Виды обезболивания в родах. Современные методы обезболивания при родах: медикаментозное и естественное обезболивание

Роды неизменно проходят как и тысячу лет назад, изменился подход к родам, родильницам, детям. Роды процесс долгий так было раньше, сейчас роды у первородящих происходят от 6 до 9 часов, у повторнородящих от 3 до 5 часов. Продолжительность родов зависит от многих факторов, но огромное значение имеет ваш настрой. Есть хорошая поговорка ”Рожает хорошо тот, кто думает о родах мало”. Так что роды пройдут хорошо и безболезненно, если вы будете думать только о хорошем и о скорой встречи с вашем ребенком.

Начало родов.

Чаще всего роды начинаются со схваток. Схватки – это регулярные сокращения матки, сопровождающиеся тянущими болями внизу живота и (или) в пояснице.Вначале схватки слабые, длятся несколько секунд, а промежуток между ними составляет 10 – 12 минут. Иногда схватки сразу начинаются через каждые 5 – 6 минут, но не очень сильные. Постепенно схватки становятся более частыми, сильными, продолжительными, болезненными.

Обычно у первородящих схватки длятся 8 часов, у повторнородящих 5 часов.

Иногда схватки бывают редкими – через 20 – 30 минут. Это не родовые схватки, а предвестники родов. Ехать в роддом лучше, когда схватки чаще, чем 1 раз в 10 минут.

Другой вариант начала родов – это излитие околоплодных вод или их подтекание небольшими порциями. В таком случае уже не нужно ждать начала схваток , а лучше сразу поехать в роддом.Срочно нужно ехать в роддом, если появляются кровяные выделения из половых путей.

Первый период родов

Итак, если у вас начались схватки или излились околоплодные воды, отправляйтесь в роддом. В приемном отделении вас встретит дежурная акушерка, которая оформит необходимые документы, измерит артериальное давление, температуру тела, размеры таза, послушает сердцебиение плода.

В подавляющем числе роддомов в обязательном порядке проводится санитарная обработка: сбривание волос на лобке и очистительная клизма.

Обычно в приемном отделении пациенток осматривает врач, проводит акушерское исследование и намечает план ведения родов. После этого вас переведут в родильное отделение.

В родильном отделении за вами будут наблюдать акушерка и врач.

Наблюдение это:

измерение артериального давления

выслушивание сердцебиения плода

контроль за силой схваток

В хорошо оснащенных роддомах для этого есть мониторы, которые одновременно следят и за вами и за плодом, громко сигналят, если появляются отклонения. За тем как открывается шейка матки, следит врач.

В начале родов схватки не очень болезненные, промежутки между ними достаточно длительные, поэтому не бойтесь схваток, они длятся несколько секунд, после чего у вас будет несколько минут, чтобы расслабиться.

Во время схватки дышите достаточно глубоко. Лучше делать вдох через нос, а выдох через рот. Свободное движение в родах, также облегчает родовую боль. Попробуйте так же во время схватки поглаживать низ живота или тереть крестец это тоже уменьшает болевые ощущения. Если вы рожаете с мужем, он может стать прекрасным помощником в этом.

Когда изливаются воды

Иногда это происходит до начала схваток, которые появляются лишь спустя несколько часов, а если они не появились, их приходится вызывать.

Лучше, если воды изливаются незадолго до рождения ребенка. Хотя врач, который ведет роды, может вскрыть плодный пузырь раньше, если имеются какие-либо отклонения в течение родов.

Амниотомия – это акушерская операция – искусственный разрыв плодного пузыря и проводится строго по показаниям. Показания к амниотомии могут возникнуть как во время беременности, так и в родах.

Во время беременности амниотомия производится с целью вызвать родовую деятельность. Основной повод для амниотомии – перенашивание беременности. О перенашивании мы говорим, когда после 41 недели беременности, родовая деятельность самостоятельно не наступает. Другим важным показанием для амниотомии во время беременности является тяжелый гестоз, резус-сенсибилизация, или резус-конфликт. В родах наиболее частым поводом для вскрытия плодного пузыря является слабость родовой деятельности.При этом схватки с течением времени не усиливаются, а ослабевают. Раскрытие шейки матки замедляется, а роды затягиваются.

После проведения амниотомии в течение некоторого времени необходимо проводить кардиомониторное наблюдение за состоянием плода, чтобы знать, как он отреагировал на излитие околоплодных вод. В подавляющем большинстве случаев состояние плода не изменяется. Когда вы уже хорошо вступите в роды (обычно через 4-6 часов после начала регулярных схваток), можно будет сделать обезболивание

Обезболивание родов

Роды сопровождаются болевыми ощущениями различной степени выраженности. Каждая женщина воспринимает эту боль по-разному, в зависимости от психологического настроя на роды и порога болевой чувствительности.

Очень важно с самого начала беременности начинать психологическую подготовку к родам, настраиваться на благополучный исход. Большую помощь в этом может оказать врач, который наблюдает вашу беременность, конечно лишь в том случае, если между вами полное взаимопонимание. Идеально, когда этот же врач ведет и роды. За время беременности вы становитесь членами одной команды, и во время родов будете пользоваться мощной психологической поддержкой.

Виды обезболивания

Наиболее часто применяется:

промедол(наркотическое вещесто, которое вводится внутривенно или внутримышечно)

эпидуральная анестезия (обезболивающее вещество вводится в пространство перед твердой мозговой оболочкой, окружающей спинной мозг)

Влияет ли обезболивание на ребенка?

Промедол в той дозе, которая используется для обезболивания родов, не оказывает вредного влияния на плод.

Эпидуральная анестезия считается крайне необходимой для бережного ведения родов, она делает роды менее травматичными для плода, так как основное препятствие, которое встречает головка плода при продвижении, шейка матки, значительно размягчается и открывается быстрее.

Что лучше: промедол или эпидуральная анестезия

Промедол можно ввести лишь однократно, поэтому его лучше вводить, когда сильные схватки и шейка матки хорошо открылась, так как действие его продолжается 1-1,5 часа. Полностью боль промедол не снимает, но значительно уменьшает остроту боли.

А при проведении эпидуральной анестезии боль снимается полностью, обезболивание можно добавлять через тоненький катетер по мере усиления болевых ощущений.

Второй период родов

После того, как шейка матки полностью открылась, многие женщины отмечают уменьшение болевых ощущений, но схватки остаются достаточно интенсивными, повторяются через 2-3 минуты, к ним присоединяются потуги.

Опускающаяся головка плода давит на задний проход, раздражаются рецепторы прямой кишки, и появляется ощущение, что хочется «по большому». Но по-настоящему можно будет тужиться лишь, когда плод хорошо опустится. Если вы начнете тужиться слишком рано, это приведет к лишним разрывам и может вызвать родовую травму у ребенка. Когда можно тужиться , скажет врач.

Как правильно тужиться

Тужиться надо во время схватки. При этом нужно набрать как можно больше воздуха в грудь (как будто вы собрались нырнуть под воду), задержать дыхание и потужиться (попытаться вытолкнуть ребенка), не выпуская воздух. После этого сделать плавный выдох, снова вдохнуть и потужиться.

За одну схватку вы должны успеть потужиться 3 раза. Делать это нужно, собрав все силы, чем сильнее вы будете тужиться, тем быстрее родится ребенок и тем меньше он пострадает в родах.

При этом необходимо слушать, что вам говорит врач или акушерка.

Третий период родов

После рождения ребеночка обычно кладут к маме на живот, а затем перерезают пуповину. На родах должен присутствовать детский врач, который осматривает ребенка сразу после рождения.

Через 5-15 минут после рождения ребенка отделяется детское место, при этом появляется желание потужиться. Для того, чтобы его родить достаточно один раз напрячь живот. Так заканчиваются роды.

Кесарево сечение

Кесарево сечение – хирургическая операция, при которой плод извлекают через разрез передней брюшной стенки и матки..

Кесарево сечение проводят в тех случаях, когда самопроизвольные роды невозможны или опасны для жизни матери или плода. Кесарево сечение в плановом порядке(до начала родовой деятельности) проводится, например, при миопии высокой степени с изменениями на глазном дне, пороках развития матки и влагалища, неправильных положениях плода (поперечное, косое), предлежании плаценты, наличии двух и более рубцов на матке после кесарева сечения и ЭКО.

Кесарево сечение в родах чаще всего производят при слабости родовых сил, которая не поддается медикаментозной коррекции, а также, если при мониторном наблюдении появляются признаки страдания (гипоксии) плода.

При проведении кесарева сечения обязательно необходимо согласие пациентки на операцию.

При благоприятном течении послеоперационного периода пациентки выписываются домой на 4-5 сутки.

Обезболивание при кесаревом сечении может быть:

общим (эндотрахеальный наркоз)

региональным (эпидуральная или спинальная анестезия).

Уровень современной хирургической техники позволяет пациенткам, у которых было кесарево сечение, рожать самопроизвольно при следующих родах, если нет показаний к плановому кесареву сечению.

Подводя итоги современные роды, это роды в любом роддоме города Самара, совместные роды с мужем или родственниками, выбор обезболивания, совместное пребывание матери и ребенка в палате, выписка на 3-4 сутки.

Эффективное обезболивание родов должно способствовать не только обеспечению комфортных условий для роженицы, позволяя избежать боли и стресса, но и направлено на предотвращение аномалий родовой деятельности.

Индивидуальное восприятие боли роженицей зависит от таких обстоятельств, как физическое состояние, ожидание, подавленность, особенности воспитания. Боль в родах усиливается страхом перед неизвестностью и возможной опасностью, а также предшествующим негативным опытом. С другой стороны, боль ослабляется или лучше переносится, если у пациентки есть уверенность в успешном завершении родов, правильное понимание процесса родов. При этом роженица применяет соответствующие дыхательные упражнения, пользуется эмоциональной поддержкой близких и медицинского персонала.

Ни одна из существующих в настоящее время методик обезболивания в родах не является абсолютно идеальной. Для достижения максимального эффекта выбор метода обезболивания должен осуществляться индивидуально. При этом необходимо принимать во внимание физиологическое и психологическое состояние роженицы, состояние плода и акушерскую ситуацию.

Накануне родоразрешения целесообразно опросить пациентку о предшествовавших анестезиологических пособиях, возможных аллергических реакциях, имеющихся проблемах со здоровьем и ее предпочтениях в отношении обезболивания. Необходимо также изучить данные лабораторных исследований и провести физикальный осмотр, в частности, оценив состояние верхних дыхательных путей. Не следует забывать и о наблюдении за родильницей после завершения интранатального обезболивания для исключения возможных осложнений анестезиологического пособия.

Важное место в эффективном обезболивании родов занимает предродовая подготовка, целью которой является снятие страха перед неизвестностью предстоящих родов. В процессе такой подготовки беременную информируют о сути процессов, сопровождающих беременность и роды. Пациентку обучают правильному расслаблению, упражнениям, укрепляющим мышцы живота и спины, повышающим общий тонус, разным способам дыхания во время схваток и в момент рождения головки плода. Необходимо также информировать пациентку о том, что применение различных методик обезболивания родов при правильном их использовании не представляет опасности для ребенка.

¦ Обезболивание в первом периоде родов

Период раскрытия шейки матки является самым продолжительным и болезненным, поскольку силой схваток происходит растяжение круговых мышц шейки матки и нижнего сегмента. В связи с этим в первом периоде используют все известные методы обезболивания.

¦ Немедикаментозное обезболивание родов

В качестве одного из методов немедикаментозного обезболивания родов может быть использована акупунктура. Чаще всего при использовании этого метода наступает только частичное обезболивание, и большинство пациенток нуждаются в применении дополнительных методов аналгезии.

Другим методом немедикаментозного обезболивания родов является чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС), которую применяют уже много лет. В процессе родов две пары электродов накладывают на спину роженице. Верхняя пара помещается с двух сторон от средней линии, в области проекции дерматомов задних ветвей от Th10 до L1. Нижняя пара помещается на обеих половинах крестца. Степень электростимуляции варьирует в соответствии с потребностью каждой конкретной женщины и может регулироваться самой пациенткой. Обычно в процессе

Родов используют низкоамплитудное воздействие, вызывающее чувство легкого покалывания, с увеличением стимуляции во время сокращений матки. Диапазон амплитуды в основном от 1 до 40 мА, с диапазоном частот 40-150 Гц и частотой импульсов 30-250 мкс.

