30 моносахаридов, многие из к-рых входят только в состав сердечных гликозидов (D-дигиталоза, D-дигиток-соза, D-цимароза и др.), а другие широко распространены в природе (D-глюкоза, L-рамноза, D-фукоза и др.). От характера гликона зависит растворимость, активность и токсичность С. г., а также степень их фиксации в тканях.

При гидролизе от молекулы С. г. отщепляются остатки сахаров. Этим объясняется образование так наз. вторичных гликозидов из первичных (генуинных), содержащихся в растительном сырье.

Свойства и механизм действия сердечных гликозидов

С. г. оказывают прямое избирательное действие на миокард и вызывают положительный инотропный эффект (усиление сердечных сокращений), отрицательный хронотропный эффект (уреже-ние частоты сердцебиений), отрицательный дромотропный эффект (уменьшение проводимости) и положительный батмотропный эффект (повышение возбудимости всех элементов проводящей системы сердца, за исключением синусного узла). При применении С. г. в терапевтических дозах проявляются первые три эффекта этих препаратов и лишь частично положительный батмотропный эффект. Дромо- и батмотропный эффекты наиболее выражены при интоксикации С. г.

В основе положительного инотроп-ного действия С. г. лежит смещение вверх кривой сила - скорость. В результате этого увеличивается способность сердца выполнять работу при данном давлении наполнения, систолическом давлении в желудочках, ударном объеме и данной изгоняемой фракции крови, укорачивается систола и уменьшается конеч-но-систолический объем желудочков. Положительное инотропное действие С. г. клинически выражено лишь в условиях сердечной недостаточности, когда ударный объем ограничен вследствие снижения сократимости. У здоровых лиц признаки положительного инотропного эффекта С. г. можно выявить только с помощью специальных гемодинамических исследований.

По современным представлениям, С. г. не влияют на образование, запасы и высвобождение энергии в миокарде, а также не оказывают прямого воздействия на сократительные белки. В основе действия С. г. лежит связывание их лактонного кольца с SH-группами Na+-, К+-зависимой АТФ-азы клеток миокарда. Имеется прямая корреляция между торможением активности этого ключевого фермента калий-натриевого насоса и выраженностью инотропного эффекта С. г. Доказано также, что донаторы SH-групп, напр, унитиол (см.), уменьшают кардиотоническое действие С. г. Угнетение активности Na+-, Независимой АТФ-азы под влиянием С. г. приводит к снижению интенсивности трансмембранного движения ионов Na+ и К+, в связи с чем концентрация ионов Na+ в клетке увеличивается. За счет еще не идентифицированных механизмов рост внутриклеточной концентрации ионов Na+ приводит к увеличению потребления кардиомиоцитами Са2+ и способствует выделению этого иона из цистерн саркоплазматического ретикулума. Ионы Са2+, взаимодействуя с белком тропони-ном, активируют актомиозин, что сопровождается усилением сократимости миокарда.

Увеличение под влиянием С. г. силы и скорости сердечных сокращений приводит к нек-рому повышению потребления кислорода здоровым сердцем. Однако при недостаточности кровообращения (см.) эти эффекты С. г. не сопровождаются увеличением потребления кислорода и субстратов окисления, поскольку С. г. существенно разгружают миокард и переводят его на энергетически более выгодный уровень работы, уменьшая объем сердца и развиваемое им напряжение.

Компенсируя по критерию изоос-мотичности увеличение внутриклеточной концентрации натрия и кальция, ионы К+ покидают кардио-миоциты. Градиент концентрации ионов К+ на мембране уменьшается, в результате чего потенциал покоя клеток сдвигается ближе к порогу деполяризации. В низких концентрациях С. г. мало изменяют величину потенциала покоя, в высоких - значительно снижают ее. В связи с этим при отравлениях С. г. увеличивается автоматизм всех элементов проводящей системы сердца (см.) и провоцируется пбявление эктопической активности. Неблагоприятный положительный батмо-тропный эффект С. г. усугубляется при гиперкальциемии, гипокалие-мии, действии симпатомиметических аминов и эуфиллина. Уменьшение потенциала покоя сопровождается укорочением потенциала действия. Соответственно этому укорачивается эффективный рефрактерный период, что способствует возникновению предсердных и узловых аритмий (см. Аритмии сердца).

