Как лечить язву двенадцатиперстной кишки. Как вылечить язву желудка — способы

Язвенная болезнь (ЯБ) - хроническое рецидивирующее заболевание, при котором в результате нарушений нервных и гуморальных механизмов, регулирующих секреторно-трофические процессы в гастродуоденальной зоне, в желудке или двенадцатиперстной кишке образуется язва (реже - две язвы и более).

В МКБ-10 рассматривается:
К25- язва желудка (язвенная болезнь желудка), включая пептическую язву пилорического и других отделов желудка;
К26 - язва двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки), включая пептическую язву всех отделов двенадцатиперстной кишки;
К28 - гастроеюнальная язва, включая пептическую язву анастомоза желудка, приводящей и отводящей петель тонкой кишки, соустья с исключением первичной язвы тонкой кишки.

При обострении ЯБ обычно обнаруживается рецидивирующая язва, хронический активный гастрит, чаще - активный гастродуоденит, ассоциированные с пилорическим хеликобактериозом.

Эпидемиология. Истинная частота не уточнена. В США ежегодно регистрируется 350 000 новых случаев заболевания ЯБ, 100 000 человек ежегодно подвергаются хирургическому лечению, 6000 - умирают от различных осложнений этого заболевания.
Болеют преимущественно мужчины, в 4-7 раз чаще женщин.
Максимальный возраст больных язвой двенадцатиперстной кишки - 30-40 лег, язвой желудка - 50-60 лет.

Этиология. Можно говорить о провоцирующей роли HP в развитии язвенной болезни. При язве желудка HP обнаруживается у 60%, язве ДПК - у 95%, у здоровых - в 10% случаев. Рецидиву ЯДПК предшествует обсеменение HP. Различают ульцерогенные и неульцерогенные штаммы HP.
При ЯДПК отчетливо проявляется наследственная предрасположенность.
Среди больных язвенной болезнью отягощенная наследственность имеет место у 70% больных.
Генетический фактор может определять возможность формирования заболевания, сочетаясь с Н. pylori и метаплазией эпителия, создавать условия для возникновения пептической язвы.

Патогенез. Относительная гиперсекреция соляной кислоты, вырабатывающейся в желудке, встречается у 1/3 больных и более.
Практически всегда гиперсекреция желудка генетически детерминирована.
В ряде случаев она может быть результатом:
1) увеличенного выделения гастрина, вероятно обусловленного:
а) стимуляцией антральных G-клеток цитокинами, высвобождающимися из клеток воспаления, и б) уменьшением продукции соматотропина D-клетками; оба процесса - результат инфицирования язвы и
2) чрезмерной кислотной продукции на гастрин, обусловленной увеличением массы обкладочных клеток, вызванной стимуляцией гастрином.

Эти нарушения быстро устраняются при эрадикации Н. pylori. Н. pylori может также повышать уровень пепсиногена в сыворотке крови.
Другие факторы риска: прием глюкокортикоидов, НПВС, ХПН, трансплантация почек, цирроз печени, ХОБЛ.

Защитные свойства слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки повреждаются токсическим действием Н. pylori, воздействующим на участки метаплазии слизистой оболочки желудка, что является результатом гиперсекреции соляной кислоты или быстрого опорожнения желудка.

Конечным ульцерогенным патогенным эффектом можно считать нарушение равновесия агрессивных и защитных механизмов.
К первым относят гиперпродукцию соляной кислоты и пепсина, травматизацию слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, нарушение моторики, лизолецитин и желчные кислоты дуоденального содержимого, лекарственные вещества (стероиды, НПВП). Защитными факторами являются слизисто-эпителиальный барьер, структурная резистентность гликопротеидов соединительной ткани к протеолизу, активная регенерация, достаточное кровоснабжение и работающий в дистальном отделе так называемый антродуоденальный кислотный тормоз, т. е. цепь гуморальных рефлексов, которая обеспечивает торможение выделения соляной кислоты в момент окончания пищеварения в желудке.

Важными факторами защиты могут быть эндогенные ПГ.
Их гастропротективное действие осуществляется стимуляцией секреции слизи и гидрокарбонатов. Слизистый гель препятствует диффузии ионов водорода из просвета желудка к его стенкам, являясь барьером для повреждающего действия пепсина. Делается попытка связать повреждение слизистой оболочки и возможность ее защиты с нарушениями иммунитета.
В ответ на поступление пищевых антигенов и микробов развиваются реакции в иммунной системе, проявляющиеся усиленной продукцией секреторных IgA в слюне, желудочном соке, дуоденальном содержимом и повышением содержания их как в биологических жидкостях, так и в крови.

Клинические проявления. Боль, диспепсический синдром обычно возникают вне фазы пищеварения.
В любом случае, будь то язва желудка или ДПК, прием пиши, нейтрализующий соляную кислоту, снимает боли. Боли обычно интрагастральные, интенсивность их сугубо индивидуальна.
Для классической ЯБ характерны «голодные» боли.
Интенсивность болей нарастает к тому моменту, когда особенно нарушается соотношение факторов агрессии и защиты в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки.
Другой характерный симптом - изжоги, связанные с забросом кислого содержимого желудка в пищевод.
Для язвенной болезни характерна склонность больных к запорам.
Остальные симптомы связаны с определенным конституциональным типом больного.
Чаще болеют астеники, ваготоники.
У этих людей, как правило, имеют место брадикардия, низкое давление, но это не исключает сравнительно редких сочетаний ЯБ и АГ.

Несколько иная клиническая картина у больных язвой желудка.
Основные симптомы те же: болевой, диспепсический.
Более выражены симптомы гастрита.
Иногда на первый план выходят заболевания других органов желудочно-кишечного тракта: поджелудочной железы, кишечника. Диагностика.

Алгоритм диагностики.
Обязательные лабораторные исследования: общий анализ крови (при отклонении от нормы исследование повторять I раз в 10 дней); однократно: группа крови, резус-фактор, анализ кала на скрытую кровь, общий анализ мочи, железо сыворотки крови, ретикулоциты, сахар крови; гистологическое исследование биоптата, цитологическое исследование биоптата; уреазный тест (CLO-тест и др.).

Обязательные инструментальные исследования: однократно - УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы; двукратно - эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией и щеточным цитологическим исследованием.
Дополнительные исследования проводятся при подозрении на злокачественную язву, при наличии осложнений и сопутствующих заболеваний.
Консультации специалистов по показаниям.

Выявление дефекта слизистой оболочки.
Универсальным методом диагностики ЯБ является метод эндоскопии.
Рентгенологическое исследование дополняет общеклинические и эндоскопические методы, может дать важные сведения о функции желудка, проходимости привратника.

Симптомокомплекс, характеризующийся болями в надчревной области, ощущением переполнения желудка, отрыжкой, изжогой, тошнотой и иногда рвотой при отсутствии явного язвенного дефекта, расценивается как «неязвенная диспепсия».

Для выявления HP необходима прицельная биопсия слизистой из антрума (из одного участка) и тела (из двух участков - передняя и задняя стенки) желудка с проведением гистологического (иногда только цитологического) исследования и определение уреазной активности (CLO-тест, де-нол-тест и др.).
Фиксация и окраска препарата для гистологического исследования обычно занимает несколько дней, а оценка результата уреазного теста - не более 24 ч.
Далее - посев бактериальной культуры, полимеразная цепная реакция (ПЦР). Метод ПЦР позволяет идентифицировать HP без выделения чистой культуры по присутствующим в исследуемом материале фрагментам его генома и, очевидно, в будущем получит более широкое распространение.
Методом выбора для выявления инфицирования HP является серологический тест.
Для исключения опухолевого процесса необходимо при эндоскопии взять биопсию из 4-5 точек, обязательно со дна язвы.

Осложнения. Прободение язвы, стеноз привратника и непроходимость его в большей или меньшей степени, пенетрация язвы, кровотечение и озлокачествление. Это главные осложнения.
Диагностика их достаточно очевидна, и здесь эндоскопическое исследование является решающим, даже при кровотечении.
При эндоскопии можно понять, язвенное ли это кровотечение. Кроме того, через эндоскоп необходимо попытаться его остановить.

Лечение. Цели: эрадикация HP, заживление язв, профилактика обострений и осложнений ЯБ.
Диетическое питание больных язвенной болезнью очень ограничено по времени периодом тяжелейшего обострения и должно сводиться к механически и химически щадящей диете только из тех соображений, чтобы не «подстегивать» дополнительно выделение соляной кислоты в этот самый острый момент.