Роженица активирует верхнюю пару электродов в первом периоде родов и включает крестцовые электроды в конце первого периода. Эта форма аналгезии безопасна, неинвазивна, легко доступна к выполнению медсестрой или акушеркой. Основным недостатком метода является затруднение при его применении электронного мониторирования состояния плода, несмотря на то что сама ЧЭНС не влияет на сердечный ритм плода.

¦ Медикаментозное обезболивание родов

Ведущее значение для обезболивания родов имеет применение соответствующих медикаментозных средств. Медикаменты, которые применяют для обезболивания родов, могут быть разделены на три типа:

Лекарственные средства, которые вводят парентерально для снятия боли и трево-ги;

Препараты, используемые для ингаляционной аналгезии и анестезии;

Медикаменты, применяемые для местной инфильтрации и регионарных блокад.

Лекарственные средства для парентерального введения. Наркотические анальгетики являются наиболее эффективными системно действующими препаратами, применяемыми для обезболивания родов. Однако ни один из них не может обеспечить эффективной аналгезии без проявления побочных эффектов для матери и/или плода. Кроме того, эти лекарственные препараты используют в большей степени для уменьшения, чем для полного прекращения боли. Наиболее серьезным побочным эффектом наркотических препаратов является угнетение дыхания как матери, так и плода. Существует отчетливое различие в проявлении этого эффекта в зависимости от пути введения. Угнетение дыхания наиболее выражено через 2-3 ч после внутримышечного введения или в течение 1-го часа после внутривенного введения эквивалентных доз. Другим побочным эффектом всех наркотических анальгетиков является ортостатическая гипотензия вследствие периферической вазодилатации. В горизонтальном положении артериальное давление, ЧСС и сердечный ритм остаются неизменными, однако при попытке сесть или встать артериальное давление может резко снизиться, что часто сопровождается аритмией. В результате прямой стимуляции хеморецепторов триггерных зон продолговатого мозга возможно появление тошноты и рвоты.

Наркотические анальгетики способствуют снижению интенсивности родовой деятельности, если их применяют в латентную фазу родов или в начале активной фазы первого периода родов. При установившейся родовой деятельности в активную фазу первого периода родов эти препараты способствуют устранению некоординированных маточных сокращений вследствие снижения секреции адреналина в ответ на обезболивание.

При правильно подобранной дозировке применяемые наркотические анальгетики проявляют сходное обезболивающее действие. Выбор препарата обычно основывается на степени выраженности потенциальных побочных эффектов и желаемой длительности действия. Предпочтительным является внутривенное введение препаратов по сравнению с внутримышечным, так как эффективная доза снижается на 1/3 - 1/2, и действие начинается значительно быстрее.

В отечественной акушерской практике для обезболивания родов используют следующие препараты из группы наркотических анальгетиков.

Промедол (опиоидный анальгетик) назначают внутримышечно в виде 2 % раствора по 1-2 мл. Обезболивающее действие препарата начинает проявляться через 5-10 мин и продолжается в течение 2-3 ч. Иногда отмечается укорочение действия промедола до 40-60 мин. Важно принимать во внимание повышенную чувствительность пациенток к промедолу при затяжных родах, утомлении, анемии, а также при врожденных и приобретенных пороках сердца.

Промедол оказывает спазмолитическое влияние на шейку матки и может ускорять ее раскрытие.

Фентанил (опиоидный анальгетик) назначают внутривенно или внутримышечно в виде 0,005 % раствора по 0,5-2 мл. Анальгетический индекс фентанила в 500 раз выше, чем у промедола. При внутривенном введении действие препарата проявляется уже через 6-8 мин. Степень угнетающего влияния препарата на дыхательный центр во многом зависит от дозы препарата, скорости и способа введения. Медленное дробное введение позволяет избежать депрессии дыхания. В предлагаемых дозах препарат дает возможность добиться обезболивающего эффекта, не вызывая сна и не угнетая сократительную деятельность матки.

Буторфанол (морадол) обладает агонист-антагонистическими свойствами по отношению к опиатным рецепторам, вводят внутримышечно или внутривенно по 1-2 мг. После внутривенного введения действие препарата начинается сразу, а после внутримышечного - через 10 мин. Обезболивающее действие сохраняется в течение 3-4 ч.

Пентазоцин (фортрал) взаимодействует с опиатными рецепторами. Препарат назначают по 20-30 мг внутримышечно или по 10-20 мг внутривенно. Начало действия препарата и его максимальная выраженность проявляются соответственно через 2-3 мин и через 15-30 мин после внутривенного введения и через 15-30 мин и 30-60 мин после внутримышечного введения. Препарат действует в течение 3-4 ч. Депрессивное влияние препарата на дыхание выражено в меньшей степени, чем у промедола и фентанила. Препарат не оказывает отрицательного влияния на сократительную деятельность матки. Принимая во внимание этот факт, препарат может быть использован для обезболивания при слабости родовой деятельности.

Пентазоцин в меньшей степени проникает через плацентарный барьер по сравнению со всеми остальными морфиноподобными средствами, что представляет меньшую опасность депрессии у плода.

Транквилизаторы и седативные препараты применяют в родах в качестве компонентов медикаментозного обезболивания для снятия возбуждения, а также для уменьшения тошноты и рвоты.

Диазепам обладает антиоксидантным, противосудорожным, центральным миорелаксирующим и седативным действием. Назначают внутрь или внутримышечно по 5-10 мг.

Аналогичным действием обладает и феназепам, который назначают внутрь по 0,5 мг.

В латентную фазу родов, при раскрытии шейки матки до 3-4 см целесообразно назначение перечисленных транквилизаторов.

В активную фазу родов, при открытии шейки матки более 3-4 см и появлении болезненных схваток назначают седативные средства с наркотическими анальгетиками в сочетании со спазмолитическими средствами (но-шпа внутримышечно по 2-4 мл 2 % раствора, что составляет 40-80 мг). Использование наркотических анальгетиков следует прекращать за 2-3 ч до предполагаемого момента изгнания плода для предотвращения его возможной наркотической депрессии. Угнетающее влияние наркотических анальгетиков и седативных препаратов находит отражение в снижении вариабельности базального ритма частоты сердцебиений плода, по данным КТГ. Следует избегать передозировки препаратов и уменьшения интервалов их введения, так как это может привести к угнетению дыхания роженицы, развитию депрессии у плода и ослаблению родовой деятельности.

Ингаляционное обезболивание родов. Обезболивание родов с помощью ингаляционных анестетиков также широко применяют в акушерской практике. Наиболее распространено применение закиси азота (N2O) с кислородом, трихлорэтилена (трилен) и метоксифлурана (пентран). Ингаляционные анестетики также используют в активную фазу родов при открытии шейки матки не менее чем на 3-4 см и при наличии выраженной болезненности схваток.

Закись азота представляет собой бесцветный газ с легким сладковатым запахом, который является наиболее безвредным ингаляционным анестетиком для матери и плода.

В концентрациях не более 70-75 % закиси азота газонаркотическая смесь не обладает угнетающим влиянием на дыхательный и сосудодвигательный центр, не снижает газообмен и не оказывает токсического воздействия на жизненно важные функции организма, не вступает в биохимические процессы обмена веществ, не оказывает отрицательного влияния на сократительную функцию матки, не вызывает глубокой наркотической депрессии плода и новорожденного.

При обезболивании родов закись азота применяют в различных соотношениях с кислородом. Наименьшая ее концентрация в такой смеси составляет 40%, а наибольшая допустимая - до 75 %.

Наиболее общепринятыми соотношениями закиси азота с кислородом являются 1:1, 2:1 и 3:1, позволяющие добиться наиболее оптимальной и устойчивой аналгезии. Большую концентрацию закиси азота не применяют из-за возможности развития гипоксической гипоксии вследствие снижения содержания кислорода.

Обезболивание родов при использовании такой газонаркотической смеси осуществляют с помощью специального наркозного аппарата прерывистого потока (НАПП-2). Аппарат осуществляет поступление газонаркотической смеси только в фазу вдоха и предназначен для длительного и прерывистого обезболивания родов путем аутоаналгезии.

Роженица самостоятельно осуществляет ингаляцию газонаркотической смеси в зависимости от интенсивности болевых ощущений. При этом необходим контроль со стороны медицинского персонала за состоянием роженицы. На начальных этапах аналгезии в первые 10-15 мин используют ингаляцию с малыми или средними концентрациями закиси азота (не более. 40-50 %). За это время происходит адаптация пациентки и оценивается эффективность аналгезии. Вначале возможно возбуждение роженицы, которое проходит по мере ее адаптации к анальгетику. После этого индивидуально подбирают наиболее эффективные соотношения закиси азота и кислорода (в пределах 65-75 % закиси азота и 35-25 % кислорода), и роженица самостоятельно продолжает поддерживать аутоаналгезию. Эффективность обезболивания во многом зависит от правильной техники ингаляции и рационально подобранных соотношений компонентов газонаркотической смеси.

Могут быть использованы три варианта достижения обезболивающего эффекта.

1. Ингаляция газонаркотической смеси происходит постоянно с периодическими перерывами через 30-40 мин.

2. Ингаляция осуществляется с началом схватки и завершается с ее окончанием.

3. Ингаляция происходит только в паузах между схватками так, чтобы к моменту их начала была достигнута необходимая степень обезболивания.

Для достижения более выраженного обезболивающего эффекта, особенно при выраженном психоэмоциональном возбуждении, возможно предварительное введение транквилизаторов (диазепам).

Аутоаналгезию в родах с помощью закиси азота можно выполнять на протяжении всей активной фазы первого периода родов до полного открытия шейки матки.

При выраженном болевом синдроме во втором периоде родов ингаляция может быть продолжена при соотношении закиси азота и кислорода 1:1. При этом опасность наркотической депрессии плода сведена к минимуму.

В связи с тем что закись азота выводится из организма через дыхательные пути, это обеспечивает большую управляемость процесса обезболивания.

При обезболивании в родах после прекращения вдыхания закиси азота в течение 1-2 мин восстанавливается сознание и ориентация в окружающей обстановке.

Подобная аналгезия в родах оказывает также и спазмолитическое действие, обеспечивая координированную родовую деятельность, предотвращая аномалии сократительной деятельности матки и гипоксию плода.

Газонаркотическая смесь закиси азота с кислородом является наиболее приемлемой в акушерской практике для обезболивания родов.

Трихлорэтилен, сильный ингаляционный анестетик, представляет собой бесцветную прозрачную жидкость с нерезким запахом, напоминающим хлороформ. Препарат обладает более выраженным анальгетическим эффектом в сравнении с закисью азота.

Концентрация трихлорэтилена во вдыхаемой смеси от 0,25 до 1 об.% вызывает стадию аналгезии при сохранении элементов сознания и относительной ориентации в окружающей обстановке. В этих безопасных концентрациях аналгезия трихлорэтиленом может поддерживаться длительное время при прерывистой ингаляции анестетика только при появлении боли. В этом случае трихлорэтилен, даже обладая способностью проникать через плаценту, не оказывает стойкого наркотического действия на плод, особенно если ингаляция прекращается за 30-60 мин до окончания родов. На фоне аналгезии трихлорэтиленом сократительная функция матки сохраняется.

Обезболивание родов осуществляется по методу аутоаналгезии. Ингаляция трихлорэтилена проводится вместе с кислородом, который подают в концентрациях до 100 % с помощью соответствующих аппаратов.

Вначале используют малые концентрации трихлорэтилена, не превышающие 0,3 об.%. По мере адаптации роженицы концентрацию препарата постепенно увеличивают до 1,25-1,5 об.%. Аналгезию поддерживают прерывистым методом. Перерывы делают каждые 35-40 мин по 10- 15 мин. Таким образом можно осуществлять обезболивание родов в течение 4-6 ч.

Во время ингаляции трихлорэтилена у пациентки на фоне уменьшения болей отмечается дремотное состояние. Величины артериального давления, пульса и дыхания практически не изменяются в сравнении с исходным уровнем.

За 30-40 мин до начала второго периода родов необходимо прекратить ингаляцию анестетика, так как трихлорэтилен проникает через плацентарный барьер и способен к кумуляции, что может привести к наркотической депрессии плода.

При обезболивании родов препарат можно применять в смеси с воздухом также по принципу аутоаналгезии с помощью портативного аппарата «Трилан», который позволяет дозировать трихлорэтилен от 0 до 1,5 об.%, используя прерывистый метод ингаляции.

Метоксифлуран представляет собой бесцветную жидкость со специфическим запахом. Препарат мало раздражает слизистые оболочки дыхательных путей и легко переносится роженицами при длительной ингаляции.