Отрицательное дромотропное действие С. г. проявляется уменьшением скорости атриовентрикулярной проводимости и соответствующим укорочением интервала PQ. Этот феномен обусловлен как прямым действием С. г. на миокард, так и активацией блуждающего нерва. Отрицательный дромотропный эффект С. г. является причиной развития вначале неполной, а затем и полной атриовентрикулярной блокады (см. Блокада сердца) и аритмий по механизму повторного входа возбуждения. Вместе с тем замедление атриовентрикулярной проводимости обеспечивает терапевтический эффект С. г. при суправентрикулярных тахикардиях, в т. ч. при мерцательной тахисистолии (см. Мерцательная аритмия). Внутрижелудочковую проводимость по волокнам Пурки-нье, измеряемую по длительности комплекса QRS, сердечные гликозиды существенно не ухудшают.

В малых дозах С. г. оказывают отрицательное хронотропное действие в результате активации влияний блуждающего нерва на миокард. Этот эффект устраняется атропином (см.). При применении высоких доз С. г. преобладает прямое отрицательное дромотропное действие на синоатриальное соединение. Активация блуждающего нерва при влиянии С. г. осуществляется рефлектор-но с барорецепторов синокаротид-ной и аортальной зон (синокардиаль-ный рефлекс) и с рецепторов растяжения миокарда (так наз. эффект Бецольда, или кардио-кардиальный рефлекс Бецольда - Яриша). Одновременно снижается интенсивность рефлекса Бейнбриджа (см. Рефлексогенные зоны) вследствие уменьшения растяжения рецепторов устьев полых вен. Т. о., при сердечной недостаточности (см.) сердечные гликозиды в терапевтических дозах замедляют синусовый ритм гл. обр. в результате улучшения кровообращения.

С. г. вызывают более быстрое расслабление миокарда и изменяют направление процесса реполяризации, в связи с чем на ЭКГ уменьшается амплитуда зубца Т, а сегмент ST снижается ниже изолинии. Эти изменения не устраняются атропином и не являются признаком токсического действия.

Данные о влиянии С. г. на коронарное кровообращение противоречивы. В терапевтических дозах С. г. обычно не ухудшают его. Однако описаны случаи провокации приступов стенокардии (см.) под влиянием С. г.

Кардиотоническое действие всех С. г. в сопоставимых дозах идентично. Отдельные препараты С. г. отличаются друг от друга в основном фармакокинетическими параметрами (см. статьи, посвященные отдельным препаратам С. г.).

Показания и противопоказания к применению сердечных гликозидов

Основным показанием к применению С. г. является сердечная недостаточность (см.). С. г. наиболее эффективны при сердечной недостаточности, вызванной перегрузками, напр, при артериальной гипертензии, клапанных пороках сердца, атеросклеротическом кардиосклерозе. В других случаях, напр, при сдавлении опухолью устьев полых вен или обызвествленном перикарде, когда контрактильность сердца нормальна, С. г. не оказывают значимого леч. эффекта.

С. г. сравнительно мало эффективны при большинстве миокардиодистрофий (см.), кардиомиопатий (см.), миокардитов (см.), а также при аортальной недостаточности, особенно сифилитической этиологии (см. Пороки сердца приобретенные), и тиреотоксикозе (см.), если сохранен синусовый ритм, при легочном сердце (см.) без терапии основного заболевания. Однако С. г. не противопоказаны при этих заболеваниях, т. к. оказывают нек-рое лечебное действие, уменьшая симптомы сердечной декомпенсации. При острых миокардитах С. г. назначают только в уменьшенных дозах.