Далее материал будет изложен по принятым стандартам с поправками 2005 года.
Стандартные средства (блокаторы Н2-рецепторов, сукральфат, антациды) эффективны в одинаковой степени (80-90% заживления дуоденальных и 60% - желудочных язв в течение 6 нед), хотя заживление происходит быстрее при использовании омепразола; большие язвы заживляются медленнее, чем малые.

Лекарственные комбинации и схемы для эрадикации ИР (используется одна из них).
Семидневные схемы:
1. Омепразол (зероцид, омез и др. аналоги) - 20 мг 2 раза в день (утром и вечером, не позже 20 ч, с обязательным интервалом в 12 ч) + кларитромицин (клацид) - 250 мг 2 раза в день + метронидазол (трихопол и др. аналоги) - 500 мг 2 раза в день в конце еды.

2. Омепразол (зероцид, омез, гастрозол и др. аналоги) - 20 мг 2 раза в день (утром и вечером не позже 20 ч, с обязательным интервалом в 12 ч) + + амоксициллин (флемоксин солутаб, хиконцил и др. аналоги) - 1 г 2 раза в день в конце еды + метронидазол (трихопол и др. аналоги) - 500 мг 2 раза в день в конце еды.

3. Пилорид (ранитидин, висмут цитрат) - 400 мг 2 раза в день в конце еды + кларитромииин (клацид) - 250 мг или тетрациклин 500 мг, или амоксициллин 1000 мг 2 раза в день + метронидазол (трихопол и др. аналоги) - 400-500 мг 2 раза в день с едой.

4. Омепразол (зероцид, омез, гастрозол и др. аналоги) - 20 мг2 раза в день (утром и вечером, не позже 20 ч, с обязательным интервалом в 12 ч) + коллоидный субцитрат висмута (вентрисол, де-нол и др. аналоги) - 120 мг 3 раза за 30 мин до еды и 4-й раз спустя 2 ч после еды перед сном + метронидазол 250 мг 4 раза в день после еды или тинидазол 500 мг 2 раза в день после еды + тетрациклин или амоксициллин по 500 мг 4 раза в день после еды.

Частота эрадикации при данных схемах достигает 95%.

В названной и приведенных ниже схемах не указаны ланзопразол (ланзап) и рабепразол (париет).
Это связано, по-видимому, с тем, что новое поколение ингибиторов протонной помпы появилось позже написания (и долгого процесса утверждения) МЗ стандартов по гастроэнтерологии.

В дальнейшем вместо омепразола можно включать в схему ланзапразол (ланзап) или рабепразол (париет) как несомненно более эффективные препараты.

Десятидневные схемы:
Ранитидин (зантак и др. аналоги) - 300 мг 2 раза в день или фамотидин (гастросидин, квамател,ульфамид) - 40 мг 2раза в день утром и вечером (не позже 20 ч) с обязательным интервалом в 12 ч + «Гастростат» (в состав гастростата входят: калиевая соль двузамещенного цитрата висмута - 108 мг в таблетках + тетрациклина гидрохлорид 250 мг в таблетках + метронидазол 200 мг в таблетках) - 5 раз в день после еды.
Частота эрадикации достигает 85-90%.

Предложен комбинированный препарат для эрадикации - пилобакт, включающий омепразол, кларитромицин и тинидазол.

Продолжительность стационарного лечения больных: при язве желудка и гастродуеюнальной язве - 20-30 дней, при язве двенадцатиперстной кишки- 10 дней. (Нам эти данные кажутся сомнительными - как сроки госпитализации, так и вообще необходимость стационарного лечения больных в каждом случае ЯБ).

После окончания комбинированной эрадикационной терапии продолжить лечение еще в течение 5 нед при дуоденальной и 7 нед при желудочной локализации язв с использованием одного из следующих препаратов: ранитидин (зантак и др. аналоги) - 300 мг в 19-20 ч; фамотидин (гастросидин, квамател, ульфамид, фамоцид и др. аналоги) - 40 мг в 19-20 ч.

Для профилактики обострений язвенной болезни желудка и особенно язвенной болезни 12-перстной кишки, а следовательно, и их осложнений рекомендуются два варианта терапии.
1. Непрерывная (в течение месяцев и даже лет) поддерживающая терапия антисекреторным препаратом в половинной дозе, например, принимать ежедневно вечером по 150 мг ранитидина или по 20 мг фамотидина (гастросидин, квамател, ульфамид).
Показаниями к этому виду терапии являются: неэффективность проведенной эрадикационной терапии; осложнения язвенной болезни (язвенное кровотечение или перфорация).
В подобной ситуации В.Е. Назаров (2000) рекомендует в/в введение кваматела по 20 мг 2-4 раза в сут; наличие сопутствующих заболеваний, требующих применения нестероидных противовоспалительных препаратов; сопутствующий язвенной болезни эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит; больные старше 60 лет с ежегодно рецидивирующим течением язвенной болезни, несмотря на адекватную курсовую терапию.

2. Профилактическая терапия «по требованию», предусматривающая при появлении симптомов, характерных для обострения язвенной болезни, прием одного из антисекреторных препаратов (ранитидин, фамотидин, омепразол) в полной суточной дозе в течение 2-3 дней, а затем в половинной в течение 2 нед.
Если после такой терапии полностью исчезают симптомы обострения, то прием препаратов следует прекратить, но если симптомы не исчезают или рецидивируют, то необходимо провести эзофагогастродуоденоскопию.
Показание к проведению данного вида лечения - появление симптомов язвенной болезни после успешной эрадикации HP.

Прогрессирующее течение язвенной болезни с рецидивом язвы в желудке или в 12-перстной кишке чаще связано с неэффективностью эрадикационной терапии и реже - с реинфекцией, т. е. с повторным инфицированием слизистой оболочки HP.

Лекарственное лечение гастродуоденальных язв, не ассоциированных с HP (отрицательные морфологический и уреазный тесты из прицельных биоптатов, взятых в антральном отделе и теле желудка).

Цель лечения: купировать симптомы болезни и обеспечить рубцевание язвы. Лекарственные комбинации и схемы (используется одна из них):
1. Ранитидин (зантак и др. аналоги) - 300 мг/суг преимущественно однократно вечером (19-20 ч) и антацидный препарат (маалокс, ремагель, гастерин-гель и др.) в качестве симптоматического средства.
2. Фамотидин (гастросидин, квамател, ульфамид, фамоцид) - 40 мг/сут преимущественно однократно вечером (в 19-20 ч) и антацидный препарат (маалокс, ремагель, гастерин-гель и др.) в качестве симптоматического средства.
3. Сукральфат (вентер, сукрат-гель) - 4 г в суг, чаще 1 г за 30 мин до еды и вечером спустя 2 ч после еды в течение 4 нед, далее 2 г в сут в течение 8 нед.
Эффективность лечения при язве желудка и гастроеюнальной язве контролируется эндоскопически через 8 нед, а при дуоденальной язве - через 4 нед.

Требования к результатам лечения: купирование клинических и эндоскопических проявлений болезни (полная ремиссия) с двумя отрицательными тестами на HP (гистологический и уреазный), которые проводятся не раньше 4 нед после отмены лекарственного лечения, а оптимально - при рецидиве язвы.
При частичной ремиссии, для которой характерно наличие незарубцевавшейся язвы, необходимо проанализировать дисциплинированность больного в отношении режима лечения и продолжить лекарственную терапию с внесением в нее соответствующих корректив.

Если язва зарубцевалась, но при этом сохраняются активный гастродуоденит и инфицированность HP, то это также означает отсутствие полной ремиссии. Такие больные нуждаются в лечении, включая эрадикационную терапию.

С целью уменьшения вероятности появления побочных эффектов и осложнений, а также уменьшения стоимости лечения больных в «стандартах» 2005 г. предложены альтернативные варианты антихеликобактерной терапии первой, второй (квадротерапия) и третьей линии.

В этих стандартах врачам предоставлена возможность иметь в своем распоряжении альтернативные варианты лечения больных язвенной болезнью, ассоциированной с HP - выбор варианта терапии язвенной болезни может зависеть от различных фактов:
а) от индивидуальной устойчивости отдельных больных к тем или иным препаратам;
б) от непереносимости некоторыми больными тех или иных препаратов;
в) наличия/отсутствия некоторых препаратов в аптеках конкретных стационаров или по месту жительства больных;
г) от финансовых возможностей больных при лечении их вне стационара.

Альтернативные варианты.
Как дополнение к изложенному выше, в практической работе (в стационарных или в поликлинических условиях) лечение больных обычно проводится, исходя из имеющихся возможностей, которые зависят от разных причин.