Обезболивание родов путем ингаляции метоксифлурана в смеси с кислородом или с воздухом осуществляется с помощью специальных испарителей методом аутоаналгезии. При этом концентрация препарата во вдыхаемой смеси составляет 0,2-0,6 об.%.

Метоксифлуран медленно выводится из организма, преимущественно через дыхательные пути.

Из-за выраженного наркотического воздействия аналгезию метоксифлураном целесообразно начинать только при установившейся родовой деятельности, открытии шейки матки не менее чем на 3-4 см, резко болезненных схватках и выраженном психомоторном возбуждении.

Наиболее рациональным является применение метоксифлурана для обезболивания родов у пациенток с врожденными и приобретенными пороками сердца, артериальной гипертензией, с гестозом.

Обезболивающий эффект при ингаляции метоксифлурана в концентрации 0,4-0,6 об.% наступает через 8-10 мин. Так как препарат медленно выводится из организма, преимущественно через дыхательные пути, необходимы тщательный контроль за состоянием роженицы, и характером родовой деятельности, а также своевременная коррекция степени его воздействия.

Применение метоксифлурана носит менее управляемый характер в сравнении с применением закиси азота и трихлорэтилена.

Регионарная аналгезия в родах. Для обезболивания родов успешно может применяться и регионарная аналгезия.

Принимая во внимание, что причиной боли в первом периоде родов являются сокращения мышц матки, растяжение шейки матки и натяжение связочного аппарата матки, болевые ощущения в родах наблюдаются в областях тела, объединенных сегментами Th10-Th12 и L1.

Во втором периоде родов вследствие растяжения и вытягивания тазовых структур при продвижении плода возникают дополнительные болевые ощущения, которые передаются по крестцовым и копчиковым нервам. Следовательно, для достижения обезболивания во втором периоде родов в дополнение к сегментам Th 10-Th12 и L1 должны быть блокированы крестцовые и копчиковые нервы. Это может быть достигнуто блокадой полового нерва, сакральным (каудальным) блоком, спинномозговым блоком либо расширенным эпидуральным.

Эпидуральная аналгезия. Выполнение эпидуральной аналгезии заключается в блокаде болевых импульсов от матки по эфферентным путям, входящим в спинной мозг на уровне сегментов Th10-Th12 и L1, при введении местного анестетика в эпидуральное пространство.

Эпидуральное пространство располагается внутри позвоночного столба, окружая дуральный мешок. Желтая связка образует заднюю границу эпидурального пространства, в то время как дуральный мешок расположен кпереди от него. Эпидуральное пространство распространяется краниально до основания черепа и каудально до копчиковой щели, где ограничивается дорсальными крестцово-копчиковыми связками.

Показаниями для эпидуральной аналгезии являются выраженная болезненность схваток при отсутствии эффекта от других методов обезболивания, гипертоническая дисфункция матки, дистоция шейки матки, артериальная гипертензия в родах, роды при гестозе и ФПН.

Противопоказания к эпидуральной аналгезии следующие.

1. Кровотечение во время беременности незадолго до родов. Возникшая в результате кровотечения и полностью не устраненная гиповолемия приводит к симпатической активации для поддержания артериального давления. При этом любые воздействия (в том числе и эпидуральная аналгезия), блокирующие симпатическую активность, могут вызвать артериальную гипотонию, представляющую опасность для матери и плода.

2. Применение антикоагулянтов или пониженная активность свертывающей системы крови. В этом случае при ранении сосуда в процессе выполнения аналгезии повышается риск формирования гематомы со сдавлением конского хвоста или спинного мозга, что может повлечь за собой серьезные неврологические осложнения. Профилактическое применение гепарина, например у пациентки с тромбозом глубоких вен в анамнезе, не является противопоказанием для эпидуральной аналгезии при условии прекращения введения гепарина за 6 ч до выполнения процедуры и при нормальных показателях протромбинового времени и АЧТВ. При количестве тромбоцитов более 100,0 109/л эпидуральная аналгезия может быть безопасно выполнена без исследования коагуляционных тестов. При их количестве в пределах от 100,0 109/л до 50,0 109/л необходима предварительная оценка системы гемостаза. При количестве тромбоцитов менее 50,0 109/л эпидуральная аналгезия противопоказана.

3. Наличие очага инфекции в зоне предполагаемой пункции. При прохождении иглы во время пункции через инфицированную зону возможно распространение инфекции. При первичном генитальном герпесе или при рецидивирующем герпесе с системными симптомами эпидуральная аналгезия противопоказана.

4. Опухоль в месте предполагаемой пункции также является противопоказанием к эпи-дуральной аналгезии.

5. Объемные внутричерепные процессы.

К относительным противопоказаниям к выполнению эпидуральной аналгезии относятся обширные хирургические вмешательства на спине в анамнезе; крайняя степень ожирения и анатомические особенности, делающие невозможной идентификацию топографических ориентиров, перенесенные или имеющиеся заболевания ЦНС (рассеянный склероз, эпилепсия, мышечная дистрофия и миастения).

Выполнять эпидуральную анестезию имеет право только анестезиолог, владеющий данной методикой.

Эпидуральную аналгезию проводят при установившейся регулярной родовой деятельности и открытии шейки матки не менее чем на 3-4 см.

Предварительно, перед началом проведения эпидуральной аналгезии, необходимо собрать медицинский анамнез; осмотреть верхние дыхательные пути и спину пациентки; объяснить роженице суть процедуры и получить ее согласие. Следует начать внутривенное введение кристаллоидного раствора (глюкоза). Подготовка блока должна проводиться в асептических условиях. Принципиально важным является правильное положение пациентки, принимая во внимание, что межостистые промежутки расширяются при сгибании спины.

При этом положение на боку обычно более удобно для пациентки, чем сидячее, а ее спина должна быть максимально согнута, насколько это возможно. Кожу и подкожную жировую клетчатку инфильтрируют с целью обезболивания в избранном межпозвоночном промежутке тем же анестетиком местного действия, который будет использован и для выполнения эпидурального блока. Кожу пунктируют иглой большого диаметра, чтобы облегчить последующее введение тупой эпидуральной иглы.

Пункцию эпидурального пространства и введение анестетиков осуществляют на уровне позвонков LIII-LIV или LIV-LV. В качестве местных анестетиков для эпидуральной аналгезии в родах используют 2 % раствор лидокаина, 0,25-0,5 % раствор бупивакаина, 0,75 % раствор ропивакаина. Дозу препарата для каждой роженицы подбирают индивидуально. Сначала вводят пробную, а затем в зависимости от массы тела основную дозу препарата.

Существуют два варианта продолжения эпидуральной аналгезии.

1. Повторное введение постоянной дозы, обеспечивающей блок сегмента Th,0, при возникновении болей.

2. Использование постоянной эпидуральной инфузии с применением такого же объема анестетика в час, но в половинной концентрации.

Постоянная эпидуральная инфузия. После введения первой дозы и после достижения роженицей комфортного состояния дальнейшее поддержание достаточного уровня аналгезии может осуществляться с помощью постоянной эпидуральной инфузии местного анестетика.

Постоянную инфузию начинают через полчаса после введения первой дозы под контролем за эффективностью анестезии, состояния мышечного тонуса и стабильности жизненно важных функций.

В процессе инфузии каждые 30 мин необходимо контролировать:

1) уровень блока. При этом скорость инфузии регулируется в зависимости от степени выраженности аналгезии;

2) мышечный тонус. Если развивается полный паралич, то не исключено, что анестетик введен в подпаутинное пространство, и инфузия должна быть прекращена. Если анестезия отсутствует, то возможно внутрисосудистое расположение катетера либо его выпадение. При этом в обоих случаях катетер удаляют и повторяют процедуру.

Преимущества постоянной инфузии перед дробным введением обусловлены более постоянным уровнем блока, меньшей общей дозой местного анестетика и снижением риска побочного действия лекарственных средств.

К преимуществам эпидуральной анестезии относятся следующие: высокая эффективность обезболивания; во время проведения аналгезии пациентка находится в сознании; возможность длительного поддержания обезболивающего воздействия на протяжении родов; отсутствие угнетающего воздействия на родовую деятельность, состояние матери и плода; оптимизация кровоснабжения матки и почек на фоне симпатической блокады. При необходимости выполнения экстренного кесарева сечения эпидуральный блок может быть усилен, что позволяет обеспечить должный уровень обезболивания во время операции.

В процессе проведения эпидуральной аналгезии могут возникнуть следующие осложнения.

1. При чрезмерном блоке на фоне эпидуральной анальгезии возможно затяжное течение родов вследствие ослабления сократительной деятельности матки. В этом случае целесообразно назначение утеротонических средств (окситоцин, простин F2a). Исходя из этого обстоятельства важным является мониторирование состояния плода и сократительной активности матки во время родов.

2. При распространении блока выше уровня сегмента Th10 возможно снижение артериального давления. Для предотвращения этого осложнения целесообразно проведение таких мероприятий, как введение 500 мл кристаллоидных растворов (глюкоза) внутривенно капельно в начале выполнения аналгезии; ограничение дозы местного анестетика реальными потребностями пациентки; расположение пациентки на левом боку.

3. При внутрисосудистом введении местного анестетика могут развиться признаки токсического их действия, выраженность которых зависит от дозы и скорости введения препарата. Относительно небольшие дозы, введенные внутривенно, могут вызвать ощущение звона в ушах, металлического вкуса во рту, расплывчатость зрения, сонливость, усиление тревоги. При появлении этих симптомов дальнейшее введение местного анестетика должно быть прекращено.

Полная терапевтическая доза, введенная в случайно расположенный в сосуде катетер, может вызвать развернутый судорожный приступ. Во время судорог пациентка теряет способность дышать, что ведет к быстрому нарастанию тяжелого метаболического и респираторного ацидоза. В конечном итоге это может привести к остановке сердца. Если дыхание и кровообращение эффективно поддерживались в течение нескольких минут, судороги заканчиваются с развитием амнезии. Для предотвращения подобных осложнений при использовании местных анестетиков всегда должна быть введена тест-доза, а терапевтическую дозу необходимо вводить фракционно с интервалами 30-60 с для своевременного распознавания внутрисосудистого попадания препарата.

4. При случайном попадании местного анестетика в подпаутинное пространство развиваются крайне высокий блок и тотальная спинномозговая аналгезия. Это ведет к остановке дыхания вследствие паралича межреберных и диафрагмальных нервов и гипотензии из-за паралича симпатических нервных волокон. Далее наступают утрата сознания и защитных рефлексов.

В случае развития тотального спинномозгового блока необходимо произвести интубацию трахеи с применением давления на перстневидный хрящ, начать контроль дыхания и устранение гипотензии.

С эпидуральной анестезией может быть связано снижение частоты сердцебиений плода, что возникает по ряду причин:

Гипотонии у пациентки, которая приводит к снижению интенсивности МПК. При этом проводят соответствующую терапию;

Сдавления аорты увеличенной маткой, что также приводит к снижению интенсивности МПК и может быть предотвращено положением роженицы на левом боку;

Токсического воздействия местных анестетиков после их случайного внутрисосудистого введения.

При эпидуральной аналгезии может удлиняться второй период родов.

Сакральная (каудальная) аналгезия. При сакральной аналгезии местный анестетик вводят сквозь дорсальные крестцово-копчиковые связки, прикрывающие крестцовую щель. При сакральной аналгезии сначала блокируются копчиковые и крестцовые нервы, затем поясничные и нижние грудные. Соответственно необходимо использование более высоких доз местного анестетика. Сакральную аналгезию целесообразно проводить в период изгнания. В этом случае возможно использование двухкатетерной методики, при которой люмбальный катетер применяют для обезболивания в первом периоде родов, а каудальный - во втором периоде. Эта методика наиболее полезна, когда необходимо избегать высоких доз местных анестетиков.

Парацервикальный блок. В активную фазу первого периода родов при раскрытии шейки от 4 до 6 см болевые импульсы от тела матки и ее шейки могут быть блокированы путем введения местного анестетика с двух сторон шейки матки в условном положении 4 и 8 часов по циферблату. Эту методику не применяют при полном раскрытии и сглаживании шейки матки. В качестве местного анестетика может быть использован 1 % раствор лидокаина. Для снижения риска внутрисосудистого введения анестетик лучше вводить в подслизистый слой.

Обезболивание во втором периоде родов

Если необходимо продолжить обезболивание или возникла необходимость в оперативном вмешательстве (наложение акушерских щипцов), то методами выбора являются эпидуральньный, сакральный или спинномозговой блок, блок полового нерва или ингаляционная аналгезия.