При приступах пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии С. г. дают хороший профилактический и лечебный, эффект, но суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия (см.) с атриовентрикулярной блокадой может появиться и при интоксикации С. г. Поэтому назначать С. г. можно, лишь точно зная, что ранее больные с указанной патологией не принимали эти препараты. С. г. высокоэффективны при тахисистолической форме мерцания или трепетания предсердий в сочетании с отеком легких. Желудочковая экстрасистолия (см.), возникшая на фоне лечения С. г., является одним из признаков интоксикации и требует отмены препарата. Вместе с тем экстрасистолия, связанная с перегрузкой желудочков при сердечной недостаточности, после адекватной терапии С. г. может исчезнуть.

При желудочковой тахикардии С. г. можно с осторожностью применять для лечения сопутствующей недостаточности кровообращения. Однако при появлении желудочковой тахикардии на фоне терапии С. г. необходимо отменить используемый препарат, т. к. нарушение ритма может быть следствием интоксикации С. г.

С. г. умеренно эффективны при острой левожелудочковой недостаточности разной степени, обусловленной острым инфарктом миокарда, но противопоказаны при кардиогенном шоке (см.). При остром инфаркте миокарда (см.) С. г. применяют в сниженных дозах, поскольку ишемизированные области миокарда аритмогенны. При осторожном применении в случаях острого инфаркта миокарда С. г. статистически достоверно не увеличивают ни смертность, ни количество аритмических осложнений.

При стенокардии, возникшей на фоне сердечной недостаточности и кар диомега л ии, С. г. оказывают положительный эффект. Однако при отсутствии сердечной недостаточности они могут усугублять клин, проявления стенокардии и в ряде случаев провоцируют появление ее приступов. Поэтому при нестабильной стенокардии эти препараты применять нецелесообразно.

С. г. противопоказаны при идио-патическом субаортальном стенозе, т. к. вызываемое ими усиление сердечных сокращений увеличивает степень нарушения оттока крови из левого желудочка. При атриовентрикулярной блокаде второй степени С. г. противопоказаны вследствие опасности развития полной поперечной блокады, особенно на фоне приступов Морганьи - Адамса - Стокса (см. Морганьи - Адамса - Стокса синдром). Не следует применять С. г. при синдроме Вольф-фа - Паркинсона - Уайта (см. Вольффа - Паркинсона - Уайта синдром).

Во время беременности и кормления грудью С. г. необходимо назначать с осторожностью, т. к. они относительно легко проникают через плацентарный барьер и выделяются с материнским молоком.

Побочное и токсическое действие сердечных гликозидов

Различают сердечные и внесердечные проявления токсического действия С. г. Сердечные проявления интоксикации обусловлены особенностями механизма действия С. г. на миокард.

Так, вызываемое С. г. уменьшение амплитуды потенциала покоя, сопровождающееся укорочением рефрактерного периода, может явиться одной из причин фатальной фибрилляции желудочков, желудочковых и предсердных экстрасистол, часто протекающих по типу аллоритмий (вплоть до бигеминии). В связи с отрицательным дромотропным действием С. г. могут вызывать атриовентрикулярную блокаду различной степени. Для интоксикации С. г. характерны также непароксизмальные суправентрикулярные тахикардии с атриовентрикулярной блокадой. Возможна синусовая аритмия, синоатриальная блокада, остановка синусного узла, тахикардия из атриовентрикулярного соединения и политопная желудочковая тахикардия. Электрокардиографическими признаками интоксикации являются синусовая брадикардия, атриовентрикулярная диссоциация, желудочковые аритмии и суправентрикулярные аритмии с атриовентрикулярной блокадой.

К внесердечным проявлениям интоксикации относятся жел.-киш., неврологические и нек-рые другие расстройства. Нарушения функций жел.-киш. тракта (анорексия, тошнота, рвота) наиболее часто развиваются у больных, принимающих С. г. перорально. Однако в ряде случаев эти нарушения отмечаются и при внутривенном введении препаратов. К неврол. нарушениям, вызываемым С. г., относятся невралгии, головные боли и др.