Варианты первой линии.
Первый вариант.
Один из ингибиторов протонного насоса (омепразол, ланзопразол, пантопразол, рабепразол) в стандартной дозировке и кларитромицин по 500 мг в сочетании с амоксициллином по 1000 мг или с метронидазолом по 400-500 мг (соответственно, все препараты 2 раза в день) в течение не менее 7 дней.

Второй вариант.
Де-нол по 240 мг в сочетании с амоксициллином по 1000 мг и кларитромицином по 250 мг (соответственно, все препараты по 2 раза в день) в течение 10 дней с последующей терапией одним из базисных препаратов в течение 3 нед; после этого целесообразно проведение первой контрольной эндоскопии; при отсутствии заживления язвы лечение больных следует продолжить базисным препаратом еще в течение 4 нед.

Третий вариант.
Один из ингибиторов протонного насоса в стандартной дозировке в сочетании с амоксициллином по 1000 мг и де-нола 240 мг, соответственно 2 раза в день в течение 10 дней.
При отсутствии заживления язвы, по результатам контрольной ЭГДС, лечение продолжить ингибитором протонного насоса или де-нола еще в течение 3 нед.

Четвертый вариант. При лечении больных с большими язвами (более 2 см), а также с длительно незаживающими язвами и/или с пенетрируюшими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки (независимо от размеров), ассоциированными с HP (при отказе больных от хирургического лечения или в связи с наличием противопоказаний) целесообразно сразу же в лечении больных использовать вариант квадротерапии (см. ниже) в течение 10 дней с последующим лечением больных еще в течение 3 нед де-нол ом по 240 мг 2 раза в день и ранитидином или фамотидином (соответственно, по 300 мг или 40 мг на ночь) или одним из ингибиторов протонного насоса (в стандартных дозировках вечером, один раз в день).
При отсутствии заживления язвы, по данным ЭГДС, лечение продолжить еще в течение 4 нед.

Варианты второй линии (квадротерапия).
Один из ингибиторов протонного насоса в стандартной дозировке 2 раза в день, де-нол по 120 мг 4 раза в день, метронидазол по 400-500 мг 3 раза в день, тетрациклин 500 мг 4 раза в день в течение 7 дней.

Варианты третьей линии проводится при отсутствии эрадикации HP после проведения терапии второй линии:
Один из ингибиторов протонного насоса в стандартной дозировке, де-нол по 240 мг, фуразолидон по 200 мг (соответственно, все препараты 2 раза в день) в течение 7 дней.

Профилактическому лечению подлежат больные язвенной болезнью, находящиеся под диспансерным наблюдением, с отсутствием полной ремиссии.
Если у диспансерного больного язвенной болезнью в течение 3 лет нет обострений и он находится в состоянии полной ремиссии, то такой больной подлежит снятию с диспансерного учета и в лечении по поводу язвенной болезни, как правило, не нуждается.

Все время ведется поиск новых вариантов терапии ЯБ, ассоциированной с Нр. Сотрудники ЦНИИ гастроэнтерологии, Москва (Васильев Ю.В., Машарова А.А.) рекомендуют применение ингибитора протонного насоса (омепразол), висмута трикалия дицитрата (де-нол) и антибиотика (флемоксин солютаб). Преимуществом предложенного варианта терапии ЯБ является использование меньшего количества лекарственных препаратов по сравнению с уже «работающими» схемами лечения, а также применение в качестве второго антихеликобактерного препарата (помимо флемоксина солютаба) де-нола, не обладающего выраженным системным действием.

Появился действительно новый препарат из группы ингибиторов протонной помпы - эзомепразол (нексиум).
Это продукт современной технологии, которая позволяет осуществлять избирательный синтез лишь одного изомера из пары оптических изомеров. Все существующие на сегодняшний день ингибиторы протонного насоса являются смесью изомеров в пропорции 50% на 50%.
Эзомепразол - это моноизомер, который представляет собой S-изомер омепразола. Благодаря своим особым стереохимическим свойствам он имеет существенные отличия в метаболизме по сравнению с омепразолом, что на практике реализуется улучшением клинической эффективности.
Эзомепразол в составе тройной терапии при ЯБДК сравним с тройной терапией на основе омепразола (антибиотики в обоих случаях - кларитромицин 1000мг в сут и амоксициллин 2000 мг в сут).
Важно другое: после удачного эрадикационного курса эзомепразолом заживление язвы действительно не требует дальнейшего назначения медикаментов.

Хирургическое лечение дуоденальной язвы.
Операции:
Ваготомия + антрэктомия: Бильрот I (гастродуоденостомия) или Бильрот II (гастроеюностомия).
Ваготомия и пилоропластика.
Париетальная ваготомия (проксимальная, суперселективная).
Послеоперационные осложнения:
1) обструкция афферентной петли (Бильрот II);
2) гастрит с регурштацией желчью;
3) демпинг-синдром (быстрое опорожнение желудка с абдоминальным дистрессом + вазомоторные симптомы, возникающие после приема пищи);
4) диарея, после проведенной ваготомии;
5) безоар;
6) анемия (недостаточное всасывание железа, витамина Вр, фолиевой кислоты);
7) мальабсорбция (плохое перемешивание содержимого желудка, соков поджелудочной железы, желчи; избыточный рост бактерий);
8) остеомаляция и остеопороз (недостаточное всасывание витамина D и кальция);
9) карцинома культи желудка.

Хирургическое вмешательство показано при осложнениях (персистирующие или рецидивирующие кровотечения, обструкции, перфорации) или рефрактерности к медикаментозной терапии (определение уровня гастрина в сыворотке крови для исключения гастриномы).

Предполагают, что только курсы эрадикации Нр в желудке снижают частоту последующих рецидивов язвы.

Ликвидацию инфекционного процесса, вызываемого Нр, оставляют в резерве для частых, рецидивирующих или рефрактерных язв, хотя и рассматривают как лечение выбора для всех язв, связанных с наличием Нр.

Поддерживающая терапия. Назначение после заживления язвы ранитидина или низатидина 150 мг на ночь, фамотидина 20 мг на ночь или сукралфата 1 г 2 раза в день уменьшает частоту рецидивов в течение 1 года от 60-70 % до 20 %; указанные медикаментыоставляют в резерве для больных с частыми рецидивами или угрозой осложнения.

Необходимость применения данных препаратов отпадает после эрадикации Нр.
Курортное лечение.
Бальнеологические санатории, регулярность питания, полноценная диета без излишеств.

За последние десятилетия был сделан большой шаг к обновлению основных принципов, на которых основано лечение язвы двенадцатиперстной кишки. Настоящий успех современных методов лечения основан на применении новых поколений медикаментов антисекреторной группы, а также средств для эрадикации пилорического хеликобактера. Лечение язвы двенадцатиперстной кишки специалисты нашего времени проводят с помощью 500 разных лекарств, а их комбинаций насчитывается более тысячи.

Схема лечения язвы двенадцатиперстной кишки

Лечение по современным принципам — это активная медикаментозная терапия, использование нескольких компонентов для составления лечебной схемы, длительный курс приема медикаментов, если на то есть показания.

Принципиальных различий в терапевтических схемах при язве желудка и двенадцатиперстной кишки не существует, врачи соблюдают в обоих случаях следующие принципы:

1. устранение причинного фактора;
2. учет сопутствующей патологии и ее адекватное лечение. Следует проводить медикаментозную коррекцию в случае патологии со стороны любых органов и систем;
3. учитывается индивидуальность каждого организма (масса, рост, физическая активность, обладание всеми навыками самообслуживания, непереносимость определенных групп препаратов);
4. возможности больного (материальное благосостояние).

Лечение язвы двенадцатиперстной кишки должно следовать следующим принципам:

1. этиологическое лечение;
2. соблюдение больным назначенного лечебного режима;
3. лечение с помощью диеты (особое питание);
4. обязательная медикаментозная терапия с учетом наработанных годами схем;
5. фитотерапия и лечение народными средствами в целом;
6. методы физиотерапии;
7. использование минеральных вод;
8. локальное лечение язв, которые склонны к длительному персистированию (не заживают).

Устранение причин заболевания

Особое значение в возникновении язвы луковицы двенадцатиперстной кишки и внелуковичных форм отдается микробному компоненту, а именно, хеликобактеру пилори. По некоторым данным в 100% случаев язва с локализацией в ДПК связана именно с этими бактериями.

Применение антихеликобактерной терапии позволяет снизить количество рецидивов, обеспечить длительный период ремиссии, а также в некоторых случаях полное выздоровление, поэтому лечение антибактериальными средствами превосходит по эффективности все медикаменты, которые применяют для лечения данного заболевания.