Эпидуральная аналгезия во втором периоде родов. При эпидуральной аналгезии для обеспечения адекватного обезболевания во втором периоде родов необходимо блокировать сегменты от Th10 до копчикового нерва (всего 14 сегментов). При этом за 10-20 мин до предполагаемого времени родоразрешения пациентке придают полусидячее положение и вводят местный анестетик, чтобы обеспечить препарату возможность достичь и блокировать крестцовые сегменты. В случае использования двухкатетерной методики местный анестетик вводят в каждый катетер для достижения анестезии нужных нервов.

Спинномозговая аналгезия во втором периоде родов. Спинномозговая аналгезия во втором периоде родов может быть использована как для оперативного пособия при родоразрешении через естественные родовые пути, так и при самостоятельных родах. В последнем случае в положении пациентки сидя выполняют поясничную пункцию и вводят 5 % раствор лидокаина в 8 % растворе глюкозы. Возникает аналгезия в области промежности, достаточная для обезболивания в случае рассечения промежности и наложения швов. Такая аналгезия сравнима с хорошо выполненной двусторонней блокадой полового нерва, но действие ее проявляется значительно скорее (через 2 мин при поясничном блоке против 10 при блоке полового нерва).

Для наложения акушерских щипцов нужен блок сегмента Th10 и соответственно доза лидокаина увеличивается.

Подобная аналгезия имеет ряд преимуществ. В частности, эффект обезболивания развивается достаточно быстро, и в течение нескольких минут обычно наступает полная аналгезия. При этом методе обезболивания ниже риск токсического влияния на сердечно-сосудистую и центральную нервную системы, чем при эпидуральной аналгезии, вследствие значительно более низких доз местных анестетиков.

К недостаткам метода могут быть отнесены:

Артериальная гипотония, которую можно избежать или ослабить известными профилактическими мерами. Она может быть легко купирована быстрой инфузией жидкости и внутривенным введением эфедрина;

Ограниченная длительность обезболивающего эффекта.

Блок полового нерва для обезболивания во втором периоде родов. Выполняют за 10-20 мин до момента, когда потребуется аналгезия промежности. Обезболивание достигается путем введения местного анестетика (10 мл 1 % раствора лидокаина) с обеих сторон таза. Каждый из половых нервов исходит из полового сплетения и покидает таз через большое седалищное отверстие.

Для выполнения блока полового нерва анестетик местного действия вводят в точку предполагаемого прохождения нерва за крестцово-остистой связкой, дистальнее седалищной ости. Затем иглу продвигают на 1 см и вводят дополнительное количество анестетика для блокады верхнего прямокишечного нерва в случае его отдельного прохождения. Затем иглу продвигают еще на 1 см для блокады заднего кожного нерва бедра, иннервирующего кожу половой губы и прилегающую часть бедра. Всего вводят 10 мл 1 % лидокаина с каждой стороны.

Комбинация блока полового нерва с ингаляционной аналгезией целесообразна при ведении родов через естественные родовые пути у пациенток высокого риска, так как блок не оказывает отрицательного влияния на характер гемодинамики и систему дыхания роженицы или на состояние плода.

Для предотвращения внутрисосудистого введения препарата должна быть выполнена аспирационная проба, а также необходимо выждать 1 мин до выполнения блока противоположной стороны.

Основной недостаток метода заключается в том, что он не снимает боль от сокращений матки.

Особенности обезболивания родов при их осложненном течении

При гестозе в случае ведения родов через естественные родовые пути для их обезболивания целесообразно использовать регионарную блокаду до уровня сегмента Th8, что позволяет блокировать импульсы от матки, почек и надпочечников и обеспечивает надежную защиту роженицы. У рожениц с гестозом такая блокада снижает уровень артериального давления в среднем более чем на 20 %. Во избежание развития артериальной гипотонии лучше всего использовать поясничную эпидуральную аналгезию с медленным, постепенным краниальным распространением блока и с предварительной инфузионной подготовкой сбалансированными солевыми растворами.

Блокада иннервации надпочечников позволяет избежать провоцируемого болью повышения уровня катехоламинов.

Кроме того, преимуществами использования эпидуральной аналгезии у рожениц с гестозом являются:

Возможность контроля уровня артериального давления;

Оптимизация МПК;

Улучшение функции почек;

Снижение необходимости дополнительного использования депрессантов, оказывающих негативное влияние на состояние плода.

Целесообразно начинать блокаду с началом активной фазы первого периода родов и поддерживать ее вплоть до родоразрешения.

Если возникает потребность в экстренном родоразрешении путем кесарева сечения, то уже установленный блок позволяет выполнить это оперативное вмешательство немедленно, даже если необходимо повысить уровень блока.

Если роды развиваются очень быстро либо проводниковая анестезия противопоказана, для обезболивания родов с успехом может быть использована ингаляционная аналгезия закисью азота в концентрации 30-50 % во вдыхаемой газокислородной смеси. Такая аналгезия может быть усилена небольшими дозами наркотических анальгетиков, и во втором периоде родов дополнена блоком полового нерва. При такой аналгезии возможно также наложение акушерских щипцов или вакуум-экстракция.

Аномалии родовой деятельности. Лечение патологического прелиминарного периода следует начинать с центральной регуляции путем введения сибазона, седуксена, диазепама внутримышечно в дозе 10 мг или внутривенно в 20 мл изотонического раствора хлорида натрия.

Адекватное своевременное лечение гипертонической дисфункции матки (дискоординации родовой деятельности), как правило, способствует ее нормализации. Выбор соответствующей терапии проводится с учетом возраста женщин, акушерского и соматического анамнеза, течения беременности, объективной оценки состояния плода. При этом виде аномальной родовой деятельности патогенетически обоснованным методом терапии является проведение длительной эпидуральной аналгезии.

В процессе ведения преждевременных родов следует избегать применения наркотических анальгетиков и седативных препаратов. Тщательно выполненная регионарная анестезия является лучшим видом обезболивания при родах и родоразрешении недоношенным плодом. Продленный поясничный эпидуральный блок, поддерживаемый на протяжении всех родов, является при этом идеальной формой аналгезии, так как позволяет строго контролировать течение родов и выполнить рассечение промежности. В случае необходимости выполнения кесарева сечения эпидуральный блок может быть быстро усилен.

Препараты, применяемые в процессе подобной аналгезии, не вступают в антагонизм с препаратами магния или?-адреномиметиками.

Таким образом, для обезболивания родов возможно использование системных анальгетиков в первом периоде родов. Во втором периоде родов допустима комбинация ингаляционной аналгезии с блоком полового нерва либо с инфильтрацией промежности. В настоящее время для обезболивания успешно применяют продленный поясничный эпидуральный блок.

Обезболивание родов - комплекс физио-, психопрофилактических и медикаментозных воздействий, направленных на снижение или полное снятие болевых ощущений во время родоразрешения.

Роды, часто, сопровождаются болевыми ощущениями различной степени выраженности. Боль в родах не является физиологическим явлением . Она представляет собой отражение воздействия сверхсильных раздражений. Формирование болевого ощущения и ответных реакций на нее происходит в ЦНС. Болевые раздражения, поступающие с рефлексогенных зон матки и родовых путей в высшие отделы головного мозга, приобретают высокое эмоциональное напряжение, легко обостряющееся чувством страха и ожидания боли.

Формирование родовой боли

В первом периоде родов причиной возникновения боли являются: раскрытие шейки матки, сокращение матки и возникающая при этом ишемия миометрия, натяжение маточных связок. По мере прогрессирования родов все большее значение приобретает растяжение нижнего маточного сегмента. В конце первого и в начале второго периода родов основную роль начинает играть давление предлежащей части плода на мягкие ткани и костное кольцо малого таза.

В формировании родовых болей существенную роль играет условно-рефлекторный компонент. Большое значение имеет словесный раздражитель о неизбежности болей в родах. Следовательно, страх является одним из важнейших условий возникновения родовой боли. Страх боли способствует нарушению нормальных взаимоотношен между высшим отделом головного мозга и подкорковыми центрами.

Последствия родовой боли.

Прежде всего под её воздействием меняется функция сердечно-сосудистой системы (тахикардия; увеличение сердечного выброса, артериального и центрального венозного давления; возможно развитие нарушений сердечного ритма, уменьшение коронарного кровотока, изменение давления в полостях сердца, увеличение общего периферического сопротивления).

Изменяется функция дыхания (тахипноэ, снижение дыхательного объема, значительное возрастание минутного объема дыхания, что может привести к выраженной гипокапнии и нарушениям маточно-плацентарного кровообращения). Боль может нарушать сократительную деятельность матки, функцию желудочно-кишечного тракта, мочевого пузыря, вызывать рефлекторный спазм мышц тазового дна, тошноту и рвоту. Особенно опасны болевые реакции у больных с экстрагенитальной патологией. Возможно утяжеление во время родов позднего гестоза вплоть до развития эклампсии.

Боль в родах ведет к психоэмоциональному напряжению, утомлению. Последнее в свою очередь способствует нарушению сократительной активности матки и внутриутробному страданию плода. При отсутствии лечебно-профилактических мероприятий исход родов для матери и плода может быть неблагоприятным.

Обезболивание родового акта, кроме своего гуманного значения, является действенной профилактикой утомления роженицы, нарушений сократительной деятельности матки, внутриутробной гипоксии плода.

Выбор способа обезболивания родов определяется индивидуально с учетом психоэмоционального состояния роженицы, акушерской ситуации (срок беременности, течение родового акта), наличия экстрагенитальной патологии, состояния плода. Показания к обезболиванию родов устанавливает акушер, метод обезболивания выбирается совместно с анестезиологом.

При обезболивании родов необходимо учитывать следующие положения :

способ обезболивания не должен угнетать родовую деятельность и оказывать отрицательное воздействие на плод и новорожденного;

применяемые средства должны обладать избирательным аналгезирующим эффектом без выраженного наркотического действия;

с целью укорочения продолжительности первого периода родов возможна комбинация анальгетика со спазмолитическими средствами;

для увеличения длительности аналгезирующего эффекта допустимо комбинированное применение фармакологических средств в малых дозах, которые способны к потенцированному и взаимному удлинению действия;

метод обезболивания родов должен быть легкоуправляемым и доступным;

во время обезболивания родов должен достигаться эффект болеутоления при сохранении у роженицы сознания, что обеспечивает возможность ее частичного контакта с окружающими и осознанное участие в родовом акте.

Соблюдение указанных принципов акушерской анестезиологии позволяет достичь длительной аналгезии без отрицательного воздействия на организм беременной и плода.

Показанием для начала аналгезии в родах является наличие выраженных болевых ощущений при установившейся регулярной родовой деятельности и раскрытии шейки матки не менее чем на 3-4 см. По индивидуальным показаниям (поздний гестоз, сердечно-сосудистая патология и другие экстрагенитальные заболевания) обезболивание родов начинают в более ранние сроки.

В настоящее время все существующие методы обезболивания родов условно делятся на две группы. Первая группа - методы немедикаментозного воздействия . К ним относятся: физиопсихопрофилактическая подготовка беременных к родам, гипноз и внушение, акупунктура, акупрессура, чрескожная электрическая стимуляция нервов, электроаналгезия, массаж, гидротерапия. При их использовании отсутствуют аллергические реакции, кумулятивный эффект, отрицательное воздействие на сократительную активность матки, роженицу и плод.

Вторая группа - методы фармакологического действия . Применение лекарственных средств для снятия болей и тревоги у рожениц предусматривает использование анестетиков и анальгетиков, как наркотических, так и ненаркотических, и их сочетание с седативными и нейролептическими средствами. При назначении медикаментозных средств для обезболивания родов следует учитывать что все они в большей или меньшей степени проникают через плаценту и могут оказывать неблагоприятное влияние на плод. Поэтому выбор лекарственных препаратов для обезболивания родов быть очень тщательным с учетом индивидуальных особенностей роженицы и состояния плода.

Среди неингаляционных анестетиков для обезболивания родов более широко применяются промедол, трамал, фентанил и другие. В практической деятельности часто используются различные комбинации обезболивающих (промедол), седативных (седуксен) и спазмолитических (но-шпа, папаверин), антигистаминных (димедрол) препаратов. Введение лекарств в указанных комбинациях не снижает родовой активности и не угнетает сердечной деятельности плода. У большинства рожениц отмечается значительное снижение болевых ощущений.

Ингаляционные методы обезболивания родов включают использование таких анестетиков, как закись азота, трилен, фторотан и др. Все они легко проникают через плаценту. Степень угнетения дыхания плода зависит от вдыхаемой концентрации и длительности ингаляции анестетика.