При длительном приеме С. г. возможна брадикардия (см.), усугубление сердечной недостаточности, потеря веса, нарушение цветового зрения (скотома, видение в желтом или зеленом цвете, белые ореолы вокруг объектов), развитие делирия (см. Делириозный синдром), вялость, бессонница (см.), головокружение (см.).

К числу редких осложнений, вызываемых С. г., относятся гинекомастия (см.), кожные аллергические реакции, иммунная тромбоцитопения (см.). Одной из главных причин интоксикации С. г. является передозировка препаратов. Развитию интоксикации способствует изменение фармакокинетики С. г. при нек-рых патол. состояниях, напр, при гипотиреозе, почечной или печеночной недостаточности. Чувствительность к С. г. повышена у лиц пожилого возраста, а также при кардиомиопа-тиях, гипоксии миокарда (напр., при остром инфаркте), нарушениях кислотно-щелочного состояния, особенно при алкалозе (см.), гипомагниемии и гиперкальциемии (см.). Чаще всего развитию интоксикации С. г. способствует истощение запасов калия под влиянием салуретиков и в связи с вторичным гиперальдостеронизмом (см.). К провоцирующим аритмии факторам можно отнести также электрическую кардиоверсию.

Развитию интоксикации способствует назначение лекарственных средств, усиливающих действие С. г., напр, препаратов кальция, или средств, увеличивающих концентрацию ионов кальция в крови, напр, хинидина на фоне терапии дигоксином. Отмена препаратов, ослабляющих эффекты С. г., напр, фенобарбитала, бутадиона, холести-рамина, препаратов калия, также может быть причиной усиления токсичности С. г.

При интоксикационных тахиаритмиях С. г. отменяют и назначают препараты калия, дифенин, кси-каин, p-адреноблокаторы, напр, ана-прилин. При наличии гипокалиемии (см.) назначают препараты калия, напр, калия хлорид внутрь (до 4-7 г в сутки) или внутривенно (на 5% р-ре глюкозы со скоростью 40 мэкв/час в течение 1-3 час.). Не рекомендуется назначать калий при атриовентрикулярной блокаде или гиперкалиемии. В таких случаях целесообразно применять дифенин.

Ксикаин весьма эффективен при желудочковых тахиаритмиях, возникающих при v интоксикации С. г. Однако его можно использовать только при отсутствии атриовентрикулярной блокады. В последнем случае может потребоваться применение искусственного водителя ритма (см. Кардиостимуляция). Для терапии желудочковых аритмий, вызванных С. г., нельзя пользоваться электрической кардиоверсией, т. к. она может привести к фибрилляции желудочков. При появлении фибрилляции электрическая дефибрилляция (см.) является методом выбора.

При интоксикациях С. г. эффективны также донаторы сульфгидрильных групп, напр, унитиол, и препараты, связывающие ионы кальция и снижающие их содержание в сыворотке крови, напр, динатриевая соль этилендиаминтетрауксусной к-ты.

Библиография: Вотчал Б. Е. и Слуцкий M: Е. Сердечные гликозиды, М., 1973, библиогр.; Гацура В. В. и Кудрин А. Н. Сердечные гликозиды в комплексной фармакотерапии недостаточности сердца, М., 1983; М а ш к о fi- ски й М. Д. Лекарственные средства, ч. 1, с. 341, М., 1977; Сивков И. И. и Кукес В. Г. Хроническая недостаточность кровообращения, Д., 1973; Сычева И. М. и Виноградов А. В. Хроническая недостаточность кровообращения, с. 72, М., 1977; Cardiac diagnosis and treatment, ed. by N. O. Fowler, p. 1009, Hagerstown, 1976; Harrison’s principles of internal medicine, ed. by K. J. Is-selbacher a. o., p. 1064, N. Y., 1980; The heart, ed. by J. W. Hurst a. o., p. 1942, N. Y. a. o., 1978; Heart disease, ed. by E. Braunwald, p. 509; Philadelphia a. o., 1980; The pharmacological basis of therapeutics, ed. by A. G. Gilman а. о., N. Y., 1980.