При выборе средств для антихеликобактерной схемы специалист опирается на ее предполагаемую эффективность, то есть после ее применения положительный результат наблюдается в 80% случаев (полная эрадикация возбудителя).

Правила антихеликобактерной терапии:

1. при неэффективности назначенной схемы повторное ее использование не рекомендовано;
2. если используемая комбинация препаратов не дала должного результата (исчезновение возбудителя), значит, у бактерий выработалась устойчивость к какому-либо ее компоненту;
3. если назначение двух разных схем антибактериальной терапии последовательно не привело к эрадикации бактерий, значит, следует определять чувствительность данного штамма ко всем антибиотикам, используемым в схемах для устранения бактериального агента, далее лечить согласно результатам.

Тонкости курса терапии антибиотиками

Врач должен строго следовать и неукоснительно соблюдать схему эрадикации с помощью антибактериальных средств. За основу для себя специалист берет эмпирически доказанную эффективность препаратов, чувствительность хеликобактера к ним.

Если врач не уверен в своих силах, лучше не лечить с помощью антибиотиков, чем провести терапию неправильно, тем самым вызвав устойчивость у микроорганизмов ко всем назначенным антибиотикам. Поэтому, важным этапом является беседа с пациентом, уверенность в его участии и выполнении назначений специалиста.

Не менее важно оценить экономические возможности пациента, дать знать ему, что однократное дорогостоящее лечение гораздо выгодней в материальном отношении, чем отказ от антибиотиков и желание сэкономить. Ведь, антибактериальная терапия дает возможность достичь довольно стойкой ремиссии в 80% случаев, что оказывается самым выгодным в экономическом отношении.

Как выбрать правильную схему терапии антибактериальными средствами?

1. Язва двенадцатиперстной кишки, которая возникла на фоне повышенной продукции соляной кислоты, предпочтительно лечится стандартной трехкомпонентной схемой, основанной на блокаторах протонной помпы. В последующем разрешен переход на прием только ингибиторов протонной помпы без антибиотиков. Если пациент ранее употреблял нитроимиазолиновую группу препаратов, даже для лечения иного заболевания, то метронидазол, тинидазол противопоказаны.
2. Применение макролидов. Так как в последнее время возросла устойчивость разных штаммов хеликобактера к нитроимидазолиновой группе антибиотиков, специалисты стали отдавать предпочтение макролидам. Лечить с помощью макролидов оказалось довольно эффективно, так как они способны проникать внутрь клеток и выделяться через слизистые оболочки. Кроме этого, антибиотики данной группы имеют меньше противопоказаний и побочных эффектов, чем, например, тетрациклины. Но существует особенность, которую надо учитывать при их назначении: они разрушаются соляной кислотой, а, как известно, язва зачастую сопровождается гиперацидным состоянием. Поэтому для антихеликобактерной терапии подходят наиболее устойчивые представители группы- клартромицин. В схеме применяется следующим образом: Омепразол (20 мг.)+ кларитромицин (в дозе 500 мг. дважды в сутки)+ амоксициллин (дважды в сутки по 1 тыс.мг.). Эффект достигает 90%.
3. Быстрому устранению признаков диспептических расстройств способствует назначение вместе с антибиотиками препаратов анитисекреторной группы. Кроме этого такие комбинации ускоряют выведение пилорического хеликобактера, рубцевание язвенных дефектов. Антисекреторные препараты повышают вязкость желудочного секрета, поэтому растет и время воздействия антибиотиков на бактерии и концентрация антибактериальных препаратов в содержимом желудка.

Примеры комбинированной терапии:

1. Первая линия: ингибитор протонного насоса (можно висмут цитрат ранитидин) в обычной терапевтической дозе один раз в сутки+ антибиотик Кларитромицин 500 мг., дважды в сутки+ антибиотик Амоксициллин 1 тыс.мг. , дважды в день (можно заменить метронидазолом 500 мг. , дважды в сутки). Курс тройной схемы минимум 7 суток. Из сочетаний антибиотиков преимущество отдается Кларитромицину с Амоксициллином, а не с Метронидазолом, что скажется на дальнейшем результате лечения.
2. Если лекарства первой линии не дали результата, назначают вторую линию: дважды в сутки ингибитор протонной помпы+ 4 раза в сутки висмута субцитрат в дозе 120 мг.+ Метронидазол в дозе 500 мг. трижды в сутки+ Тетрациклин 4 раза в сутки в дозе 500 мг. Назначается терапия из четырех препаратов на 7 суток (минимальный курс). Если и эта схема не дала положительного результата, то специалист определяет дальнейшую тактику в каждом отдельном случае и лечить индивидуально.

Антацидные средства и лекарства этого типа

Это, пожалуй, одни из самых известных и «старых» медикаментов, которые применялись для снижения воздействия желудочного сока за счет вступления его в химическую реакцию с препаратами.

На сегодняшний день наилучшие представители- невсасывающиеся антациды, представляющие собой соли оснований. Чаще всего в их составе содержится комбинация гидроксида магния и гидроокиси алюминия (Маалокс и Альмагель), иногда это однокомпонентные препараты на основе алюминия фосфата (Фофалюгель).

Современные антациды имеют больше преимуществ по сравнению с более ранними формами- всасывающимися (на основе соды). Они способны увеличивать рН в полости желудка благодаря образованию с соляной кислотой слабо или вовсе невсасывающихся солей. При кислотности более 4 активность пепсина снижена, поэтому его адсорбируют некоторые антациды.

Благодаря информации о работе париетальных клеток и основах секреции соляной кислоты стало возможным создание лекарств с принципиально новыми механизмами действий.

Три класса рецепторов, находящихся на париетальных клетках, контролируют секрецию соляной кислоты: М-холинорецепторы, Н2-гистаминовые рецепторы и G-рецепторы гастрина.

Первыми в историческом отношении были лекарства, воздействующие на мускариновые рецепторы. Препараты делили на две группы: селективные (пирензипин) и неселективные (атропин). Однако, обе группы утратили свое значение при язвенной болезни, так как на фармакологическом рынке появились более эффективные антисекреторные средства, которые работают на молекулярном уровне и вмешиваются в тонкие процессы внутри клеток.

Медикаменты группы блокаторов Н2-гистаминорецепторов

Лекарства данной группы помогли установить контроль над секрецией соляной кислоты в течение суток. Уровень рН и способность медикаментов влиять на него прямо влияют на сроки заживления язвенных дефектов. Заживление дефектов напрямую зависит от продолжительности назначения антисекреторных средств и от их способности держать уровень полостного рН выше 3 на протяжении необходимого времени. Если поддерживать рН внутри двенадцатиперстной кишки выше 3 в течение 4 недель от 18 до 20 часов в сутки, то язвы заживают в 100% случаев.

Преимущества Н2-гистаминоблокаторов:

1. время рубцевания патологических очагов существенно сократилось;
2. в среднем число больных, у которых удалось добиться рубцевания дефектов, возросло;
3. процент осложнений язвенной болезни значительно снизился.

Основные представители группы Н2-блокаторов.

• Ранитидин. Назначается при дуоденальной язве на срок до 4 недель, в дозе 300 мг.за сутки. Можно принимать однократно или разделив на два приема (утренний и вечерний). С целью предупреждения рецидивов больному рекомендуют принимать 150 мг.препарата ежедневно.
• Квамател (Фамотидин). Однократный прием лекарства обеспечивает антисекреторный эффект до 12 часов. назначается в дозировке 40 мг., курс аналогичен как при назначении Ранитидина. Для профилактического курса достаточно 20 мг.в день.

Таблетки этой группы играют большую роль в остановке кровотечений из дефектов верхних отделов пищеварительной трубки. Они способны опосредованно снизить фибринолиз, угнетая продукцию хлористоводородной кислоты. Конечно, при наличии кровотечения предпочтение отдается формам с парентеральным введением (Квамател).

Большая эффективность медикаментов из группы Н2- блокаторов обусловлена, в основном, ингибированием синтеза соляной кислоты. Разные представители имеют разный период антисекреторного воздействия: Ранитидин работает до 10 часов, Циметидин – до 5, Низатидин, Фамотидин, Роксатидин- до 12 часов.

Ингибиторы протонного насоса

Как известно, париетальные клетки обладают ферментом, который обеспечивает транспорт ионов водорода из клетки в полость желудка. Это Н+К+АТФ-аза.
Специалистами были разработаны средства, которые блокируют этот фермент, образуя вместе с сульфгидрильными группами ковалентные связи, что выводит «из строя» протонную помпу навсегда. Возобновление синтеза соляной кислоты начинается только после синтеза новых молекул фермента.