Регионарная анестезия предусматривает блокаду проводящих путей нервной системы направленным введением раствора анестезирующего вещества в необходимую часть тела. Наиболее часто для обезболивания родов применяют перидуральную анестезию, реже пудендальную, парацервикальную.

Длительная эпидуральная (перидуральная) аналгезия позволяет получить продолжительное и высокоэффективное обезболивание с момента начала схваток до рождения ребенка (92-95 %). Достоинством данного вида обезболивания родов является то, что эпидуральная анестезия улучшает кровоснабжение матки и почек, не оказывает угнетающего влияния на родовую деятельность и состояние матери и плода. Для матери самым привлекательным аспектом является то, что она остается в сознании, может активно участвовать в процессе родов и сразу же общаться со своим ребенком. Длительная перидуральная анестезия применяется при сильных болях в родах, при отсутствии эффекта от других методов обезболивания; тяжелых форах позднего гестоза; стойкой артериальной гипертензии, не поддающейся коррекции общепринятыми медикаментозными средствами; дискоординированной родовой деятельности; дистоции шейки матки; у беременных, страдающих выраженными заболеваниями cердечно-сосудистой и дыхательной систем. Принцип действия эпидуральной анестезии в родах заключается в том, что анестетик вводится в эпидуральное пространство и блокирует субдуральные нервы в сегментах от Т10 до L1.

Методы оценки внутриутробного состояния плода

Методы оценки внутриутробного состояния плода рассмотрены в предшествующей теме. В родах оценку состояния плода проводят на основании жалоб пациентки, наружного и внутреннего акушерского исследования, аускультации сердцебиения плода, данных кардиотокографии и ультразвукового исследования.

Физиологические роды

Течение II-го периода родов

Второй период родов – период изгнания начинается после полного раскрытия шейки матки и заканчивается рождением плода. Продолжительность периода изгнания у первородящих составляет 1-2 час, у повторнородящих – 15-30 мин.

После излития околоплодных вод схватки слабее, но вскоре становятся сильными и частыми. Продолжается начавшееся в первом периоде родов поступательное движение плода. Рефлекторно возникают потуги – сокращения поперечнополосатой мускулатуры брюшного пресса, диафрагмы, мышц тазового дна. Благодаря возрастающему внутриматочному и внутрибрюшному давлению головка опускается в малый таз , доходит до дна таза.

Под влиянием усиливающихся частых потуг головка преодолевает сопротивление мышц тазового дна и вульварного кольца . При прохождении через родовые пути помимо поступательных, плод совершает вращательные движения, одновременно в небольшой или выраженной степени происходит сгибание и разгибание головки. Совокупность этих движений называется биомеханизмом родов .

Движения плода в родах зависят от состояния родового канала, размеров и формы плода, способности головки к конфигурации, по-движности позвоночника плода, характера родовой деятельности. Головка плода приспосабливается к форме и размерам родового канала благодаря пластичности, обусловленной наличием швов и родничков, позволяющих смещаться костям черепа относительно друг друга. Способность головки к конфигурации зависит от степени зрелости плода. Способность плода приспосабливаться к родовым путям связана и с подвижностью его позвоночника. Шейный отдел позвоночника плода легко сгибается кпереди, грудной и поясничный лучше изгибается в стороны, чем вперед и назад.

В конце беременности у первородящих головка прижимается к входу в малый таз, у повторнородящих она остается подвижной над входом в таз до родов.

Биомеханизм родов при переднем и заднем виде затылочного предлежания

Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания

Биомеханизм родов определятся особенностями предлежания. В 96% случаев предлежит головка плода, которая вставляется во вход в малый таз в состоянии сгибания. Стреловидный шов располагается в поперечном или в одном из косых размеров входа в таз. При переднем виде затылочного предлежания биомеханизм родов включает четыре момента:

3-й момент: разгибание головки,

4-й момент: внутренний поворот туловища и наружный поворот головки.

Сгибание головки происходит по закону неравномерного двуплечего рычага в связи с тем, что позвоночник плода соединен с головкой ближе к затылку. Под влиянием изгоняющих сил давление передается на короткое плечо рычага – затылок, который опускается. Длинное плечо (лобное) рычага отстает в движении, происходит сгибание головки. Вследствие сгибания головки малый родничок оказывается ниже большого. Он становится проводной точкой, первым опускается во вход таза, движется по проводной оси таза, проходит через все плоскости таза и первым показывается из половой щели. Подбородок приближается к грудной клетке.

Внутренний поворот головки и туловища спинкой кпереди осуществляется вследствие приспособления головки пройти наименьшей окружностью через наибольшие размеры таза. Способ-ствуют этому сокращения мышц тазового дна и рефлекторные движения плода. Внутренний поворот головка совершает продолжая поступательное движение. Поворот вокруг продольной оси начинается во входе в малый таз и заканчивается переходом стреловидного шва из косого размера в прямой на уровне тазового дна. Малый родничок оказывается обращенным к лонному сочленению.

Разгибание головки происходит вследствие противодействия мышц промежности, сокращения которых, при воздействии изгоняющих сил, направляют головку кпереди. Разгибание головки происходит после того, когда область подзатылочной ямки, являющаяся точкой фиксации, подойдет под лонную дугу. Первой из половой щели рождается теменная область, затем лоб, лицо, подбородок.

Внутренний поворот туловища совпадает с наружным поворотом головки и происходит после рождения головки. При первой позиции лицо поворачивается к правому бедру матери, при второй – к левому.

Вход в таз плечики проходят в поперечном или косом размере. Поворот плечиков начинается одновременно с поступательным движением в полости таза и заканчивается переходом плечиков в прямой размер выхода таза. Сначала рождается верхняя треть переднего плечика, затем плечико, обращенное кзади, после чего свободно через родовые пути проходит туловище плода.

Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания

При заднем виде затылочного предлежания возможен вариант, когда головка до периода изгнания совершает поворот на 1800 и переходит в передний вид. Реже роды происходят в заднем виде. Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания включает пять моментов:

1-й момент: сгибание головки,

2-й момент: внутренний поворот головки,

3-й момент: дополнительное сгибание головки,

4-й момент: разгибание головки,

5-й момент: внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки.

Сгибание головки происходит в меньшей степени, чем при переднем виде. Во входе малого таза головка устанавливается средним косым размером, диаметр которого 10,5 см, окружность головки 33 см. Проводная точка находится на середине расстояния между большим и малым родничками. Стреловидный шов во входе малого таза находится в одном из косых размеров, спинка и затылок плода обращены кзади.

Внутренний поворот головки происходит одновременно с поступательным движением при умеренно согнутой головке. Стреловидный шов в полости таза находится в одном из косых размеров. После окончания поворота он устанавливается в прямом размере выхода таза. При этом малый родничок обращен к крестцу, а большой – к симфизу.

Дополнительное сгибание головки происходит во время прорезывания головки. Граница волосистой части лба упирается в лонную дугу (первая точка фиксации), благодаря сильному сгибанию головки рождаются теменные и затылочный бугры.

Разгибание головки происходит после того, когда вторая точка фиксации – подзатылочная ямка – упирается в копчик. В результате разгибания головки рождается лоб, лицо, подбородок.

Внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки происходят так же, как при переднем виде затылочного предлежания. Роды в заднем виде затылочного предлежания более продолжи-тельные чем при переднем виде, продвижение головки по родовому каналу затруднено. Наблюдается более выраженная конфигурация головки, чаще, чем при переднем виде, возникает отек тканей (родовая опухоль) и кефалогематома.

Ведение II-го периода родов

Период изгнания начинается после полного открытия шейки матки и заканчивается рождением ребенка. Он не должен продолжаться дольше 2 час у первородящих и 1 час у повторнородящих. В период изгнания увеличивается нагрузка на сердечно-сосудистую, дыхательную, мышечную и другие системы организма роженицы.

Наблюдение за роженицей должно быть усилено. Необходим контроль за общим состоянием , окраской кожных покровов, видимых слизистых оболочек, пульсом, артериальным давлением. Продолжается наблюдение за частотой, силой и продолжительностью схваток и потуг . Если в начале родов продолжительность схватки 10-15 сек и пауза между схватками 10-15 мин, то в периоде изгнания продолжительность схватки 60-90 сек и паузы между ними 2-3 мин. В период изгнания плода возникают сокращения поперечнополосатых мышц брюшного пресса и диафрагмы, являющихся важным компонентом изгоняющих сил.

Усиливающаяся родовая деятельность может вести к уменьшению маточно-плацентарного кровотока, нарушению оксигенации и развитию гипоксии плода. Наиболее информативным методом слежения за состоянием плода является непрерывный кардиотокографический контроль. Для оценки состояния плода и регистрации сократительной деятельности матки можно ограничиться КТГ. Если используется аускультация сердцебиения плода, то обязательно после каждой потуги.

Ведется тщательное наблюдение за продвижением по родовым путям головки или другой предлежащей части плода. Длительное стояние головки в одной плоскости не допускается, оно, при нормальной родовой деятельности, указывает на наличие препятствия к изгнанию плода. Если после полного открытия шейки матки, отошедших водах, исключении слабости родовых сил, в течение часа нет продвижения головки ставят диагноз (клинически узкий таз). Роды заканчивают операцией кесарева сечения. Продолжительное стояние головки в одной плоскости может вести к сдавлению мягких тканей родовых путей, мочевого пузыря, к нарушению кровообращения и образованию пузырно-влагалищных и шеечно-влагалищных свищей. Положение головки плода и ее про-движение по родовым путям определяют третьим и четверным приемом наружного акушерского исследования, приемом Пискачека и влагалищным исследованием.

В периоде изгнания продолжается наблюдение за характером родовой деятельности : частотой, силой и продолжительностью схваток и потуг. Обращают внимание на состояние нижнего сегмента матки (перерастяжение, болезненность), определяют высоту стояния контракционного кольца, наличие отека в области наружных половых органов.

Контролируют характер выделений из влагалища . Появление кровянистых выделений из половых путей может быть обусловлено повреждением тканей мягких родовых путей или отслойкой плаценты.

В период изгнания роженица находится в родильном зале на специальной кровати, в положении на спине с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами. Головной конец кровати приподнимают. При полусидячем положении ось матки и ось малого таза совпадают, что улучшает продвижение головки по родовому каналу. В момент потуги, чтобы усилить ее, роженица держится руками за кровать а ногами упирается в подставку. Необходимо подготовить стерильный пакет для первичной обработки новорожденного и комплект стерильного белья – одеяло и 3 пеленки, нагретые до 40С. Как перед операцией, обрабатывают лобок, внутреннюю поверхность бедер, наружные половые органы, промежность.

Во время врезывания головки продолжают вести наблюдение за состоянием роженицы, сердцебиением плода, характером и эффективностью потуг. При угрозе разрыва промежности (цианоз, отек, побледнение тканей) или с целью ускорения родов (по показаниям со стороны матери или плода), промежность рассекают по средней линии (перинеотомия) или по направлению к седалищному бугру (эпизиотомия). Скальпелем ткани рассекают по предварительно введенному шпателю. Чаще пользуются ножницами. Браншу ножниц вводят вне потуги, ткани на 2-3 см рассекают на пике потуги. После родов производится перинео- или эпизиоррафия.

Акушерское пособие в родах

С момента прорезывания головки приступают к оказанию ручного акушерского пособия, которое при головном предлежании предусматривает защиту промежности от повреждений и предупреждение внутричерепной и спинальной травмы плода. Пособие способствует: постепенному прорезыванию головки через вульварное кольцо наименьшим размером, медленному, равномерному растяжению тканей, бережному выведению плечиков плода. Пособие включает ряд последовательных манипуляций:

1. Предупреждение преждевременного разгибания головки. Пальцами левой руки сдерживают преждевременное разгибание головки при ее прорезывании. На высоте потуги бережно способствуют сгибанию головки в сторону промежности. Прорезывание головки происходит в согнутом состоянии, окружностью, соответствующей малому косому размеру (32 см).

2. Выведение головки из половой щели вне потуг. С усиливающимися потугами продолжают регулировать поступательные движения головки за счет силы потуг и удерживать ее от преждевременного разгибания. Вне потуг бережно растягивают ткани вульварного кольца. Так повторяют до приближения теменных бугров к половой щели.

3. Уменьшение напряжения промежности путем заимствования тканей с соседних областей. Так как ткани вульварного кольца подвергаются растяжению больше в нижней (задней) области, то вне потуг, левую руку оставляют на головке, а правой медленно, бережно ткани вульварного кольца смещают сверху вниз к промежности, что ведет к восстановлению кровообращения и повышению сопротивляемости тканей на разрыв.