По физико-химическим свойствам.

1) полярные(гидрофильные):

строфантин, коргликон

2) неполярные(липофильные):

дигитоксин

3) относительно полярные:

дигоксин, целанид

Первичные и вторичные гликозиды. В растениях имеются ферменты, гидролизующие сердечные гликозиды. Поэтому возможно гидролитическое расщепление первичных гликозидов в самом лекарственном сырье в период его хранения и обработки. В медицинской практике применяют препараты сердечных гликозидов, получаемые из следующих растений:

Наперстянка пурпуровая (Digitalis purpureа )-дигитоксин;

Наперстянка шерстистая (Digitalis lanata )-дигоксин; целанид (ланатозид С,

изоланид);

Строфант Комбе (Strophanthus Kombe )-строфантин К;

Ландыш (Convallaria )-коргликон (новогаленовый препарат);

Горицвет (Adonis vernalis )-настой травы горицвета, адонизид;

Таблица 1. Источники получения сердечных гликозидов, применяемые препараты и их действующие начала

Недостатки новогаленовых и галеновых препаратов:

Непостоянная активность (хотя их приготавливают из одинакового количества сырья, но в этом сырье (а затем и в препарате) в зависимости от почвы, влажности, содержится неодинаковое количество активного вещества);

В галеновых препаратах присутствуют балластные вещества, сапонины, которые могут нарушать всасывание гликозидов, раздражать слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. В современной медицине преимущественно используют чистые сердечные гликозиды.

Фармакологические эффекты сердечных гликозидов . Основные проявления действия сердечных гликозидов на сердце следующие:

Увеличение силы сердечного сокращения (положительное инотропное

действие);

Урежение частоты сердечных сокращений (отрицательное хронотропное

действие);

Замедление проводимости (отрицательное дромотропное действие);

Увеличение возбудимости миокарда (положительное батмотропное действие).

В диапазоне терапевтических доз возникают первые 2 эффекта, они и определяют клиническую ценность сердечных гликозидов при сердечной недостаточности. Влияние сердечных гликозидов на проводимость и возбудимость сердца рассматривается как признак их токсического действия, хотя способность угнетать проводимость используется при лечении некоторых форм сердечной аритмии.

Механизм действия сердечных гликозидов

1.Положительное инотропное действие. За счёт наличия в молекуле агликона ненасыщенного лактонного кольца происходит связывание SH-групп транспортной АТФ-азы мембраны кардиомиоцитов. В результате угнетения работы Na + -K + насоса ионы Na + накапливаются в клетке. При этом увеличивается ток внеклеточных ионов Са 2+ в кардиомиоциты (возможно за счёт стимуляции механизма транспортного обмена ионов Na + на Са 2+ , а также усиленного освобождения ионов Са 2+ из саркоплазматического ретикулума). В целом содержание ионов Са 2+ в саркоплазме увеличивается. Ca 2+ взаимодействует с тропониновым комплексом, устраняет его тормозящее влияние на образование связей актин + миозин. Повышается АТФ-азная активность миозина, что ведет к большему образованию актомиозиновых связей → увеличивается сила и скорость сокращения миокарда, систола развивается мощная за более короткий промежуток времени. Увеличение силы сердечных сокращений не сопровождается повышением потребления миокардом кислорода.

Сердечные гликозиды повышают эффективность работы сердца – повышаются запасы гликогена, улучшаются процессы энергоообразования за счёт лучшего использования субстратов окисления. Процесс энергообразования смещается от гликолитического к более «экономному» аэробному.

2.Отрицательное хронотропное действие. Сердечные гликозиды урежают число сердечных сокращений (замедляют ритм) благодаря чему удлиняется диастола, происходит большее наполнение желудочков кровью. Создаются условия для экономного режима работы сердца: сильные систолические сокращения сменяются периодом отдыха. Происходит восстановление энергетических ресурсов в миокарде (синтез АТФ).