На сегодняшний момент это наиболее сильные препараты для ингибирования секреции соляной кислоты. Основные представители: Пантопразол, Омепразол, Рабепразол, Лансопразол, Де Нол.

В течение суток ингибиторы протонной помпы способны долго удерживать значение рН на таком уровне, когда заживление дефектов слизистой оболочки наиболее эффективное, то есть однократный прием препарата оказывает эффект от 7 до 12 часов, удерживая рН выше 4. Этим можно объяснить поразительную клиническую эффективность ингибиторов протонной помпы. Так, язва двенадцатиперстной кишки заживает в 75-95% случаев в сроке от 2 до 4 недель, а диспептические симптомы исчезают в 100% случаев уже через неделю.

Современные вспомогательные препараты

Основу этой группы составляют медикаменты, воздействующие на моторику пищеварительной трубки. Они направлены как на ее активацию, так и на угнетение.

1. Ингибиторы моторики: периферические холинолитики (хлорозил, метацин, платифиллин), миотропные спазмолитические средства (галидор, но-шпа, папаверин).
2. Активирующие моторику- прокинетики. Представители: Домперидон (коммерческое название Мотилиум), Метоклопрамид (Церукал), Цизаприд (Координакс, Пропульсид).

Язва двенадцатиперстной кишки сопровождается дискинезией (кишечная, пузырная, пищеводная), которая проявляется как болевой синдром спастического происхождения. Лечить эти проявления можно с помощью пероральных форм спазмолитиков.

Целесообразно дополнить основное лечение болезни прокинетиками в случае присоединения частых приступов рефлюкс-эзофагита, нарушения опорожнения желудка, которая часто возникает на фоне воспалительно-спастической обструкции пилородуоденального сфинктера. Наличие диафрагмальной грыжи также оправдывает назначение прокинетиков.

Выраженная спастика пилородуоденальной зоны купируется назначением атропина в дозе от 20 до 25 капель один раз в день, курс может длиться несколько дней.

Период обострения заболевания сопровождается многими нарушениями со стороны пищеварительной системы: дискинезия пилородуоденальной зоны, запоры, дисфункция перистальтики как тонкой, так и толстой кишок. В случае острой формы оправдано назначение селективных форм прокинетиков. Например, Цезаприда (он же Пропульсид, Координакс). Он тонко воздействует на гладкомышечные волокна пищеварительного тракта, стимулируя освобождение ацетилхолина в нервных клетках Ауэрбаховского нервного сплетения. Даже стойкие мучительные запоры, серьезные нарушения перистальтики и моторики эффективно выравниваются с помощью этого лекарства.

Важным для пациента станет информация об избирательном воздействии Цезаприда, в отличии от Церукала и Мотилиума. Кроме этого, Цезаприд способен избавить пациента от желудочно-пищеводного рефлюкса, повысив тонус нижнего сфинктера пищевода.
Отсутствие системных проявлений терапии Цезапридом связывают с его точкой приложения: он работает не через воздействие на дофаминовые рецепторы, а освобождая медиатор ацетилхолин. Избирательность действия медикамента можно объяснить и с воздействием на еще одни рецепторы- серотониновые, которые влияют на сокращение мускулатуры только пищеварительной трубки.

Прокинетики назначают перед едой и до сна, в дозе 0,01 грамм, принимать 3-4 раза в день. Лечение в домашних условиях длительное – до 3-4 недель.

Репаранты в терапии дуоденальной язвы

Их применение теоретически обосновано, так как определенную роль в развитии очагов воспаления на слизистой оболочке играет дисрегуляция и дисбаланс факторов защиты и репарации внутренней оболочки. Единственным «минусом» таких препаратов является их недоказанная эффективность. Например, использование солкосерила, сыворотки Филатова, метилурацила, экстракта алоэ и ФИБС не приводили к заметному ускорению репарации слизистой оболочки.

Лечение язвы двенадцатиперстной кишки проводят успешно и с помощью воздействий во время проведения эндоскопического исследования. Лечить можно облучением лазером, местным обкалыванием лекарственными средствами, субстанциями, заклеиванием. Все перечисленные методы назначают больным с устойчивыми к консервативным способам устранения язвы. Основная цель- стимуляция репаративных процессов.

Положительные сдвиги в микроциркуляторном русле слизистой оболочки дает оксигенотерапия. Это дыхание кислородом, который подается под давлением.

Упомянутые терапевтические методики являются лишь вспомогательными, так как их проведение возможно в крупных городах, требует определенных усилий, но главное- не решают всех задач, которые включены в список целей реабилитации больных. Именно поэтому лечение должно быть обязательно комплексным.

Прочие варианты лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки: диета и народные средства

Помимо перечисленных способов, современная схема лечения включает в себя обязательные рекомендации к . Хорошие отзывы среди больных можно услышать о терапии народными средствами, такими как прополис, облепиховое масло и спирт. При этом стоит помнить, что полный отказ от медикаментозного лечения в пользу домашних рецептов обычно приводит к усугублению ситуации. Использовать их следует в комплексе с традиционными методиками, и только тогда терапия будет эффективной.

В конце ХХ в. был сделан значительный шаг к изменениям принципов лечения язвенной болезни (ЯБ). Успех современных подходов к терапии связан, прежде всего, с применением новых антисекреторных препаратов и схем эрадикации Helicobacter pylori (НР). В настоящее время фармакотерапия ЯБ включает более 500 различных препаратов и около 1000 их сочетаний. Современная концепция лечения ЯБ предусматривает активную терапевтическую тактику, включающую многокомпонентные лекарственные схемы и длительный прием медикаментов по показаниям.

Важный компонент современной фармакотерапии язвенной болезни — это отсутствие принципиальных различий в подходах к лечению язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Основными принципами терапии язвенной болезни являются:

• воздействие на факторы агрессии и/или защиты;
• этиологическая терапия;
• коррекция медикаментозного лечения с учетом сопутствующих заболеваний;
• индивидуальные особенности больного (возраст, масса тела, переносимость используемых медикаментов, активность, т. е. умение себя обслуживать);
• финансовые возможности больного.
• Основные направления в лечении язвенной болезни в период обострения предусматривают:
• этиологическое лечение;
• лечебный режим;
• лечебное питание;
• медикаментозное лечение;
• фитотерапию;
• применение минеральных вод;
• физиотерапевтическое лечение;
• местное лечение долго не заживающих язв.

В настоящее время в патогенезе ЯБ, особенно дуоденальной язвы, большое значение придают инфекционному агенту — H. pylori. Эпидемиологические данные, полученные в различных странах, свидетельствуют о том, что 100% язв двенадцатиперстной кишки и более 80% язв с локализацией в желудке связаны с персистированием НР.

Множество исследований подтверждает, что антихеликобактерная терапия приводит к снижению частоты рецидивов язвенной болезни желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ДПК). Стратегия лечения ЯБ с помощью эрадикации инфекции НР обладает неоспоримыми преимуществами перед терапией всеми группами противоязвенных препаратов, так как обеспечивает длительную ремиссию заболевания и, возможно, полное излечение. Антихеликобактерная терапия хорошо изучена в соответствии со стандартами доказательной медицины . Современные подходы к диагностике и лечению инфекции H. pylori , отвечающие требованиям доказательной медицины, отражены в итоговом документе второго Маастрихтского консенсуса, принятом в сентябре 2000 г. Главными отличиями нынешнего документа от соглашения пятилетней давности являются несколько важных пунктов .

• Впервые лечение инфекции H. pylori , а следовательно, и ассоциированных с ней заболеваний вменено в обязанности врачу общей практики, а не специалисту-гастроэнтерологу, как это было принято ранее. К компетенции гастроэнтеролога отнесены лишь те случаи, когда лечение заболевания, в том числе с использованием терапии второй линии, оказалось неудачным, а также случаи, явно требующие вмешательства специалиста.
• Впервые введено двухступенчатое лечение: выбирая схему первой линии, врач одновременно сразу должен планировать резервную терапию.
• Рекомендуется использовать антихеликобактерную терапию у больных функциональной диспепсией, а также в случаях, если планируется проведение длительной терапии нестероидными противовоспалительными препаратами.
• Больным с неосложненной ЯБ ДПК предлагается назначать только рекомендованные курсы антихеликобактерной терапии, без последующего применения антисекреторных препаратов.

Основным критерием для выбора антихеликобактерной терапии служит ее предполагаемая эффективность, обеспечивающая высокий процент эрадикации (более 80%).

• Если использованная схема лечения не позволила достичь эрадикации, проводить повторно по этой схеме ее не следует.
• Если использованная схема не привела к эрадикации, это означает, что бактерия приобрела устойчивость к одному из компонентов схемы лечения.
• Если применение одной, а затем другой схемы лечения не приводит к эрадикации, то следует определять чувствительность штамма НР ко всему спектру используемых антибиотиков.