4. Регулирование потуг. Когда головка устанавливается теменными буграми в половой щели, а подзатылочная ямка фиксируется под нижним краем симфиза, роженице предлагают глубоко и часто дышать через рот, чтобы она не тужилась. Потуги регулируют. После окончания потуги правой рукой осторожно освобождают теменные бугры от тканей вульварного кольца. Левой рукой медленно разгибают головку. При обвитии пуповины вокруг шеи ее снимают или пересекают между зажимами.

5. Облегчение рождения плечиков. После рождения головки совершается внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки, самостоятельно прорезывается переднее плечико. Если самостоятельно плечики не рождаются, ладони обеих рук располагают в правой и левой височно-щечной области головки плода и смещают ее книзу пока переднее плечико не подойдет под лобковое сочленение. После этого левой рукой головку приподнимают вверх, а правой сдвигают промежность с заднего плечика и выводят его из половой щели. Со стороны спинки плода в подмышечные впадины вводят указательные пальцы рук, туловище приподнимают кпереди и вверх, способствуя его рождению. При угрозе разрыва промежности показано ее рассечение. После рассечения промежности пособие продолжается.

Акушерское пособие при головном предлежании

а - предупреждение преждевременного разгибания головки; б – уменьшение напряжения промежности;

в – освобождение плечевого пояса (выведение переднего плечика; г – освобождение плечевого пояса (выведение заднего плечика).

Течение III-го периода родов и раннего послеродового периода

Течение III-го периода родов

Третий период родов начинается с момента рождения ребенка и заканчивается рождением последа. Спустя несколько минут после рождения ребенка вновь возникают сокращения матки. Схватки ведут к уменьшению площади плацентарной площадки, а так как плацента не способна сокращаться, она начинает постепенно отделяться. Если плацента отделяется начиная с ее центра, между стенкой матки и плацентой скапливается кровь. Ретроплацентарная гематома способствует дальнейшей отслойке плаценты и ее выпячиванию в полость матки. Под влиянием схваток и потуг плацента полностью отделяется от матки и рождается плодной поверхностью. Наружу – по Шультце. Кровь ретроплацентарной гематомы изливается при рождении последа (плаценты и оборочек). При отслойке с края плацента рождается материнской поверхностью – по Дункану. Кровь из нарушенных сосудов стекает, не образуя гематомы.

Плацента рождается под влиянием схваток, потуг и в силу своей тяжести, увлекая за собой оболочки.

Кровопотеря соответствует количеству крови находившейся в межворсинчатых пространствах. Физиологическая кровопотеря не превышает 250 мл, пограничная – до 400 мл. Для каждой роженицы рассчитывается индивидуальная допустимая кровопотеря, которая не должна превышать 0,5% от массы тела.

Ранний послеродовый период

Ранний послеродовый период длится 2 часа после окончания родов.

Родильница утомлена в связи с имевшей место в родах физической и эмоциональной нагрузкой. Ее организм приспосабливается к меняющимся условиям в связи с прекращением существования маточно-плацентарного круга кровообращения, изменения внутрибрюшного давления. Это сложный и ответственный период.

Существенные изменения претерпевают эндокринная, иммунная, сердечно-сосудистая и другие системы организма.

Процессы, происходящие в организме родильницы, являются физиологическими, однако в раннем послеродовом периоде сохраняется угроза маточного кровотечения, обусловленного нарушениями гемостаза в сосудах плацентарной площадки, гипотонией матки, травмой родовых путей и нарушением свертывающей способности крови

Ведение III-го периода родов и раннего послеродового периода

Ведение последового периода

Тактика ведения физиологически протекающего третьего периода родов выжидательная. Пальпация матки, массаж ее, попытка ускорить отделение плаценты потягиванием за пуповину ведут к нарушению процесса отслойки плаценты.

В среднем третий период родов продолжается 10-15 минут. При хорошем состоянии роженицы и кровопотере, не превышающей 250 мл, продолжительность выжидательной тактики не должна превышать 0,5 часа.

Если в течение 30 мин плацента не отделилась и кровотечения нет – ставят диагноз полное плотное прикрепление плаценты и приступают к ручному отделению плаценты. Если признаков отделения плаценты нет, но имеются кровянистые выделения, речь идет о частичноме плотном прикреплении плаценты (placenta adhaerens), что может быть обусловлено несостоятельностью спонгиозного слоя децидуальной оболочки. При отсутствии спонгиозного слоя может быть истинное приращение плаценты (placenta acсreta seu increta), когда ворсины врастают в миометрий. Диагноз подтверждает безуспешная попытка отделить плаценту рукой. Истинное приращение плаценты является показанием для ампутации матки.

Ручное отделение плаценты

После рождения плода обязательно выводят мочу катетером. При ведении последового периода родов важно не допускать переполнения мочевого пузыря. Тщательно учитывается кровопотеря, самочувствие роженицы, цвет кожных покровов и слизистых оболочек, пульс и АД.

Признаки отделения плаценты

С этой целью учитывают клинические признаки, свидетельствующие о том, что плацента отделилась от стенок матки, но не выделилась:

Признак Шредера. После отделения плаценты матка из округлой становится уплощенной, дно ее поднимается выше пупка и отклоняется вправо.

Высота стояния дна матки в III периоде родов в процессе отделения и выделения последа.

1 - сразу после рождения плода;

2 - после отделения последа;

3 - после рождения последа

Признак Альфельда. После рождения ребенка пуповину на уровне половой цели перевязывают лигатурой. При смещении отделившейся плаценты вниз лигатура с пуповиной опускается на 10-12 см.

Признак Кюстнера – Чукалова. Ребром ладони надавливают на живот над лобковой областью. Если плацента отделилась – пуповина не втягивается, при неотделившейся плаценте смещается во влагалище.

Способы выделения отделившегося последа

Если плацента отделилась но послед не выделился опорожняют мочевой пузырь и предлагают роженице потужиться. Для выделения последа при отделившейся плаценте предложено несколько приемов.

Способ Абуладзе. При свободном мочевом пузыре бережно массируют матку до ее сокращения. Брюшную стенку двумя руками собирают в складку и предлагают женщине потужиться.

Способ Гентера. Выводят мочу. Матку смещают в срединное положение, бережно массируют для ее сокращения. Сжатыми в кулаки руками, расположенными в области трубных углов, медленно надавливают внутрь и книзу до рождения последа.

Способ Креде-Лазаревича. После опорожнения мочевого пузыря матку смещают в срединное положение, легким массажем вызывают ее сокращение. Рукой охватывают матку в области дна, чтобы большой палец располагался на передней поверхности матки, а четыре пальца на задней. Матку сжимают между пальцами и одновременно надавливают на дно по направлению вниз и кпереди.

Если при рождении задерживаются оболочки, то плаценту берут в руки и осторожно вращают в одном направлении, что способствует отслойке и выделению оболочек. Можно предложить роженице опереться на ступни и поднять таз (прием Гентера - не путать со способом выделения последа), свисающая вниз плацента при этом способствует отслоению и выделению оболочек.

Способы выделение задержавшихся в матке оболочек.

А - скручивание в канатик; Б - прием Гентера

Определение целости последа

Осмотр родившегося последа начинают с материнской части плаценты, которая сероватого цвета, покрыта децидуальной оболочкой. Края плаценты не должны иметь оборванных сосудов. Наличие таких сосудов указывает на задержку в матке добавочной дольки плаценты. Для осмотра оболочек плаценту переворачивают плодной стороной кверху. Обращают внимание на задержку оболочек, наличие у края плаценты оборванных сосудов, уточняют, где расположено место разрыва оболочек. На низкое прикрепление плаценты указывает разрыв оболочек у края плаценты. При дефектах плаценты или наличии сомнения в целостности ее, показано ручное или инструментальное обследование матки тупой кюреткой. Оставшиеся в матке дольки плаценты ведут к развитию послеродового септического процесса и массивному кровотечению в раннем или позднем послеродовом периоде. Послед измеряют, взвешивают и посылают на морфологическое исследование.

Два часа родильница должна оставаться в родильном зале под наблюдением врача. Продолжается учет кровопотери, оценка состояния родильницы, ее пульса, артериального давления. Ведется контроль за маткой, ее консистенцией, высотой стояния дна. Производится осмотр мягких родовых путей. При необходимости восстанавливается целостность тканей родового канала, промежности.

При переводе через 2 часа в физиологическое послеродовое отделение родильница тщательно обследуется, в истории указывается общее состояние, цвет слизистых оболочек, кожных покровов, температура тела, артериальное давление, высота стояния дна матки, характер и количество выделений из влагалища.

Физиологическая кровопотеря не превышает 250 мл, пограничная – от 250 до 400 мл. Патологической считается кровопотеря, превышающая 400 мл или 0,5% массы тела.

Индуцированные и программированные роды

При осложненной беременности, угрожающей здоровью матери (тяжёлые формы гестоза, экстрагенитальные заболевания, не поддающиеся терапии) и плоду (переношенная беременность, сахарный диабет у матери, изосенсибилизация), а также при внутриутробной гибели плода или аномалиях его развития возникает необходимость искусственного вызывания родовой деятельности. Искусственные илииндуцированные роды проводятся до предполагаемого срока родов или при доношенной (переношенной) беременности. Некоторые акушеры-гинекологи предпочитают проводить так называемые программированные роды , суть которых заключается в родовозбуждении при доношенной беременности (39 недель и более), зрелом плоде и подготовленной к родам шейке матки в произвольно выбранное время оптимальное для матери, плода и медицинского персонала.

Основным критерием успеха при родовозбуждении является готовность женского организма к родам. Ее следует определять по состоянию шейки матки, чувствительности миометрия к окситотическим веществам, картине влагалищных мазков и другим признакам (паритет родов, срок беременности, локализация плаценты).

В практике широко применяется определение готовности о организма беременной к родам по состоянию шейки матки. Если шейка матки незрелая или недостаточно зрелая, то для её созревания создают глюкозо-кальциево-гормонально-витаминный фон . Для подготовки организма беременной к родам (при целом плодном пузыре) эффективно использование простагландинов F2a и Е2. Заслуживают внимания и такиенемедикаментозные методы подготовки организма беременных к родам и родовозбуждению, как электростимуляция шейки матки, стимуляция сосков молочных желез, ведение в канал шейки матки ламинарий, введение внутриматочно экстраамниально катетера Фолея и др. Положительный эффект от подготовительной терапии к родам служит основанием для последующего родовозбуждения.

При наличии целого плодного пузыря и зрелой шейки матки эффективным методом родовозбуждения является амниотомия (в 50 % случаев). Показания к родовозбуждению с помощью амниотомии являются: многоводие, маловодие, гестоз, гипертензия любой этиологии. Так как амниотомия сама способствует развитию родовой деятельности, нет необходимости одновременно назначать сокращающие матку средства. Наиболее оправданным является выжидание после амниотомии в течение 2-3 ч.При отсутствии регулярной родовой деятельности следует приступить к введению одного из окситотических средств - окситоцина либо простагландина или их сочетания. Если, несмотря на применение окситотических средств родовая деятельность не развивается в течение 3-5 ч, необходимо произвести родоразрешение операцией кесарева сечения.

При целом плодном пузыре и умеренном содержании околоплодных вод при зрелой шейке матки бережным и эффективным методом родовозбуждения является применение окситоцина, простагландинов или их комбинации. При развившейся родовой деятельности производят раннее вскрытие плодного пузыря. Если под влиянием окситотических средств при целом плодном пузыре родовая деятельность не развивается в течение 3-5 ч, то введение препаратов прекращают, а на следующий день прибегают к амниотомии с последующим введением утеротонических средств и в случае неуспеха производят операцию кесарева сечения.

Акушерская тактика при преждевременном излитии вод обусловливается готовностью организма женщины к родам.

При незрелой шейке матки проводят мероприятия, способствующие созреванию шейки матки и повышению возбудимости миометрия. С этой целью прибегают к созданию обычного гормонально-глюкозо-витамино-кальциевого фона, но эстрогены для более быстрого всасывания вводят 3-4 раза в день в дозе 20 000 ЕД вместе с эфиром (0,5-1 мл) внутримышечно с интервалом 1-2 ч. При данном пути введения эстрогены попадают в кровяное русло матери через 20- 25 мин и способствуют более быстрому созреванию шейки матки. После успешной подготовки приступают к родовозбуждению.