Основные причины замедления ритма сердечных сокращений:

1. Усиление вагусных влияний (возникновение сино-кардиального, аортокардиального, кардиокардиального рефлексов в результате раздражения барорецепторов сосудов и сердца).

2. Устранение симпатического рефлекса Бейнбриджа (в результате ликвидирования венозного застоя и устранения причины рефлекторной тахикардии).

3.Отрицательное дромотропное действие. Сердечные гликозиды снижают скорость проведения возбуждения. Этот эффект обусловлен как прямым действие сердечных гликозидов на проводящую систему сердца, так и активацией блуждающего нерва. В малых дозах сердечные гликозиды повышают возбудимость миокарда (положительное батмотропное действие ). Это проявляется в снижении порога возбудимости миокарда в ответ на поступающие к нему стимулы. В больших дозах сердечные гликозиды понижают возбудимость мышцы сердца, а автоматизм сердца повышают. Возникают аритмии (в частности, экстрасистолы).

Влияние сердечных гликозидов на гемодинамику. При сердечной недостаточности сердечные гликозиды:

Увеличивают ударный и минутный объём;

Снижают венозное давление (постепенно исчезают отёки);

Снижают объём крови в венах печени и системе воротной вены;

Снижают давление в легочной артерии;

Нормализуют АД;

Общее периферическое сопротивление сосудов уменьшается, кровоснабжение и оксигенация тканей улучшаются. Нарушенные функции внутренних органов(печени, ж.к.т. и других) восстанавливаются;

Увеличивают диурез (косвенное действие сердечных гликозидов).

Диуретический эффект сердечных гликозидов. Диуретический эффект сердечных гликозидов обусловлен преимущественно улучшением гемодинамики и частично угнетающим влиянием на реабсорбцию ионов Nа + и Cl - в почечных канальцах. Предполагают также, что в механизме диуретического эффекта может иметь значение влияния препаратов на скорость метаболизма альдостерона и образование предсердного натрийуретического пептида. Все сердечные гликозиды отличаются по активности, скорости всасывания, длительности действия, способности к кумуляции и применению.

Активность сердечных гликозидов определяют методом биологической стандартизации и обозначают в ЕД (ЛЕД, КЕД). 1 ЛЕД соответствует минимальной дозе стандартного препарата, в которой он вызывает остановку сердца в систоле у подопытных лягушек. Биологическая активность строфанта и ландыша выше наперстянки. Но сила действия препаратов зависит не только от активности, но и от стойкости их в организме. Более стойкие сердечные гликозиды наперстянки при относительно меньшем содержании ЛЕД оказывают более сильное действие при клиническом применении.

Фармакокинетика сердечных гликозидов. Всасываются препараты сердечных гликозидов из желудочно-кишечного тракта неодинаково. Очень хорошо всасываются более липофильные – дигитоксин (90-95 %) и дигоксин (50-80 %), хорошо – целанид (20-40 %). Очень плохо всасывается (2-5 %) и частично разрушается строфантин. Гликозиды ландыша в пищеварительном тракте в значительной степени разрушаются. Поэтому энтерально целесообразно вводить в основном препараты наперстянки. После всасывания сердечные гликозиды распределяются по разным органам и тканям. В сердце обнаруживаются не более 1% от введённой дозы. Таким образом, основная направленность действия сердечных гликозидов объясняется высокой чувствительностью тканей сердца к этой группе лекарственных веществ.

Таблица 2. Сравнительная характеристика ряда сердечных гликозидов наперстянки и строфанта по скорости всасывания при различных путях введения

Схема 1. По скорости развития кардиотонического эффекта сердечные гликозиды можнопредставить следующим рядом:

Строфантин = Коргликон > Целанид > Дигоксин > Дигитоксин

Длительность кардиотонического влияния СГ определяется скоростью инактивации СГ в организме, связыванием их с белками плазмы и скоростью выведения.