Принятие Российской гастроэнтерологической ассоциацией в 1998 г. национальных рекомендаций по диагностике и лечению хеликобактерной инфекции и массовое ознакомление с ними врачей не привели пока к снижению числа стратегических и тактических ошибок в определении показаний к эрадикации и выборе адекватных антихеликобактерных схем (см. таблицу 1) .

Таблица 1. Ошибки в лечении НР-инфекции.

Что необходимо знать врачу, начинающему проведение антихеликобактерной терапии? Каждому врачу общей практики, особенно со стажем работы более пяти лет, скорее всего, придется преодолеть некий психологический барьер, перед тем как назначить пациенту с язвенной болезнью антибиотики. На сегодняшний день врачи-гастроэнтерологи и терапевты пока по-разному относятся к антихеликобактерной терапии при ЯБ. Необходимо строгое, неукоснительное соблюдение схемы антихеликобактерного лечения . Эффективность их доказана, они соответствуют особенностям НР и фармакокинетике препаратов, известны также побочные эффекты такой терапии.

Лучше не проводить антихеликобактерную терапию вообще, нежели проводить ее неправильно — так как в этом случае быстро развивается устойчивость НР к целому ряду компонентов. В связи с этим пациенту необходимо подробно рассказать о предстоящем лечении и заручиться его согласием на сотрудничество с врачом. Важно также оценить материальные возможности больного. Он должен знать, что благодаря дорогостоящему, однократному лечению удастся добиться стойкой ремиссии у больных ЯБ ДПК в 70-80% случаев, а при ЯБЖ — в 50-60%, что в конечном счете экономически выгодно.

Какую схему эрадикации выбрать? Если имеется язва желудка или ДПК на фоне повышенной кислотопродукции, то предпочтение следует отдать классическим трехкомпонентным схемам на основе блокатора протонного насоса (ИПП) (омепразол и т. д.). Затем возможен переход на разовый прием ИПП без антибактериальных препаратов. Не следует использовать схемы, содержащие нитроимидазолы (метронидазол, тинидазол), если в анамнезе препараты данной группы назначались по другим показаниям.

В настоящее время в России наблюдается резкое увеличение числа штаммов НР, устойчивых к нитроимидазолам . С учетом этого актуальной задачей на сегодняшний день представляется поиск более действенных режимов эрадикации НР. Поэтому в последние годы растет интерес к применению макролидов при лечении НР-ассоциированных заболеваний. Многочисленными работами показана эффективность применения макролидных антибиотиков для лечения НР. Эти препараты обладают высокой способностью проникать в клетки, интенсивно выделяются на слизистые оболочки (СО), что увеличивает их эффективность против НР. Кроме того, у макролидных антибиотиков меньшее число противопоказаний, а также побочных эффектов, у них более высокий процент эрадикации, чем у тетрациклинов, которые также могут накапливаться в клетках . Особенность НР-инфекции заключается в том, что она сопровождается гиперацидностью.

В связи с этим большинство антибиотиков-макролидов подвергается усиленному гидролизу и не может использоваться. Исключение составляет кларитромицин, устойчивый к действию соляной кислоты .

Поэтому целью нашего исследования явилась разработка новых схем эрадикационной терапии ЯБ ДПК, ассоциированной с H. pylori , с использованием омепразола (О), а также комбинации амоксициллина (А) и кларитромицина (К). Мы использовали следующую схему эрадикации — ультоп (омепразол) 20 мг два раза в день + фромилид (кларитромицин) 500 мг два раза в день + хиконцил (амоксициллин) 1000 мг два раза в день — курс семь дней. Эрадикация составила 90%. Проведенное исследование показало, что использование фромилида (кларитромицина) эффективно и целесообразно в схемах антихеликобактерной терапиии с применением ИПП.

Данные многочисленных исследований и результаты их метаанализа позволили сделать заключение, что включение антисекреторных препаратов в схемы эрадикации НР-инфекции не только улучшает эрадикацию HP при сочетании с антибиотиками, но и способствует ускорению рубцевания язвы, позволяет быстрее устранить симптомы язвенной диспепсии. Что касается конкретных механизмов повышения эффективности эрадикации вследствие приема антисекреторных препаратов, то, прежде всего, при повышении рН желудочного содержимого снижается показатель минимальной подавляющей концентрации антибиотиков (МПК) и соответственно растет их эффективность. Также повышаются вязкость желудочного сока и концентрация антибиотика в желудочном содержимом, что увеличивает время экспозиции антибактериальных препаратов с бактерией H. pylori . Нами была исследована эффективность ультопа (омепразола) — рН > 4 желудочного содержимого при однократном приеме 20 мг была на протяжении 12-14 ч (см. рисунок 1).

Однако ИПП первого поколения не полностью отвечают практическим запросам клиницистов. Они медленно конвертируются в активную форму и создают максимальный для эрадикации антисекреторный эффект лишь к пятому-восьмому дню терапии. В число препаратов этого класса входят также лансопразол, пантопразол, рабепразол и эзомепразол. Они связываются с ферментами клеточной стенки париетальных клеток — Н+ , К+ -АТФазой, и являются самыми мощными средствами, контролирующими желудочное кислотообразование.

С помощью рН-метрии у НР-негативных добровольцев изучено действие новой лекарственной формы лосек МАПС. После курса лечения этим препаратом антисекреторный эффект

в дневное время оказался даже более выражен, чем при применении пантопразола . Однако фармацевтические компании, продолжавшие поиск новых, более эффективных антисекреторных средств, создали новый препарат — нексиум. Антисекреторный эффект нексиума превосходит по выраженности, быстроте наступления и продолжительности воздействия подобный же эффект омепразола в стандартных дозах 20 и 40 мг, пантопразола 40 мг и лансопразола 30 мг .

В связи с вышеизложенным большой интерес представляет новый ИПП — париет (рабепразол) . При лечении ЯБЖ И ДПК рекомендован прием париета в дозе 40 мг один раз в сутки или 20 мг через 12 ч. Наиболее эффективным, быстродействующим антисекреторным и антибактериальным препаратом в схемах эрадикации является париет в дозе 20 мг два раза в день. Его не надо назначать за семь дней до начала лечения антибиотиками, как в случае применения других ИПП, так как надежный антисекреторный эффект достигается уже в первый день лечения (из рекомендаций Российской гастроэнтерологической ассоциации).

К сожалению, наличие у некоторых больных резистентности НР к антибиотикам вынуждает исследователей разрабатывать альтернативные варианты лечения пациентов, страдающих язвенной болезнью, ассоциированной с H. pylori .

Так, нами изучена эффективность эрадикационных схем с применением резервных антибактериальных препаратов. Наилучший результат эрадикации (90%) был достигнут при использовании схемы: де-нол 240 мг два раза в день, 14 дней + тетрациклин 1 г/сут и фуразолидон 200 мг два раза в день, семь дней.

Достаточно часто встает вопрос о необходимости проведения эрадикационной терапии у лиц пожилого и старческого возраста. На сегодняшний день это можно связать с тем, что при длительной персистенции НР развиваются кишечная метаплазия и атрофия слизистой желудка, увеличивается риск развития карциномы желудка. Возрастные особенности ферментативной активности и атрофические процессы в СО желудочно-кишечного тракта также изменяют скорость биотрансформации лекарственных средств, нарушают их всасывание. Отмечено, что концентрация ранитидина повышается у пациентов старше 60 лет с сопутствующей патологией гепатопанкреатобилиарной области .

«Ахилесовой пятой» консервативного лечения язвенной болезни является, как известно, высокая частота осложнений. Доказано, что эрадикация НР полностью предотвращает осложнения язвенной болезни. Так, в ходе четырех крупных исследований изучалось течение язвенной болезни у пациентов, у которых она манифестировала кровотечением (см. рисунок 2). Как видно, из представленных данных, любой другой вид лечения не исключает опасности повторного кровотечения, — в течение года после предыдущего кровотечения оно рецидивирует примерно у каждого третьего больного. В случае же эрадикации НP кровотечения не повторяются вовсе (см. рисунок 2).

Оценка эффективности эрадикации проводится после завершения лечения и направлена на выявление вегетативных и кокковых форм Н.pylori . В «Рекомендациях» четко определяется схема проведения этого этапа диагностики:

• сроки проведения - не ранее, чем через четыре-шесть недель после окончания курса противохеликобактерной терапии, либо после лечения сопутствующих заболеваний любыми антибиотиками или антисекреторными средствами;
• диагностика эрадикации осуществляется при помощи как минимум двух из указанных диагностических методов, причем при использовании способов, делающих возможным непосредственное обнаружение бактерии в биопсийном материале (бактериологический, гистологический, уреазный). Необходимо исследование двух биоптатов из тела желудка и одного биоптата из антрального отдела.