При преждевременном излитии околоплодных вод и зрелой шейке матки у женщин с инфантилизмом, переношенной беременно-стью, тазовым предлежанием плода, а также при возрасте перво-родящей старше 30 лет, отягощенном акушерском анамнезе и других отягощающих моментах родовозбуждение начинают сразу после излития вод.

При зрелой шейке матки и отсутствии отягощающих беременность факторов, благополучном состоянии матери и плода родовозбуждение начинают не позже 6 ч после излития околоплодных вод.

Активная тактика ведения родов (программированные роды) применяется при неосложненной доношенной беременности, у беременных с экстрагенитальной и акушерской патологией, а также при экстремальных ситуациях с целью профилактики материнской и перинатальной смертности. Она предусматривает возможность родоразрешения в дневное время, с тщательным мониторным наблюдение за состоянием женщины и плода, в условиях оптимальной организации работы родильного блока с привлечением высококвалифицированных специалистов. С этой целью производят раннюю амниотомию (в 6-7 ч утра) после предварительного введения спазмолитиков (30-40 мин до амниотомии). При отсутствии родовой деятельное через 3 ч начинают введение утеротоников (окситоцин, простагландины), продолжительность введения которых составляет не более 3 ч. При отсутствии эффекта от проводимого родовозбуждения или изменении акушерской ситуации (гипоксия плода, ухудшение состояния роженицы) производят оперативное родоразрешение.

Роды - естественный физиологический процесс, но, несмотря на это, боль является практически неотъемлемой его составляющей. Лишь около 10% женщин характеризуют родовую боль, как несущественную, в основном, это характерно для 2 или 3 родов. При этом почти 25% рожениц требуются медицинские препараты, чтобы снизить интенсивность ощущений и предотвратить возможный вред, как для матери, так и для ребенка.

С чем связано возникновение болевых ощущений во время родов?

В первом периоде родов сокращения матки (схватки) и расширение ее шейки вызывают чрезмерное раздражение нервных окончаний, которые в свою очередь посылают сигнал, интерпретируемый мозгом, как боль. Помимо этого происходить растяжение сосудов и мышц, а так же снижается интенсивность их кровоснабжения, что также может усиливать выраженность болевых ощущений.

Во втором периоде главным фактором, способствующим возникновению боли, становится давление предлежащей части плода на нижнюю часть матки, и его продвижение по родовому каналу.

В ответ на усиливающиеся болевые ощущения мозг генерирует ответную реакцию организма - учащение сердцебиения и дыхания, повышение артериального давления, чрезмерное эмоциональное возбуждение.

Стоит отметить, что во многом степень интенсивности боли во время родов зависит не только от уровня болевого порога женщины, но и от ее психоэмоционального состояния. Стресс, страх, ожидание боли, негативный настрой повышают количество вырабатываемого адреналина, в результате чего восприятие болевых ощущений усиливается. И напротив, спокойствие и уравновешенность способствуют выработке эндорфинов (гормонов радости), которые естественным образом блокируют восприятие боли.

Делают ли обезболивание при родах?

В 100% случаев показаны методы немедикаментозного (физиологического) обезболивания: правильное дыхание, различные техники расслабления, специальные позы, водные процедуры, акупунктура, массаж. При правильном применении сочетания данных способов почти в 75% случаев достаточно, чтобы не прибегать к медикаментозным средствам.

Если физиологические методы не дают результата или существуют объективные медицинские показания, связанные со здоровьем женщины, акушерской ситуацией или течением родового процесса, применяют медикаментозное обезболивание. Это помогает не только уменьшить страдания роженицы, но и позволяет избежать негативной реакции организма на болевые ощущения, нормализуя тем самым сердцебиение и дыхание, снижая артериальное давление и усиливая кровообращение в тазовой области.

Помимо этого, обезболивание во время родов позволяет снизить затраты энергии и избежать ослабления родовой деятельности в случаях, когда продолжительность первого периода превышает 12 часов.

Виды обезболивания при естественных родах:

Многие, широко применяемые ранее, методы анестезии и анальгезии в настоящее время отходят на второй план из-за чрезмерного количества побочных эффектов. К ним можно отнести ингаляционное обезболивание, вызывающее кратковременное помутнение сознания и угнетающее дыхательную деятельность плода, и внутривенное введение различных анальгезирующих препаратов и спазмолитиков, легко проникающих через плаценту в кровоток плода.

Наиболее безопасными и эффективными считаются методы регионального обезболивания: эпидуральная и спинальная анестезия.

- эпидуральная анестезия

При данном методе под местной анестезией в эпидуральное пространство позвоночника при помощи толстой иглы вводится обезболивающий препарат (Лидокаин, Новокаин). Как правило, сама процедура, включая постановку катетера, занимает не больше 10 минут. Эффект от действия препарата наступает через 15-20 минут и продолжается до получаса, после чего, в случае необходимости можно ввести новую дозу.

Показаниями к применению эпидуральной анестезии можно считать:

• миопию высокой степени;
• низкий болевой порог и нестабильное психоэмоциональное состояние пациентки;
• неправильное положение плода;
• преждевременное начало родовой деятельности;
• заболевания почек, сахарный диабет, токсикоз поздних сроков.

Решение о необходимости применения эпидуральной анестезии врач акушер-гинеколог принимает совместно с анестезиологом, учитывая анамнез пациентки, состояние плода и течение родовой деятельности.

Процедура постановки катетера и введения иглы довольно сложна и требует определенных навыков и опыта от врача-анестезиолога.

- спинальная анестезия

Технология несущественно отличается от эпидуральной анестезии, производится при помощи более тонкой иглы и с меньшим количеством лекарственного препарата. При этом сам анестетик вводится непосредственно область, где находится спинномозговая жидкость. Эффект от такого укола наступает почти мгновенно и может продолжаться от 2 до 4 часов.

Спинальная анестезия полностью блокирует передачу импульсов от периферийных нервов головному мозгу, поэтому чувствительность ниже уровня груди полностью отсутствует, при этом сама роженица полностью находится в сознании. Данный метод обезболивания часто используется, как при плановых, так и при экстренных операциях кесарева сечения.

Применение спинальной анестезии гарантирует обезболивающий эффект в 100% случаев (при эпидуральной возможен примерно 5% шанс неудачного результата), процедура практически безболезненна, а используемые препараты не наносят вред ни самой роженице, ни плоду.

К побочным эффектам можно отнести возможные головные боли и боли в спине после окончания действия анестезии, а также существенное снижение артериального давления.

В каких случаях анестезия противопоказана?

Существует ряд противопоказаний, при которых проводить спинальную или эпидуральную анестезию категорически не рекомендуется. К ним можно отнести:

• низкий уровень тромбоцитов в крови и нарушение свертываемости крови (в том числе после введения гепарина);
• кровотечение;
• воспалительные процессы в области введения препарата;
• опухоли, инфекции или травмы ЦНС;
• гипотония (уровень артериального давления ниже 100 мм ртутного столба);
• индивидуальная непереносимость вводимых препаратов.

Препятствием к введению обезболивающих средств может стать категорический отказ роженицы, без согласия которой осуществить процедуру невозможно.

Также противопоказаниями в некоторых случаях могут являться травмы и деформации позвоночника, серьезные сердечно-сосудистые и неврологические заболевания, ожирение.

В заключение

Для того чтобы минимизировать возможные негативные ощущения, важно постараться заранее избавиться от страха перед болью во время родов. Большинство рожениц способны самостоятельно справиться с ней при помощи естественных немедикаментозных методов, но если это будет необходимо, врач всегда назначит дополнительно лекарственные препараты. Помня об этом, можно перестать беспокоиться, что боль станет невыносимой, и сконцентрироваться на позитивных мыслях о появлении крохи на свет.

Специально для - Елена Кичак

Обновление: Октябрь 2018

Практически все женщины боятся предстоящих родов и в большей мере страх этот обусловлен ожиданием боли во время родового процесса. Согласно данным статистики, боль во время родов, которая настолько выражена, что требует анестезии, испытывают лишь четверть рожениц, а 10% женщин (вторые и последующие роды) характеризует родовую боль как вполне терпимую и переносимую. Современное обезболивание во время родов позволяет облегчить и даже купировать родовую боль, но всем ли оно необходимо?

Почему возникает боль в родах?

Родовая боль является субъективным ощущением, которое обусловлено раздражение нервных рецепторов в процессе (то есть ее растяжением), значительными сокращениями самой матки (схватки), растяжением кровеносных сосудов и натяжением маточно-крестцовых складок, а также ишемией (ухудшением кровоснабжения) мышечных волокон.

• Боль в период схваток формируется в шейке и матке. По мере растяжения и раскрытия маточного зева и растяжения нижнего маточного сегмента усиливаются болевые ощущения.
• Болевые импульсы, которые формируются при раздражении нервных рецепторов описанных анатомических структур, поступают в корешки спинного мозга, а оттуда в головной мозг, где и формируются болевые ощущения.
• Обратно из головного мозга поступает ответ, который выражается в виде вегетативных и двигательных реакций (учащение пульса и дыхания, подъема кровяного давления, тошнота и эмоциональное возбуждение).

В потужном периоде, когда раскрытие маточного зева полное, боль обусловлена продвижением плода по родовому каналу и давлением предлежащей его части на ткани родовых путей. Сдавление прямой кишки вызывает непреодолимое желание «сходить по-большому» (это и есть потуги). В третьем периоде матка уже свободна от плода, и боли утихают, но не исчезают совсем, так как в ней находится еще послед. Умеренные маточные сокращения (боль не так выражена, как в период схваток) позволяют плаценте отделиться от маточной стенки и выделиться наружу.

Родовая боль напрямую связана с:

• размерами плода
• размерами таза, конституциональных особенностей
• количества родов в анамнезе.

В механизме формирования родовой боли помимо безусловных реакций (раздражение нервных рецепторов) участвуют и условно-рефлекторные моменты (негативный настрой на роды, страх родов, волнение за себя и ребенка), вследствие чего происходит выброс адреналина, который еще больше сужает кровеносные сосуды и усиливает ишемию миометрия, что ведет к снижению болевого порога.

В общей сложности, на физиологическую сторону родовой боли приходится лишь 50% болевых ощущений, тогда как остальная половина обусловлена психологическими факторами. Боль в родах бывает ложной и истинной:

• О ложной боли говорят, когда неприятные ощущения спровоцированы страхом родов и неумением контролировать свои реакции и эмоции.
• Истинная боль возникает при каком-либо нарушении родового процесса, что действительно требует анестезии.

Становится понятным, что большая часть рожениц способна пережить роды без обезболивания.

Необходимость обезболивания родов

Обезболивание родов необходимо проводить в случае их патологического течения и/или имеющихся хронических экстрагенитальных заболеваниях у роженицы. Ослабление боли в родах (аналгезия) не только облегчает страдания и снимает эмоциональное напряжение у роженицы, но прерывает связь матка – спинной мозг – головной мозг, что не дают сформировать ответ головного мозга организму на болевые раздражения в виде вегетативных реакций.

Все это ведет к стабильности сердечно-сосудистой системы (нормализация давления и сердцебиения) и улучшению маточно-плацентарного кровотока. Кроме того, эффективное обезболивание родов уменьшает затраты энергии, снижает потребление кислорода, нормализует работу дыхательной системы (предупреждает гипервентиляцию, гипокапнию) и предупреждает сужение маточно-плацентарных сосудов.

Но вышеописанные факторы не означают, что медикаментозное обезболивание родов требуется всем без исключения роженицам. Естественное обезболивание при родах активирует антиноцицептивную систему, которая отвечает за выработку опиатов – эндорфинов или гормонов счастья, подавляющие боль.

Методы и виды обезболивания родов

Все виды обезболивания родовой боли делятся на 2 большие группы:

• физиологическое (немедикаментозное)
• фармакологическое или медикаментозное обезболивание.

К физиологическим методам обезболивания относятся

Психопрофилактическая подготовка

Данная подготовка к родам начинается в женской консультации и заканчивается за одну-две недели до предполагаемого срока родов. Обучение в «школе матерей» проводит гинеколог, который рассказывает о течение родов, возможных осложнениях и обучает женщин правилам поведения в родах и самопомощи. Беременной важно получить положительный заряд на роды, отбросить свои страхи и подготовиться к родам не как к тяжелому испытанию, а как к радостному событию.

Массаж

Во время схваток поможет облегчить боль самомассаж. Можно поглаживать боковые поверхности живота круговыми движениями, зону воротника, поясничную область или давить кулаками на точки, расположенные параллельно позвоночнику в поясничном отделе в моменты схваток.