Таблица 3.Сравнительная характеристика ряда сердечных гликозидов наперстянки и строфанта по скорости выведения

Препараты строфанта, горицвета и ландыша выводятся обычно в пределах суток или несколько дольше. Особенно продолжительный эффект вызывает гликозид наперстянки пурпуровой – дигитоксин (элиминация длится 2-3 нед.) Промежуточное положение занимают гликозиды наперстянки шерстистой –дигоксин и целанид (время их выведения 3-6 дней). По длительности действия и способности кумулировать гликозиды наперстянки и строфанта распологаются в следующем порядке:

дигитоксин > дигоксин > целанид > строфантин.

Препараты горицвета и ландыша кумулируют еще меньше, чем строфантин.

Биотрансформация:

Последовательное отщепление молекулы сахара;

Гидроксилирование (дигитоксин);

Образование коньюгатов (с глюкуроновой кислотой);

Противопоказания:

Атриовентрикулярная блокада;

Брадикардия;

Острый инфаркт миокарда;

Принципы гликозидотерапии. Терапия сердечными гликозидами начинается с насыщения организма препаратом, после чего достигнутый эффект сохраняют поддерживающими дозами.

1.Метод быстрой дигитализации (больной в течении 24-36 часов получает насыщенную дозу), здесь часто возникают токсические явления;

2.Применение средних доз (в течении 3-4 дней), при этом оптимальное действие наступает сравнительно быстро, а интоксикация реже;

3.Медленная дигитализация (в течении 6-7 дней) небольшими дозами, самый щадящий метод.

Поддерживающая доза вычисляется с учетом коэффициента элиминации;

Коэффициент элиминации – количество препарата, выводимого за сутки (%), от его величины, находящейся в организме.

Поддерживающая доза =

Интоксикация сердечными гликозидами. Симптомы интоксикации практически одинаковы для всех СГ. Токсические явления чаще всего наблюдаются при использовании препаратов наперстянки с выраженной способностью к кумуляции: они проявляются кардиальными и экстракардиальными нарушениями (аритмии, АV блок). Наиболее часты и опасны нарушения проводимости и возбудимости. В основе угнетения проводимости в атриовентрикулярном узле и пучке Гиса, и повышение возбудимости миокарда лежит нарушение ионного баланса: возрастающий дефицит К + в клетке, увеличение ионизированного Са 2+, усиление тонуса блуждающего нерва. Нарушение проводимости клинически проявляется блокадой сердца различной степени вплоть до полного АV блока, начальные проявления могут быть зарегистрированы на ЭКГ (увеличение РQ). Повышение возбудимости миокарда клинически проявляется возникновением экстрасистол (желудочковых). Наиболее частая причина смерти при отравлении – мерцание желудочков. Так же при интоксикации СГ начинает снижаться минутный объем и появляются явления сердечной недостаточности (отеки, одышка, увеличенная печень, снижение диуреза и др.). Возникают диспепсические расстройства – потеря аппетита, тошнота, рвота, боли в животе, возможна диарея. Причинами рвоты являются раздражение слизистой желудка, активация хеморецептивной зоны рвотного центра.

Неврологические симптомы– слабость, утомляемость, головные боли, боль по ходу лицевого и тройничного нерва, психоз, снижается острота зрения, появляется ксантопсия и искажение восприятия предметов, парестезии, невриты. Возможно развитие аллергических реакций.

Лечение. Лечение отравления препаратами наперстянки и другими СГ направлено прежде всего на устранение неблагоприятных изменений функций сердца. Отмена препарата, промывание желудка. Препараты калия – калия хлорид (в/в, внутрь), панангин, таб. «Аспаркам»; магния оротат; поляризующая смесь; унитиол (донатор сульфгидрильных групп); препараты, связывающие Са 2+ –трилон Б(динатриевая соль ЭДТА) (в/в); цитрат натрия. При аритмиях используют также дифенин, лидокаин, амиодарон. Для устранения влияния блуждающего нерва на сердце назначают – атропин.