Нельзя недооценивать роль антацидных препаратов в лечении ЯБЖ и ДПК. Данные препараты, известные еще с глубокой древности, понижают кислотность желудочного сока за счет химического взаимодействия с кислотой в полости желудка. Предпочтение отдается не всасывающимся антацидам — альмагель, маалокс, фосфалюгель, тальцид, рутацид. При обострении ЯБЖ и ДПК в комплексном лечении мы использовали рутацид в дозе 500 мг три раза в день + одна таблетка перед сном. На фоне приема этого средства симптомы желудочной диспепсии исчезали

к концу первого-второго дня лечения. Несмотря на введение в медицинскую практику современных ингибиторов желудочной секреции антациды сохраняют значение как эффективное средство лечения больных с ЯБЖ и ДПК.

В результате лечения должна быть достигнута полная клинико-эндоскопическая ремиссия, при отрицательных результатах НР-тестирования.

Следует отметить, что мы очень редко сталкиваемся со случаями, когда у больного имеется изолированная язва. Лечение сочетанной патологии сопряжено с рядом проблем.

Иногда консервативная терапия оказывается неэффективной. Это может быть обусловлено двумя факторами: часто рецидивирующим течением язвенной болезни и формированием рефрактерных гастродуоденальных язв. Проведенный анализ выявил причины частых рецидивов в течении ЯБ, это — НР-инфекция, прием нестероидных противовоспалительных препаратов, наличие осложнений ЯБ в анамнезе, а также низкая комплаентность. В качестве факторов, способствующих формированию рефрактерных гастродуоденальных язв, могут выступать вышеперечисленные причины, а также скрыто протекающий синдром Золлингера-Эллисона.

В заключение следует еще раз подчеркнуть крайнюю важность разработки отечественных стандартов лечения ЯБЖ И ДПК и скорейшего их внедрения в практику врача — терапевта и гастроэнтеролога. Важные аргументы в пользу проведения антихеликобактерного лечения получены при оценке соотношения стоимость/эффективность. ЯБ широко распространена и характеризуется хроническим рецидивирующим течением. Эрадикация H. pylori снижает как прямые, так и косвенные затраты при ЯБ, при этом исключается необходимость дорогостоящего поддерживающего лечения антисекреторными препаратами, снижается риск повторных обострений, возникновения осложнений и, в ряде случаев, хирургическое лечение.

Таким образом, современная медикаментозная терапия ЯБ ДПК и ЯБЖ может обеспечить безрецидивное течение этих заболеваний и избавить больных от осложнений. При этом в большинстве случаев амбулаторного лечения оказывается достаточно. Успех терапии зависит не только от назначения оптимальной лекарственной комбинации, но и, в значительной степени, от ее реализации с участием больного.

Литература.

И. В. Маев , доктор медицинских наук, профессор МГМСУ, Москва

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки – это опасное хроническое заболевание органов пищеварения, которое характеризуется образованием язв (ран) на слизистой оболочке желудка или двенадцатиперстной кишки.

Болезнь протекает с периодами рецидивов и ремиссий. При рецидиве болезни на внутренних стенках желудка или начального отдела тонкого кишечника появляется открытая рана, а при временном улучшении состояния рана зарубцовывается, но не исчезает до конца. Как правило, рецидивы происходят весной и осенью.

По данным статистики язвой болеет около 10% всего населения. При этом мужчины страдают чаще от этого заболевания, а женщины – реже.

Спровоцировать развитие заболевания могут многие факторы, основные из которых:

Кроме того, в группу риска попадают все мужчины, а также люди преклонного возраста.

Симптомы заболевания

Болезнь характеризуется такими признаками:

1. Боли в животе – самый основной симптом. Боли могут иметь различный характер (режущий, колющий, ноющий, может ощущаться жжение), локализоваться в одном месте (вверху живота) или распространяться по всему животу. Чаще всего болевые ощущения уменьшаются или полностью проходят после еды и усиливаются через несколько часов.
2. Прогрессирующее снижение веса при нормальном питании и аппетите.
3. Диспепсические расстройства: тошнота, рвота, нарушение стула (диарея или запор), изжога, отрыжка, повышенное газообразование.

Видео — Симптомы язвы двенадцатиперстной кишки

Опасность язвенной болезни: возможные осложнения

Язвенная болезнь может привести к опасным осложнениям.

1. Перфорация – одно из самых страшных осложнений, характеризующееся прорывом язвы. В результате этого в стенке пораженного органа образуется сквозная дыра, а все содержимое органа попадает в брюшную полость. При перфорации больной чувствует сильную режущую боль, развивается перитонит. Состояние требует незамедлительной оперативной помощи.
2. Пенетрация – распространение язвы за пределы пораженных органов. При пенетрации язва может поражать поджелудочную железу, желчный пузырь, печень и являться причиной развития сопутствующих заболеваний.
3. Кровотечение , которое возникает вследствие разрыва сосудов в области язвы. При язвенном кровотечении усиливаются боли в животе, начинается рвота с кровью, стул становится черным, снижается артериальное давление. Очень важно незамедлительно оказать медицинскую помощь больному, так как кровотечение при язве может привести к летальному исходу.

Внимание! При отсутствии правильного и своевременного лечения язва может перерасти в злокачественную опухоль.

Диагностика язвы

Диагностировать наличие язвы желудка или начального отдела тонкого кишечника может врач гастроэнтеролог.

Для диагностики заболевания назначают проведение следующих процедур:

1. Эзофагогастродуоденоскопия (гастроскопия) – обследование органов ЖКТ при помощи специального прибора – эндоскопа. Этот метод позволяет исследовать состояние слизистой оболочки органов, выявить наличие, местоположение и глубину язвы. При подозрении на наличие злокачественных клеток во время гастроскопии проводится биопсия.
2. Рентгенологическое исследование с применением контрастного вещества позволяет оценить форму и размеры желудка и начального отдела тонкого кишечника и оценить состояние их стенок. Этот метод также применяется для выявления осложнений язвы.
3. Общий анализ крови. С его помощью можно определить наличие анемии (свойственной тяжелому протеканию язвы), пониженное количество эритроцитов повышенную скорость оседания эритроцитов – все эти признаки свидетельствуют о наличии воспалительного процесса
4. Анализ кала на скрытую кровь. Этот анализ позволяет выявить скрытые кровотечения, характерные язве.

Лечение заболевания медикаментами

Лечение язвы желудка и начального отдела тонкого кишечника обязательно должно быть комплексным. Обычно схема лечения включает препараты для уничтожения Helicobacter pylori (если они были обнаружены), снижения кислотности желудочного сока, устранения диспепсических расстройств (диарея, тошнота, изжога, отрыжка) и предотвращения развития осложнений.

Медикаментозное лечение

Схемы лечения

Если язвенная болезнь была вызвана бактериями Helicobacter pylori, то для ее лечения применяют эрадикационную терапию. Эрадикационная терапия направлена на полное уничтожение вредоносных микроорганизмов, избавление от симптомов заболевания и заживление язв. Используются 7-дневные и 10-дневные схемы лечения.

Терапия первой линии, включает 2 схемы лечения (курс от 10 до 14 дней):

Схема № 1 (трехкомпонентная):

1. Омепразол (или его аналоги) — 2 раза в день по 20 мг. Утром принимать на голодный желудок, вечером — через 2 и более часа после последнего приема пищи.
2. Кларитромицин (Кларбакт, Фромилид) — это препарат необходимо пить дважды в сутки по 500 мг Принимать после еды.
3. Амоксициллин (Амоксил, Амосин) — пить антибиотик нужно дважды в сутки по 1 г. 2 раза в день. Принимать после еды.

Схема № 2 (четырехкомпонентная):

1. Омепразол (или его аналоги) — пить дважды в сутки по 20 мг. Утром принимать до завтрака, натощак, вечером — через 2 и более часа после последнего приема пищи.
2. Де-Нол — четырежды в сутки по 120 мг. Три раза принимать за полчаса до еды, один раз — перед сном, через 2 и более часа после приема пищи.
3. Метронидазол — противомикробный препарат назначают пить трижды в сутки по 0,5 г. Принимать лекарство нужно строго после еды.
4. Тетрациклин — четырежды в день по 0,5 г. 4 раза в сутки. Принимать после еды.