Правильное дыхание

Обезболивающие позы

Существует несколько положений тела, приняв которые, уменьшается давление на мышцы и промежности и боль несколько ослабевает:

• сидя на корточках с широко разведенными коленями;
• стоя на коленях, предварительно их разведя;
• стоя на четвереньках, приподняв таз (на полу, но не на кровати);
• опереться на что-либо, наклонив корпус вперед (на спинку кровати, на стену) или подпрыгивать, сидя на гимнастическом мяче.

Акупунктура

Водные процедуры

Прием теплого (не горячего!) душа или ванны действует расслабляюще на мускулатуру матки и скелетные мышцы (спины, поясницы). К сожалению не все роддома оснащены специальными ваннами или бассейнами, поэтому данный метод обезболивания не могут применить все роженицы. Если схватки начались дома, то до приезда машины скорой помощи можно постоять под душем, опершись на стену или принять теплую ванну (при условии, что не воды не отошли).

Чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС)

На спину пациентки в поясничной и крестцовой области накладываются 2 пары электродов, через которые подается электрический ток низкой частоты. Электрические импульсы блокируют передачу болевых раздражений в корешках спинного мозга, а также улучшают кровоснабжение в миометрии (профилактика внутриутробной гипоксии).

Ароматерапия и аудиотерапия

Вдыхание ароматических масел позволяет расслабиться и несколько снимает родовую боль. То же самое можно сказать о прослушивании приятной тихой музыки во время схваток.

Фармакологические методы обезболивания включают

Неингаляционная анестезия

С этой целью внутривенно или внутримышечно роженице вводятся наркотические и ненаркотические препараты. Из наркотических средств используются промедол, фентанил, которые помогают нормализовать дискоординированные маточные сокращения, оказывают седативный эффект и снижают секрецию адреналина, что повышает порог болевой чувствительности. В совокупности со спазмолитиками ( , баралгин) ускоряют раскрытие маточного зева, что укорачивает первый период родов. Но наркотические препараты вызывают депрессию ЦНС у плода и новорожденного, поэтому их нецелесообразно вводить в конце периода схваток.

Из ненаркотических препаратов для обезболивания родов применяются транквилизаторы (реланиум, элениум), которые не столько купируют боль, сколько снимают отрицательные эмоции и подавляют страх, ненаркотические анестетики (кетамин, сомбревин) вызывают спутанность сознания и нечувствительность к боли, но не нарушают функцию дыхания, не расслабляют скелетные мышцы и даже повышают тонус матки.

Ингаляционные анестетики

Данный способ обезболивания в родах заключается во вдыхании через маску роженицей ингаляционных анестетиков. На сегодняшний момент подобный способ анестезии мало, где применяется, хотя еще не так давно баллоны с закисью азота имелись в каждом роддоме. Из ингаляционных анестетиков применяются закись азота, фторотан, трилен. В виду большого расхода медицинских газов и загрязнения родовой палаты ими метод утратил популярность. Используются 3 способа ингаляционной анестезии:

• вдыхание смеси газа и кислорода постоянно с перерывами после 30 0 40 минут;
• вдыхание только с началом схватки и прекращение ингаляции с окончанием схватки:
• ингаляция медицинского газа только в перерывах между схватками.

Положительные стороны данного метода: быстрое восстановление сознания (через 1 – 2 минуты), спазмолитический эффект и координация родовой деятельности (предупреждение развития аномалий родовых сил), профилактика гипоксии плода.

Побочные эффекты ингаляционной анестезии: нарушение дыхания, сбои сердечного ритма, спутанность сознания, тошнота и рвота.

Регионарная анестезия

Регионарная анестезия заключается в блокаде определенных нервов, корешков спинного мозга или нервных ганглиев (узлов). В родах применяются следующие виды регионарного обезболивания:

• Блокада полового (срамного) нерва или пудендальная анестезия

Блокада полового нерва заключается во введении местного анестетика (чаще применяется 10% раствор лидокаина) через промежность (транспромежностная методика) или через влагалище (трансвагинальный способ) в точки, где локализуется половой нерв (середина расстояния между седалищным бугром и края сфинктера прямой кишки). Обычно применяется для обезболивания потужного периода родов, когда другие методы анестезии невозможно использовать. Показаниями для пудендальной блокады, как правило, являются необходимость наложения акушерских щипцов или вакуум-экстрактора. Из недостатков метода отмечены: обезболивание наблюдается только у половины рожениц, возможность попадания анестетика в маточные артерии, что в виду его кардиотоксичности может привести к летальному исходу, обезболивается только промежность, тогда как спазмы в матке и пояснице сохраняются.

• Парацервикальная анестезия

Парацервикальная анестезия допустима лишь для обезболивания первого периода родов и заключается во введении местного анестетика в боковые своды влагалища (вокруг шейки матки), благодаря чему достигается блокада парацервикальных узлов. Применяется при открытии маточного зева на 4 – 6 см, а при достижении почти полного раскрытия (8 см) парацервикальная анестезия не проводится в виду высокого риска введения лекарства в головку плода. В настоящее время такой вид обезболивания в родах практически не применяется из-за высокого процента развития брадикардии (замедления сердцебиения) у плода (примерно в 50 – 60% случаев).

• Спинальная: эпидуральная или перидуральная анестезия и спинномозговая анестезия

К другим методам регионарной (спинальной) анестезии относятся эпидуральная анестезия (введение анестетиков в эпидуральное пространство, расположенное между твердой мозговой оболочкой (наружной) спинного мозга и позвонками) и спинномозговая анестезия (введение анестетика под твердую мозговую, паутинную (среднею) оболочки не доходя до мягкой мозговой оболочки – субарахноидальное пространство).

Обезболивание при ЭДА наступает через некоторое время (20 – 30 минут), в течение которого анестетик проникнет в субарахноидальное пространство и заблокирует нервные корешки спинного мозга. Анестезия при СМА наступает сразу, так как препарат вводится точно в субарахноидальное пространство. К положительным моментам такого вида обезболивания относятся:

• высокий процент эффективности:
• не вызывает утраты или спутанности сознания;
• при необходимости можно продлить обезболивающее действие (за счет установки эпидурального катетера и введения дополнительных доз препаратов);
• нормализует дискоординированную родовую деятельность;
• не снижает силу маточных сокращений (то есть, нет риска развития слабости родовых сил);
• понижает кровяное давление (что особенно важно при гипертензии артериальной либо при гестозе);
• не влияет на дыхательный центр у плода (нет риска развития внутриутробной гипоксии) и у женщины;
• при необходимости абдоминального родоразрешения регионарной блок можно усилить.

Кому показано проводить в родах обезболивание?

Несмотря на массу достоинств различных методов обезболивания в родах, купирование родовой боли проводится только при наличии медицинских показаний:

• гестоз;
• кесарево сечение;
• юный возраст роженицы;
• роды начались преждевременно (в целях предупреждения родовой травмы новорожденного не проводится защита промежности, что увеличивает риск разрывов родовых путей);
• предполагаемый вес плода 4 и более кг (высок риск акушерской и родовой травм);
• роды продолжаются 12 часов и более (затяжные, в том числе и с предшествующим патологическим прелиминарным периодом);
• медикаментозная родостимуляция (при подключении внутривенно окситоцина или простагландинов схватки становятся болезненными);
• тяжелые экстрагенитальные заболевания роженицы (патология сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет);
• необходимость «выключения» потужного периода (миопия высокой степени, преэклампсия, эклампсия);
• дискоординация родовых сил;
• роды двумя и более плодами;
• дистоция (спазм) шейки матки;
• нарастающая гипоксия плода в процессе родов;
• инструментальные вмешательства в потужном и последовом периодах;
• ушивание разрезов и разрывов, ручное обследование полости матки;
• подъем кровяного давления в родах;
• гипертония (показание для ЭДА);
• неправильное положение и предлежание плода.

Вопрос – ответ

Какие методы обезболивания применяются после родов?

После отделения последа врач проводит осмотр родовых путей на предмет их целостности. Если выявляются разрывы шейки матки или промежности, а также была проведена эпизиотомия, то возникает необходимость в ушивании их под анестезией. Как правило, используется инфильтрационная анестезия мягких тканей промежности новокаином или лидокаином (в случае разрывов/разрезов) и реже пудендальная блокада. Если в 1 или втором периоде была проведена ЭДА и введен эпидуральный катетер, то в него вводится дополнительная доза анестетика.

Какое обезболивание проводится при необходимости инструментального ведения второго и третьего периодов родов (плодоразрушающая операция, ручное отделение последа, наложение акушерских щипцов и т. д.)?

В таких случаях желательно проводить спинальную анестезию, при которой женщина находится в сознании, но чувствительность живота и ног отсутствует. Но этот вопрос решается анестезиологом совместно с акушером и во многом зависит от владения анестезиологом техникой обезболивания, его опыта и клинической ситуации (наличие кровотечения, необходимость быстрой анестезии, например, при развитии эклампсии на родовом столе и т. д.). Неплохо зарекомендовал себя метод внутривенного наркоза (кетамин). Препарат начинает действовать через 30 – 40 секунд после введения, а продолжительность его составляет 5 – 10 минут (при необходимости доза увеличивается).

Можно мне заранее заказать проведение ЭДА в родах?

Можно заранее обговорить с акушером и анестезиологом обезболивание в родах методом ЭДА. Но каждая женщина должна помнить, что проведение эпидуральной анестезии в родах не является обязательным условием оказания медицинской помощи роженице, и одно лишь желание будущей матери предупредить родовую боль не оправдывает риск возможных осложнений любого «заказанного» вида анестезии. Кроме того, будет ли проведена ЭДА или нет, зависит от уровня лечебного учреждения, наличия в нем специалистов, владеющих данной методикой, согласия акушера, ведущего роды, и, конечно, оплаты данного вида услуги (так как многие медицинские услуги, которые выполняются по желанию пациента, являются дополнительными, и, соответственно, платными).

Если в родах провели ЭДА без просьбы пациентки об обезболивании, за услугу все равно придется платить?

Нет. Если эпидуральная анестезия или любое другое обезболивание родов проводилось без просьбы со стороны роженицы о купировании болей, следовательно, существовали медицинские показания для облегчения схваток, что было установлено акушером и обезболивание в данном случае выступало как часть лечения (например, нормализация родовой деятельности при дискоординации родовых сил).

Сколько стоит ЭДА при родах?

Стоимость проведения эпидуральной анестезии зависит от региона, в котором находится роженица, уровня роддома и является ли данное лечебное учреждение частным или государственным. На сегодняшний день цена ЭДА колеблется (примерно) от 50 до 800$.

Всем ли можно проводить спинальную (ЭДА и СМА) анестезию в родах?

Нет, существует ряд противопоказаний, при которых проводить спинальную анестезию нельзя:

Какое обезболивание проводят при кесаревом сечении?

Метод обезболивания при проведении кесарева сечения выбирают акушер совместно с анестезиологом и согласовывают его с роженицей. Во многом выбор анестезии зависит от того, как будет выполняться операция: по плановым или экстренным показаниям и от акушерской ситуации. В большинстве случаев, при отсутствии абсолютных противопоказаний к спинальной анестезии роженице предлагается и проводится ЭДА или СМА (как при плановом кесаревом сечении, так и при экстренном). Но в ряде случаев методом выбора обезболивания для абдоминального родоразрешения выступает эндотрахеальный наркоз (ЭДА). При проведении ЭДА роженица находится без сознания, не может самостоятельно дышать, а в трахею вводится пластиковая трубка, через которую поступает кислород. Препараты для наркоза в этом случае вводятся внутривенно.

Какие еще методы не медикаментозного обезболивания можно использовать в родах?

Помимо перечисленных выше методов физиологического обезболивания в родах, для облегчения схваток можно заняться аутотренингом. Во время болезных маточных сокращений разговаривать с ребенком, выражать радость будущей встречи с ним, настраивать себя на благополучный исход родов. Если аутотренинг не помогает, попытаться отвлечься от боли во время схватки: петь песни (негромко), читать стихи или повторять вслух таблицу умножения.

Пример из практики: У меня рожала молодая женщина с очень длинной косой. Роды были первыми, схватки ей казались, очень болезненными и она постоянно просила кесарево сечение, чтобы прекратить эти «мучения». Отвлечь от боли ее было невозможно, пока мне не пришла в голову одна мысль. Я велела ей расплести косу, а то она слишком растрепалась, расчесать и заплести снова. Женщина настолько увлеклась данным процессом, что едва не пропустила потуги.