После завершения выбранной терапии назначают Ранитидин, Фамотидин или Роксатидин для предупреждения обострений болезни. Принимать один из препаратов нужно 2 раза в день на протяжении 5-7 недель.

Если язвенная болезнь была вызвана не бактериями Helicobacter pylori, а другими причинами, то ее лечение происходит без применения антибиотиков: назначают Ранитидин или Фамотидин 1 раз в день (перед сном) по 2 таблетки. Кроме того, назначают какой-то препарат из антацидов — Маалокс, Альмагель и др. — для снятия неприятных симптомов болезни.

Видео — Как лечить язву желудка и двенадцатиперстной кишки народными средствами

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство при лечении язвы применяется только в самом крайнем случае. Операцию могут назначить, когда медикаментозное лечение не дает результатов. Еще одним показанием к незамедлительному хирургическому лечению являются перфорация и язвенное кровотечение.

При операции происходит удаление участка желудка или начального отдела тонкого кишечника, пораженного язвой.

Важно помнить, что эта операция – довольно сложная. Она может привести к ряду негативных последствий, которые могут проявиться сразу или спустя какое-то время. Так, нередки случаи воспалений и кровотечений после оперативного вмешательства.

В этом случае очень важно правильно выявить причину заболевания — это может сделать опытный и квалифицированный гастроэнтеролог.

Правильное питание – залог успешной борьбы с болезнью

Диета – важная составляющая при борьбе с язвой.

Вся продукты при диете должны быть вареными или приготовленными на пару. Допускается бланширование и тушение.

Важно исключить из питания все продукты, раздражающие стенки желудка – острое, слишком соленое, копченое.

На заметку! При язве необходимо исключить из рациона холодные и горячие блюда – вся еда должна быть теплой (30-35 градусов).

Питание при язве должно быть дробным – кушать нужно 5-6 раз в день понемногу. Нельзя делать слишком большие перерывы между приемами пищи. Нельзя переедать.

Важно пить большое количество чистой воды – до 2 литров в день.

Что можно есть при язве:

1. Киселеобразные супы с добавлением овощей, разваренных круп, мяса.
2. Каши – гречка, рис, овсянка. Можно готовить на воде или на молоке.
3. Протертые овощные пюре.
4. Нежирное мясо и речную рыбу, приготовленные на пару или отварные.
5. Яйца – можно готовить всмятку или в виде омлета на пару. Нельзя употреблять яйца вкрутую и жареные.
6. Молочные продукты – молоко, сметана, ряженка, творог, неострый сыр, сырники, творожные суфле и запеканки.
7. Черствый белый хлеб и сухое галетное печенье.
8. Десерты – компоты, кисели, пюре, суфле, желе на основе вареных или печеных фруктов и ягод.

• жирное мясо (свинина, гусятина, утятина) и рыбу (скумбрия сайра, палтус, угорь, лосось);
• грибы;
• копченые колбасы;
• консервы (тушенка, паштеты, шпроты);
• овощи – фасоль, горох, кукуруза, капуста;
• фрукты с высокой кислотностью – мандарины, апельсины, лимоны, ананасы и т.д.;
• соусы: кетчуп: горчица, майонез, уксус;
• любые алкогольные напитки;
• безалкогольные газированные напитки;
• шоколад.

Профилактика заболевания

Чтобы не допустить развития заболевания, важно придерживаться следующих правил:

1. Соблюдать правила гигиены – мыть руки перед едой, есть из чистой посуды, чтобы предотвратить попадание в организм бактерий Helicobacter pylori.
2. Правильно питаться – отказаться от жирной, острой, жареной пищи, не допускать длительных перерывов между едой, не переедать.
3. Стараться минимизировать стрессовые ситуации и психоэмоциональные нагрузки.
4. Не курить, не злоупотреблять алкоголем.

Ведение здорового образа жизни, отсутствие стрессов и правильное питание помогут предотвратить такую серьезную болезнь как язва. Если же вы обнаружили у себя симптомы этого заболевания, важно не затягивая обратиться за медицинской помощью к врачу гастроэнтерологу. Помните: чем раньше вы начнете лечение, тем проще вам будет победить болезнь. Будьте здоровы!

Эффективность эрадикационных схем в терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori постоянно изучается, и разрабатываются новые методики. В этой статье представлены схемы лечения язвенной болезни с помощью новейших антибактериальных препаратов, которые устойчивы к воздействию соляной кислоты. Все представленные схемы лечения язвенной болезни желудка прошли многочисленные клинические испытания.

Согласно 4 международным рекомендациям (Маастрихт I, 1996; Маастрихт II, 2000; Маастрихт III, 2005; Маастрихт IV, 2010) при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с инфекцией Helicobacter pylori, показано эрадикационное лечение. Причем продолжительность эрадикации должна составлять от 7 до 14 дней, в среднем 10 дней (Маастрихт IV) и эрадикация H.pylori должна составлять не меньше 80%.

В последнее время резистентность H. pylori к метронидазолу достигла 82% и кларитромицину 28-29%. Поэтому в схемах эрадикации стали появляться препараты, замещающие в «тройной» схеме метронидазол — амоксицилин, фуразолидон, тинидазол, викрам и кларитромицин — джозамицин, левофлоксацин, рифамбутин, дазолик и др.

В течение 15 лет на кафедре гастроэнтерологии ФГБУ УНМЦ УД Президента РФ были изучены разные схемы эрадикации у 435 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированных с H. pylori: у 90 больных использовалась «тройная» схема эрадикации, состоящая из омепразола (О), кларитромицина (К), трихопола (Т). У 235 пациентов в «тройной» схеме вместо Т применялся амоксицилин (А), фуразолидон (Ф), тинидазол (ТД) и викрам (В). У 60 больных в «тройной» схеме вместо К использовались вильпрафен (ВН) и левофлоксацин (Л). У 50 больных пожилого и старческого возраста применяли 2 схемы эрадикации, состоящие из половинных доз антибиотиков: О+К+А; санпраз (С), дазолик (Д) и А

У больных с помощью ЭГДС рубцевание язв оценивали через 2, 3 и 4 нед. В биоптатах из слизистой оболочки желудка изучали степени обсемененности H. pylori с помощью морфологической окраски по Гимзе и проведением быстрого уреазного теста. Четырехкомпонентная схема лечения язвенной болезни показала очень высокие результаты реконвалесценции. После морфологической окраски по Гимзе биоптатов выделяли: слабую степень обсемененности до 20 микробных тел в поле зрения (+), умеренную от 20 до 50 (++) и выраженную 50 микробных тел и более (+++). Активность уреазы оценивали с помощью быстрого уреазного теста в биоптатах и положительная реакция до 1 ч считалась выраженной реакцией (+++), от 1 до 3 ч — умеренной (++) и от 3 до 24 ч слабой (+). Оценивались также эффективность и безопасность схем эрадикации.

Трехкомпонентная схема лечения язвенной болезни

Была проведена сравнительная оценка эффективности 15 схем эрадикации в терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в стадии обострения. При этом оказалось, что 3 схемы, состоящие из О+К+Т, были эффективны у 60, 60 и 67% больных. Таким образом трехкомпонентная схема лечения язвенной болезни показала меньший по успешности результат. Эффективными в эрадикации H. pylori-инфекции в слизистой оболочке желудка у больных оказались схемы эрадикации, где вместо Т были А, Ф, ТД и В (частота эрадикации фиксировалась у 80-97, 90, 87 и 92% пациентов), а замена К на В и Л сопровождалась эрадикацией у 90 и 80% больных; у 92 и 80% пожилых и старых при половинных дозах антибиотиков на схемах из О+К+А и С+Д+А.

Побочные эффекты фиксировались от 15 до 30%, кратковременны, связаны в большинстве случаев с эффективной блокадой желудочной секреции и проходили самостоятельно.

Наиболее эффективные эрадикационные схемы терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с H. Pylori:

• омепразол + амоксицилин + фуразолидон
• омепразол + амоксицилин + тинидазол
• омепразол + амоксицилин + викрам
• омепразол + амоксицилин + левофлоксацин
• омепразол + амоксицилин + вильпрафен
• омепразол + амоксицилин + дазолик

Заключение

Таким образом, более эффективными в наших исследованиях оказались 6 схем лечения с использованием: О+А+Ф; О+А+ТД; О+А+В; О+А+Л; О+А+ВН; О+А+Д. Менее эффективными (успех <80%) оказались схемы с О+А+М. У пожилых и старых в схемах эрадикации с хорошим эффектом могут и должны быть использованы половинные дозы антибиотиков. Продолжительность эрадикационного лечения должна быть не менее 10 дней.